CC BY
32
y^Jvlребёнка
Питания дитячоТ xipyprii, ¡нтенсивноТ терапп i реатмацп у практиц пед1атра /
Questions of Pediatric Surgery, Intensive Care and Resuscitation in Practice of Pediatrician
УДК 616.14-007-07-089-053.2 DOI: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119253
Бензар 1.М.
Нацональний медичний унверситетiMeHi О.О. Богомольця, м. Кив, Укра/на
Венозн мальформацп в дггей:
я ш W ■
проблемнi питання дiагностики й лiкування
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12(8):943-951. doi: 10.22141/2224-0551.12.8.2017.119253
Резюме. Акшуальтсть. Для венознихмальформацт (ВМ)характерт прогресуючий перебг, високийри-зик ускладнень та нестткийрезультат лжування. Мета до^дження: визначити тформативт мето-ди дiагностики та ефективт й безпечт способи лшування венозних мальформацш у дтей. Машерiали та мешоди. У до^дження включено 27 дтей 1з венозними мальформащями вком вгд 2 мюящв до 17,5 року. Основним методом вiзуалiзацii була магнтно-резонансна томограф1я. Для дiагностики коагуля-цтних порушень визначали рiвень фiбриногену, D-димерiв у плазмi кровi. Резульшаши. Встановлено, що тдвищення D-димерiв корелюе з наявтстю флеболiтiв та розмiром ураження. Лжування ВМрозпочи-нали у вщ вiд 2 мкящв до 16ротв. Склерозування як самосттний метод i в комбтацИ з хiрургiчним лжуванням проведено в 74,07 % пацiентiв, виконано вгд 1 до 12 сеай. Ускладнень не було, однак река-налгзацш дгагностована у 80 % дтей у термт вгд 8 мгсящв до 2 рокгв. Для корекщ коагуляцтних порушень призначали низькомолекулярний гепарин у добовт дозг 100 U/кг маси тла тривалгстю 5—14 дтв до i тсля втручання. Поргвняння ргвшв D-димергв до i тсля лжування, проведене з використанням тесту Wilcoxon, свiдчить про вiрогiдне зниження рiвня D-димерiв. Результатами лжування були зникнення або зменшення болю (73,07 %), збльшення денного фiзичного навантаження (26,92 %), зупинка кровотечi (11,54 %), покращення косметичного результату (19,23 %), вiдсутнiсть змхн (3,84 %), погiршення за рахунок збльшення набряку тсля операцтного видалення ВМ (3,84 %). Висновки. Склерозування е ефек-тивним i безпечним методом лжування венозних мальформацт у дтей, однак його недолком е потен-цтна реканалiзацiя.
Ключовi слова: венозт мальформацп; дти; склерозування
Вступ
Венозш мальформацп (ВМ) е вродженими су-динними мальформацiями з повшьним кровотоком, що формуються з непролiферативних аномальних ектазованих венозних каналiв [1]. Вони е найбшьш поширеними серед судинних аномалш, поступаю-чись за частотою лише шфантильним гемангюмам. 1х частоту описують як 1—2 на 10 000 живих ново-народжених дггей [2].
1сторично так склалося, що в ранньому вщ ВМ приймають за геманпоми, використовуючи застарь лий термш «кавернозна гемангюма», «кавернома». Однак геманпоми як судинш пухлини мають шшу
етюлопю, ембрюгенез, клшчш прояви, прогноз i потребують вщмшно! л^вально! тактики. На той час як найбшьш поширеш шфантильш геманпоми е специфiчними пухлинами дитячого вГку зi спонтанною шволющею, ВМ е залишками ембрюнальних тканин, яю школи не шволющонують спонтанно. Чита розумшня цих критичних чинниюв та точне формулювання дiагнозу необхщш для устшного ль кування ВМ [3].
Л^вання ВМ у дггей залишаеться складною проблемою, оскшьки вони нерщко охоплюють велит дшянки тiла й мають потенцшш комунiканти з мапстральними венами. З огляду на ембрюнальну
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденци: Бензар 1рина МиколаТвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри дитячоТ xipyprii, Нацюнальний медичний ун1верситет iMeHi О.О. Богомольця, бул. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: iryna.benzar@nmu.ua
For correspondence: Iryna Benzar, PhD, Associate Professor at the Department of pediatric surgery, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: iryna.benzar@nmu.ua
структуру периферичних ВМ та збережений потен-щал росту радикальне лжування не завжди можливе. Метою терапп е довготривалий контроль розмiрiв та симптомiв ВМ. Виключно хiрургiчне лiкування ви-користовувалося в той час, коли знання стосовно патофiзiологil й бюлогп ВМ були значно обмежени-ми [4]. Хiрургiчне втручання е ефективним у випад-ку невеликих, чiтко локалiзованих, переважно над-фасцiальних уражень, при мальформац1ях великих розмiрiв хiрургiчне втручання застосовуеться для па-лiативного видалення лише частини новоутворення [5]. Незадовiльнi результати операцшного втручан-ня привели до впровадження в практику чисельних лiкувальних манiпуляцiй, зокрема, у рiзнi перiоди використовували юшзуюче випромiнювання, елек-трокоагуляцiю, технологи заморожування тощо [6].
На вiдмiну вщ терапГi iнфантильних гемангiом, на даний час не вщом1 лiкарськi засоби, що могли б по-кращити перебiг ВМ [7]. Тому медикаментозну тера-пiю використовують лише для лжування ускладнень ВМ, в основному це прямi антикоагулянти для ко-рекци локально! внутршньосудинно1 коагулопатГi та антибага^альш препарати, що застосовуються у випадку iнфекцiйних ускладнень. Антиагреганти, таю як астрин i тиклопiдин, нестерощш протиза-пальнi засоби не рекомендуються нi для лiкування ВМ-асоцiйованих коагуляцшних порушень, нi для знеболення, осюльки клiнiчний результат вiдсутнiй або мтмальний [8]. Ретроспективне дослщжен-ня доводить ефективнють низькомолекулярного гепарину для зменшення болю, спричиненого ло-кальним внутршньосудинним згортанням (ЛВЗ), нормалiзацli коагуляцiйного профшю й запобiгае прогресуванню тяжкого ЛВЗ у дисемшоване вну-трiшньосудинне згортання (ДВЗ), особливо в пащ-енпв iз низьким рiвнем фiбриногену [9].
Склерозуюча терашя е найбшьш давшм методом лiкування ВМ i на сьогоднi залишаеться одним з основних методав терапи [10]. Речовина, що потен-цiйно буде використовуватися як склерозант, повинна чинити фiзичний, хiмiчний та/або бiологiчний вплив на тканину-мiшень та iндукувати контрольова-ну запальну вщповщь [11]. Фармаколопчний препарат може iнiцiювати виникнення шших процесiв, таких як тромбоз, денатурац1я бiлкiв, дегщратац1я клiтин унаслщок рiзницi осмотичного тиску, оклюз1я просвь ту судини в результатi реакци полiмеризацil [8]. Про-гнозованою метою зазначених процесiв е контрольо-ване порушення бюлопчно1 функци тканини-мiшенi.
Незважаючи на великий перелж склерозуючих речовин, у практищ кожно! краши використову-еться лише обмежена !х кiлькiсть. У першу чергу це пов'язано з дозвшьною системою урядiв. По-друге, щеальна склерозуюча речовина не знайдена, кожна з них мае сво! переваги й недол^ [12]. Найбшьш по-ширеною хiмiчною сполукою е етиловий спирт, ю-тор1я використання якого нараховуе понад сто рокiв. Проте при використанш етанолу в дггей е небезпека виникнення ускладнень, що пов'язаш з пщвищен-ням вмюту препарату в кровi внаслщок проникнення
його через стшку судини та необхщносп використання достатньо високих доз для отримання тера-певтичного ефекту [13]. Найбшьш широко в дитячш хiрyргïï використовуються детергенти для склерозу-вання ВМ, якi е ефективними та безпечними, загаль-на частка описаних ускладнень становить 1,44 % [14].
Недолжом детергентiв е потенцшна небезпека реканалiзацïï, тому можливють досягнення повноï ерадикацïï вогнища ВМ лише шляхом використання склерозанпв сумшвна, проте за ïx допомогою можна досягти iстотного зниження больового синдрому та зменшення об'ему ВМ [15].
У щоденнш практищ споаб лжування судинних мальформацiй обираеться з огляду на досвщ спещ-алiстiв, теxнiчне оснащення клiнiки, доступшсть певних видiв препаратiв та обговорення ризику л1-кувальних манiпyляцiй i природного перебиу захво-рювання з пащентами та/або ЗСх родичами. Наявш мiжнароднi рекомендаций пропонують лише певну стратегго л1кувально! тактики, а не детальт прото-коли л1кування [16].
При анал1з1 л1тератури останнього десятир1ччя, присвячено! л1куванню ВМ, привертае увагу не-однор1дн1сть критерïïв оц1нки ефективност1 р1зних способ1в л1кування, що включають як суб'ективну оц1нку пац1ент1в за шкалою опитування [17], так i 1мпров1зовану шкалу результата без цифровоï гра-дацïï (1стотне покращання, пом1рне покращання, незначне покращання, без змш, пог1ршення) [18]. Це в1дображае наявнють низки питань щодо тактики л1кування ВМ у д1тей.
Мета досЛдження — визначити 1нформативн1 методи д1агностики та ефективн1 й безпечт спосо-би л1кування ВМ у дггей.
Матерiали та методи
Протягом перюду в1д грудня 2010 до березня 2017 року на клш1чнш баз1 дитячоï xiрyргïï НМУ !меш О.О. Богомольця НДСЛ «ОХМАТДИТ» перебували на стацiонарномy лiкyваннi 163 дитини 1з судинни-ми мальформацiями, серед яких ВМ д!агностовано у 27 (16,56 %). Вж пацiентiв 1з ВМ на момент гост-тал!зацИ становив в1д 2 м1сяц1в до 17,5 року. Ств-вiдношення статей становило 1 : 1,1 (представники жiночоï стай — 13, чоловiчоï — 14).
При надxодженнi в клшжу вс1м пацiентам вико-нували ультразвукове дослщження (УЗД) апаратом Philips 1з л1н1йним датчиком 12—3 MHz у режимах ri-роï шкали, кольорового допплерiвського сканування (КДС) та частково в режим! Допплера. Магттно-ре-зонансну томографiю (МРТ) виконували на апарап Siemens Avanto 1,5T у режимi Т1, Т2, FetSet, STIR.
Для визначення розм1р1в ВМ використовували сферичну геометрш [19], обчислювали об'ем ура-ження, використовуючи формулу:
V = 4/Зпг3,
де V — об'ем та r — радiyс (у випадку ВМ — умовний
р;щус).
Найбшьший po3Mip ураження у будь-яюй проек-Ц11 вимiрювали в режимi Т2, попм дшили на 2, щоб отримати умовний радiус. Малi ураження визначали як таю, що мають об'ем менше вiд 250 мл i, вщповщ-но, дiаметр до 8 см, середш ураження мають об'ем в межах 250—500 мл (близько 10 см у дiаметрi) та велик ураження — понад 500 мл. Ураження, макси-мальний рoзмiр яких перевищував 20 см, визначали як пгантсью.
Для визначення коагуляцшних рoзладiв проводили лабораторне дослщження периферично! крoвi, яку отримували з вени, що знаходить-ся поза дшянкою ураження. Визначали кiлькiсть тромбоцита (референтне значения 150—400 х 103/цл, конвертоване до 109), рiвень фiбринoгену (референт-нi значення 2—4 г/л), D-димерiв у плазмi крoвi (референтне значення < 0,5 цл/мл).
Склерозування проводили в умовах операцшно! зали з використанням загального знеболювання на фoнi адекватно! гщратацп пацiента. Контроль за проведенням маншуляци здiйснювали за допомо-гою УЗД у реальному чаа. Для склерозування пери-феричних ВМ у дiтей використовували метод Tessari [12], що полягае у введенш склерозуючо! речовини у виглящ пiни, яку отримували шляхом змшування лiкарськoгo препарату й пoвiтря у сшввщношенш 2 : 3 за допомогою двох шприцiв i 3-прoсвiтнoгo перехщника (рис. 1). Максимальний об'ем детергенту для одше! маншуляцп становить 0,5 мл/кг у випадку 3% розчину i не бшьше нж 20 мл на одну машпулящю.
Тривалiсть спостереження пiсля завершення лжування ВМ становила вiд 10 до 83 мюящв.
Цифрoвi результати тддавали статистичнiй oбрoбцi з використанням програми IBM SPSS Statistics, вер^ 23. Данi наведенi як середш з 95% дoвiрчим iнтервалoм або зi стандартним вщхилен-ням. Для ощнки якiсних даних для кожного випадку було використано oднoварiантний аналiз iз засто-суванням х2 критерш Пiрсoна й тесту Фшера. Для кiлькiсних варiант використовували парний t-тест. Пoрiвияния рiвия D-димерiв до й тсля лiкувания проведено з використанням тесту Wilcoxon у
Рисунок 1. Приготування «пни» для склерозування ВМ
пащента з коагуляцшними порушеннями та пози-тивними тестами на D-димери. Для всiх статистич-них аналiзiв P < 0,05 було статистично значимим.
Результати
ВМ виявлено в таких анатoмiчних дшянках: юнщвки (n = 8; 29,63 %), грудна стiнка (n = 4; 14,81 %), голова й шия (n = 3; 11,11 %), аксилярна дшянка (n = 2; 7,41 %), промежина (n = 2; 7,41 %), а також вщзначеш ураження, що охоплюють деюлька анатoмiчних дшянок (n = 8; 29,63 %).
Клшчш симптоми ВМ у дггей з'явились у вщ вiд 0 до 15 роюв, у середньому в 2,87 ± 3,74 року. Клiнiчнi симптоми наявш з народження в 9 (33,33 %) пащента, протягом першого року життя вони з'явилися ще в 7 (25,93 %) випадках. Клiнiчними проявами ВМ були: бшь (n = 19; 70,37 %), косметичш деформаци (n = 14; 51,85 %), набряк юнщвки (n = 8; 29,63 %), кровотеча, постгеморапчна анемiя (n = 3; 11,11 %), рiзниця в дoвжинi кiнцiвoк (n = 3; 11,11 %), сколюз (n = 2; 7,41 %), гемартроз (n = 2; 7,41 %), компре^ верхнiх дихальних шлях1в, трахеостома (n = 1; 3,70 %), порушення зору (n = 1; 3,70 %), кри-вошия (n = 1; 3,70 %), гшергщроз (n = 1; 3,70 %).
Дiагнoз ВМ було встановлено на oснoвi УЗД у режимi сро! шкали та режимi допплера, який проводили вам пащентам при первинному звертанш, а також у динамщ, МРТ (n = 27), комп'ютерно! тoмoграфiчнoI анпографп (n = 8), гiстoлoгiчнoгo дослщження препарапв у випадку хiрургiчнoгo втручання (n = 14).
УЗД з визначенням гемoдинамiчних характеристик ураження з використанням режиму допплера та КДС застосовували в уах пащенпв як скринiнгoвий метод дiагнoстики, а також для контролю динамжи захворювання й результатiв лiкувания. Патoгнoмoнiчнoю ознакою ВМ е флебoлiти, при УЗД вони виявляються за характерною акустичною тшню (рис. 2).
За результатами проведеного МРТ щенти-фiкували тканини, уражеш в пацiентiв iз ВМ: лише
Рисунок 2. Хлопчик С., 6 роюв, ВМ удлянц спини. УЗД у режим1 с'1ро'1 шкали. В'зуал'зуються флеболти з акустичною тшню
шора й шдшюрна кликовина (n = 2; 7,69 %), м'язи (n = 20; 76,92 %), суглоби (n = 3; 11,54 %), внутршш органи (n = 4; 15,38 %), слизовГ оболонки (n = 6, 22,22 %), зовшшш ста^ органи (n = 2; 7,69 %), за-очеревинний проспр (n = 3; 11,54 %).
За розм1ром ВМ розподшялись таким чином: малi (n = 4; 14,81 %), середнi (n = 13; 48,15 %), велит (n = 8; 29,63 %), пгантсью (n = 2; 7,40 %).
Для малих ВМ характерне ураження певного виду тканин, наприклад, при Тзольованому ураженш двоголового м'яза стегна (рис. 3) ураження обмеже-не м'язовою тканиною, вщмежована ВМ розташо-вана в дшянщ ши! в межах тдшюрно1 кликовини (рис. 4).
Для ВМ середнк i великих розмГрГв характерне ураження тканин р1зного походження (шири, пишюрно! кликовини, м'язГв, кликовинних просторГв тощо). У пацiента з розширеною веноз-ною п^шюрною сткою в дшянщ грудно! стшки за результатами МРТ виявлено дифузне ураження м'язГв, поширення в заочеревинну кликовину (рис. 5).
Рисунок 3. Хлопчик Д., 12 роюв. 1зольована ВМ удлянц двоголового м'яза л'вого стегна (МРТ у режим1 Т2, коронарна проекц1я)
Рисунок 4. Хлопчик Л., 12 роюв. Вщмежована ВМ удлянц шиi, мРт у режим1 Т2
А- л
Рисунок 5. Хлопчик С., 2 роки: а) фото, вiзуально — розширена пщшюрна венозна стка; б) МРТ в аксальнй проекцп демонструе нфльтрацю всх шар1в грудноi стнки (шюри, пщшюрноi клтковини,
м'яз'в) ¡з поширенням узаочеревинний прослр
Дифузне ураження вели^ площi м'язГв кiнцiвок призводить до ïx атрофщ що вГзуально проявляеться зменшенням дiaметрa yрaженоï кiнцiвки порiвняно 3i здоровою, ускладненням гемартрозу е контрактура суглоба та вкорочення кшщвки (рис. 6).
Рiвень D-димерiв був пiдвищений у 15 (55,56 %) пащенпв, тодi як помiрне зниження фiбриногенy (у межах 1,2—2,0 г/л) спостерГгали лише в 3 (11,12 %) дней. Флеболiти виявлено в 19 (70,37 %) пащенпв. Флеболiти при поверхневому розтaшyвaннi мож-на визначити пальпаторно, вони мають характерну картину при УЗД (рис. 2), ïx можна також виявити на оглядовш рентгеногрaмi, КТ, МРТ (рис. 7).
Встановлено, що шдвищення рiвня D-димерiв не залежить вiд стап пaцiентiв (критерiй Пiрсонa 0,078; р = 0,705), виявлена слабка залежнють вщ вiкy появи перших симптомiв (критерiй Пiрсонa 0,394; р = 0,04) та сильна залежнють вщ нaявностi флеболiтiв (критерiй Пiрсонa 0,709; р = 0,000) i розмiрy ВМ (критерiй Пiрсонa 0,632; р = 0,001). За результатами проведеного одновaрiaнтного aнaлiзy створена таблиця мyльтивaрiaнтного aнaлiзy про-гнозування ЛВЗ у пащенпв iз ВМ (табл. 1).
Зпдно з результатами проведеного дослщжен-ня, високий ризик ЛВЗ спостерпаеться в пaцiентiв iз ВМ великих та пгантських розмiрiв та наявшстю флеболiтiв.
Лiкyвaльнa тактика в дггей з ВМ включала кон-сервативну тератю, xiрyргiчне лiкyвaння, склерозу-
вання та комбiновaне лiкyвaння. Для консервативного лжування нами використано компресшний трикотаж, низькомолекулярний гепарин, антибак-терiaльнy терaпiю. Хiрyргiчне лiкyвaння включало радикальне видалення ВМ, резекцiю ВМ, перев'язку пaтологiчно змiнениx судин. Для склеротерапИ ви-користовували детергенти — полщоканол та тетра-децилсульфат натрго в концентраций 0,2—3 %.
Лжування розпочинали у вщ вщ двох мюящв до 16 роюв, середнш вж становив 5,30 ± 4,46 року.
8 пащенпв (29,63 %) надшшли на лГкування вперше, 19 (70,37 %) попередньо отримували ль кування, а саме: оперaцiйне лГкування (n = 14; 53,85 %), консервативну тератю пропранололом тривалютю вщ 6 мюящв до 2 роюв (n = 6; 22,22 %), Гммобшзащю кшщвки (n = 1; 3,85 %), прошивання судин при кровотечi (n = 1; 3,85 %). 1ммобшзащя кшщвки в дГвчинки з ВМ ступш та консервативна терaпiя пропранололом у пaцiентiв з ВМ нижньоï кшщвки (n = 3), голови i шш (n = 2) та кисп (n = 1) ключного результату не мали.
Використано тaкi способи лГкування ВМ у да-тей: склерозування як самостшний метод лГкуван-ня (n = 8; 29,63 %), склерозування й компресшний трикотаж, I—II клас компресИ протягом дня (n = 8; 29,63 %), операцшне лжування й компресГя (n = 5; 18,52 %), склерозування, емболГзац1я й операцшне лжування (n = 2; 7,41 %), склерозування й операцшне лжування (n = 1; 3,70 %), склерозування й
Рисунок 6. Д1вчинка Т., 12роюв. ВМ правоïнижньоУ юнщвки, ускладнена атроф1ею м'яз'в, контрактурою колнного суглоба, вкороченням к1нц1вки: а) фото; б) МРТ у коронарнй проекцп
демонструе судинне ураження м'яз'в к1нц1вки
ортопедичне лжування (п = 1; 3,70 %), лише х1рур-пчне лiкування (п = 2; 7,41 %). Склерозування як самостшний метод i в комбшацп з хiрургiчним ви-даленням, емболiзащею, еластичною компресieю проведено у 20 пащент!в iз 27 (74,07 %), що визначае склеротерапiю як основний метод л^вання ВМ.
У 20 пащентш виконано вiд 1 до 12 процедур склерозування, у середньому 4,45 ± 2,94 процедури для одного патента. Для корекци ЛВЗ використано низькомолекулярний гепарин вiдповiдно до прий-нятого м1жнародного консенсусу з л^вання ВМ 2015 року [16] у добовш дозi 100 и/кг маси тша три-валiстю 7—14 дшв до проведения лiкування (ендо-васкулярного та/або хiрургiчного) та протягом 5—10 дшв тсля лiкування.
Порiвняння рiвия D-димерiв до й тсля л^ван-ня проведенi з використанням непараметричного тесту Wilcoxon (W-test = 0,5, р = 0,002), що свщчить про вiрогiдне зниження рiвня D-димерiв на фонi ль кування низькомолекулярним гепарином. Оскшьки будь-який зовшшнш вплив, включаючи iнвазивнi дiагностичнi процедури, склерозування, хГрурпч-не втручання, може провокувати пщвищення рiвия D-димерiв [10], тератю низькомолекулярним гепарином продовжували пiсля проведеного втручання протягом 7—14 дшв.
Результатом л^вання в дггей з ВМ е зникнення болю (п = 3; 11,53 %), зменшення больового вщчут-тя (п = 16; 61,54 %), збшьшення денного фiзичного навантаження (п = 7; 26,92 %), зупинка кровотечi та вщсутшсть 11 рецидивiв (п = 3; 11,54 %), покращан-ня косметичного результату за рахунок зменшення деформацп та змiни кольору шюри (п = 5; 19,23 %)
(рис. 8), вщсутшсть змш (п = 1, 3,84 %), попршення за рахунок збшьшення набряку тсля операцшного видалення ВМ в аксилярнш дiлянцi (п = 1; 3,84 %). Результат л^вання оцiнили таким чином: вщмш-ний (зменшення розмiрiв ВМ бiльше нiж на 75 %) — у двох (7,04 %) оаб; добрий (зменшення ВМ бшьш нiж на 50 %, вщсутшсть скарг) — у 17 (62,96 %); за-довшьний (зменшення об'ему менше нiж на 50 %, зменшення больового синдрому) — у 6 (22,22 %), без змш — в одного (3,70 %) патента та незадовшь-ний результат (збшьшення в об'емi ВМ) тсля хГрур-пчного видалення — в одного (3,70 %) патента.
Реканалiзацiю ВМ за даними УЗД тсля склерозування дiагностовано в 16 з 20 пашенпв (80 %) у термш вщ 8 мiсяцiв до 2 роюв.
Обговорення
На вiдмiну вiд 1Г, спонтанна iнволюцiя ВМ не описана в лггератур^ навпаки, для них характерний прогресуючий перебiг i попршення клшчних симп-томiв з вжом [20]. Для ВМ не характерш нi бурхли-вий рiст, ш спонтанний регрес. Патологiчно змiненi вени нерщко видимi вже в ранньому ввд, проте пiк клiнiчних проявiв припадае на вiк близько 20 роюв [21]. Цiею особливiстю можна пояснити невщпо-вiднiсть статистичних даних у загальнiй популяцп та дитячш клiнiцi. У нашому дослiдженнi серед 163 пашен™ iз судинними мальформац1ями ВМ ста-новлять лише 16,56 %. Вж появи перших симптомiв ВМ у цьому дослiдженнi становив 2,65 ± 3,69 року, лжування розпочато у вiцi 5,84 ± 4,97 року.
Дiагноз ВМ у дггей, особливо молодшого вiку, викликае ютотш труднощь Зокрема, 55,56 % пащ-
Рисунок 7. Хлопчик П., 9 роюв. ВМ niBoi аксилярноïдлянки, рецидив тсля х'рурпчного видалення: а) фото; б) КТ, реконструкц1я; в) МРТ у режим1 Т2, фронтальна проекц'я
Таблиця 1. Мультивар1антний анал 'з прогнозування ЛВЗ у пац1ент1в iз ВМ
BapiaHTa Критерш Шрсона Р
Стать 0,078 0,705
BiK ПОЯВИ OTMnTOMiB 0,394** 0,04*
Наявнють флеболтв 0,709** 0,000*
Po3Mip ВМ 0,632** 0,001*
Примтки: * — кореляц1я е значимою на р'вш 0,01 (двостороння); ** — сильна залежнсть: критер1й П1рсона > 0,5; слабка залежнсть: критерй П1рсона 0,3-0,5.
ент1в надходили в нашу кл1Н1ку з д1агнозом при на-правленн1 «гемангюма», «анпома», а 22,22 % попе-редньо отримували тривалу терап1ю неселективним бета-блокатором пропранололом, який зарекомен-дував себе як ефективний препарат для лжування 1Г, однак не мае ефекту в пащентш з уродженими судинними мальформац^ями [22].
Пац1енти з ВМ найчастше описують симптоми, пов'язан1 з п'ятьма патогенетичними чинниками [4]: венозний стаз, що призводить до болю й набря-ку; пухлинопод1бний ефект унаслщок компреси не-рв1в, м'яз1в або структурних елемент1в суглоб1в, що призводить до виникнення больового синдрому; мюцева 1нф1льтрац1я та компрес^я сус1дн1х сугло-б1в; локальна гематома або гемартроз, що призводить до ютотного набряку й болю; локальний стаз i пов'язана з ним локальна внутршньосудинна ко-агулопат1я, що лежить в основi тромбозiв, тромбо-флебтв та за певних умов може реалiзуватися у ДВЗ-синдром.
Рецидив та перманентне юнування е вiдмiнною ознакою (trademark) усiх вроджених периферичних судинних мальформацiй. ВМ у ранньому дитячому вщ1 нерiдко нагадують 1Г, капiлярну мальформа-цiю, також 1х важко вiдрiзнити вiд АВМ та рщкю-них пухлин лише на основi вiзуального огляду. За-стосування рiзних способiв вiзуалiзацil необхщне, однак слiд уникати в дггей використання багатьох дiагностичних процедур, оскшьки деякi з них е до-статньо травматичними й малоiнформативними. Як i при iнших судинних аномалиях, у дiтей iз пiдозрою на ВМ використовують УЗД для першочергового обстеження, оскшьки воно е безпечним, доступ-ним, неiнвазивним та високошформативним. Про-те навiть для досвщченого фах1вця диференцiальна дiагностика з шшими судинними мальформацiями
е складним завданням [23]. Крiм того, УЗД дае об-межену iнформацiю стосовно нервових структур, кiсток.
У публiкацiях останнк рок1в зазначаеться, що МРТ е золотим стандартом дослщження судинних мальформацш 1з пов1льним кровотоком, ll необ-х1дно провести перед початком лжувальних заходiв [24]. ВМ вiзуалiзуються як поодиною або множинн1 структури часточково! або кавернозно! будови, 1но-д1 з iнфiльтративним поширенням, iзоiнтенсивнi або гшоштенсивш в режимi Т1 та гшерштенсивш в режимi Т2 i STIR. Втрата сигналу може вказувати на наявнють тромбованих судин, флеболтв, Ф16роз-них структур i може бути уточнена при дослщженш з контрастуванням [16]. Ретроспективнi дослiджен-ня доводять, що ВМ супроводжуються спонтанним тромбоутворенням i тром6ол1зисом. Б1ль у дшянщ судинних мальформацiй, а також наявнють флебо-л1т1в п1двищують небезпеку коагулопатп, що описана п1д назвою «внутр1шньосудинний коагуляцiйний феномен» [25]. Коагуляцшш порушення е наслiд-ком хрошчного венозного стазу всерединi великих нер!вном!рних венозних простор1в, що призводить до активацп каскаду реакцiй згортання кров! з на-ступною продукцiею тромбшу, перетворенням ф1-бриногену у ф16рин, що iндукуе утворення тром61в [26]. Наявнють численних флеболтв е непрямою ознакою ЛВЗ i одним 1з показань до призначення антикогулянтно! терапи, особливо у випадках ВМ великих розм1р1в.
При деяких видах ВМ рiвень D-димерiв у пери-феричнш кров1, отриманiй з неуражених судин, е дуже високим (> 3 цг/мл), що перевищуе референтнi значення в десятки разiв. D-димер, що е продуктом розпаду ф16рину за учасп плазмiну, названий «но-вим дiагностичним бiомаркером» для ВМ [27]. Тяж-
Рисунок8. Д'вчинка Б., 2роки: а) при надходженш в стац'юнар, псляхiрургiчноïрезекцп ВМ; б) тсля 4 курыв склеротерапи тетрадецилсульфатом натр1ю
юсть коагулопатп корелюе з поширенiстю судинних мальформацiй, також мае значення наявнiсть фле-болтв, вiсцерального ураження.
Як показують численш дослiджения, не ус ВМ тддаються вилiкуванню [15, 17]. Кр1м того, не у вск випадках ВМ потребують лiкувания. Нерщко прак-тичш лiкарi вважають саму лише наявшсть ВМ абсо-лютним показанням для л1кування. Спостереження шод1 е найкращою тактикою до з'ясування точного характеру ураження. Невтручання часто е бшьш пра-вильним вибором, н1ж необдумане лiкувания без по-вного розумшня природи захворювання [3].
Клшчно доведеного ефективного способу ме-дикаментозно'1 терапп ВМ на сьогодш немае, однак певш медикаменти мають значення в профшактищ життево небезпечних ускладнень. Ретроспективне дослiджения доводить ефективнiсть низькомоле-кулярного гепарину для зменшення болю, спричи-неного ЛВЗ, нормал1зацп коагуляцшного профшю й запобiгае прогресуванню тяжкого ЛВЗ у ДВЗ-синдром, особливо в пащенпв 1з низьким р1внем фiбриногену [22]. У нашому дослщженш ми вста-новили статистично в1рогщне (р < 0,05) зниження р1вня D-димерiв у пацiентiв 1з ВМ великих розм1р1в та при вюцеральних вогнищах ураження.
Упровадження ендовенозних технологш змши-ли тактичнi п1дходи до л1кування ВМ у дiтей [20]. Черезшюрна склеротерапiя набувае першочерго-вого значення, оскшьки вона е малошвазивною, безпечною та ефективною. Для склерозування ВМ у дгтей нами використано детергенти, яю е ефектив-ними для лжування й безпечними у використанш за умови дотримання технiки маншуляци та дозування препарату. Сл1д також звертати увагу на повноту об-стеження пацiентiв з ВМ, враховуючи поб1чну д1ю препаратiв [28].
Кр1м само1 технiки проведення лiкувальних ма-н1пуляц1й, у сучаснiй лiтературi придшяеться немало уваги сп1лкуванню з пащентами та 1х родичами. Перед початком л1кування необхщно детально пош-формувати батькiв стосовно мети склерозуючо'1 тера-пГ1. Зазвичай метою лжування е зменшення розм1р1в та симптом1в мальформаци, а не повне одужання па-цiента [12]. Кр1м того, батькам потр1бно ч1тко усв1-домити, що потр1бш повторн1 процедури, а також те, що лжування не слщ розпочинати в ранньому вшд, за винятком рщюсних ускладнених випадюв.
Висновки
Для ВМ характерний прогресуючий перебiг та вщсутшсть тенденцп до спонтанно! шволюцп. МРТ е шформативним способом дiагностики ВМ р1зно1 локал!защю в дiтей. Склеротерап1я з використан-ням детергентiв е ефективним г безпечним методом лiкувания ВМ у д1тей. Недол1ком склерозування ВМ е 1х реканал1зац1я, що д1агностовано у 80 % ви-падк1в у термш в1д 8 м1сяц1в до 2 рок1в.
Конфлiкт iнтересiв. Автор заявляе про вщсутшсть конфлжту штереав при пщготовш дано1 статп.
References
1. Legiehn GM, Heran MK. Venous malformations: classification, development, diagnosis, and interventional radiologic management. Radiol Clin North Am. 2008 May;46(3):545-97, vi. doi: 10.1016/j. rcl.2008.02.008.
2. Wassef M, Blei F, Adams D, et al. Vascular Anomalies Classification: Recommendations From the International Society for the Study of Vascular Anomalies. Pediatrics. 2015 Jul;136(1):e203-14. doi: 10.1542/peds.2014-3673.
3. Dasgupta R, Fishman SJ. ISSVA classification. Semin Pediatr Surg. 2014 Aug;23(4):158-61. doi: 10.1053/j.semped-surg.2014.06.016.
4. Dasgupta R, Patel M. Venous malformations. Semin Pediatr Surg. 2014 Aug;23(4):198-202. doi: 10.1053/j.semped-surg.2014.06.019.
5. Gulsen F, Cantasdemir M, Solak S, Gulsen G, Ozluk E, Nu-man F. Percutaneous sclerotherapy of peripheral venous malformations in pediatric patients. Pediatr Surg Int. 2011 Dec;27(12):1283-7. doi: 10.1007/s00383-011-2962-9.
6. Gurgacz S, Zamora L, Scott NA. Percutaneous sclerotherapy for vascular malformations: a systematic review. Ann Vasc Surg. 2014 Jul;28(5):1335-49. doi: 10.1016/j.avsg.2014.01.008.
7. McCafferty I. Management of Low-Flow Vascular Malformations: Clinical Presentation, Classification, Patient Selection, Imaging and Treatment. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015 0ct;38(5):1082-104. doi: 10.1007/s00270-015-1085-4.
8. Martin L, Russell S, Wargon O. Chronic localized intravascular coagulation complicating multifocal venous malformations. Australas J Dermatol. 2009 Nov;50(4):276-80. doi: 10.1111/j.1440-0960.2009.00558.x.
9. Rodriguez-Manero M, Aguado L, Redondo P. Pulmonary arterial hypertension in patients with slow-flow vascular malformations. Arch Dermatol. 2010 Dec;146(12):1347-52. doi: 10.1001/archder-matol.2010.379.
10. Dompmartin A, Acher A, Thibon P, et al. Association of Localized Intravascular Coagulopathy With Venous Malformations. Arch Dermatol. 2008Jul;144(7):873-7. doi: 10.1001/archderm.144.7.873.
11. Burrows PE. Endovascular treatment of slow-flow vascular malformations. Tech Vasc Interv Radiol. 2013 Mar;16(1):12-21. doi: 10.1053/j.tvir.2013.01.003.
12. Cavezzi A, Tessari L. Foam sclerotherapy techniques: different gases and methods of preparation, catheter versus direct injection. Phle-bology. 2009Dec;24(6):247-51. doi: 10.1258/phleb.2009.009061.
13. Dompmartin A,Vikkula M, Boon LM. Venous malformation: update on aetiopathogenesis, diagnosis and management. Phlebology. 2010;25(5):224-35. doi: 10.1258/phleb.2009.009041.
14. Guevara CJ, Gonzalez-Araiza G, Kim SK, Sheybani E, Darcy MD. Sclerotherapy of Diffuse and Infiltrative Venous Malformations of the Hand and Distal Forearm. Cardiovasc Intervent Radiol. 2016 May;39(5):705-10. doi: 10.1007/s00270-015-1277-y.
15. Clemens RK, Baumann F, Husmann M, et al. Percutaneous sclerotherapy for spongiform venous malformations - analysis of patient-evaluated outcome and satisfaction. Vasa. 2017 Oct;46(6):477-483. doi: 10.1024/0301-1526/a000650.
16. Lee BB, Baumgartner I, Berlien P, et al. Diagnosis and Treatment of Venous Malformations. Consensus Document of the International Union of Phlebology (IUP): updated 2013. Int Angiol. 2015 Apr;34(2):97-149. PMID: 24566499.
17. Wohlgemuth WA, Müller-Wille R, Teusch V, Hammer S, Wildgruber M, Uller W. Ethanolgel sclerotherapy of venous malformations improves health-related quality-of-life in adults and children - results of a prospective study. Eur Radiol. 2017 Jun;27(6):2482-2488. doi: 10.1007/s00330-016-4603-0.
18. Ali S, Weiss CR, Sinha A, Eng J, Mitchell SE. The treatment of venous malformations with percutaneous sclerotherapy at a single academic medical center. Phlebology. 2016 0ct;31(9):603-9. doi: 10.1177/0268355516633380.
19. Koo KS, Dowd CF, Mathes EF, et al. MRIphenotypes of localized intravascular coagulopathy in venous malformations. Pediatr Radiol. 2015 0ct;45(11):1690-5. doi: 10.1007/s00247-015-3389-6.
20. Wieck MM, Nowicki D, Schall KA, Zeinati C, Howell LK, Anselmo DM. Management of pediatric intramuscular venous mal-
formations. J Pediatr Surg. 2017Apr;52(4):598-601. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2016.08.019.
21. Upton J, Taghinia A. Special considerations in vascular anomalies: operative management of upper extremity lesions. Clin Plast Surg. 2011 Jan;38(1):143-51. doi: 10.1016/j.cps.2010.08.011.
22. Léauté-Labrèze C, Hoeger P, Mazereeuw-Hautier J, et al. A randomized, controlled trial of oral propranolol in infantile hemangioma. N Engl J Med. 2015 Feb 19;372(8):735-46. doi: 10.1056/ NEJMoa1404710.
23. Glade RS, Richter GT, James CA, Suen JY, Buckmiller LM. Diagnosis and management of pediatric cervicofacial venous malformations: retrospective review from a vascular anomalies center. Laryngoscope. 2010 Feb;120(2):229-35. doi: 10.1002/lary.20715.
24. Lee BB, Antignani PL, Baraldini V, et al. ISVI-IUA consensus document diagnostic guidelines of vascular anomalies: vascular malformations and hemangiomas. Int Angiol. 2015 Aug;34(4):333-74. PMID: 25284469.
25. Dompmartin A, Ballieux F, Thibon P, et al. Elevated D-dimer Level in the Differential Diagnosis of Venous Malformations. Arch Dermatol. 2009 Nov;145(11):1239-44. doi: 10.1001/archderma-tol.2009.296.
26. Redondo P, Aguado L, Marquina M, et al. Angiogenic and prothrombotic markers in extensive slow-flow vascular malformations: implications for antiangiogenic/antithrombotic strategies. Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):350-6. doi: 10.1111/j.1365-2133.2009.09513.x.
27. Weibel L. Vascular anomalies in children. Vasa. 2011 Nov;40(6):439-47. doi: 10.1024/0301-1526/a000146.
28. Stuart S, Barnacle AM, Smith G, Pitt M, Roebuck DJ. Neuropathy after sodium tetradecyl sulfate sclerotherapy of venous malformations in children. Radiology. 2015 Mar;274(3):897-905. doi: 10.1148/radiol.14132271.
OTpuMaHO 15.11.2017 ■
Бензар И.Н.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Венозные мальформации у детей: проблемные вопросы диагностики и лечения
Резюме. Актуальность. Венозным мальформациям (ВМ) свойственны прогрессирующее течение, высокий риск осложнений и неустойчивый результат лечения. Цель исследования: определить информативные методы диагностики и эффективные и безопасные способы лечения венозных мальформаций у детей. Материалы и методы. В исследование включено 27 детей с венозными маль-формациями в возрасте от 2 месяцев до 17,5 года. Основным методом визуализации была магнитно-резонансная томография. Для диагностики коагуляционных нарушений определяли уровень фибриногена, D-димеров в плазме крови. Результаты. Установлено, что повышение D-димеров коррелирует с наличием флеболитов и размером очага поражения. Лечение ВМ начинали в возрасте от 2 месяцев до 16 лет. Склерозирование как самостоятельный метод и в комбинации с хирургическим лечением проведено у 74,07 % пациентов, выполнено от 1 до 12 сессий. Осложнений не было, однако реканализация диа-
гностирована у 80 % детей в срок от 8 месяцев до 2 лет. Для коррекции коагуляционных нарушений назначали низкомолекулярный гепарин в суточной дозе 100 и/кг массы тела продолжительностью 5—14 дней до и после вмешательства. Сравнение уровня D-димеров до и после лечения, проведенное с использованием теста Wilcoxon, свидетельствует о достоверном снижении уровня D-димеров. Результатом лечения было исчезновение или уменьшение боли (73,07 %), увеличение дневной физической нагрузки (26,92 %), остановка кровотечения (11,54 %), улучшение косметического результата (19,23 %), отсутствие изменений (3,84 %), ухудшение за счет увеличения отека после операционного удаления ВМ (3,84 %). Выводы. Склерозирование является эффективным и безопасным методом лечения венозных мальформаций у детей, однако его недостатком является потенциальная реканализация. Ключевые слова: венозные мальформации; дети; склерозирование
I.M. Benzar
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Venous malformations in children: controversies of the diagnosis and treatment
Abstract. Background. The characteristics of venous malformations are the progressive course, high risk of complications and unstable results of treatment. The purpose of the study is to determine the informative diagnostic methods and effective and safe methods for the treatment of venous malformations in children. Materials and methods. The study included 27 children with venous malformations aged 2 months to 17.5 years. The main method of visualization was magnetic resonance imaging. For the diagnosis of coagulation disorders, the level of fibrinogen, D-dimer s in the blood plasma was determined. Sclerotherapy was carried out under real-time ultrasound guidance using Tessari method. The statistical analysis was performed using the SPSS Statistics program. Results. Coagulation disorders are diagnosed in 55.56 % of patients, with increased levels of D-dimers in all cases and a decrease in the fibrinogen content in 11.12 % of children. The study found that the increase of D-dimers correlates with the presence of phleboliths and the size of the lesion. Sclerotherapy alone and in combination
with surgical resection was performed in 74.07 % of patients; the number of sessions was from 1 to 12. We didn't observe any complication after sclerotherapy, however, recanalization was diagnosed in 80 % of children in the period from 8 months to 2 years. In order to correct coagulopathy, low molecular weight heparin was used in a daily dose of 100 U/kg body weight for 5—14 days before and after main treatment. A comparison between the level of D-dimers before and after the treatment was performed using a Wilcoxon test, indicating a significant decrease in the level of D-dimers. The result of venous malformations treatment in children is the disappearance or reduction of pain (73.07 %), increase in daily activity (26.92 %), bleeding stop (11.54 %), improvement of cosmetic outcome (19.23 %), no changes (3.84 %), deterioration due to increased edema after removal (3.84 %). Conclusions. Sclerotherapy is an effective and safe method for treating venous malformations in children, but its disadvantage is potential recanalization. Keywords: venous malformations; children; sclerotherapy
