CC BY
10
УДК 616.133.33-007.644-071-089.168
АРТЕР1ОВЕНОЗН1 МАЛЬФОРМАЦИ П1ДК1РКОВО1 Д1ЛЯНКИ: КЛ1Н1ЧН1
ВИЯВИ ТА РЕЗУЛЬТАТИ ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО Л1КУВАННЯ
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.е. СВИРИДЮК, М.Б. ВИВАЛЬ
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорештенохiрурrii НАМН Украши»,
м. Кшв
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослiдження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фшансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 27.10.18 *Date of acceptance — 14.11.18
*Дата подачi рукопису — 27.10.18 *Дата ухвалення — 14.11.18 *Дата подачи рукописи — 27.10.18 *Дата одобрения к печати — 14.11.18
Мета роботи — вивчити клшчт вияви артерювенозних мальформацш (АВМ) тдшрковог дшянки головного мозку; ощнити ефективтсть та безпечшсть ендоваскулярного лтування таких хворих.
Mamepia^u та методи. Проведено анал1з клШчних вияв1в захворювання у 31 хворого (16 (51,6 %) чолов1к1в та 15 (48,4 %) ж1нок в1ком в1д 9 до 53 рок1в (середнш в1к — 26,7 року)) з АВМ тдшрковог дшянки. Ощнено результати лтування 27 пащентгв, яким проведено оперативн втручання з приводу АВМ, за даними соматичного та неврологгчного огляду, селективног це-ребральног ангюграфи, комп'ютерног та магнтно-резонансног томографа.
Результати. У28 (90,4 %) хворих кл1н1чними виявами АВМбули iнтракрашальш гемораги, в 2 (6,4 %) — головш болi, в 1 (3,2 %) — вогнищевий неврологiчний дефщит. Обсяг виключення мальформаци з кровотоку: тотально — у 17 % пацieнтiв, субтотально — у 56 %, частко-во — у 37 %. Наростання вогнищевого неврологiчного дефщиту в раннш тсляоперацшний перюд вiдзначено в 9 (33,3 %) спостереженнях, у 7 (77,8 %>) з них вт регресував на момент ви-писки. Геморагiчнi ускладнення не зафтсоват. Летальних на^дюв не було.
Висновки. Ендоваскулярна хiрургiя — ефективний та вiдносно безпечний метод лтування хворих з АВМ головного мозку. Його можна застосовувати як самостшний метод лтування або як складову комбтованого лтування, що дае змогу досягти задовыьних результатiв у раннш та тзнт тсляоперацшний перюд.
Ключовi слова: артерювенозш мальформаци; кшшчш вияви; ендоваскулярна емболiзацiя.
DOI 10.26683/2304-9359-2018-4(26)-74-80
Перелт скорочень
АВМ
Артерювенозш мальформацп
Церебральнi артерювенозш мальформацп (АВМ) трапляються приблизно у 0,02 % до-рослого населення [1]. АВМ дiагностують переважно в оаб молодого та середнього BiKy. Так, за даними метааналiзу, середнш вш установлення дiагнозy АВМ становить 33,7 роюв [2]. Близько 10 % вщ yсiх АВМ головного мозку розташоваш в тдюркових структурах — базальних гангшях, таламyсi та ост-рiвцi [3].
АВМ тдюркових структур мають агресив-нiший природний перебiг порiвняно iз АВМ юрково1 локалiзацii зi щорiчним ризиком кро-вовиливу 10-34 % [4] та смертност до 62,5 % [5]. I.G. Fleetwood та ствавт. повщомили, що протягом 15^чного перiодy спостереження 72 % хворих з тдюрковими АВМ мали крово-течу, а у 86 % хворих iз кровотечею розвинув-ся гемшарез або гемiплегiя [6].
Проблеми, пов'язаш з мiкрохiрyргiчною резекцieю тдюркових АВМ, призвели до ви-знання ix деякими хiрyргами «неоперабель-ними». Мiкроxiрyргiя асоцiюeться з високим ризиком тсляоперацшного погiршення, особливо при глибинних локалiзацiяx, тодi як ен-доваскулярне та/або радiоxiрyргiчне лшуван-ня можуть мати кращi клiнiчнi результати [7].
Радiоxiрyргiчне лiкyвання АВМ тдюрко-во'1' локалiзацii пов'язане зi значними усклад-неннями та ризиком розриву в тсляопера-цiйний перiод [8], i нижчими показниками обл^ерацп порiвняно з АВМ шшо1 локалiза-цп [5]. А повiльний ефект вщ радiоxiрyргii е обмеженням у лшуванш пiдкiрковиx АВМ iз геморагiчним дебютом, оскшьки ризик ран-ньо'1 кровотечi не зменшуеться [9].
Проведено декшька дослiджень, якi порiв-нювали результати ендоваскулярного, нейрохь
Свиридюк Олег Свгенович к. мед. н., лiкар-нейрохiрург
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярног нейрорентгенохiрургii НАМН Укра'ти» Адреса: 04050, м. Кшв, вул. Платона Майбороди, 32, корпус 5
Тел. моб.: (067) 345-02-98 E-mail: osmelyan@gmail.com
рурпчного i радiоxiрyргiчного л^вання та ix поеднання [6]. Ендоваскулярна емболiзацiя пщ-кiрковиx АВМ була безпечшшою та ефективнь шою [10]. Сучасний ендоваскулярний шстру-ментарiй iз використанням емболiзyвальниx речовин, якi поступово оклюзують просвiт су-дин (Onyx 18, EV3-Covidien, Irvine, California), i гнучю мiкрокатетери дають змогу штервенцш-ним нейрорадюлогам провести безпечну тку-вальну емболiзацiю тдюрково1 АВМ, особливо у пащенпв iз високим ризиком кровся^ [9].
Мета роботи — вивчити клiнiчнi вияви артерiовенозниx мальформацiй тдюрково'1 дь лянки головного мозку; ощнити ефективнiсть та безпечнiсть ендоваскулярного лшування таких хворих.
Матер1али та методи
Проведено аналiз клiнiчниx виявiв захво-рювання у 31 хворого (16 (51,6 %) чоловтв та 15 (48,4 %) жшок вшом вiд 9 до 53 роюв (середнiй вiк — 26,7 року)) з АВМ тдюрково'1 дшянки.
Оцiнено результати лiкyвання 27 пащен-тiв, яким проведено оперативш втручання з приводу АВМ, за даними соматичного та не-врологiчного огляду, селективно'1 церебрально! ангюграфп, комп'ютерно'1 та магштно-ре-зонансно'1 томографа.
Результати
У 28 (90,4 %) хворих кшшчними виява-ми АВМ були штракрашальш геморагл, в 2 (6,4 %) — головнi болi, в 1 (3,2 %) — вогни-щевий неврологiчний дефiцит. У 22 (78,6 %) спостереженнях крововиливи були паренхь матозно-вентрикулярними, в 6 (21,4 %) — iзольованими паренxiматозними. У жодно-му випадку вентрикулярний крововилив не ускладнився оклюзшною гiдроцефалiею.
Приклади комп'ютерних томограм, якi де-монструють штракрашальну геморагiю, наведено на рис. 1А, 3А, 4А.
Рис. 1. Приклад лтування АВМ п1дк1рково1 дшянки: А — комп'ютерна томограф1я. Гематома таламуса врезультатг розриву мальформацп; Б — церебральна ангюграфгя: АВМтд-юрковог дшянки з 1нтран1дальною аневризмою в структур1 мальформацп; В — церебральна ангюграфгя: ембол1зату структур1 мальформацп; Г — комп'ютерна томограф1я головного
мозку через 14 дн1в: резорбщя гематоми та ембол1зат у структур1 мальформацп; ДIЕ — контрольна ангюграф1я через 7 м1с: тотальне виключення мальформацп з кровотоку
Ендоваскулярну емболiзацiю АВМ вико-нано у 27 хворих. У вах випадках викорис-тано трансфеморальний-трансартерiальний доступ. Як зааб доставки емболiзатy вико-ристовували потшскеровувальш мшрокатете-ри. Застосування мiкрокатетерiв з дiаметром дистального кшчика 1,2-1,5 Fr давало змогу
виконати дистальну катетеризащю аферен-тсв (рис. 1В, 4Г i Д). В одному випадку через гострий кут вщходження аферента викорис-тано контралатеральний доступ з катетери-защею аферента за рахунок проходження мь крокатетера ^зь передню сполучну артер^ (див. рис. 4Д).
Рис. 2. Приклад ендоваскулярног ембол1зацп АВМтдкрковог дшянки. Церебральна ангюгра-ф1я: А — до операцИ; Б — тсля операцИ: тотальне виключення мальформацп з кровотоку;
В — ембол1зат у структур1 мальформацп
Рис. 3. Приклад лтування хворого з АВМ тдюрковог дшянки: А — комп'ютерна томографiя: гематома таламуса з проривом кровi в шлуночкову систему; Б — дооперацшна ангiографiя: мальформащя тдшрковог дшянки з ттрашдальною аневризмою; В — тсляоперацшна ангю-грама: субтотальне виключення мальформаци з кровотоку; Г — комп'ютерна томографiя через 2 тиж: резорбщя гематоми та емболiзат у структурi мальформаци
Мета ендоваскулярно! емболiзацii АВМ — тотальне виключення мальформаци з кровотоку, субтотальне виключення АВМ для зменшення ризику гемораги та об'ему мальформаци для подальшо! радiохiрурrii, часткова емболiзацiя з метою виключення зон АВМ з аневризмами в структурi мальформаци для зменшення ризику повторного крововиливу. Обсяг виключення мальформаци з кровотоку: тотально — в 17 % спостереженнях, субтотально — в 56 % i частково — в 37 %. Приклади виключення АВМ з кровотоку наведено на рис. 1-4.
Наростання вогнищевого невролопчного дефщиту в раннш тсляоперацшний перюд спостер^али в 9 (33,3 %) випадках, у 7 (77,8 %) з них вш регресував на момент виписки. Гемо-
рапчш ускладнення не зафшсоваш. Летальних наслщюв не було.
Обговорення
АВМ тдирково! дшянки вважають до-сить рщюсними захворюваннями. За нашими спостереженнями, в 90 % випадкiв вони вияв-ляються iнтракранiальною геморагiею. Висо-кий ризик повторно! кровотечi обмежуе засто-сування радiохiрургii як самостшного методу лiкування. Ендоваскулярнiй емболiзацii вщ-дають перевагу в лiкуваннi АВМ тдюрково'1 дiлянки, особливо у разi наявностi аневризм у структурi мальформаци.
Застосування мiкрокатетерiв з розмiром
Рис. 4. Приклад лтування хворого з АВМ таламуса: А — комп'ютерна томограф1я: розрив мальформацИ з формуванням гематоми та проривом кров1 в шлуночкову систему; БIВ — дооперацшна ангюграф1я вертебрального та каротидного басейну: АВМ I джерела живлення; ГIД — суперселективна катетеризащя аферент1в мальформаци; ЕIЖ — тсляоперацшна ангюграф1я каротидного та вертебрального басейтв; З — комп'ютерна томограф1я через тиждень тсля втручання: резорбщя гематоми та ембол1зат у структур1 мальформаци
дистального кшчика 1,2-1,5 Fr i клеючих ком-позицш з рiзними фiзико-хiмiчними власти-востями дають змогу проводити оперативш втручання з високим ступенем радикальносп та невеликою частотою ускладнень.
Висновки
Для артерювенозних мальформацш тдюр-ково'1 дшянки притаманний геморапчний вияв
захворювання (90,4 %). Вентрикулярна гемо-рагiя переб^ае без оклюзшноi гвдроцефалп.
Ендоваскулярна хiрурriя — ефективний та вiдносно безпечний метод л^вання хво-рих з артерювенозними мальформацiями головного мозку. Його можна застосовувати як самостшний метод лiкування або як складову комбшованого лiкування, що дае змогу досяг-ти задовiльних результатiв у раннш та пiзнiй пiсляоперацiйний перюд.
References
1. Conger A, Kulwin C, Lawton MT, Cohen-Gadol AA. Endovascular and microsurgical treatment of cerebral arteriovenous malformations: Current recommendations. Surgical Neurology International. 2015;6:39. doi:10.4103/2152-7806.153707.
2. Gross BA, Du R. Natural history of cerebral arteriovenous malformations: a meta-analysis. J. Neu-rosurg. 2013;118(2):437-43. doi: 10.3171/2012.10. JNS121280.
3. Gross BA, Duckworth EA, Getch CC, Bendok BR, Batjer HH. Challenging traditional beliefs: microsurgery for arteriovenous malformations of the basal ganglia and thalamus. Neurosurgery. 2008;63:393-411. doi:10.1227/01.NEU.0000316424.47673.03.
4. Stapf C, Mohr JP, Pile-Spellman J, Solomon RA, Sacco RL, Connolly ES Jr Epidemiology and natural history of arteriovenous malformations. Neurosurg. Focus. 2001 Nov 15;11(5):e1. doi:10.3171/foc.2001.11.5.2.
5. Kiran NA, Kale SS, Kasliwal MK, et al. Gamma knife radiosurgery for arteriovenous malformations of basal ganglia, thalamus and brainstem - a retrospective study comparing the results with that for AVMs at other intracranial locations. Acta Neurochir (Wien). 2009;151(12):1575-82. doi:10.1007/s00701-009-0335-0.
6. Fleetwood IG, Marcellus ML, Levy RP, Marks MP, Steinberg GK. Deep arteriovenous malformations of the basal ganglia and thalamus: natural history. J. Neurosurg. 2003;98:747-50. doi:10.3171/ jns.2003.98.4.0747.
7. Natarajan SK, Ghodke B, Britz GW, et al. Multimo-dality treatment of brain arteriovenous malformations with microsurgery after embolization with Onyx: single-center experience and technical nuances. Neurosurgery. 2008;62:1213-25, discussion 1225-6. doi: 10.1227/01.neu.0000333293.74986.e5.
8. Kano H, Kondziolka D, Flickinger JC, et al. Ste-reotactic radiosurgery for arteriovenous malformations, Part 3: outcome predictors and risks after repeat radiosurgery. J. Neurosurg. 2012;116(1):21-32. doi:10.3171/2011.9.JNS101741.
9. Consoli A, Renieri L, Nappini S, Limbucci N, Mangi-afico S. Endovascular treatment of deep hemorrhagic brain arteriovenous malformations with trans-venous Onyx embolization. Am. J. Neuroradiol. 2013;34(9):1805-11. Doi: 10.3174/ajnr.A3497.
10. Richling B, Killer M, Al-Schameri AR, et al. Therapy of brain arteriovenous malformations: mul-timodality treatment from a balanced standpoint. Neurosurgery 2006;59:S148-57. doi: 10.1227/01. NEU.0000237408.95785.64.
АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ МАЛЬФОРМАЦИИ ПОДКОРКОВОЙ ОБЛАСТИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
Д.В. ЩЕГЛОВ, О.Е. СВИРИДЮК, Н.Б. ВИВАЛЬ
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины», г. Киев
Цель работы — изучить клинические проявления артериовенозных мальформаций (АВМ) подкорковой области головного мозга; оценить эффективность и безопасность эндоваскуляр-ного лечения таких больных.
Материалы и методы. Проведен анализ клинических проявлений заболевания у 31 больного (16 (51,6 %) мужчин и 15 (48,4 %) женщин в возрасте от 9 до 53 лет (средний возраст — 26,7 года) с АВМ подкорковой области. Оценены результаты лечения 27 пациентов, которым проведены оперативные вмешательства по поводу АВМ, по данным соматического и неврологического осмотра, селективной церебральной ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Результаты. У 28 (90,4 %) больных клиническими проявлениями АВМ были интракрани-альные кровоизлияния, у 2 (6,4 %) — головные боли, у 1 (3,2 %) — очаговый неврологический дефицит. Объем выключения мальформации из кровотока: тотально — у 17 % пациентов, субтотально — у 56 %, частично — у 37 %. Нарастание очагового неврологического дефицита в ранний послеоперационный период отмечено в 9 (33,3 %) случаях, в 7 (77,8 %) из них он регрессировал на момент выписки. Геморрагические осложнения не зафиксированы. Летальных исходов не было.
Выводы. Эндоваскулярная хирургия — эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с подкорковыми АВМ головного мозга. Его можно применять как самосто-
ятельный метод лечения и как составляющую комбинированного лечения, что позволяет достичь удовлетворительных результатов в ранний и поздний послеоперационный период.
Ключевые слова: артериовенозные мальформации; клинические проявления; эндоваску-лярная эмболизация.
ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS OF SUBCORTICAL AREA: CLINICAL MANIFESTATIONS AND RESULTS OF ENDOVASCULAR TREATMENT
D.V. SHCHEHLOV, O.E. SVIRIDYUK, MB. VYVAL
SO «Scientific-practical Center of Endovascular Neuroradiology NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective — to study clinical manifestations; to evaluate the efficiency and safety of endovascular treatment in patients with subcortical brain arteriovenous malformations.
Materials and methods. It was analyzed clinical manifestations of 31 patients with subcortical brain arteriovenous malformations. There were 16 (51.6 %) men and 15 (48.4 %) women. The age of the patients was from 9 to 53 years (mean age of patients was 26.7 years). It was evaluated the results of treatment of 27 patients, who underwent surgical intervention, according to data of the physical and neurological examination, selective digital subtraction angiography, computer and magnetic resonance imaging.
Results. Clinical manifestations reveled that 28 (90.4 %) patients had intracranial hemorrhage, 2 (6.4 %) — headache and 1 (3.2 %) — focal neurological deficiency. The volume of malformations obliteration after treatment: total obliteration was achieved in 17 % patients, subtotal — in 56 % and partial — in 37 %. New focal neurological deficits in early postoperative period was observed in 9 (33.3 %) cases, however it regressed at the time of discharge in 7 (77.8 %) patients. There weren't hemorrhagic complications as well as mortality cases after the treatment.
Conclusions. Endovascular surgery is an effective and relatively safe method of treatment of brain arteriovenous malformations, which is used as an independent method or part of combined therapy. That allows to achieve favorable results in early and late postoperative period.
Key words: arteriovenous malformations; clinical manifestations; endovascular embolization.
