CC BY
10
УДК: 616.831:616.5-003.42-089:616.132.2-007.24
Л.Н. Яковенко, 1НТРАОПЕРАЦ1ЙНЕ ВИЯВЛЕННЯ АРТЕР1О-
ВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦ1Й ПРИ ВИДАЛЕНН1 ВНУТР1ШНЬОМОЗКОВИХ ГЕМАТОМ П1ВКУЛЬ ВЕЛИКОГО МОЗКУ
В.А. Яцик
1нститут нейрох1рургИ' ¡м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украти м. Кив
Ключовi слова: артерю-венозт мальформацп, внутршньомозкова гематома, розрив, хгрурггчне л1кування
Key words: arterial-venous malformations, intracranial hematoma, rupture, surgical treatment
Резюме. Диагностика АВМ, проявившихся разрывом, наиболее сложна, а их хирургическое лечение дает неудовлетворительные результаты до настоящего времени. Ангиографическое исследование в остром периоде внутримозгового кровоизлияния не всегда верифицирует существование сосудистой мальформации, если последняя была причиной ОНМК. Выявление АВМ как причины внутричерепного (внутримозгового) кровоизлияния может быть осуществлено интраоперационно, как это показано на анализе результатов лечения 36 разрывов АВМ полушарий большого мозга, 14 из которых не имели ангиографических проявлений, но были диагностированы в процессе удаления внутримозговых кровоизлияний. В группах с АГ выявлением АВМ и с диагностированными мальформациями интраоперационное микрохирургическое удаление АВМ с последующим АГ-контролем радикальности вмешательства позволило достичь удовлетворительных результатов лечения. Подчеркнута необходимость соблюдения всех правил сосудистой микрохирургии в процессе удаления кровоизлияния вследствие разрывов АВМ, а также обязательность контрольной ангиографии для верификации радикальности лечения.
Summary. Diagnostics of arterial-venous malformations (AVM) manifested by rupture is the most complicated and their surgical treatment gives poor results till nowadays. Angiographic examination in acute period of intracerebral hemorrhage not always verify occurrence of vascular malformation (if the latter caused stroke). Diagnostics of AVM as a cause of intracranial (intracarebral) hemorrhage may be realized intraoperatively, it was shown by analyses of 36 А VM ruptures of cerebral hemispheres, 14 of them had no angiographic manifestations, but were identified in the process of intracerebral hemorrhages ablation. In the patients with angiographically revealed AVM and with diagnosed malformations, microsurgical AVM ablation with subsequent angiographic control of radical intervention allowed to achieve satisfactory treatment results. The necessity of observance of all rules of vascular microsurgery in the process of hemorrhage ablation caused by AVM ruptures and obligatoriness of control angiography for verification of radical treatment is underlined.
Розвиток внутршньочерепного крововиливу в CTpyKTypi гострого порушення мозкового крово-обпу (I I1МК) при судиннш патологи головного мозку максимально ускладнюе дiагностичнi об-стеження, скорочуе строки i попршуе умови проведення хiрyргiчного лшування.
Найбшьш частим клшчним варiантом прояву артерю-венозних мальформацш (АВМ) головного мозку е геморапчний, з утворенням вну-тршньочерепних крововиливiв внаслщок разри-ву мальформацп [3].
Формування внутршньомозково! гематоми (ВМГ) е найбшьш поширеним проявом разриву АВМ при геморапчному варiантi ктшчних
проявiв [1,2,3], що становить до 50% ушх ви-падюв АВМ головного мозку.
Проведення дiагностичноl церебрально! ангю-графи (АГ) дае вичерпну шформащю про характер i переважну локалiзацiю судинного ураження в ранш строки внутршньочерепно! гемораги, що забезпечуе позитивш результати [4,5,6] вщносно ймовiрноl причини судинно! катастрофи, подтвердивши лише опосередковано наявнють вну-тршньочерепного об'емного процесу, геморапчний характер якого достовiрно встановлю-еться нейровiзyалiзацiйними дослщженнями (КТ; МРТ) [1,2,6].
При показаннях до видалення внутршньо-
мозкового крововиливу, що утворився внаслщок розриву судинно1 мальформацп, досить ймо-вiрним являеться розвиток iнтраоперацiйних ускладнень, котрi в значнiй мiрi зумовленi не-достатньою дiагностичною iнформацiею про характер судинного ураження, визначення якого, тим не менш, можливе за ряду клшчних, не-прямих ознак, урахування яких необхiдно при клшко-невролопчному обстеженнi.
Завдання проведеного дослiдження визначене як вивчення особливостей дiагностики i хiрур-гiчного лiкування внутрiшньомозкових гематом внаслщок розриву АВМ пiвкуль великого мозку при вщсутност типових ангiографiчних проявiв.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Проаналiзованi результати хiрургiчного лшу-вання АВМ пiвкуль великого мозку при наяв-ностi внутрiшньомозкових гематом у 36 хворих (17 чоловiкiв та 19 жшок у вiцi 17-36 роюв) в строки ГПМК вiд 2 до 10 дiб, в 20 спосте-реженнях не мали ангiографiчних проявiв, а у 22 хворих- дiагностованi на АГ (двi групи проявiв)
Типовi фактори ризику розвитку гемора-гiчного iнсульту в усiх обстежених були вщ-сутнi, а загальний стан був вщносно задовiльним — середньо! тяжкостi (I—II ст., шкала Хант-Хез) при наявност помiрно виражено! вогнищево! невролопчно1 симптоматики, що вщповщае ло-калiзацil та розмiрам внутршньомозково1 гема-томи рiзних вiддiлiв пiвкуль великого мозку. Дiагностованi на КТ та МРТ лобарш ВМГ мали умовний об'ем 60—80 см3, а зумовлеш ними ди-слокацiйнi ознаки (змiщення серединних структур; дефект охоплюючо! цистерни) зумовлювали показання до видалення вогнищ геморагп.
Усiм хворим проведено хiрургiчне лшування з приводу ВМГ i внутршньочерепних АВМ з ви-користанням мiкрохiрургiчноl технiки в процесi транскранiальних операцш. Спiвставлено результати лiкування у двох групах спостережень.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Наявнiсть внутрiшньомозкових крововиливiв дiагностовано проведенням КТ (14 випадюв) або МРТ (4 спостереження) головного мозку. Дисло-кацiйний синдром при великих (понад 60 см3) ВМГ, за даними нейровiзуалiзацil, був виявлений у 60% випадюв. Проведена церебральна АГ, в межах раннього строку ГПМК, виявила наяв-нють АВМ рiзних вщдшв великих пiвкуль, що належали до II—III гр. (за Спетслер-Мартш) у 22 хворих, а в 14 спостереженнях АГ-ознаки СМ були вщсутш або були непрямими.
У 6 хворих виявилось можливим ендоваску-лярне виключення АВМ на фонi штенсивного
консервативного лiкування; у 16 - проведено одночасне видалення ВМГ i тотальна мшро-хiрургiчна екстирпацiя АВМ шдтверджена кон-трольним АГ дослiдженням, у 14 пащенпв АВМ при видаленш внутрiшньомозкових крововили-вiв були виявлеш АВМ, що не мали ангюгра-фiчних «проявiв»: у процесi евакуацп гематом iз невираженими ознаками резорбцп, в товщинi крововиливiв (4 випадки) або по !х периферп (10 спостережень) були виявлеш i в подальшому вiзуалiзованi пiд операцiйним мшроскопом еле-менти «гшзда» i привщних, дрiбного калiбру артерiй мальформацп. При цьому першою непрямою ознакою наявностi АВМ була активна, але контрольована артерiальна кровотеча, пiсля ло-калiзацil яко! в операцiйному полi вiзуалiзу-вались новоутворення патологiчно змшених су-дин, бiльша частина яких не була тромбована. Досягнення надшного гемостазу в кожному з випадюв виявилось можливим тсля евакуацil крововиливу i вiзуально повного видалення ушх елементiв судинно1 мальформацil з мiкрохiрур-гiчним контролем усiх етапiв операцп. Патогiс-тологiчне дослiдження видаленого матерiалу в 12 випадках пiдтвердило дiагноз АВМ i в 3 випадках — СМ змiшаного типу.
Проведеш протягом неускладненого пiсля-операцiйного перюду КТ головного мозку в ушх випадках засвiдчили повне видалення кровови-ливiв. Виконана контрольна АГ верифшувала вiдсутнiсть АВМ у 12 спостереженнях, а у 2 хворих — непрямi ознаки АВМ у виглядi кон-трастування поодиноких конвекситальних вен в артерiальнiй фазi АГ. Усi операцil з приводу АВМ, яю верифiкованi ангiографiчно, пройшли без ускладнень. В ушх випадках ангiографiчнi фактори ризику повторних розривiв були вiд-сутнi, що не зумовило показань до повторних операцш.
За сукупшстю клшчних проявiв захворю-вання (неврологiчнi вогнищевi симптоми, яюсть життя) i даних контрольное' АГ (вiдсутнiсть ознак функцiонуючоl АВМ) кшцевий результат лiку-вання обох цих груп хворих визнаний задовшь-ним, а досягнення цього результату вщнесено за рахунок реалiзованоl можливосп дооперацiйноl та iнтраоперацiйноl дiагностики АВМ.
Лтературш данi свiдчать про те, що АВМ можуть бути виявлеш в процеш видалення гос-трих внутршньомозкових iнсульт-гематом дос-татньо часто [5], однак достовiрно припущення про ll iснування при негативних даних перед-операцiйноl АГ, на нашу думку, можливе, з ура-хуванням особливостей проявiв АВМ з «агресив-ним» варiантом клiнiчного перебiгу.
06/ Том XI/ 4
33
До опосередкованих, але ймовiрних ознак АВМ слщ вiднести так зваш фактори ризику розриву мальформацп [1, 3, 6], до яких вщно-сять: молодий вiк хворих, вщсутшсть типових передумов ризику мозкового шсульту, а також своерiдний, достатньо доброяюсний клiнiчний перебiг внутрiшньомозкових крововиливiв, дисо-цiацiю мiж нейровiзуалiзацiйними характеристиками внутршньомозково1 гематоми i вогнище-вими неврологiчними ознаками церебрального ураження, при яких першi вираженi бшьше: так, у обстежених нами хворих тяжюсть стану не перевищувала I—II ст. шкали Хант-Хез при об'емi внутрiшньомозкових крововиливiв понад 60 см3. При цьому на фош стабшьних показникiв функ-цiй життезабезпечення дислокацшш ознаки були вираженi помiрно. Виходячи з цього, перед-операцiйна тдготовка хворих i початковi етапи видалення крововиливiв виконувались з ураху-ванням можливо1 наявностi АВМ. Клiнiчнi при-пущення про джерела крововиливу знаходили тдтверждення в «операцшних» знахiдках, у ходi яких виявляеться АВМ, при цьому первинною ll ознакою може бути штенсивна кровотеча, пов-ний контроль над якою може здшснюватись лише за допомогою операцшного мiкроскопа i адаптованого iнструментарiю для видалення мальформацп. Використання операцшного збшь-шення дозволяе здiйснити повне видалення АВМ, що е единою гараппею надшного гемостазу i, в свою чергу, забезпечуе надшну вторин-ну профiлактику повторних розривiв, що, власне, i е завданням лшування.
За нашими спостереженнями, як вже вщ-мiчено, при видаленнi внутршньомозкових гематом, зумовлених розривом АВМ, бшьша частина останнiх лишаеться не тромбованими, але лише стиснутими наявним крововиливом. Повного тромбування АВМ, незалежно вщ !х розмiрiв, ми не вiдмiчали ш разу, що не ствпадае з рашше отриманими даними [1]. Це ще раз свщчить про абсолютну необхiднiсть тотального видалення
мальформацп, виявлено1 в процес евакуацп внутрiшньомозкового крововиливу, для виклю-чення можливостi повторних ГПМК.
Слщ пiдкреслити необхiднiсть контрольного ангiографiчного обстеження у вiддалений перiод видалення внутршньомозкових гематом з ураху-ванням можливосп несприятливо1 трансформацп АВМ, ймовiрного «вщкриття» ll нових судин. Подiбне обстеження е обов'язковою складовою алгоритму надання хiрургiчноl допомоги при АВМ головного мозку.
ВИСНОВКИ
1. Клшчш особливостi перенесеного внутрiшньомозкового крововиливу дозволяють припустити АВМ головного мозку як формування геморапчного iнсульту з достатшм ступенем ймовiрностi. При наявност так званих клiнiчних передумов розриву АВМ негативш АГ-данi не вщграють вирiшальну роль у виключеннi АВМ як джерела внутршньочерепно1 геморагп, ней-ровiзуалiзацiйнi прояви, якi е основними у формуванш показань до операцп, спрямовано1 на видалення внутрiшньомозковоl гематоми з «агре-сивним» характером проявiв. Видалення дiагно-стованих ангiографiчних i виявлених iнтраопера-цiйно мальформацiй в гострому перiодi розриву дае позитивш результати.
2. Верифiкацiя iнтраоперацiйно хоча б опосередкованих ознак внутршньочерепно1 АВМ диктуе необхщнють виконання усiх наступних манiпуляцiй з дотриманням правил хiрургil судин мозку для досягнення повного видалення мальформацп, профшактики повторних розривiв.
3. Контрольне ангiографiчне дослiдження е обов'язковою складовою лшування АВМ з гемо-рагiчними проявами.
4. Патанатомiчнi дослiдження видалено1 гематоми на операцп е обов'язковим для верифшаци припущення про АВМ.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Артериальные аневризмы и артерио-венозные мальформации головного мозга: Учеб. пособие для студ., врачей-интернов / Дзяк Л.А., Зорин Н.А., Голик В.А. и др. - Днепропетровск: Пороги, 2003. - 137с.
2. Никитин П.И., Панунцев В.С., Семеню-тин В.Б. Принципы хирургического лечения больных церебральными артерио-венозных мальформациями // Нейрохирургия. - 2000. - №4. - С.28-34.
3. Drake C.G. Cerebral arteriovenous malformations: considerations for and experience with surgical
treatment in 166 cases // Clin.Neurosurg. - 1979. -Vol.26. - P.145-208.
4. Heros R.C. Obliterated arteriovenous malformations // J. Neurosurg. - 2005. - Vol.2, N.5. - P.829-831.
5. Richling B., Killer M. Microsurgery, embolisa-tion and radiosurgery for brain AVM's a strategy analysis // Dept. of Neurosurg., Chirst. Doppler medical center. -Salzburg, 2003. - P.8-20.
6. Wilkins R.H. Natural history of intracranial vascular malformations: a review // J. Neurosurg. - 1985. -Vol.16, N.4. - P.421-430.
i
