CC BY
35
616.13/.14-007-053.1-089.819-085.225.4
НАШ ДОСВ1Д ЗАСТОСУВАННЯ КОМПОЗИЦ11 ONYX ПРИ ЕМБОЛ1ЗАЦ11 АРТЕР1ОВЕНОЗНИХ МАЛЬФОРМАЦ1Й
В.О. П'ЯТИКОП1, Ю.О. КОТЛЯРЕВСЬКИЙ3, 1.О. КУТОВИЙ12, Ю.Г. СЕРПеНКО1, А.О. ПШЕНИЧНИЙ2
1 Харкiвський нацiональний медичний ушверситет 2 КЗОЗ «Харювська обласна клшчна лiкарня — Центр екстрено'1 медично'1 допомоги та
медицини катастроф» 3 Харювська клiнiчна лiкарня на залiзничному транспортi № 1 фшп «Центр охорони
здоров'я» ПАТ «Укра'шська залiзниця»
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'екпв дослiдження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Метароботи — ощнитирезультати використання композицИ Onyx при ембол1заци арте-рювенозних мальформацш (АВМ) головного мозку.
Mamepia^u та методи. Представлений матер1ал хрунтуеться на клнчних випадках АВМ. Для д1агностики використано класичн методики неврологгчного та лабораторного об-стеження, функцгональнг методи оцгнки функцюнального стану ЦНС i церебрального кровотоку. Ус1х хворих обстежено i3 застосуванням нейровiзуалiзацiйних, допплерографiчних та ангiографiчних методик вiдповiдно до стандартiв надання медично'1 допомоги цьому контингенту пацiентiв. Залежно вiд морфометричних характеристик розподы АВМ був таким: малого об'ему — 6 (33 %) спостережень, великого — 12 (67 %). Розмiр АВМ за класифтащею Spetzler-Martin: III — 6 (33 %), IV — 9 (50 %), V — 3 (17 %). Для емболiзацiг АВМ використо-вували композицт Onyx-18. Методика гг введення для емболiзацiг АВМ вiдрiзняеться вiд методик, як застосовують при введенш тших емболiзуючих композицт (це стосуеться процесу введення та вибору iнструментiв для доставки емболiзуючих засобiв).
Результати. Головна перевага композицИ Onyx порiвняно з тшими емболiзуючими засо-бами — здатшсть забезпечувати повыьну та контрольовану доставку протягом тривалого часу. Це сприяе кращому проникненню у вогнище та быьш високому ступеню пенетраци АВМ. Мтрокатетер з ктчиком, який вiддiляеться, спещально сконструйований для того, щоб по-вшстю використати переваги Onyx. При застосуванн Onyx радикальшсть облтераци залежала не вiд кiлькостi аферентiв АВМ, а вiдрозташування ктчика мтрокатетера якомога т-трашдально. Стратегiя лтування АВМ i-з застосуванням композицИ Onyx сприяе досягненню високого ступеня оклюзИ з незначними ускладненнями, бiльшiсть з яких е минущими.
Висновки. Застосування композицИ Onyx можливе i досить безпечне для емболгзацИ це-ребральних АВМ. Тотального виключення АВМможна досягти при невеликих ромрах мальформаци. Велик АВМможуть бути адекватно зменшет в розмiрi перед хiрургiчним або ра-дiохiрургiчним етапом лтування. При використант композицИ Onyx процес емболiзацiг АВМ е быьш керованим: е можливкть контролювати поширення емболiзуючого засобу по тыу мальформаци, запоб^аючи його потраплянню в ттактт артери та дренуючi вени, що зни-жуеризик iшемiчних та геморагiчних ускладнень.
Ключов1 слова: церебральш артерювенозш мальформаци, ендоваскулярна емболiзацiя, емболiзуючi засоби, Onyx.
Одшею з найпоширешших вад розвитку судин головного мозку е артерювенозш мальформаци (АВМ). Основний патофiзiолоriч-ний мехашзм при цш патологи — наявшсть артерювенозного шунтування. Машфестуючи судомним та/або геморагiчним синдромом, АВМ е частою причиною швалщизаци та смерт хворих найбiльш працездатного вшу. За частотою розрив АВМ з крововиливом — друга причина субарахнощальних кровови-ливiв (САК), на яю припадае половина всiх спонтанних нетравматичних штракрашаль-них крововиливiв.
За даними л^ератури, частота розри-ву АВМ з крововиливом досягае максимуму в 2-е-3-е десятилiттi життя. Найтяжчим ускладненням штракрашального крововили-ву у таких хворих е повторш розриви АВМ, яю супроводжуються збiльшенням ступеня швалщизаци та часто закшчуються летально [10, 14].
Таким чином, проблема лшування зазна-чено'1 вади розвитку церебральних судин мае важливе медико-сощальне значення. Для лшування АВМ головного мозку застосову-ють три основнi методи або ix комбшаци: прямий хiрургiчний (резекцiя АВМ), ендо-васкулярний (виключення АВМ з викорис-танням рiзних видiв емболiзацii та оклюзи) та радюлопчного впливу (радiохiрургiя та радютератя). Кожний з методiв мае переваги i недолши [2, 6]. Для транскрашальних втручань характерна висока радикальшсть, але цi методики е найбшьш травматичними,
Котляревський Юрт Олекстович лiкар-нейрохiрург вищог категорп Харювська клШчна лiкарня на зальзничному mpaHcnopmi № 1 фшИ «Центр охорони здоров'я» ПАТ «Укратська залгзниця» Адреса: 61103, м. Хартв, пров. Балатрева, 5 Тел. моб.: (050) 605-25-09 E-mail: kotlyarevskii@ukr. net
що зумовлюе значне обмеження при визна-ченш показань. За даними бшьшосп авторiв, майже половина хворих з АВМ не пщляга-ють прямому хiрургiчному втручанню через великий або пгантський розмiр мальформаци, глибинну, тяжкодосяжну та функцюналь-но значущу локалiзацiю, полiаферентнiсть 'х живлення.
Променева хiрургiя показана лише при АВМ дiаметром менше шж 3 см. Вважають, що ефект опромшення пролонгований, тому протягом 2 роюв зберiгаеться ризик кровови-ливу, а в першi 6 мю пiсля опромiнення ризик крововиливу навт збiльшуеться [2, 10].
Нинi малошвазивна ендоваскулярна ембо-лiзацiя е одним з основних методiв у комплексному л^ванш церебральних АВМ. Останш-ми роками значно збiльшилася радикальшсть виключення мальформацш завдяки застосу-ванню адгезивних та неадгезивних компози-цш [12].
Проблема реваскуляризаци та незадовшь-но'' динамiки епiлептичного синдрому зму-шуе вчених шукати найоптимальнiшi ембо-лiзуючi засоби та 'х комбшаци. Емболiзацiя АВМ iз застосування шаноакрилапв у бшь-шостi випадкiв мае паршальний характер. Повно'' або остаточно'' обл^ераци тiла маль-формацiй вдаеться досягти лише в 10-40 % випадюв. Як вщомо, часткова емболiзацiя не знижуе ризик крововиливу, бшьш того, може сприяти його пщвищенню. 1зольоване застосування гiстоакрилу супроводжуеться неза-довiльною динамiкою епiлептичного синдрому [8, 12]. При тотальнш емболiзацii' повне припинення епiлептичних нападiв вщзнача-ють лише у 30-45 % хворих, при частковш обл^ераци АВМ — у 20-30 %. При цьому ризик почаспшання та ускладнення нападiв вiдзначають в 11 % пащенпв, яким було ви-
конано емболiзацiю цiаноакрилатами. У ль тературi активно обговорюеться застосуван-ня калiброваних гiдрофiльних мiкросфер для емболiзацii церебральних АВМ як iзольова-но, так i в комбшацп з цiаноакрилатами [6, 10, 12]. З урахуванням ix властивостей, яю дають змогу виконувати бiльш дистальну та радикальну емболiзацiю, можна очшувати позитивних результатiв ix використання в ендоваскулярному лшуванш церебральних АВМ. Для досягнення максимально дисталь-но'1' пенетрацп застосовують емболiзуючi за-соби, яю мають здатнiсть деформуватися, го-могенш за розмiром та формою. PVA-частки мають рiзнi розмiри, неправильнi поверхш, вони можуть скупчуватися, що призводить до обструкцп великих судин та капшярного русла. Розмiр часток — вщ 45-150 до 1000— 1180 мкм (Contour PVA particles, Boston Scientific, Fremont, США). PVA-частки спри-чиняють незначну запальну реакщю, ш-фiльтрацiю полiморфнонуклеарними лейкоцитами судинно'1' стiнки, з вiдсутнiстю периваскулярних змш протягом 2 тиж. е по-вiдомлення, що PVA-частки мають здатшсть пересуватися всередиш емболiзованоi суди-ни, змщуючися вiд таргетного мiсця емболь зацп. Це так звана псевдоемболiзацiя цшьово'1 судини, коли через декшька днiв скупчення часток PVA розпадаються, що призводить до недостатньо'1 оклюзп судини. Особливу увагу в лiтературi придiляють теxнiцi емболiзацii. Деякi автори вважають, що оклюзiя аферен-^в рiзними видами емболiв, яку застосовува-ли ранiше, не спричиняе виключення АВМ, а лише прискорюе процес формування кола-тералей i навпаки штранщальна емболiзацiя безпосередньо тiла мальформацп сприяе ii повнiй обл^ерацп [6].
Поява нового емболiзуючого матерiалу — Onyx (полiвiнiлалкоголю кополiмеру), який мае високий пенетрацшний потенцiал, дае змогу виконувати добре контрольоваш та ре-зультативнi ш'екцп. При використаннi Onyx процес емболiзацii АВМ стае бшьш керова-ним. Поширення емболiзату по тшу мальфор-мацiй вдаеться контролювати, запоб^аючи його проникненню в штактш артерп та дре-нуючi вени [1, 3, 9]. Це значно знижуе ризик iшемiчниx i геморапчних ускладнень емболь зацп. Використання Onyx дало змогу суттево
збiльшити стутнь радикальностi виключення мальформацп з кровотоку — до 80-90 % об'ему АВМ за одне введення [4, 5, 11]. Про-те емболiзацiя за допомогою Onyx мае недо-лiк — неминучий рефлюкс в аферент, Kpi3b який проводять емболiзацiю. Рефлюкс може призвести до фшсацп в судинi кiнчика мшро-катетера, що може бути причиною розриву судини та внутршньомозкового крововиливу або САК. Поява мiкрокатетерiв з дистальною частиною, яка вiдокремлюеться (Sonic, Apollo, Marathon (EV3)), дало змогу нетравматично видаляти катетер тсля закшчення ш'екцп [1, 7, 13]. Процес видалення таких катетерiв по-легшуеться тому, що дистальна частина вщ-риваеться та залишаеться в аферент! Засто-сування мiкрокатетерiв з вщокремлюваною дистальною частиною дало змогу знизити ризик крововиливу, пов'язаного з ïx видаленням, розширити показання до ендоваскулярно'1' ем-болiзацiï Onyx та пщвищити радикальнiсть ль кування АВМ.
Мета роботи — ощнити результати використання композицп Onyx при емболiзацiï ар-терiовенозниx мальформацiй головного мозку.
Матер1али та методи
Представлений матерiал грунтуеться на клiнiчниx випадках АВМ. Для дiагностики ви-користано класичш методики неврологiчного та лабораторного обстеження, функщональш методи оцiнки функцюнального стану ЦНС i церебрального кровотоку. Bdx хворих обсте-жено iз застосуванням нейровiзуалiзацiйниx, допплерографiчниx та ангiографiчниx методик вiдповiдно до стандартiв надання медично'1' допомоги цьому контингенту пащенпв.
Onyx (Onyx liquid Embolic System; Microther-apeutics, Irvine, California) е рщкою неадгезiв-ною композицiею. Як вщомо, поширення Onyx у судиш вiдбуваеться по центральнiй частинi потоку i не фрагментуеться пiд час ш'екцп. Для емболiзацiï АВМ ми використовували Onyx-18, методика введення якого вiдрiзняеться вщ методик, ко^ застосовують при введеннi iншиx емболiзуючиx композицiй (це стосуеться про-цесу введення та вибору шструменпв для доставки емболiзуючиx засобiв).
Судинний доступ здшснювали крiзь стег-нову артерп з використанням 6-8 F напрямних
Рис. 1. Церебральна селективна ангюграф1я пащентки П. з АВМ, яка контрастуеться при каротидоангюграфи зл1ва: А — б1чна проекщя; Б — пряма проекщя
KaTeTepiB. Проводили процедуру, використо-вуючи даш дiaгностичноï анпографп. Кожен флакон Onyx мютить EVOH, DMSO i тантал для рентгенопозитивносп. Використовува-ли мiкpокaтeтepи, придатш для такого складу eмболiзaту. Введення Onyx контролювали пiд електронно-оптичним перетворювачем (ЕОП) та проводили за техшкою створення «пробки» (plug-creating technique). Принципи методу полягають у тому, щоб створити мщ-ну перешкоду навколо дистaльноï частини мь крокатетера, яка зупиняе подальший рефлюкс eмболiзуючого мaтepiaлу та дае змогу емболь зату поширюватися лише в напрямку вогнища ураження. Ця тeхнiкa дае змогу, використову-ючи судиннi зв'язки всередиш мальформацп, ретроградно заповнювати eмболiзуючим ма-тepiaлом iншi аференти АВМ. «Пробку» ство-рюють введенням невелик кiлькостi Onyx. 1н'екцп композицп здшснювали безперервно або iмпульсно. Якщо Onyx проникав добре, то проводили ш'екщю безперервно. Якщо по-ширення Onyx зупинялося, то переходили на порцшне введення малих ш'екцш доти, доки не вщкривався новий шлях для поширення Onyx. Коли поширення Onyx зупинялося, то намагалися перенаправити Onyx в iншi суди-ни, вичiкуючи, коли оклюзована дiлянкa стане щшьшшою та почне чинити бiльший отр потоку Onyx, нiж нeоклюзовaнi судинш дiлян-ки поряд.
Результати
При визначеннi показань до застосуван-ня композицп Onyx ураховували таю критерий наявшсть АВМ II-III класу за шкалою Spetzler-Martin (з окресленим тшом мальформацп та добре помiтними проксимальними дь лянками дренуючих вен), наявшсть досяжних для суперселективно! катетеризацп аференпв з можливiстю розташовувати кiнчик мшрока-тетера максимально близько до тша мальформацп.
Оперованi АВМ (загальна кшьюсть 18). Локалiзацiя: поверхневi АВМ твкуль великого мозку — 12 (67 %), глибиннi АВМ — 6 (33 %).
У 13 (67 %) випадках (рис. 1-3) мало мюце кровопостачання: з двох i бiльше басейнiв, у 6 (33 %) — з гшок середньо! мозково! артерп (рис. 4 i 5).
За характером венозного шунтування пе-реважав вiдтiк в поодиноку розширену вену (магiстральний тип), рщше спостерiгали вщ-тiк по множинних венах (розсипний тип) (рис. 6-9).
Залежно вщ морфометричних характеристик розподш АВМ був таким: малого об'ему — 6 (33 %) спостережень, великого — 12 (67 %). Розмiр АВМ за класифшащею Spetzler-Martin: III — у 6 (33 %), IV — у 9 (50 %), V — у 3 (17 %).
Шсля емболiзацii АВМ композищею Onyx
Рис. 2. Церебральна селективна ангiографiя пащентки П. з АВМ, яка контрастуеться при вертеброангюграфи: А — бiчна проекщя; Б — пряма проекщя
Рис. 3. Вертеброангюграми пащентки П. з АВМ тсля емболiзацiг Onyx
Рис. 4. Церебральна селективна ангюграф1я пащентки Б. з АВМ, яка живлеться з басейну л1во'г середньог мозковог артери: А — б1чна проекщя; Б — пряма проекщя
Рис. 5. Церебральна селективна ангюграф1я пащентки Б. з АВМз басейну л1во'г середньог мозковог артери тсля частковог ембол1заци Onyx: А — пряма проекщя; Б — б1чна проекщя
виникло одне ускладнення raeMi4Horo характеру. Геморапчних ускладнень не вщзна-чено. Вщомо, що геморапчш ускладнення при емболiзащi Onyx насамперед пов'язаш 3i складнощами з видаленням катетера тсля завершення емболiзащi та при тотальному одномоментному виключенш АВМ. Ид час операцп ми застосовували лише мшрокатете-ри з вщокремлюваною дистальною частиною. Проводили субтотальне виключення АВМ навiть у випадках, коли живлення мальфор-
мацп здiиснювалося гiлками артерп одного басейну. У 5 випадках первинно виявлених мальформацш, двi з яких були без розриву, дебют захворювання виявлявся епшептичним та цефалгiчним синдромами. В одному випадку застосовано комбшащю клейових композитiв: емболiзатом Onyx виключено частину маль-формацп, яка живилася iз задньо'1 мозково'1 артерп, а пстоакрилом — частину, яка крово-постачалася гiлками зовшшньо'1 сонно'1 артери.
Рис. 6. Церебральна селективна ангюграф1я пащента Г. з АВМ, яка контрастуеться з басей-ну правог сонног артерп: А — пряма проекщя; Б — б1чна проекщя
Рис. 7. Вертеброангюграфгя пащента Г. з АВМ тсля ембол1защг Onyx: А — пряма проекщя;
Б — б1чна проекщя
Обговорення
Л^вання церебральних АВМ потребуе застосування бшьшосп сучасних досягнень нейроxiрургiï, зокрема нов^шх дiагностич-них та л^вальних техшк. Наше дослщження присвячене початковому досвщу застосування Onyx та мiкрокатетерiв з кшчиком, який вщокремлюеться. Головна перевага компози-цп Onyx порiвняно з шшими емболiзуючими засобами — здатнють забезпечувати повiльну
та контрольовану доставку протягом трива-лого часу. Це сприяе кращому проникненню у вогнище та бiльш високому ступеню пене-трацii АВМ. Мшрокатетер з кiнчиком, який вiддiляеться, спещально сконструйований для того, щоб повшстю використати переваги Onyx. Це мiнiмiзуе головнi ризики, пов'язанi з невщокремленням кiнчика мiкрокатетера. На нашу думку, при застосуванш Onyx радикаль-шсть облiтерацii залежала не вiд кшькосп аферентiв АВМ, а вiд розташування кiнчика
Рис. 8. Церебральна селективна ангюграф1я пащентки Н. з АВМ, яка контрастуеться з басейну правог сонног артери: А — пряма проекщя; Б — б1чна проекщя
Рис. 9. Церебральна селективна ангюграф1я пащентки Н. з АВМ тсля ембол1заци Onyx:
А, Б — скошет проекци правог сонног артери
мшрокатетера якомога штрашдально. Страте-пя л^вання АВМ iз застосуванням композицп Onyx сприяе досягненню високого ступеня оклюзп з незначними ускладненнями, бшь-шють з яких е минущими.
Висновки
Застосування композицп Onyx можливе i досить безпечне для eмболiзaцiï церебраль-них АВМ. Тотального виключення АВМ мож-
на досягти при невеликих розмiрах мальфор-мацп. Великi АВМ можуть бути адекватно зменшеш в розмiрi перед хiрургiчним або ра-дiохiрургiчним етапом л^вання. При вико-ристаннi композицп Onyx процес емболiзацii АВМ е бiльш керованим: е можливiсть конт-ролювати поширення емболiзуючого засо-бу по тшу мальформацп, запобiгаючи його потраплянню в iнтактнi артерп та дренуюч вени, що знижуе ризик iшемiчних та гемора-гiчних ускладнень.
Список л^ератури
1. Орлов К.Ю. Технические особенности эмболи-зации АВМ неадгезивной композицией Onyx / К.Ю. Орлов, В.С. Панунцев, А.Ю. Иванов // Междунар. журн. интервенционной кардиоангиол. -
2011. - № 24. - С. 96.
2. Спиженко Н.Ю. Радiохiрургiчне лiкування арте-рiовенозних мальформацiй пiсля ендоваскулярно! емболiзацiï матерiалом Onyx / Н.Ю. Спиженко,
B.М. Бурик, Д.В. Щеглов // Ендоваскулярна нейро-рентгенохiрургiя. - 2015. - № 2(12). - С. 32-39.
3. Abud T.G. The use of Onyx in different types of intracranial dural arteriovenous fistula / T.G. Abud, A. Nguyen, J.P. Saint-Maurice // AJNR Am. J. Neu-roradiol. - 2011. - Vol. 32(11). - P. 2185-2191.
4. Curative embolization of brain arteriovenous malformations with onyx: patient selection, embolization technique, and results / W.J. van Rooij, S. Jacobs, M. Sluzewski [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. -
2012. - Vol. 33(7). - P. 1299-1304.
5. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx) / V. Panagiotopoulos, E. Gizewski, S. Asgari [et al.] // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2009. - Vol. 30(1). -P. 99-106.
6. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations using a liquid embolic agent: results of a prospective, multicentre study (BRAVO) / L. Pierot,
C. Cognard, D. Herbreteau [et al.] // Eur. Radiol. -
2013. - Vol. 23(10). - P. 2838-2845.
7. Endovascular treatment of brain arteriovenous mal-
References
1. Orlov KY, Panuntsev VS, Ivanov AY et al. Technical features AVM embolization nonadherent composition ONYX (Rus). Intern. J. Interventional Cardiol (Rus). 2011; 24: 96.
2. Spizhenko NU, Buryk VM, Scheglov DV, Chebotare-va TI, Sharaevskiy OA Radiosurgery in the treatment of vascular malformations of the brain after emboli-zation by ONYX (Ukr). Endovascular Neuroradiol. (Ukr). 2015 Mar; 2 (12):32-39.
3. Abud TG, Nguyen A, Saint-Maurice JP et al. The use of Onyx in different types of intracranial dural arteriovenous fistula. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2011 Dec;32(11):2185-91. doi: 10.3174/ajnr.A2702.
4. van Rooij WJ, Jacobs S, Sluzewski M, van der Pol B, Beute GN, Sprengers ME. Curative embolization of brain arteriovenous malformations with onyx: patient selection, embolization technique, and results. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2012 Aug;33(7):1299-304. doi: 10.3174/ajnr.A2947.
5. Panagiotopoulos V, Gizewski E, Asgari S, Regel J, Forsting M, Wanke I. Embolization of intracranial arteriovenous malformations with ethylene-vinyl alcohol copolymer (Onyx). AJNR Am. J. Neuroradiol. 2009 Jan; 30(1):99-106. doi: 10.3174/ajnr.a1314.
6. Pierot L, Cognard C, Herbreteau D et al. Endovascu-
formations using onyx: results of a prospective, multicenter study / L. Pierot, A.C. Januel, D. Herbreteau [et al.] // J. Neuroradiol. - 2009. - Vol. 36(3). - P. 147-152.
8. Endovascular treatment of deep hemorrhagic brain arteriovenous malformations with transvenous onyx embolization / A. Consoli, L. Renieri, S. Nappini, N. Limbucci, S. Mangiafico // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2013. - Vol. 34(9). - P. 1805-1811.
9. Mohlenbruch M. Comment on: curative embolization of brain arteriovenous malformations with Onyx: Patient selection, embolization technique, and results / M. Mohlenbruch, M. Bendszus, S. Rohde // Clin. Neuroradiol. - 2012. - Vol. 22(2). - P. 181-182.
10. Multimodality management of Spetzler-Martin Grade III arteriovenous malformations / P. Pandey, M.P. Marks, C.D. Harraher [et al.] // J. Neurosurg. - 2012. -Vol. 116(6). - P. 1279-1288.
11. Multimodality treatment of intracranial dural arterio-venous fistulas in the Onyx era: a single center experience / S.K. Natarajan, B. Ghodke, L.J. Kim [et al.] // World Neurosurg. - 2010. - Vol. 73 (4). - P. 365-379.
12. Onyx versus n-BCA for embolization of cranial dural arteriovenous fistulas / J.D. Rabinov, A.J.Yoo, C.S. Ogilvy [et al.] // J. Neurointerv. Surg. - 2013. -Vol. 5(4). - P. 306-310.
13. Senturk C. Mechanical removal of migrated Onyx due to microcatheter rupture during AVM embolization: A technical case report / C. Senturk // Cardiovasc. Intervent. Radiol. - 2015. - Vol. 38(6). - P. 1654-1657.
14. Spetzler R.F. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations / R.F. Spetzler, F.A. Ponce // J. Neurosurg. - 2011. - Vol. 114(3). - P. 842-849.
lar treatment of brain arteriovenous malformations using a liquid embolic agent: results of a prospective, multicentre study (BRAVO). Eur Radiol. 2013 Oct;23(10):2838-45. doi: 10.1007/s00330-013-2870-6.
7. Pierot L, Januel AC, Herbreteau D et al. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations using onyx: results of a prospective, multicenter study. J. Neuroradiol. 2009 Jun;36(3):147-52. doi: 10.1016/j. neurad.2008.11.005.
8. Consoli A, Renieri L, Nappini S, Limbucci N, Mangiafico S. Endovascular treatment of deep hemorrhagic brain arteriovenous malformations with transvenous onyx embolization. AJNR Am. J. Neuroradiol. 2013 Sep;34(9):1805-11. doi: 10.3174/ajnr.A3497.
9. Mohlenbruch M, Bendszus M, Rohde S. Comment on: Curative Embolization of Brain Arteriovenous Malformations with Onyx: Patient Selection, Emboliza-tion Technique, and Results. Clin. Neuroradiol. 2012 Jun;22(2):181-2. doi: 10.1007/s00062-012-0149-y.
10. Pandey P, Marks MP, Harraher CD et al. Multimodality management of Spetzler-Martin Grade III arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 2012 Jun;116(6):1279-88. doi: 10.3171/2012.3.JNS111575.
11. Natarajan SK, Ghodke B, Kim LJ, Hallam DK, Britz GW, Sekhar LN. Multimodality treatment of intra-cranial dural arteriovenous fistulas in the Onyx era: a single center experience. World Neurosurg. 2010
Apr;73(4):365-79. doi: 10.1016/j.wneu.2010.01.009.
12. Rabinov JD, Yoo AJ, Ogilvy CS, Carter BS, Hirsch JA. ONYX versus n-BCA for embolization of cranial dural arteriovenous fistulas. J. Neurointerv Surg. 2013 Jul;5(4):306-10. doi: 10.1136/neurint-surg-2011-010237.
13. Senturk C. Mechanical Removal of Migrated Onyx
Due to Microcatheter Rupture During AVM Embolization: A Technical Case Report. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2015 Dec;38(6):1654-7. doi: 10.1007/s00270-015-1095-2.
14. Spetzler RF, Ponce FA. A 3-tier classification of cerebral arteriovenous malformations. J. Neurosurg. 2011 Mar;114(3):842-9. doi: 10.3171/2010.8.JNS10663
НАШ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПОЗИЦИИ ONYX ДЛЯ ЭМБОЛИЗАЦИИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
В.А. ПЯТИКОП1, Ю.А. КОТЛЯРЕВСКИЙ3, И.А. КУТОВОЙ12, Ю Г. СЕРГИЕНКО1, А.А. ПШЕНИЧНЫЙ2
1 Харьковский национальный медицинский университет
2 КУОЗ «Харьковская областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф»
3 Харьковская клиническая больница на железнодорожном транспорте № 1 филиала «Центр охраны здоровья» ПАО «Украинская железная дорога»
Цель работы — оценить результаты использования композиции Onyx при эмболизации артериовенозных мальформаций (АВМ) головного мозга.
Материалы и методы. Представленный материал основывается на клинических случаях АВМ. Для диагностики использованы классические методики неврологического и лабораторного обследования, функциональные методы оценки функционального состояния ЦНС и церебрального кровотока. Всех больных обследовали с применением нейровизуализационных, допплерографических и ангиографических методик в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи этому контингенту пациентов. В зависимости от морфометрических характеристик распределение АВМ было таким: малого объема — 6 (33 %) наблюдений, большого — 12 (67 %). Размер АВМ по классификации Spetzler-Martin: III — 6 (33 %), IV — 9 (50 %), V — 3 (17 %). Для эмболизации АВМ использовали композицию Onyx-18. Методика ее введения для эмболизации АВМ отличается от методик, которые применяют при введении других эмболизирующих композиций (это касается процесса введения и выбора инструментов для доставки эмболизирующих средств).
Результаты. Главное преимущество композиции Onyx по сравнению с другими эмболизи-рующими средствами — способность обеспечивать медленную и контролируемую доставку в течение длительного времени. Это способствует лучшему проникновению в очаг и более высокой степени пенетрации АВМ. Микрокатетер с кончиком, который отделяется, специально сконструирован для того, чтобы полностью использовать преимущества Onyx. При применении Onyx радикальность облитерации зависела не от количества афферентов АВМ, а от расположения кончика микрокатетера как можно интранидально. Стратегия лечения АВМ с применением композиции Onyx способствует достижению высокой степени окклюзии с незначительными осложнениями, большинство из которых являются преходящими.
Выводы. Применение композиции Onyx возможно и достаточно безопасно для эмболизации церебральных АВМ. Тотального выключения АВМ можно достичь при небольших размерах мальформации. Большие АВМ могут быть адекватно уменьшены в размере перед хирургическим или радиохирургическим этапом лечения. При использовании композиции Onyx процесс эмболизации АВМ является более управляемым: есть возможность контролировать распространение эмболизирующего средства по телу мальформации, предотвращая его попадание в интактные артерии и дренирующие вены, что снижает риск ишемических и геморрагических осложнений.
Ключевые слова: церебральные артериовенозные мальформации, эндоваскулярная эмбо-лизация, эмболизирующие препараты, Onyx.
OUR EXPERIENCE OF COMPOSITION AT ONYX EMBOLIZATION OF ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS
V.O. PYATIKOP1, YU.O. KOTLYAREVSKY3, I.O. KUTOVY12, YU.G. SERGIENKO1, AO. PSHENICHNIY2
1 Kharkiv National Medical University
2 Kharkiv Regional Hospital — Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine
3 Kharkiv Hospital for railway Br. 1 «Health Center» JSC «Ukrainian Railways»
Objective — to assess the safety and efficacy of Onyx embolization in the treatment of intracranial arteriovenous malformations (AVM).
Materials and methods. Patients with cerebral arterio-venous malformations were included into the study. The Spetzler-Martin grade distribution was as follows: III — 6 (33 %), IV — 9 (50 %), V — 3 (17 %). They were treated by embolization for brain AVM by using Onyx-18 and a microca-theter with detachable tip. Treatment of cerebral AVM requires the use of most modern achievements in neurosurgery. This applies advanced diagnostic and therapeutic techniques. Our research is devoted to the initial experience of Onyx and microcatheter with the tip, which is separated. Onyx main advantage compared to other means emboline is its ability to provide a slow and controlled delivery over an extended time interval. This provides better penetration into the cell and a higher degree of penetration of AVM. Microcatheter with the tip that separates specifically designed to fully exploit the benefits of Onyx. In our view the application Onyx radical obliteration is not dependent on the number afferents of AVM and the location of the tip microcatheter as intranidal. Our results showed that the treatment of AVM strategy using Onyx leads to a high degree of occlusion with minor complications, most of which are transient.
Results. The main advantage of Onyx compositions over other embolic agents is the ability to provide a slow and controlled delivery over an extended time. This contributes to a better penetration into the hearth and a higher degree of penetration AVM. When using Onyx radicalism obliteration does not depend on the number of AVM afferents, but depend on the intranidal location of the tip of the microcatheter. The use of the microcatheter with detachable tip adds several advantages, higher volumes of Onyx can be safely injected.
Conclusions. The use of a composition Onyx possible and safe enough for embolization of cerebral arteriovenous malformations. The total off AVM can be achieved in a small package malformations. Large AVM can be reduced in size before surgery or radiosurgery. If using the composition Onyx embolization AVM process is more manageable. It shows the ability to control the spread emboline means the body malformations, preventing its penetration in intact arteries and draining veins, which in turn reduces the risk of ischemic and bleeding complications.
Key words: cerebral arteriovenous malformation, endovascular embolization, embolization agents, Onyx.
