Эфевелон (венлафаксин) в структуре комплексной терапии дистимии

Антохин Е.Ю.

ЭФЕВЕЛОН (ВЕНЛАФАКСИН) В СТРУКТУРЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДИСТИМИИ

Е. Ю. Антохин

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава»

Распространенность депрессивных расстройств, среди которых одно из значимых мест занимает дистимия, обуславливает актуальность изучения механизмов формирования указанных заболеваний, а также разработки подходов к их терапии (2, 4, 10, 15, 16, 27). Немаловажный аспект - появление большого количества антидепрессантов, что также создает проблему выбора препарата при назначении терапии больным с разными типами депрессии (13, 18). Еще одной из актуальных проблем является рост депрессивных расстройств с резистентностью к лечению. В частности, отмечается, что 20-40% леченых депрессий показывают в дальнейшем устойчивость к терапии (8, 17, 26).

Дистимии, несмотря не неглубокий характер расстройства, относят к одним из резистентных к терапии депрессиям (10, 18, 19). Хроническое течение заболевания, отсутствие полноценных ремиссий, с одной стороны, а с другой - сохранность относительной критической оценки состояния своего нездоровья создают каждодневное психологическое напряжение для больного дистимией, что ухудшает его качество жизни и нередко приводит к инвалидизации.

Появление антидепрессантов III поколения (вен-лафаксин, милнаципран, дулоксетин) с дозозависимым (венлафаксин) селективным механизмом действия на моноаминовые рецепторы (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норад-реналина - СИОЗСН) явилось одним из путей преодоления резистентности в терапии депрессий (5-7, 20, 25) . Несмотря на то, что первый из СИОЗСН -венлафаксин, является одним из самых изученных в указанной группе препаратов, в том числе и при терапии дистимии, отечественных исследований применения его генерической формы - эфевелона в структуре комплексной терапии дистимической депрессии явно недостаточно (1, 3, 5, 9, 11, 21-24).

Цель работы: изучение клинической эффективности эфевелона (венлафаксина) в структуре комплексной терапии больных дистимией.

Материал и методы исследования

В исследование включены пациенты с дистими-ческим расстройством, получавшие стационарное

лечение в психотерапевтическом отделении Оренбургской областной клинической психиатрической больницы №1 (главный врач - Г.Б.Прусс). Включенные в исследование наблюдения отвечали предъявляемым МКБ-10 требованиям к данной диагностической категории по характеру течения (12):

а) наличие у больных устойчивого, на протяжении не менее двух лет, или постоянно повторяющегося сниженного настроения;

б) имеющиеся промежуточные периоды нормального настроения не превышают нескольких недель и не сопровождаются периодами гипомании;

в) длительное сниженное настроение никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения критериям рекуррентного депрессивного расстройства легкой или умеренной тяжести ^33.0 или F33.1);

г) в течение хотя бы некоторых из периодов депрессии присутствуют не менее трех депрессивных симптомов, отражающих изменения в аффективной, соматической или поведенческой сферах (снижение энергии или активности, бессонница, снижение уверенности в себе или чувство неполноценности, трудности концентрации внимания, частая слезливость, снижение интереса или удовольствия от приятных видов деятельности, чувство безнадежности или отчаяния, неспособность справляться с рутинными обязанностями повседневной жизни, пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого, социальная отгороженность, неразговорчивость).

Критерии исключения: коморбидность дистимии с расстройствами галлюцинаторно-бредового регистра, алкоголизмом, наркоманией; сопутствующие органические заболевания ЦНС и тяжелая соматическая патология в фазе декомпенсации.

Изученную выборку составили 20 пациентов (3 муж., 17 жен.; средний возраст 42,7 лет). Все пациенты находились на стационарном лечении повторно, средняя длительность заболевания к началу исследования составила 5,6 года. 90% пациентов до поступления в клинику принимали поддерживающую терапию ТЦА (трициклическими антидепрес-

сантами - амитриптилин, мелипрамин, анафранил) и имели инвалидность II или III группы.

Эфевелон (венлафаксин) назначался с первого дня госпитализации в дозе 150 мг/сут с последующим быстрым наращиванием дозировки к 3-ей неделе терапии до 300-375 мг/сут. Оценка динамики состояния объективизирована с помощью опросника SCL-90-R (14) на 10, 21, 35 дни терапии. Статистическая оценка сдвига показателей проведена с помощью непараметрического критерия Вилкоксо-на на основе программной системы Statistica for Windows (версия 7.0). В качестве значимых принимались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p<0,05).

Результаты

Клинические проявления дистимического расстройства имели ряд особенностей, что, с нашей точки зрения, характеризовало данный контингент больных как достаточно тяжелый, и, по-видимому, обуславливало резистентность к терапии ТЦА (рис.1). Прежде всего, депрессивный аффект отличался, с одной стороны, неглубоким уровнем, с другой же - создавал у пациентов постоянное субъективно переживаемое ощущение безрадостности, с низкой как физической, так и психологической активностью. В эмоциональном плане присутствовала пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего, причем в жалобах наиболее подчеркивалась несостоятельность во всех сферах жизнедеятельности. Нередки, особенно в первые дни лечения, были и дисфорические проявления, выражающиеся недовольством назначений, процедур обследования (особенно заполнения психологических тестов), участием в групповых занятиях. В то же время в беседе пациенты высказывали надежды на временное улучшение состояния. Особенно отмечалось, с учетом опыта предыдущих госпитализаций, что улучшение наступает только при нахождении в стационаре, а по выписке, несмотря на постоянный прием лекарств, «все возвращается к прежнему состоянию». В поведении пациентов это проявлялось с первых дней госпитализации с некоторой противоречивостью в ожидании эффекта терапии. До начала лечения больные активно декларировали недостаточное антидепрес-

сивное и противотревожное действие принимаемых препаратов и широкий спектр побочных действий, в качестве главных из которых отмечались сухость во рту, запоры, головокружение, чрезмерная седация и набор веса (особенно у женщин). Вместе с тем, предложение перейти на прием антидепрессанта нового поколения приводило к выраженной тревожности. Тем не менее, индивидуальное обоснование необходимости смены препарата с разбором причин резистентности, механизмов действия лекарств, преимуществ эфевелона (венлафак-сина) с первой встречи с пациентом способствовало формированию комплайенса на прием препарата, что закреплялось на протяжении последующих дней лечения в структуре индивидуальной и групповой психотерапии.

Одной из главных особенностей клинических проявлений дистимии явилась выраженность сома-товегетативного симптомокомплекса (показатель «соматизации» в опроснике 8СЬ-90-Я один из ведущих - рис. 1) в сочетании с высокой фобической тревожностью (рис. 1). Это проявлялось в активных жалобах на головную боль, в колебаниях давления, пульса, слабостью при ходьбе, головокружениях при перемене положения тела, выраженной потливостью. Тупые боли и ощущение тяжести за грудиной, тяжести в затылочной области создавали основу для формирования кардио- и инсультофобий. Явной суточной динамики состояния не отмечалось. Некоторая активность жалоб на бессилие отмечалась в утренние часы, соматовегетативные и тревожные проявления с несколько большей интенсивностью наблюдались ближе ко второй половине дня, что создавало трудности отхода ко сну и требовало в первую неделю терапии назначения транквилизаторов бензодиазепинового ряда (нитразепам, феназепам, диазепам). Указанные жалобы позволяли квалифицировать данный тип дистимических расстройств как «соматизированную дистимию» (10). Дисфорические состояния, которые сопровождали соматовегетативные расстройства, также купировались назначением в течение первых десяти дней мягких или атипичных нейролептиков в невысоких дозах (эглонил/сульпирид 100 мг/сут, сперидан/рисперидон 1-2 мг/сут).

2.5 2

1.5 1 -

0,5 -

0 I-------1-------1-------1------1-------1-------1-------1-------1 I

som о-с sen dep anx hos phob par psy gsi

Рис. 1. Синдромальный профиль больных дистимией по данным опросника SCL-90-R до начала комплексной терапии

Примечания: здесь и далее som - «соматизация», o-c - «обсессивность-компульсив-ность», sen - «межличностная сензитивность», dep - «депрессия», anx - «тревожность», hos - «враждебность», phob - «фобическая тревожность», par - «паранойяль-ность», psy - «психотизм», gsi - «индекс выраженности симптомов».

Динамика показателей опросника SCL-90-R у больных дистимией в процессе комплексной терапии,

включающей эфевелон (венлафаксин)

Дни терапии Показатели шкал 8С_-90-Я

вот* о-с веп* с1ер* апх* Иов рИоЬ* раг* рву дв1*

0 2,11 1,83 1,74 2,31 2,27 1,17 1,81 1,49 1,29 1,86

10 1,76 1,79 1,48 1,97 1,84 0,98 1,36 1,16 1,22 1,59