CC BY
25
УДК 617.55-053.2-085.874.2
КОМБИНИРОВАННАЯ ЭНТЕРАЛЬНАЯ НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА У ДЕТЕЙ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Д. В. Хвойное
Интенсивная терапия детей с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (ХЗОБП) (осложненные формы острого аппендицита, первичные и вторичные перитониты различной этиологии) представляет собой сложную научно-практическую и техническую проблему в детской анестезиологии-реаниматологии.
При синдроме кишечной недостаточности (СКН) происходят значительные качественные и количественные изменения метаболизма, которые характеризуются гиперметаболическим катаболизмом с преимущественным использованием в организме эндогенных энергетических субстратов. В научной литературе имеются указания на то, что потери белка у пациентов разного возраста и взрослых могут составлять 120-250 г/сут., что соответствует разрушению 600-700 г мышечной ткани ежесуточно [1,2,4,6,7].
Адекватное, соответствующее потребностям больного поступление в организм основных пищевых субстратов стимулирует анаболические процессы метаболизма, активизирует ферментные системы, снижает риск развития возможных послеоперационных осложнений (возникновение пневмонии, респираторного дистресс-синдрома, вторичного иммунодефицита, формирование септических осложнений) и способствует более быстром}' выздоровлению. В то же время широко используемое в настоящее время парентеральное питание (ПП) при длительном применении может вызвать атрофические и дегенеративные изменения слизистой оболочки желудочно-кишеч-
ного тракта (ЖКТ). Нельзя не отметить, что ПП значительно дороже комбинированной энте-ральной нугритивной поддержки (КЭНП). По данным разных авторов, использование в интенсивной терапии КЭНП с учетом всех необходимых макро- и микронутриентов обходится по самым приблизительным подсчетам в 3-10 раз дешевле [3,7].
Целью настоящей работы явилось изучение возможности и эффекгивности применения КЭНП как компонента интенсивной терапии ХЗОБП.
Материалы и методы
В работе обобщен опыт проведения эн-терального зондового питания (ЭЗП) 68 детей в возрасте от 3 до 15 лет, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии городской детской клинической больницы № 17 с ноября 2003 г. по июль 2006 г. Среди пациентов было 7 девочек и 10 мальчиков с гнойными менингитами и ме-нингоэнцефалитами различной степени тяжести, переведенных из хирургического стационара после оперативных вмешательств по поводу гнойного перитонита аппендикулярной этиологии.
По возрасту больные распределялись следующим образом: от 3 до 6 лет - 22 чел., от 7 до 11 лет - 25, от 12 до 15 лет - 21. Дети разделены на подгруппы на основании одинаковой суточной потребности в пластических и энергетических субстратах в каждой возрастной группе.
Общее состояние детей на момент обследования расценивалось как тяжелое и очень тяжелое - 57,3 и 42,7% соответственно.
Терапия была направлена на предупреждение нарушений гемодинамики и дыхания и улучшение функционирования органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с целью минимизации проявлений синдрома кишечной недостаточности (СКН).
В первые сутки после поступления в ОРИТ проводилась терапия, направленная на стабилизацию состояния больного: устранение во-лемических расстройств, восстановление функции внешнего дыхания, нормализацию микроциркуляции и перфузии тканей, газообмена, функционирования ЖКТ, Инфузионная терапия проводилась глюкозосолевыми кристаллоидами и плазмозамещающими 6-10% растворами гидроксиэтилкрахмала («Инфукол» фирмы Serum-Werk, Германия). Объем ипфу-зии зависел от тяжести заболевания и сопутствующих осложнений, возраста больных, а также от имеющихся нарушений функций жизненно важных органов и др.
Обследование больных осуществлялось клинико-лабораторными и инструментальными методами на трех этапах исследования: исходно (до начала проведения нутритивной поддержки), затем на 5-е и па 10-е сугки проведения КЭНП.
Для определения сроков начала проведения КЭНП всем пациентам после введения желудочного зонда промывали желудок для определения наличия застойного желудочного содержимого и проводили УЗИ органов брюшной полости для выявления характера моторики ЖКТ и степени СКН. Отсутствие застойного содержимого патологической перистальтики по данным УЗИ являлось показанием для начала КЭНП [3, 7]. Для КЭНП использовали стандартные полимерные низколактозные и безлактоз-ные изокалорические смеси па основе изолята соевого белка - «Изокал» (Мед Джонсон, Нидерланды), «Нутризон» (Нутриция, Голландия).
Питательные субстраты должны поступать в организм в необходимом качественном и количественном составе, иначе появляются признаки нарушения различных функциональных систем организма. Ориентиром для определения необходимого количества питательных веществ служат суточные нормы питания (табл. 1,2) [5].
Таблица 1
Возрастные суточные потребности в питательных субстратах у детей
Возраст Энергетическая потребность, ккал/кг/сут Белок (по азоту), г/кг/сут Углеводы, г/кг/сут Жиры, г/кг/сут
0-6 мес. 115 0,35 10-15 4-6
7-12 мес. 105 0,32 11-16 4-6
1-3 года 100 0,28 10-18 2-4
4-10 лет 85 0,22 10-15 2-4
11-14 лет 60-50 0,16 10-12 2-3
Таблица 2
Суточная потребность в жидкости на килограмм массы тела [14|
Масса тела, кг Суточный объем жидкости
2-10 100- 150 мл/кг
10-20 1000 мл + 50 мл/кг, более 10 кг
Более 20 1500 мл + 20 мл/кг, более 20 кг
Суточные потребности больных в пластических и энергетических субстратах рассчитывались согласно общепринятым физиологическим нормам для соответствующих возрастных групп (см. табл. 1). Количество вводимых субстратов изменялось в соответствии с динамикой состояния больных (степень СКН, наличие высокой лихорадки, выраженной интоксикации, сопутствующих гнойно-септических осложнений).
Для проведения зовдового КЭНП использовались назогастральный, назодуоденальный и назоеюнальный доступы [5].
59
Назога стральный зонд подбирали по диаметру так, чтобы он свободно проходил через нижний носовой ход, по длине от уха до пупка (желудок). Зонд перед введением смачивали водой, глицерином, вазелиновым маслом, или 0,1% мазью с гидрокортизоном. Назодуоде-нальный зонд устанавливали, предварительно укладывая пациента на правый бок После того как зонд попадал в желудок, продвигали его каждые 3-4 часа на 1,0-3,0 см, у детей начиная с 3 лет и на 3,0-5,5 см - у детей старшего возраста; обычно за 22-24 часа зонд мигрировал в двенадцатиперстную кишку. При этом для избежания петлеобразования каждые 2 часа в зонд вводили жидкость (физиологический раствор натрия хлорида 0,9%-ный, объемом 20-25 мл). Через 24 часа выполнялся рентгенологический и УЗИ-контроль месторасположения зонда, и при неудачах использовали эндоскопические методы проведение зонда.
Зонд в двенадцатиперстную кишку вводили детям с парезом желудка, частой рвотой, атонией желудка (во избежание развития ас-пирационного синдрома и с целью снижения риска аспирации).
Желудочный зонд меняли каждые 24 часа. Контроль места крепления зонда - каждые 4-8 часов; при непрерывном методе проведения КЭНП применяли инфузионные насосы («Тег-гито 2000», Япония) для профилактики нарушений скоростного режима введения; питательная смесь не оставалась открытой более 4 часов; во время и в течение 1 часа после кормления приподнимали головной конец на 30°.
Зондовое кормление осуществлялось возрастающими объемами: в 1-е сутки - 20-30% от суточной потребности пациентов в питательных субстратах и энергии, во 2-е - 30-45%, в 3-й - 45-70% и больше в зависимости от индивидуальной переносимости пациентов. Скорость введения питательной смеси (ПС) увеличивалась пропорционально увеличению ее вводимого объема.
Статистическую обработку данных проводили методом вариационной статистики с использованием ¿-критерия Стьюдента и представили в виде среднего значения и стандартного отклонения каждого показателя. Различия считали достоверными при р<0,05. Мерой центральной тенденции данных служило среднее арифметическое (М), мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение и стандартная ошибка (ш).
Результаты исследования
и их обсуждение
Полученные данные подтверждают описанные в литературе изменения, характерные для постстрессовой метаболической реакции организма, а также свидетельствуют о снижении утилизации глюкозы в этот период (табл. 4).
Как видно из табл. 3, достоверно изменялись уровни тромбоцитов периферической крови и общего белка сыворотки на всех этапах исследования. Изменения концентрации уровня сывороточной глюкозы были достоверно значимы на втором этапе исследования.
По литературным данным, лабораторные показатели у детей в оценке пищевого истощения менее информативны, чем антропометрические изменения. Ни один из биохимических тестов или их совокупность не дают надежной оценки нутритивного статуса [3-5].
Антропометрические (соматометриче-ские) измерения у детей - это самые простые, наиболее важные и доступные методы определения развития ребенка (масса тела, рост, толщина кожно-жировых складок, измерение окружности средней трети плеча и др.) [3].
Наряду с этим тяжесть белковой недостаточности может быть оценена по показателю абсолютного числа лимфоцитов. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, коррелирующей со степенью белковой недостаточности [3].
Примечание:*- р< 0,05 по сравнению с первым этапом; ** - р< 0,05 по сравнению со вторым этапом
Таблица 3
Динамика клинических и биохимических показателей крови на этапах проведения КЭНН
у больных с ХЗОБП
Возраст, лет Эритроциты, хЮ12 СМ±т) Гемагло-бин, г/л (М±т) Тромбоциты, хЮ \М±т) Лимфоциты, кол-во/мм3 (М±т) Общий белок, г/л (М±т) Альбумин, г/л (М±т)
3-6, п=22 1 этап 3,88±0,10 91±0,59 364,62±29,37 1,43±0,72 56,41±3,22 29,82±2,11
2 этап 3,91±0,11 102±1,94 321,3 ]±30,19* 1,41±0,85 59,30±3,19* 33,71±1,90
3 этап 4,07±0,15 117±1,34 298,24±22,10** 1,57±0,64 62,70±4,20** 38,63±2,16
7-11, л=25 1 этап 3,74±0,12 89±0,68 371,51±28,35 1,60±0,69 57,72±3,17 31,14±2,24
2 этап 4,12+0,16 111±1,48 327,64±29,47* 1,52±0,93 60,11±3,74* 37,93±1,95
3 этап 4,27±0,21 120±2,06 294,50±22,72** 1,59±0,77 63,28±4,17** 40,09±2,04
12-15, «=21 1 этап 3,69±0,34 93±0,69 384,36±41,37 1,58±0,83 58,44±3,25 30,57±2,17
2 этап 4,05±1,02 114±1,58 317,82*24,13* 1,35±0.71 61,39±3,80* 38,52±1,92
3 этап 4,19±1,12 125±2,05 275,27±25,29** 1,47±0,64 65,40±4,28** 43,28±2,17
Таблица 4
Изменения уровня глюкозы и общего билирубина на фоне применения КЭН11
у детей с ХЗБОП
Возраст, лет Глюкоза, ммоль/л Общий билирубин, мкмоль/л
1-й этап 2-й этап 3-й этап 1-й этап 2-й этап 3-й этап
3-6 (я=22) 3,63±0,27 6,11±2,91* 4,7±1,24 12,3±2,07 9,51±2,5* 5,36±1,95
7-11 (п-25) 3,47±0,25 6,09±2,83* 5,2±1,58 11,7±1,84 8,31 ±0,96 6,62±2,07
12-15 (л=21) 3,85±0,37 6,52±2,9* 4,93±1,29 12,5±2,11 9,2±2,17 6,49±2,09
Примечание: * -р<0,С5 по сравнению с первым этапом
Оценка питательного статуса (ПС), по данным уровня общего белка, альбумина и количества лимфоцитов, не выявила его недостаточности у ХЗОБП. Но несмотря на практически нормальные значения показателей общего белка и альбумина (см. табл. 3) клинические признаки катаболизма и гиперметаболизма (наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) различной степени выраженности) имели место у 89% больных.
Изучение питательного статуса у детей с тяжелыми ХЗОБП показывает наличие тяжелых расстройств белково-энергетического обмена. Об этом свидетельствует катаболизм белка в острую фазу заболевания, изменения уровня альбумина и количества лимфоцитов в среднем к 5-м суткам болезни. С другой сторо-
ны, исследование уровня общего белка сыворотки крови не выявило белковой недостаточности. Возможно, на этот показатель влияет выработка провоспалительных протеинов, обусловленных синдромом системного воспалительного ответа.
Использование метода раннего КЭН11 в комплексе интенсивной терапии больных с тяжелыми ХЗОБП позволяет значительно снизить выраженность метаболической дисфункции ССВО, улучшить соматически-неврологический статус бальных, сократить время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, что (даже по самым приблизительным подсчетам) существенно повышает фармакоэкономическую эффективность лечения данной категории больных.
61
Выводы
1. На выбор метода субстратного обеспечения больного влияло функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (степень синдрома кишечной недостаточности), наличие риска аспирации, а также предполагаемая длительность проведения зондового питания.
2. Зондовое энтеральное питание (комбинированная энтеральная нутритивная поддержка) явилось эффективным средством воздействия на питательный статус у пациентов с сохраненной функцией ЖКТ.
3. Строгое соблюдение методических рекомендаций по проведению КЭНП позволило избежать серьезных осложнений и обеспечить пациентов необходимыми питательными субстратами.
4. Течение раннего послеоперационного периода у детей разного возраста с тяжелыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости сопровождается развитием синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, тяжесть которого влияет на прогноз и исход заболевания.
Библиографический список
1. Бессонова, В А. Обеспечение энергетических потребностей детей в критических состояниях в условиях отделения реанимации: автореф. дис. ...канд. мед. наук / В А. Бессонова. - М., 2001.
2. Иванов, АН. Гипоталамо-гипофизарные нарушения при тяжелой черепно-мозговой травме: автореф. дис. ...канд. мед. наук / АНИванов. - Киев, 1988.
3. Костюченко, АЛ. Энтеральное искусственное питание в интенсивной терапии / АЛ. Костюченко, ЭД. Костин, АА. Куры-гин. - СПб, 1996.
4. Кулагин, АЕ. Обеспечение энергетических потребностей детей в экстремальных состояниях: автореф. дис. ...канд. мед. наук / АЕ. Кулагин. - М, 1992.
5. Опыт применения зондового питания у детей в условиях интенсивной терапии /
ВВ. Курек и др. // Анест. и реан. - 2000. -№ 1. - С. 24-27.
6. Хорошилов, ИЕ. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / ИЕ. Хорошилов. - СПб, 2000.
7. Энтеральное питание детей с черепно-мозговой травмой в отделении реанимации / МИ. Тюрюмина и др. // Анест. и реан. - 2003. -№ 1. - С. 45-48.
D.V. Khvoinov
combined enteral nutritive support of children in intensive therapy of abdominal surgical diseases
Adequate intake of the main dietary substrates corresponding to patient's needs stimulates anabolic metabolic processes, activates enzymatic system, reduces development of possible postoperative complication (occurrence of pneumonia, respiratory distress-syndrome, secondary immunodeficiency, formation of septic complications) and promotes faster recovery. At the same time, widely used nowadays parenteral nutrition (PN) being used for a long time, can cause atrophic and degenerative changes in intestinal mucosa. Parenteral nutrition is much more expensive than combined enteral nutritive support. Combined enteral nutritive support is an effective and safe means of influencing nutritive status in children with abdominal surgical diseases.
Keywords: nutritive support, children, intensive therapy, nutritive status, intestinal insufficiency syndrome.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа, Городская детская клиническая больница № 17, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 20.09.2007 © Хвойнов Д.В, 2007
