CC BY
39
В. С. Жузанова
ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
Городская больница №1 (Кокшетау)
Известно, что больные в критическом состоянии затрачивают большое количество энергии. Этому способствует повышенный катаболизм, необходимый для выработки энергии, затрачиваемой для борьбы со стрессом. Проблеме адекватной коррекции метаболических расстройств, возникших у больных хирургического, неврологического профиля, а также пострадавших с травмами, в литературе уделяется большое внимание.
На первом этапе решение этой проблемы достигается проведением адекватной инфузион-ной терапии, направленной не устранение нарушений центральной и периферической гемодинамики, коррекцию газового гомеостаза крови, улучшение ее реологических свойств и транспортных функций.
На втором этапе с целью снижения ката-болической реакции, восполнения энергетических затрат и нормализации пластических процессов к инфузионной терапии подключается парентеральное питание (ПП). Однако альтернативой парентеральному питанию может служить энтеральное зондовое питание (ЗП).
ЗП может проводиться через зонд, введенный в желудок, при исключении пареза желудочно-кишечного тракта (назогастральное зондирование), в 12-перстную кишку (назодуоденаль-ное), тощую кишку (назоеюнальное). При длительном энтеральном питании осуществляют гастростомию или еюностомию.
Становление и развитие проблем ЗП связано с достижениями в области физиологии и биохимии пищеварения и обмена веществ, химии и технологии получения пищевых ингредиентов и созданием на их основе смесей для ЗП.
Основным принципом создания питательных смесей для внутрижелудочного ЗП является сбалансированность по составу белков, углеводов, липидов, электролитов, микроэлементов и витаминов с учетом диетических ограничений, свойственных имеющейся патологии. Смеси для ЗП могут быть составлены как из натуральных продуктов, так и из отдельных компонентов-модулей: белкового, углеводного, жирового с последующим добавлением электролитов, микроэлементов и витаминов.
За рубежом налажено производство четырех основных групп коммерческих препаратов для ЗП. Отдельные модули: углеводный - Poly-cose (гидролизованный крахмал), Moducal (маль-тодекстрин), Sumacal, Caloreen (олигосахариды); жировой - Microlipid (эмульсия сафролового масла), Lipomul (эмульсия растительного масла), МСТ (фракционированное кокосовое масло, со-
держащее среднецепочечные триглицериды, не требующие липолиза, применяемые при нарушениях переваривания и всасывания); белковый -Cases (казеинат кальция), Propac (сыворотка), EMF (гидролизованный коллаген), Aminess (кристаллические аминокислоты). Выпускается коммерческий препарат Nitrisourse, содержащий набор модулей и др. Также выпускаются смеси, содержащие изоляты белка, лишенные лактозы: яичный альбумин, казеин и соевый белок и др.
Энтеральное ЗП более безопасно, чем парентеральное питание, так как механические, инфекционные и метаболические осложнения обычно менее серьезные, чем при парентеральном питании. Разумеется, при энтеральном ЗП так же существуют проблемы, и значительные осложнения возможны при проведении неподготовленным и не имеющим достаточных навыков персоналом. ЗП требует постоянного контроля со стороны врача.
Одним из осложнений ЗП является аспирация содержимого желудка при рвоте и регургита-ции. Для уменьшения риска аспирации необходимо приподнять верхнюю половину туловища больного на 30° и проводить частое определение остаточного желудочного объема.
Целью исследования является анализ проведения энтерального ЗП у больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с заболеваниями центральной нервной системы, черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и после операции на органах брюшной полости.
В задачи исследования входили: 1) оценка эффективности зондового питания у больных с поражением центральной нервной системы (ЦНС); 2) изучение особенностей ЗП у хирургических больных.
Для решения поставленных задач изучены материалы лечения с использованием ЗП у 27 больных в условиях ОРИТ. Возраст больных составил 18-71 лет. Из них было 10 больных с инсультом, 6 - с тяжелой ЧМТ и 11 после операции на органах брюшной полости.
Больным с поражениями ЦНС, находившимся в сопоре и коме, устанавливали назога-стральный зонд сразу при поступлении. При этом парез желудочно-кишечного тракта имел место у 5 больных, у которых из желудка выделилось застойное желудочное содержимое. Этим больным при поступлении в 1 сут проводилась борьба с отеком головного мозга. Двое из них были оперированы по поводу внутричерепной гематомы. В связи с первым этапом терапии, направленной на выведение больных из критического состояния (искусственная вентиляция легких, трепанация черепа, противоотечная терапия), у данной категории больных ЗП и ПП не проводились в течение первых 1-2 сут. В связи с отеком головного мозга основное лечение в первые 24 ч было направлено на стабилизацию жизненно важных функции организма. Так как применение раство-
ров глюкозы в первые 8-12 ч при отеке головного мозга не рекомендуется, то больные в 1 сут не получали также и ПП, несмотря на то, что глюкоза является основным энергетическим субстратом. Таким образом, больные с отеком головного мозга, вызванным инсультом или ЧМТ, при наличии пареза ЖКТ не получали энергетические субстраты.
В тех случаях, когда не было пареза кишечника, начинали питание через желудочный зонд сразу после стабилизации функции жизненно важных органов и выведения из шока.
Во II группе больных, прооперированных на органах брюшной полости, в большинстве случаев начинали питание через назогастральный зонд, так как этот способ является наиболее простым и часто используемым методом ЗП. Считается, что эта техника имеет предпочтение в тех случаях, когда ожидается возврат к пероральному питанию. В этих случаях отдавали предпочтение мягкому зонду малого диаметра, который создавал для больного большие удобства.
В тех случаях, когда проводились операции на желудке или 12-перстной кишке (3 больных) интраоперационно зонд вводили в тощую кишку и в послеоперационный период начинали зондовое назодуоденальное или назоеюнальное питание.
Считается, что интегральным показателем, определяющим скорость всасывания смесей в желудочно-кишечный тракт, является их осмо-тичность. Ингредиенты большинства смесей для ЗП подобраны таким образам, что они являются изоосмотичными - 300-350 мосм/(кгхводы). Смеси, содержащие большое количество электролитов, моносахаридов или аминокислот, имеют повышенную осмотичность - 500-1000 мосм/ (кгхводы), что при несоблюдении режимов введения может приводить к диспепсическим расстройствам и диарее.
У больных I группы (с поражением ЦНС) ЗП не представляло больших трудностей. При наличии специальных сбалансированных энпитов разводили порошок водой и вводили в желудок каждые 2 ч по 150-200 мл, в зависимости от объема суточной потребности. При плохом усвоении питательные смеси вводили ежечасно. Смеси разводили теплой кипяченой водой. У больных, оперированных на органах брюшной полости, при неполном усвоении ЗП дробным методом переходили на непрерывное введение питательных смесей с помощью аппарата для зондового питания или подвешивания емкостей с готовой смесью наподобие системы для внутривенной инфузии.
При неполном усвоении питательных смесей у 2 больных прибегали к дополнительному ПП растворами аминокислот, жировых эмульсий и глюкозы. Дополнительное парентеральное питание было необходимо на протяжении 1-3 сут.
У 3 больных II группы с установленным назоеюнальным зондом наблюдали полное усвоение пищи, введенной энтеральным путем. При
ЗП обращали внимание на правильную подготовку смеси, выбор необходимого оборудования и тщательное наблюдение. Для оценки питательного статуса при проведении ЗП подсчитывали усвоенный за сутки объем жидкости, количество белков, жиров и углеводов, каллораж, водно-электролитный баланс с определением калия, натрия в плазме. Также проверяли состояние зонда и его размер и возможность неблагоприятного взаимодействия лекарств и нутриентов.
Перед началом ЗП осуществляли расчет энергетических потребностей больного. Учитывая то, что энергетические затраты зависят от тяжести патологии, вызванной травмой или заболеванием, было важно определить величину основного обмена.
Величину основного обмена (потребность организма в небелковых калориях) определяли с помощью уравнения Харриса-Бенедикта в ккал/ сут: для мужчин:
ОО=66,5+(13,75+МТ)+(5хР)-(6,8хВ);
для женщин:
ОО=65,5+(9,6+МТ)+(1,8хР)-(4,7хВ);
где ОО - основной обмен, МТ - масса тела в кг, Р - рост в см, В - возраст в годах.
Следует учитывать, что истинный расход энергии (ИрЭ) превышает основной обмен, так как зависит от режима, температуры тела и фактора повреждения. Его оценивают по формуле В. М. Луфта и Н. Е. Хорошилова:
ИРЭ =ООхАхТхП; где А - фактор метаболической активности (постельный режим 1,1; полупостельный режим 1,2 и общий режим 1,3); Т - температура тела (38°С-1,1; 39°-1,2; 40°-1,3; 41°-1,4); П - фактор повреждения (без осложнений 1,0; после опера-ций-1,1; перелом костей-1,2; сепсис-1,3; перито-нит-1,4; политравма+сепсис - 1,6; ожоги 30-50% - 1,7; 50-70 % - 1,8; 70-90% - 2,0).
Величина ОО по уравнению Харриса-Бенедикта составляет в среднем 25 ккал/кг/сут. У тяжелобольных суточная потребность в энергии составляет в среднем 3000-3500 ккал. В среднем на долю белков приходится 15-17%, углеводов -50-55% и жиров - 30-35% выделяемой энергии.
В целом ЗП при соблюдении всех правил проводили от 3 до 62 сут. У больных после операций на органах брюшной полости - от 3 до 16 сут. Наибольшая продолжительность ЗП имела место у больных с инсультом и ЧМТ, которым это было необходимо до периода восстановления сознания. Осложнений, связанных с ЗП, не было.
Таким образом, ЗП является эффективным методом у больных с ЧМТ и инсультом во время комы, а также у больных, оперированных на органах брюшной полости. Необходимо соблюдать правила ЗП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Боткина А.С. Современные аспекты нутри-тивной поддержки. Трудный пациент 2008; 6: 4144.
2. Лейдерман И.Н., Гаджиева Н.Ш., Левит Д.А. Нутритивная поддержка при критических состояниях как технология интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология 2007; 3: 67-69.
3. Яцышина Т.А., Данелия Т.З., Каламкарова
О.М., Кукленкова Е.Б. Оценка эффективности зондового питания у нейрореанимационных больных. Вопросы питания 1986; 1: 26-30.
Поступила 04.03.2011
V.S.Zhuzanova
EXPERIENCE TUBE FEEDING IN THE INTENSIVE CARE UNIT
The establishment and development of problems of probe feeding due to advances in physiology and biochemistry of digestion and metabolism, chemistry and technology of food ingredients and the creation on their base mixes for tube feeding. Enteral nutrition is effective in patients with traumatic brain injury and stroke during the coma, as well as in patients operated for abdominal organs.
В. С. Жузанова
ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯ Б6Л1МШЕС1НДЕГ1 ЗОНДТЫЦ ТАМАЦТАНДЫРУДЫ 6ТК1ЗУ ТЭЖ1РИБЕС1
Зондтык тамактану мэселелершщ калыптасуы мен дамуы ас корыту саласындары физиология мен биохимияньщ жэне зат алмасулардьщ, азык ингредиденттерш алудьщ химиясыньщ жэне технологиясыньщ жетiстiктерiне жэне солардьщ негiзiнде зондык тамактану Yшiн коспалар жасаура байланысты. Зондтык тамактану бас CYЙек-ми жаракатын алран, кома кезiндегi инсультка ушыраран наукастарра, сол сиякты iшперде органдарына операция жасалран наукастарра тиiмдi тэсш болып табылады.
С. А. Акжанова
ВЕЛАКСИН РЕТАРД В ТЕРАПИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ)
КГКП ПНД акимата СКО
В настоящее время назрела необходимость разработки и использования в клинической практике препаратов, фактически промежуточных между селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклически-ми антидепрессантами (ТЦА). Последние воздействуют на широкий спектр рецепторов (норадреналин/серотонинергические, холинерги-ческие, гистаминовые и адренергические), что, с одной стороны, обусловливает их достаточно высокую эффективность, но с другой - их применение сопровождается высоким риском развития тяжелых нежелательных явлений. Данное обстоятельство существенно ограничивает возможность амбулаторного применения ТЦА для длительной поддерживающей терапии. Что же касается наиболее часто назначаемых антидепрессантов из группы СИОЗС, лишенных многих недостатков ТЦА, то они, хотя и отличаются лучшей переносимостью, но, по данным некоторых авторов, проигрывают им в эффективности [6].
Велаксин (венлафаксин) относится к группе антидепрессантов III поколения - современных тимоаналептических средств, классифицируемых как препараты двойного действия (селективные ингибиторы обратного захвата се-ротонина и норадреналина). Однако следует обратить внимание на то, что в действительности венлафаксин обладает тройным дозозависимым действием. Механизм антидепрессивного дей-
ствия велаксина (венлафаксина) связан с его способностью потенцировать передачу нервного импульса в центральную нервную систему. Вен-лафаксин и его основной метаболит О-дисметилвенлафаксин (ОДВ) обладают тройным эффектом: являются сильными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина и слабыми ингибиторами обратного захвата до-памина. Кроме того, венлафаксин и ОДВ снижают Ь-адренергическую реактивность организма. Таким образом, препарат обладает свойствами комбинированного тимоаналептика, эффекты которого последовательно проявляются при наращивании дозировок в широком терапевтическом диапазоне от 37,5 до 375 мг/сут, в малых и средних дозах влияя на серотонинергическую и норадреналинергическую, а в высоких дозах и на дофаминергическую нейротрансмиттерные системы [1]. Оправдано применение венлафаксина при депрессиях, резистентных к терапии СИОЗС. Венлафаксин патогенетически влияет на основные клинические проявления аффективного расстройства. Это позволяет использовать препарат при лечении разных клинических вариантов депрессии, синдромально различных аффективных нарушений. Следует отметить также благоприятный профиль переносимости и безопасности вен-лафаксина, минимальный риск развития побочных эффектов, обусловленный отсутствием сродства к мускариновым, холинергическим, гистами-новым (Н1), а-адренергическим, опиатным, бен-зодиазепиновым и фенциклидиновым или М-метил^-аспартатным рецепторам голов-
ного мозга. Это свойство, по данным ряда исследований, делает допустимым применение препарата для терапии депрессивных и тревожных расстройств у пациентов общемедицинской сети, страдающих соматической патологией [3, 5].
Цель работы - оценка терапевтической
