CC BY
32
УДК 616.134.96-007.64-071-089
Г1ПОФРАКЦ1ЙНА СТЕРЕОТАКСИЧНА РАДЮХГРУРГ1Я ВЕЛИКИХ АРТЕР1О-ВЕНОЗНИХ МАЛЬФ ОРМАЦ1Й
Н.Ю. СП1ЖЕНКО1, А.А. ШК1РЯК1, В.М. БУРИК1, Т.1. ЧЕБОТАРЬОВА1, М. Х1Н1КАДЗЕ2, В. ЦИКАР1ШВ1Л12
1 МЦ «ЮберКлЫка Стженка», м. Кшв 2 МЦ «Ланцет», м. Тбша
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфл^ штереав (Ми заявляемо, що у нас немае нiякого конфлiкту штереав). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интере-
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний i3 об'ектiв дослщження (людина/тварина) не пiдпадае пiд вимоги пол^ики щодо роз-криття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
Мета роботи — встановити показания до гтофракцшного радюх1рург1чного лтування великих артерювенозних мальформацш (АВМ).
Mamepia^u та методи. П1д нашим спостереженням перебувають 14 хворих (9 ж1нок i 5 чолов1к1в) з великими АВМ (понад 10 см3), як1 пройшли курс стереотаксичног роботизо-ваног радiохiрургiг (СРХ) з використанням системи ЮберШж (CyberKnife G4) (Accuray Inc., Sunnyvale, США) в Центрi онкологи тарадiохiрургiг «ЮберКлШка Стженка», з них 12 хворих iз супратенторiальною локалiзацieю АВМ, 2 — iз субтенторiальною локалiзацieю АВМ. Вт хворих — вiд 30 до 40 рок1в. У 9 хворих в анамнезi мали м^це крововиливи з АВМ за 3-12 мw до початку радiохiрургiг. Цим хворим проведено консервативне лтування. Чотирьом хворим виконано ендоваскулярне виключення АВМ до початку радiохiрургiчного лтування, однак у по-дальшому виявлено реканалiзацiю АВМ. 11 хворим проведено гтофракцшну СРХ на апаратi «ЮберШж» за 2 фракци (разова вiдпущена доза — 12 Гр, сумарна вiдпущена доза — 24 Гр), 3 хворим — СРХ за 3 фракци (разова вiдпущена доза — 9 Гр, сумарна вiдпущена доза — 27 Гр).
Результаты. Хворим проводилирадiологiчне обстеження (магнтно-резонансна томогра-фiя та магнтно-резонансна ангiографiя) через 3, 6 та 12 мw тсля лтування. У 3 хворих через 18-24 мw тсля стереотаксичног роботизованог радiохiрургiг на апаратi «ЮберШж» проведено церебральну ангюграфт. Виявлено ознаки облтераци АВМ.
Висновки. Сучасна тактика лтування великих церебральних АВМпередбачае комплексний пiдхiд з використанням методiв ендоваскулярног хiрургiг, мiкрохiрургiг та стереотаксичног радiохiрургiг. Гтофракцшна радiохiрургiя — безпечний та ефективний метод лтування великих АВМ.
Ключовi слова: радiохiрургiя, роботизована система «ЮберИж», артерювенозна маль-формащя.
Лiкування великих артерiовенозних маль-формацiй (АВМ) — складна проблема неврологи, нейроxiрyргii та штервенцшно1 ра-дюлогп. Три основш методи лшування АВМ (MiKpoxipypri4He виключення АВМ, ix ендо-васкулярна емболiзацiя та стереотаксична ра-дiоxiрyргiя) можна застосовувати як окремо, так i в комбшацп, особливо для лiкyвання АВМ великого розмiрy.
Чинником, який суттево обмежуе ефектив-нiсть мiкроxiрyргiчного або ендоваскулярно-го лiкyвання АВМ, е небезпека виключення кровопостачання функщонально важливих зон мозку. Глибинно розмiщенi АВМ не доступы для прямих xiрyргiчниx достyпiв.
Основна мiшень радiоxiрyргiчного лшу-вання АВМ — ядро мальформацп (nidus). Його об'ем е визначальним для прогнозуван-ня контролю АВМ. Стандарт радiоxiрyргiч-ного л^вання — однофракцiйне лiкyвання, проте для великих за об'емом мальформацш застосовують гiпофракцiйне (до 3 сеансiв) або стадшне радiоxiрyргiчне лiкyвання.
Прогностичними чинниками, яю вплива-ють на ефектившсть радiоxiрyргiчного лшу-вання АВМ, е локалiзацiя та об'ем ядра АВМ, гемодинамiчнi характеристики, а також ств-вiдношення АВМ з навколишнiми нейровас-кулярними структурами.
Мета роботи — встановити показання до ппофракцшного радiоxiрyргiчного лiкyвання великих артерiовенозниx мальформацiй.
Матер1али та методи
Пiд нашим спостереженням перебувають 14 хворих (9 жшок i 5 чоловiкiв) з великими АВМ (понад 10 см3), яю пройшли курс стерео-таксично'' роботизовано'' радiоxiрyргii (СРХ) з використанням системи ЮберИж (Cy-berKnife G4) (Accuray Inc., Sunnyvale, США) в Цен^ онкологи та радiоxiрyргii «Юбер Кшшка Стженка», з них 12 хворих iз супра-тенторiальною локалiзацiею АВМ, 2 — iз суб-
Бурик Владислав Манолшович
л1кар-нейрох1рург, кандидат медичних наук
МЦ «ШберКттка Стженка»
Адреса: 08112, Кшвсъка обл., Киево-Святошинсъкий
район, с. Каттатвка, вул. Радянсъка, 21
Тел.: (044) 538-03-00
E-mail: vladbur@gmail.com
тенторiальною локалiзацiею АВМ. Вш хворих — вщ 30 до 40 роюв.
У хворих з АВМ виявлено кшшчну симптоматику: головний бшь — у 9, судоми — у 7, сенсомоторний дефщит — у 5. У 9 хворих в анамнезi мали мюце крововиливи з АВМ за 3-12 мю до початку радiоxiрyргii. Цим хво-рим проведено консервативне лшування. Чо-тирьом хворим виконано ендоваскулярне ви-ключення АВМ до початку радiоxiрyргiчного лшування, однак у подальшому виявлено ре-каналiзацiю АВМ.
11 хворим проведено ппофракцшну СРХ на апарат «ЮберИж» за 2 фракцп (разова вiдпyщена доза — 12 Гр, сумарна вщпущена доза — 24 Гр), 3 хворим — СРХ за 3 фракцп (разова вщпущена доза — 9 Гр, сумарна вщпущена доза — 27 Гр).
До початку л^вання вам хворим проведено церебральну ангюграф^.
Топометричну пщготовку виконано в рiз-них режимах комп'ютерно1 (КТ) та магштно-резонансно1 томографа (МРТ) (нативних та контрастних зображень) з використанням ска-шв iз товщиною зрiзy 1 мм. Основною метою пщ час топометричного планування було ядро мальформацп. Артерп та дренуюч вени ви-ключали пщ час контурування для зменшення об'ему мшеш (target volume).
Розрахунок дози виконували за алгоритмом Ray-Tracing, уточнення дозового розподь лу — за методом Монте-Карло.
Висококонформне i гомогенне опромшен-ня з крутим дозовим градiентом забезпечува-ло пщведення максимуму дози безпосередньо до зони мальформацп. Навколишш нормальнi тканини отримували менше нiж 10 % дозового навантаження. Життево важливi структури (xiазма, очнi нерви, очi та стовбур мозку) були повшстю захищеш вiд променево1 дп.
Результати
У вах хворих вiдзначено стабiлiзацiю кш-нiчного стану. У 4 хворих спостер^али зменшення кiлькостi та тяжкосп судомних нападiв. В 1 хворого з етсиндромом сyдомнi напади тсля радiоxiрyргii (тривалiсть спостережен-ня — 8 мiс) зникли. У жодного хворого не виявлено ознак повторно' кровотечi з АВМ.
Хворим проводили радюлопчне обсте-
ження (МРТ та магштно-резонансна анпогра-фiя) через 3, 6 та 12 Mic пiсля л^вання. У 3 хворих через 18-24 Mic тсля стереотаксично! роботизовано! радiохiрурrii на апаратi «Ki-берИж» проведено церебральну анпограф^. Виявлено ознаки обл^ерацп АВМ.
Обговорення
Уродженi захворювання судин головного мозку АВМ мають складну морфологiчну структуру, рiзноманiтну невролопчну симптоматику та ремiтуючий кшшчний перебiг, що може призводити до тяжких цереброваскуляр-них ускладнень у виглядi гострих порушень мозкового кровооб^у за геморагiчним типом.
АВМ великого розмiру cкладнi для дiа-гностики та характеризуются тяжкicтю кль шчного перебiгу.
У групi cупратенторiальних АВМ конвек-ситальну локалiзацiю виявлено у 84,0 % ви-падкiв, глибинну — в 11,9 % (вентрикуляр-но, базальш ганглп), серединну (мозолисте тшо) — у 4,5 %.
АВМ задньо! черепно! ямки трапляеться у 7,5 % випадюв. За даними шших авторiв ix частота становить вщ 2,5 до 20,0 % [3, 4]. За даними л^ератури, серед АВМ субтенто-рiальноi локалiзацii 87 % були розташованi у твкулях мозочка та черв'яка, а 13 % — по-ширювалися на cтовбуровi вiддiли мозку [6].
Сучасш методи дiагноcтики АВМ головного мозку — рiзнi режими KT i МРТ та селективна церебральна ангiографiя.
При KT АВМ часто вiзуалiзуетьcя у ви-глядi гетерогенних дiлянок рiзного розмiру, форми та щiльноcтi з вкрапленнями кальци-натiв, але без диференщацп петель судин у них. Шсля внутрiшньовенного контрасту-вання щiльнicть цих дшянок помiрно пщви-щуеться. 1нформатившсть KT для дiагноcти-ки АВМ, особливо при геморапчному типу переб^у, — невисока (62,5-75,0 %), оскшьки часте поеднання з внутрiшньомозковими гематомами маскуе навт великi АВМ [6, 7]. Для виявлення субарахнощальних кровови-ливiв i внутрiшньомозкових гематом, спри-чинених розривом АВМ KT мае високу дiа-гностичну щншсть.
Метод стрально! KT (CKT), особливо з використанням постпроцесорно! обробки з
алгоритмами максимально'' штенсивносп проекцiй (MIP) дае змогу верифшувати вузол АВМ, аферентш артерп та еферентнi вени мальформацп.
Неiнвазивний метод МР-ангюграфп, зо-крема з контрастуванням, також дае змогу оць нити вузол АВМ, аферентш судини i венозний дренаж. Артерп i дренуючi вени розширеш, видовженi, звивистi та деформованi, при MPT визначаються як лiнiйнi дшянки вiдсутностi MP-сигналу «серпентильно'» форми [3], а вузол АВМ — як дшянка сигналу нерiвномiрноi штенсивносп з переплетеними та недиферен-цшованими судинами зi значним кровотоком, мiж якими розташовуються дiлянки головного мозку з неспецифiчними змiнами, як не-рiдко супроводжуються крововиливами, птозом або гемосидерозом.
Оптимальним дiагностичним методом, який також використовують при плануванш тактики радiохiрургiчного лiкування АВМ, залишаеться церебральна ангiографiя, яка дае змогу встановити ангюарх^ектошку мальформацп та виразно вiзуалiзувати вузол АВМ, аферентш та еферентш судини, а також оцши-ти результати лшування. Недолiками рентге-нiвського ангiографiчного дослщження е про-меневе навантаження, швазившсть, технiчна складнiсть i необхiднiсть анестезюлопчного забезпечення.
Лiкувальна тактика у хворих з виявленими великими церебральними АВМ передбачае динамiчне спостереження, мiкрохiрургiчне виключення, ендоваскулярну емболiзацiю та стереотаксичну радiохiрургiю (рис. 1). Основна мета втручання будь-якого виду — по-вне виключення патологично'' судинно'' атки мальформацп для запобiгання розвитку вну-трiшньочерепних крововиливiв.
Способи лiкування великих АВМ мають рiзний ступiнь радикальносп та пов'язанi з ризиком розвитку геморапчних або iшемiч-них ускладнень, як зумовленi молодим вiком хворого, попередшми крововиливами, глибо-ким венозним дренажем, високою швидкiстю кровотоку в АВМ, аневризмами у структурi ядра АВМ, локалiзацiею АВМ у пщюркових вузлах.
Щорiчний ризик геморагiй у хворих з АВМ — 2-4 %, рiвень смертности внаслiдок таких кровотеч — до 1 %.
Рис. 1. Aлгopumм лтування apmepioвeнoзнuх мaльфopмaцiй
Рис. 2. Хвopa О., 17poк1в. АВМвeлuкuхpoзмipiв. Bepmeбpaльнa aнгioгpaмa, бiчнa ma nepeдньo-задня npoeкцiя дo (A, Б) ma 4epe3 24 мю (В, Г) теля paдioхipypгiчнoгo лщвання за дonoмoгoю
cucmeмu «КiбepШж»
Рис. 3. Хвора О., 17рок1в. АВМвеликихрозм1р1в. Планрад1ох1рург1чного лтування за допомогою системи «ЮберШж». V = 24 мл. Доза опромгнення: 12 Гр • 2 = 24 Гр
Виконання ендоваскулярно1 емболiзацii перед проведенням стереотаксично1 радюхь рургл у пащешив з великими АВМ в деяких випадках полшшуе ii результати, проте шко-ли призводить до змш меж та об'ему патоло-пчного вогнища (target volume), що зменшуе ефекгивнiсть радiоxiрyргii.
Стереотаксичну радiоxiрyргiю можна за-стосовувати для лiкyвання хворих з великими АВМ, як не пщлягають мiкроxiрyргiчномy виключенню.
Роботизована радiоxiрyргiчна система «ЮберИж» (CyberKnife G4) (Accuray Inc., Sunnyvale, США) — найсучасшший багато-компонентний комплекс, який дае змогу до-сягти точностi пiдведення дози до визначено1 мiшенi до 0,5 мм при лшшних рухах апарата i до 0,1° — при ротацшних рухах.
Використання iзоцентричного, неiзоцен-тричного планування та ix комбшацш, а та-кож iнверсний та некомпланарний розрахунок дозового розподiлy в поеднанш з величезною
Рис. 4. Хвора Б., 47рок1в. Велика АВМпотиличног дшянки. Стан тсля ендоваскулярног ем-бол1заци. 1зодознийрозподш за програмою «Мулътиплан» з використанням радюх1рург1чно1 роботизованог системи «ЮберШж». V = 30 мл. Доза опромгнення: 9 Гр • 3 = 27 Гр
кiлькiстю можливих напрямкiв пучюв опро-мiнення дають змогу лшувати за допомогою системи «ЮберИж» АВМ будь-яко'' локалiза-цп та форми [5-7].
Крутий дозовий гpадieнт забезпечуе на-дiйний захист здорових тканин та критичних оргашв, розташованих навколо патологичного джерела. Висока точнiсть визначення пато-логiчного джерела та пщведення необхщно' дози опромiнення дають змогу проводити та-кож гiпофракцiйну радiохiрургiю (2-3 фрак-цп) при розмiрi АВМ понад 10 см3.
Сумарна вогнищева доза при СРХ методом «ЮберНиж» становить вiд 15 до 31 Гр (у се-редньому — 22,5 Гр). Частота повно'' обл^е-рацп залежить вiд розмiру АВМ i становить 40-74 % (рис. 2, 3) протягом 3 роюв тсля першого сеансу опромшення, 92 % — пiсля другого-третього сеансу iз середнiм перiодом спостереження 25 мiс (рис. 4).
Пiсляпроменевi судиннi реакцп спочатку виявляються субендотелiальним набряком, порушенням цiлiсностi iнтими, наявтстю мь крокрововиливiв у судиннiй стшщ, що при-зводить до тромбування судин. Через 3-36 мiс пролiферативнi реакцп в ендотелiальному та субендотелiальному шарi призводять до оклюзп просв^ судин, насамперед артерiй малого калiбру i каверн ядра мальформацп.
Ускладнення, пов'язаш з пiзнiм промене-вим некрозом мозково'' тканини, формуван-ням постнекротичних кiст (паркiнсонiзм, па-рези кшщвок, зоровi порушення, кiсти мозку) або реакщями неуражених судин (стеноз се-
Список лiтератури
1. Закарявичус Ж., Никифоров Б.М., Иванова Н.Е. и др. Алгоритм клинической диагностики внутричерепных кровоизлияний аневризматической и гипертонической природы // III съезд нейрохирургов России (4-8 июня 2002 г., Санкт-Петербург): Материалы съезда. — СПб, 2002. — С. 317-318.
2. Зозуля Ю.А., Хиникадзе М.Р. Диагностика гигантских мешотчатых аневризм артерий головного мозга // Укр. мед. часопис. — 2007. — № 3(59). — С. 82-86.
3. Ammie W., Perez C., Brady L. Stereotactic Irradiation in Principles and Practice of Radiation Oncolo-
редньо'' мозково'' артерп, оболоню^ фютули), виникають у 3,0-9,4 % хворих.
Зниження ризику крововиливу у хворих з АВМ — основна мета радiохiрургiчного лшування. Значний перюд часу мiж СРХ та оклюзiею АВМ залишаеться вщносним обме-женням методу, проте при повнш обл^ерацп мальформацп ризик крововиливу становить 4,8 % протягом першого року тсля опромь нення [5].
Таким чином, сучасна тактика л^вання церебральних АВМ передбачае комплексний пщхщ з використанням метсдав ендоваску-лярно'' хiрургii, мiкрохiрургii та СРХ. Лшу-вальний алгоритм при церебральних АВМ розробляють з урахуванням ступеня ризику кровотечi та розвитку значущого невроло-гiчного дефiциту при спонтанному переб^ захворювання i при проведенш рiзних л^-вальних манiпуляцiй, розмiрiв та локалiзацii АВМ, ii аферентних i еферентних судин, ви-раженост явищ шунтування, вiку хворого та шших чинникiв.
Висновки
Сучасна тактика л^вання великих церебральних артерювенозних мальформацiй передбачае комплексний тдхщ з використанням метсдав ендоваскулярно'' хiрургii, мiкрохiрур-rii та стереотаксично'' радiохiрургii. Застосу-вання гтофракцшно1 радiохiрургii — безпеч-ний та ефективний метод л^вання великих артерiовенозних мальформацiй.
gy. — Philadelphia: Lippincott Williams & Willkins, 2004. — P. 410-427.
4. Chin L.S., Regine W. Principles and Practice of Stereotactic Radiosurgery. — New York, 2008. — P. 721.
5. Hernesniemi J.A., Dashti R., Juvelas S. et al. Natural history of brain arteriovenous malformations: a long-term follow-up study of risk of hemorrhage in 238 patients // Neurosurgery. — 2008. — Vol. 63, N 5. — P. 823-829.
6. Mould R.F. Robotic Radiosurgery. — CyberKnife Society Press, 2005. — P. 408.
7. Timmerman R.D. An overview of hypofractional and introduction to this issue of seminars in radiation oncology // Seminars in radiation oncology. — 2008. — Vol.18, N 4. — P. 215-222.
ГИПОФРАКЦИОННАЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ БОЛЬШИХ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ
Н.Ю. СПИЖЕНКО1, А.А. ШКИРЯК1, В.М. БУРИК1, Т.И. ЧЕБОТАРЕВА1, М. ХИНИКАДЗЕ2, В. ЦИКАРИШВИЛИ2
1 МЦ «КиберКлиника Спиженко», г. Киев
2 МЦ «Ланцет», г. Тбилиси
Цель работы — установить показания к гипофракционному радиохирургическому лечению больших артериовенозных мальформаций (АВМ).
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находятся 14 больных (9 женщин и 5 мужчин) с большими АВМ (более 10 см3), прошедшие курс стереотаксической роботизированной радиохирургии (СРХ) с помощью системы «КиберНож» (CyberKnife G4) (Accuray Inc., Sunnyvale, США) в Центре онкологии и радиохирургии «КиберКлиника Спиженко», из них 12 больных с супратенториальной локализацией АВМ, 2 — с субтенториальной локализацией АВМ. Возраст больных — 30-40 лет. У 9 больных в анамнезе имели место кровоизлияния из АВМ за 3-12 мес до начала радиохирургии. Этим больным проведено консервативное лечение. Четырем больным выполнено эндоваскулярное исключение АВМ до начала радиохирургического лечения, однако в дальнейшем выявлена реканализация АВМ. 11 больным проведено гипофракционную СРХ на аппарате «КиберНож» за 2 фракции (разовая отпущенная доза — 12 Гр, суммарная отпущенная доза — 24 Гр), а 3 больным — СРХ за 3 фракции (разовая отпущенная доза — 9 Гр, суммарная отпущенная доза — 27 Гр).
Результаты. Больным проводили радиологическое обследование (магнитно-резонансная томография и магнитно-резонансная ангиография) через 3, 6 и 12 мес после лечения. У 3 больных через 18-24 мес после стереотаксической роботизированной радиохирургии на аппарате «КиберНож» проведена церебральная ангиография. Выявлены признаки облитерации АВМ.
Выводы. Современная тактика лечения больших церебральных артериовенозных маль-формаций предусматривает комплексный подход с использованием методов эндоваскулярной хирургии, микрохирургии и стереотаксической радиохирургии. Гипофракционная радиохирургия — безопасный и эффективный метод лечения больших АВМ.
Ключевые слова: радиохирургия, роботизированная система «КиберНож», артериовеноз-ная мальформация.
HYPOFRACTIONATED RADIOSURGERY IN THE TREATMENT OF LARGE ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS OF THE BRAIN
N YU. SPIZHENKO1, A.A. SHKIRIAK1, V.M. BURYK1, T.I. CHEBOTAREVA1, M. KHINIKADZE2, B. TSYKARISHVILI2
1 CyberClinic Spizhenko, Kyiv
2 Lancet, Tbilisi
Objective — the determinate of the characteristics of the treatment and the establishment of indications for hypofractinated radiosurgery treatment of large arteriovenous malformations (AVM).
Materials and methods. There are 14 patients (9 women and 5 men) with large AVM (> 10 cm3), which have undergone robotic stereotactic radiosurgery (SRS) at CyberKnife system (CyberKnife G4) (Accuray Inc., Sunnyvale, USA) at the Center for oncology and radiosurgery «CyberClinic Spizhenko». Among them 12 patients were with AVM of supratentorial localization, 2 — with AVM sub-tentorial localization. The patients' age — 30-40 years. Nine patients had a history of bleeding AVM. These patients underwent conservative treatment before the radiosurgery. Four patients underwent endovascular treatment of AVM before the radiosurgical treatment, but subsequently determined re-canalization AVM. Eleven patients had hypofractinated SRS (2 fractions/single dose = 12 Gy, total dose — 24 Gy), 3 patients had hypofractinated SRS (3 fractions/single dose — 9 Gy, total dose — 27 Gy).
Results. The patients underwent radiological examination (magnetic resonance images (MRI) and MR angiography) after 3, 6 and 12 months after treatment. It was held cerebral angiography in 3 patients, which passed 18-24 months from the date of robotic stereotactic radiosurgery at CyberKnife machine. AVM obliteration defined.
Conclusions. The current treatment for large cerebral arteriovenous malformations involves a comprehensive approach, using methods of endovascular surgery, microsurgery and stereotactic ra-diosurgery. Application hypofractionated radiosurgery is safe and effective method for treatment of large AVM.
Key words: radiosurgery, robotic system CyberKnife, arteriovenous malformation.
