CC BY
52
2. Лейдерман И.Н., Гаджиева Н.Ш., Левит Д.А. Нутритивная поддержка при критических состояниях как технология интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2007; 3: 67-69.
3. Яцышина Т.А., Данелия Т.З., Каламкарова
О.М., Кукленкова Е.Б. Оценка эффективности зондового питания у нейрореанимационных больных. Вопросы питания 1986; 1: 26-30.
Поступила 04.03.2011
V.S.Zhuzanova
EXPERIENCE TUBE FEEDING IN THE INTENSIVE CARE UNIT
The establishment and development of problems of probe feeding due to advances in physiology and biochemistry of digestion and metabolism, chemistry and technology of food ingredients and the creation on their base mixes for tube feeding. Enteral nutrition is effective in patients with traumatic brain injury and stroke during the coma, as well as in patients operated for abdominal organs.
В. С. Жузанова
ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯ Б6Л1МШЕС1НДЕГ1 ЗОНДТЫЦ ТАМАЦТАНДЫРУДЫ 6ТК1ЗУ ТЭЖ1РИБЕС1
Зондтык тамактану мэселелершщ калыптасуы мен дамуы ас корыту саласындары физиология мен биохимияньщ жэне зат алмасулардьщ, азык ингредиденттерш алудьщ химиясыньщ жэне технологиясыньщ жетiстiктерiне жэне солардьщ негiзiнде зондык тамактану Yшiн коспалар жасаура байланысты. Зондтык тамактану бас CYЙек-ми жаракатын алран, кома кезiндегi инсультка ушыраран наукастарра, сол сиякты iшперде органдарына операция жасалран наукастарра тиiмдi тэсш болып табылады.
С. А. Акжанова
ВЕЛАКСИН РЕТАРД В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ)
КГКП ПНД акимата СКО
В настоящее время назрела необходимость разработки и использования в клинической практике препаратов, фактически промежуточных между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклически-ми антидепрессантами (ТЦА). Последние воздействуют на широкий спектр рецепторов (норадреналин/серотонинергические, холинерги-ческие, гистаминовые и адренергические), что, с одной стороны, обусловливает их достаточно высокую эффективность, но с другой - их применение сопровождается высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений. Данное обстоятельство существенно ограничивает возможность амбулаторного применения ТЦА для длительной поддерживающей терапии. Что же касается наиболее часто назначаемых антидепрессантов из группы СИОЗС, лишенных многих недостатков ТЦА, то они, хотя и отличаются лучшей переносимостью, но, по данным некоторых авторов, проигрывают им в эффективности [6].
Велаксин (венлафаксин) относится к группе антидепрессантов III поколения - современных тимоаналептических средств, классифицируемых как препараты двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата се-ротонина и норадреналина). Однако следует обратить внимание на то, что в действительности венлафаксин обладает тройным дозозависимым действием. Механизм антидепрессивного дей-
ствия велаксина (венлафаксина) связан с его способностью потенцировать передачу нервного импульса в центральную нервную систему. Вен-лафаксин и его основной метаболит О-дисметилвенлафаксин (ОДВ) обладают тройным эффектом: являются сильными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабыми ингибиторами обратного захвата до-памина. Кроме того, венлафаксин и ОДВ снижают Ь-адренергическую реактивность организма. Таким образом, препарат обладает свойствами комбинированного тимоаналептика, эффекты которого последовательно проявляются при наращивании дозировок в широком терапевтическом диапазоне от 37,5 до 375 мг/сут, в малых и средних дозах влияя на серотонинергическую и норадреналинергическую, а в высоких дозах и на дофаминергическую нейротрансмиттерные системы [1]. Оправдано применение венлафаксина при депрессиях, резистентных к терапии СИОЗС. Венлафаксин патогенетически влияет на основные клинические проявления аффективного расстройства. Это позволяет использовать препарат при лечении разных клинических вариантов депрессии, синдромально различных аффективных нарушений. Следует отметить также благоприятный профиль переносимости и безопасности вен-лафаксина, минимальный риск развития побочных эффектов, обусловленный отсутствием сродства к мускариновым, холинергическим, гистами-новым (Н1), а-адренергическим, опиатным, бен-зодиазепиновым и фенциклидиновым или М-метил^-аспартатным рецепторам голов-
ного мозга. Это свойство, по данным ряда исследований, делает допустимым применение препарата для терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов общемедицинской сети, страдающих соматической патологией [3, 5].
Цель работы - оценка терапевтической
эффективности и безопасности препарата велак-син ретард (венлафаксин, «Эгис») у пациентов с депрессивными состояниями разной (легкой и средней) степени тяжести и психопатологической структуры. В работе определялись режим дозирования препарата, сроки наступления терапевтического эффекта, профиль переносимости препарата велаксин ретард (венлафаксин).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе ОПНД г. Петропавловск. Выборку исследования формировали из числа больных, проходящих амбулаторное и стационарное лечение в ОПНД. Процедура клинического обследования состояла из стандартных процедур анализа психического состояния, сбора субъективных и объективных анамнестических сведений и оформления медицинской документации.
Под наблюдением находились 36 пациентов в возрасте старше 18 лет, давших добровольное информированное согласие на участие в исследовании, состояние которых определялось клинически выраженным депрессивным синдромом (НАМЮ 17>16, НАМА>17, MADRS>28). Депрессивный синдром регистрировался в рамках депрессивного эпизода ^32), рекуррентного депрессивного расстройства ^33) и смешанного депрессивно-тревожного расстройства ^41.2) по критериям МКБ-10. Исключали пациентов, соответствующих любому из следующих критериев: 1) тяжелая депрессия, 2) период беременности и лактации, 3) коморбидность депрессивного эпизода острым психотическим состояниям, 4) хронический алкоголизм, наркомания, тяжелые соматические заболевания в фазе декомпенсации (почечная, печеночная, сердечная недостаточность, неконтролируемая гипергликемия), 5) гиперчувствительность к исследуемому препарату, 6) прием ингибиторов моноаминоксидазы в течение 2 нед, предшествующих включению в исследование.
Для оценки состояния больных и действия препарата использовали следующие формализованные психометрические инструменты: шкалу Гамильтона для оценки депрессии (HAMD); шкалу Гамильтона для оценки тревоги (НАМА); шкалу депрессии Монтгомери-Асберг (MADRS).
Велаксин ретард назначался после отмены предшествующей психофармакотерапии с периодом «отмывки» минимум 7 дней. Начальная доза велаксина ретард составляла 75 мг/сут с дальнейшим повышением до 150 мг. При необходимости назначения более высокой стартовой дозы (депрессия средней степени тяжести или госпитализация пациента) титрация дозы начиналась со 150 мг/сут, также разделенной на два приема (по 75 мг). При неудовлетворительном терапевтическом эффекте суточная доза велаксина ретард повышалась на 75 мг каждые 2-3 дня до достижения эффективной, максимальная суточная доза -300 мг, длительность лечения - 4 нед. Был рекомендован прием препарата вместе с пищей.
Регистрировались данные физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, назначаемых пациенту в рамках рутинной практики. Предусматривалась досрочная отмена терапии велаксином ре-тард при отсутствии эффекта к концу 10 дня терапии при использовании максимальных суточных доз, утяжеления депрессии, выраженных нежелательных явлений, отказа пациента от лечения/утраты контакта с пациентом.
Критерием оценки эффективности лечения наряду с клинически регистрируемым улучшением состояния являлось уменьшение суммы балов по шкалам HAMD>50%, MADRS>50% и НАМА>35%.
Все связанные (или возможно связанные) с приемом препарата нежелательные явления, выявленные по спонтанным сообщениям пациентов, результатам целенаправленного расспроса пациента на каждом клиническом визите и в показателях лабораторных/инструментальных методов исследования, регистрировались в индивидуальной карте больного.
Выборка исследования включала в себя 36 больных (11 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 39±5,3 г.), госпитализированных в клинику ОПНД (12 наблюдений) или обратившихся за помощью амбулаторно (24 наблюдение).
В соответствии с критериями МКБ-10 психопатологические нарушения у 28 больных характеризовались наличием признаков депрессивного состояния ^32, F33), у 8 пациентов - смешанного депрессивного и тревожного расстройства ^41.2).
В статусе всех пациентов на момент включения в исследование присутствовали стойкие депрессивные и тревожные расстройства разной степени выраженности, средний стартовый балл по шкале HAMD составил 21,7±6, по MADRS -29,5±6, по шкале HAMА - 25,86±5,6.
Следует отметить, что психопатологические проявления депрессивных расстройств в изученной выборке характеризовались тревогой (стойкая гипотимия с преобладанием беспредметного беспокойства, внутреннего напряжения, предчувствия несчастья), апатией с дефицитом побуждений и утратой жизненного тонуса, регистрировались смешанные проявления тревоги и апатии. Ряд пациентов вербализовали тоску (подавленность с выраженной витальностью в виде диффузного, протопатического ощущения гнета, тяжести в груди, с суточным ритмом, сопутствующими расстройствами сна, аппетита, изменением массы тела).
В 53,3% случаев у пациентов был диагностирован первый эпизод депрессии ^32), в 20% - впервые возникшее смешанное депрессивное и тревожное расстройство ^41.2), в 26,6% наблюдений депрессивная симптоматика регистрировалась в рамках рекуррентной депрессии. В выборке преобладали больные с депрессией
средней степени тяжести (60%), депрессии легкой степени тяжести составили 40% наблюдений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Успешно курс терапии завершили 34 пациента, что является высоким показателем тимоан-алептической эффективности и переносимости препарата (первоначальный объем выборки - 36 больных). Средняя эффективная доза велаксина ретард составила 176 мг/сут (от 37,5 до 300 мг). Доля пациентов, получавших максимальные терапевтические дозировки препарата (300 мг/сут), была равна 11,5% (4 из 36 пациентов, закончивших исследование), что также характеризует переносимость препарата.
Исключение из исследования выполнялось в связи с неэффективностью терапии по оценке состояния на 3 нед. терапии. К нонреспондерам отнесены 2 пациента с тоскливой витальной депрессией в рамках F32.1 и F33.1 (по МКБ-10). В целом велаксин ретард обладал хорошей переносимостью. Выбывание из исследования в связи с побочными эффектами зарегистрировано в одном случае (непереносимая тошнота, непозволя-ющая нарастить дозу препарата для достижения достаточного антидепрессивного эффекта). Среди участников, завершивших исследование, неблагоприятные лекарственные эффекты зафиксированы в 7 (24,1%) случаях
Необходимо отметить, что нежелательные реакции возникали преимущественно на начальном этапе терапии (1 нед.), были кратковременными, корригировались симптоматическими средствами или снижением дозы велаксина ретард.
Эффективность терапии велаксином ре-тард (количество респондеров по шкалам НАМЮ>50%, MADRS>50% и НАМА>35%) при промежуточной оценке на 2 нед. лечения отмечена в 83,4% случаев (30 пациентов). После завершении курса лечения (1 мес) проводилась шкальная оценка достижения уровня ремиссии (HAMD<7 баллов, MADRS<15 баллов), которая была зарегистрирована в 83,3%, что сопоставимо с результатами большинства исследований.
Уже к концу 1 нед. терапии отмечена выраженная редукция депрессивной симптоматики по шкалам.
Наблюдалось выраженное снижение уровня как депрессивных, так и тревожных расстройств с субъективным улучшением настроения, уменьшением колебаний аффекта, повышением уровня профессиональной продуктивности, снижением раздражительности и чувства внутреннего напряжения. Улучшились сон, аппетит,
появлялись побуждения к деятельности. Редуцировались проявления психической тревоги, беспокойства, ожидания грядущей катастрофы, что согласуется с данными других исследований [2, 4, 6].
Тимоаналептический эффект характеризовался быстрым наступлением: в 73,3% случаев отмечалась 50% редукция суммы баллов по шкалам HAMD и MADRS уже на 1 нед. терапии. Гипо-тимия и тревожные нарушения в структуре депрессивных расстройств редуцировались гармонично. Следует отметить, что велаксин ретард обладает благоприятным профилем переносимости, высоким уровнем безопасности. Его назначение не сопровождалось токсическими и аллергическими реакциями.
Таким образом, велакин ретард является современным эффективным и безопасным антидепрессантом тройного дозозависимого действия, который может быть рекомендован как препарат выбора при терапии тревожных и депрессивных расстройств легкой и умеренной степени тяжести, что, учитывая высокую распространенность аффективных расстройств, обусловливает целесообразность его широкого применения как на госпитальном этапе, так и в амбулаторной практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аведисова А.С. Венлафаксин: результаты международных исследований антидепрессанта III поколения. Психиатр. и психофармакотер. 2006; 11 (2).
2. Волель Б.А., Романов Д.В. Опыт применения венлафаксина (Велафакса) у пациентов с депрессией в амбулаторной и клинической практике. Тер. психич. расстройств 2007; 2: 48-52.
3. Иванов С.В., Шафигуллин М.Р., Сгилиди И.С. и др. Эфевелон (венлафаксин) в терапии депрессивных расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями. Психосоматич. расстройства 2007; 2 (3).
4. Ильина Н.А. Опыт применения велаксина (венлафаксина) при тревожных депрессиях в психиатрической практике. Журн. неврол. и пси-хиат 2007.
5. Медведев В.Э., Добровольский А.В. Лечение депрессий у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Опыт применения Велаксина. Психиатр. и психофармакотер 2007; 3: 14-6.
6. Мосолов С.Н. Клиническое применение антидепрессантов СПб; 1995.
Поступила 06.03.2011
S. A. Akzhanova
VELAXIN RETARD IN THERAPY OF DEPRESSIVE DISORDERS (APPLICATION IN OUTPATIENT AND CLINICAL PRACTICE)
The author concludes that velaxin retard is a modern effective and safe antidepressant triple dose-response actions that may be recommended as the drug of choice for the treatment of anxiety and depressive disorders of mild to moderate severity, which, given the high prevalence of mood disorders, make it desirable its wide application as the hospital stage, and in ambulatory practice.
С. А. Аржанова
ВЕЛАКСИН РЕТАРД ДЕПРЕССИВТ1 Б¥ЗЫЛУЛАРДЬЩ ТЕРАПИЯСЫНДА (АМБУЛАТОРЛЬЩ Ж6НЕ КЛИНИКАЛЫК ПРАКТИКАДА КОЛДАНУ Т6Ж1РИБЕС1)
Макала авторы велакин ретард дозара тэуелдi кYштегi Ka3ipri заманры тиiмдi жэне каутаз антидепрессант болып табылады деген корытынды жасаран. Ол жечт жэне ауыр дечгейлi алачдаушылык жэне депрессивтiк бузылыстар терапиясын тачдау барысында очтайлы препарат ретiнде усыныла алынады. Аффективт бузылулардыч ке^нен таралуын ескере отырып, оны госпитальдык кезечде де, амбулаторлык тэжiрибеде де кечшен колданура болады.
В. В. Енкулев
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА НЕТИЛМИЦИНА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ТОО МСЧ «Шахтер Испат-Кармет» (Караганда)
Антибиотикопрофилактика является стандартной процедурой современной хирургической клиники, существенно уменьшающей частоту послеоперационных осложнений [1]. В соответствии с принципами доказательной медицины определена целесообразность применения антибиотиков, появляются международные рекомендации по внедрению принципов антибиотико-профилактики в хирургии [2]. Однако выбор конкретного препарата для рутинного использования в стационаре определяется локальными условиями и привычной клинической практикой врачебного сообщества [3, 4]. Потребность замены наиболее часто используемого для этих целей антибиотика - гентамицина - стала очевидной в условиях типового стационара Казахстана, однако при этом необходимы критерии выбора аминогликозидов следующей генерации
Исследование посвящено обоснованию возможности перехода со стандарта использования гентамицина в качестве основного препарата для антибиотикопрофилактики на нетилми-цин (нетромицин).
Цель исследования - фармакокинетиче-ское обоснование возможности расширения области применения нетилмицина в хирургической клинике с целью периоперационной антибиоти-копрофилактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено открытое клиническое исследование эффективности и безопасности антибиотика из группы аминогликозидов нетромици-на (нетилмицина сульфат) в хирургических базах Карагандинского государственного медицинского университета.
Исследование проведено у 44 больных хирургического профиля: 13 больных - с деструктивными формами холецистита, 18 больных - с деструктивным аппендицитом, 5 больных - с абсцессами легких, 8 больных - с острой кишечной непроходимостью. Нетилмицин вводили внутривенно однократно в дозе 6 мг/кг массы перед началом вводного наркоза (за 30 мин до операции).
Для исследования у больных брали венозную кровь через 15, 30 мин, 1 ч, 2, 3, 6, 12 и 24 ч после введения препарата, а также образцы тканей во время операции. Уровень активности нетилмицина в биосредах определяли микробиологически методом диффузии в агар (рН 7,8-8,0) с тест-микробом Bac. subtilis АТСС 6633 в соответствии с рекомендациями Государственной фармакопеи СССР [1].
Фармакокинетические параметры рассчитывали по программе FARM, полученной из Института биотехнологии АО «Биотехнология» (Москва). Данные, обработанные методом вариационной статистики, аппроксимировали в пределах одначастевой простой математической модели и модели с непараметрическим всасыванием.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены основные параметры клинической фармакокинетики нетилмицина (табл. 1).
Параметры клинической фармакокинети-ки нетилмицина типичны для антибиотиков ами-ногликозидной группы: относительно небольшой период полувыведения и непродолжительное среднее время удерживания препарата в организме.
Таблица 1.
Параметры фармакокинетики нетилмицина
Параметр (ед. измерения) Величина
Начальная концентрация (мкг/мл) 18,1
Константа скорости (1/ч) 0,403
Период полувыведения, (ч) 1,72
Среднее время удерживания (ч) 2,48
Объем распределения (л) 22,1
Площадь под кривой (мкг/мл/ч) 45,0
Общий клиренс (мл/мин) 148,0
Явные отличия выявляются при сопоставлении данных, объема распределения нетилми-цина с известными [2] параметрами аминоглико-зидов, например, гентамицина: нетилмицин характеризуется большим объемом распределения. Установленный факт повышения объема распределения (почти в 2,5 раза) - свидетельство лучшего проникновения исследуемого антибиотика в интерстициальную жидкость и меньшего связывания с белками сыворотки крови.
