CC BY
2316. Shishko P.N., Sadykova R.E., Kovalev L.A., Goncharov B.V. Problems of Endocrinology. 1992;38(1): 17-19.
17. Simental-Mendia M, Lara-Arias J, Alvarez-Lozano E, Said-Fernandez S, Soto-Dominguez A, Padilla-Rivas GR, Martinez-Rodriguez HG. Co-transfected human chondrocytes: over-expression of IGF-I and SOX9 enhances the synthesis of cartilage matrix components collagen-II and glycosaminoglycans. Braz J Med Biol Res 2015; 48: 1063-1070.
18. Gennadinik A.G., and Nelaeva A.A . The role of insulin-like growth factor-I in metabolism, regulation of cell renewal and aging processes" Obesity and metabolism. 2010;2:10-15.
19. Pivovarov A.V. The relationship of insulin-like growth factor-1 and carbohydrate metabolism in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus // Scientific Result. Medicine and pharmacy. 2017;3(1):8-14.
20. Sheng M.H., Lau K.H., Baylink D.J. Role of Osteocytederived Insulin-Like Growth Factor I in Developmental Growth, Modeling, Remodeling, and Regeneration of the Bone. J Bone Metab. 2014;21(1):41-54.
21. L. Chen, W. Jiang, J. Huang et al. Insulin-like growth factor 2 (IGF-2) potentiates BMP-9-induced osteogenic differentiation and bone formation. Journal of Bone and Mineral Research. 2010;25(11):2447-2459.
22. Gloudemans T., Pospiech I., Van der Ven L.T. et al. An avaII restriction fragment length polymorphism in the insulin-like growth factor II gene and the occurrence of smooth muscle tumors. Cancer Res. 1993;53(23):5754-5758.
23. Vafiadis P., Bennett S.T., Todd J.A., Grabs R., Polychronakos C. Divergence between genetic determinants of IGF2 transcription levels in leukocytes and of IDDM2-encoded susceptibility to type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(8).:2933-9.
24. Thathapudi S et al.Association of insulin-like growth factor 2 Apa1 A820G gene (rs680) polymorphism with polycystic ovarian syndrome. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol. 2016:5(8):2618-2623.
25. Yu YM, Sklar MM, Nissley SP, Reddi AH. Changes in the expression of insulin-like growth factor II/mannose6-phosphate receptor during endochondral bone development. Biochem Biophys Res Commun. 1993;195:516-524.
Робота надшшла в редакщю 05.05.2020 року.
Рекомендована до друку на заадант редакцшно! колегй тсля рецензування
УДК 618.3/.5-06:616.379-008.64]-08 DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.3967718
Д. Ю. Тертишник, В. В. Лазуренко
ВЕДЕННЯ ВАГ1ТНОСТ1 ТА ПОЛОГ1В У Ж1НОК З ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ
В СУЧАСНИХ УМОВАХ
Харшвський нацюнальний медичний ушверситет
Summary. Tertishnik D. Yu., Lazurenko V. V. MANAGEMENT OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN WOMEN WITH DIABETES MELLITUS IN MODERN CONDITIONS. Purpose: to determine the optimal and timely delivery of pregnant women with diabetes, taking into account possible perinatal complications. 90 pregnant women were examined, 70 of them with diabetes mellitus and 20 with physiological pregnancy (control group). Depending on the method of labor induction, there were formed 2 subgroups - 40 women, who were inducted by vaginal administration of the antigestagen - mifepristone (main group), 30 pregnant women
© Тертишник Д. Ю., Лазуренко В. В.
who were pre-inducted with PGE2 (comparison group). The efficiency of labor induction in the main group was 90%, in the comparison group - 66.7%. In a satisfactory condition, 80% of children of the main group were born and 53.3% in the comparison group. The weight of newborns in women with diabetes was 3750 ± 370 g, which did not differ significantly in the main group and in the comparison group, in the control group - 3320 ± 280 g. Respiratory support was received by 16.5% of newborns, neurological disorders were observed in 10% of newborns from the group. comparisons in the form of muscle hypotension or hypertonicity and excitement - 30%. The effect of mifepristone on the condition of a pregnant woman and a newborn with diabetes is very relevant, since despite the availability of scientific studies, the issues of pre-induction and induction of labor in women with diabetes remain controversial due to the lack of a protocol with recommendations for indications for labor induction, methods of preparing for it in pregnant women with various forms of diabetes. Intravaginal administration of mifepristone does not increase glucose levels in women with diabetes and does not induce stimulation or alteration of the fetus and newborn. Thus, the optimization of the induction of labor in women with diabetes is due to the preparation for obstetric aid using an intravaginal antiprogestorone drug, which, with this form of application, does not increase blood sugar and does not cause colpitis or chorioamnionitis.
Key words: gestational diabetes, induction of labor, perinatal complications, mifepristone.
Реферат. Тертишник Д. Ю., Лазуренко В. В. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ.
Цель работы: определить оптимальное и своевременное родоразрешение беременных с сахарным диабетом с учетом возможных перинатальных осложнений. Было обследовано 90 беременных, из них 70 с сахарным диабетом и 20 - с физиологическим течением беременности (контрольная группа). В зависимости от метода родовозбуждения были разделены на 2 подгруппы - 40 женщин, которым родовозбуждение проведено путем влагалищного введения антигестагена - мифепристона (основная группа) 30 беременных, которым преиндукцию проводили с помощью ПГЕ2 (группа сравнения). Эффективность родовозбуждения в основной группе составила 90%, в группе сравнения - 66,7%. В удовлетворительном состоянии родилось 80% детей основной группы и 53,3% - в группе сравнения. Масса новорожденных у женщин с СД составляла 3750 ± 370 г, достоверно не отличаясь в основной группе и в группе сравнения, в контрольной группе - 3320 ± 280 г. Респираторную поддержку получили 16,5% новорожденных, неврологические нарушения отмечались у 10% новорожденных из группы сравнения в виде мышечного гипотонуса или гипертонуса и возбуждение - 30%. Влияние мифепристона на состояние беременной и новорожденного при СД является весьма актуальным, так как несмотря на наличие научных исследований вопросы преиндукции и индукции родов у женщин с СД остается дискуссионным из-за отсутствия протокола с рекомендациями к показаниям к родовозбуждению, методам подготовки к нему у беременных с различными формами сахарного диабета. Интравагинальное введение мифепристона не повышает уровень глюкозы у женщин с СД и не вызывает стимуляции и изменения состояния плода и новорожденного. Таким образом, оптимизация индукции родов у женщин с СД обусловлена подготовкой к родовспоможению с помощью антипрогесторонового препарата интравагинально, который при такой форме применения не повышает сахар в крови и не вызывает развитие кольпита или хориоамнионита.
Ключевые слова: гестационный диабет, индукция родов, перинатальные осложнения, мифепристон.
Реферат. Тертишник Д. Ю., Лазуренко В. В. ВЕДЕННЯ ВАГ1ТНОСТ1 ТА ПОЛОГ1В У Ж1НОК З ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ В СУЧАСНИХ УМОВАХ. Метою роботи стало визначення оптимального та своечасного розродження ваптних з цукровим дiабетом з урахуванням можливих перинатальних ускладнень. Було обстежено 90 вагггних, з них 70 з цукровим дiабетом та 20 з фiзiологiчним перебтем ваптносп (контрольна група). В залежносп ввд метода пологозбудження були розподшеш на 2 тдгрупи - 40 жшок, яким пологозбудження проведено шляхом тхвового введення антигестагена - мiфепристону (основна група); 30 вагггних, яким преiндукцiю проводили за допомогою ПГЕ2 (група порiвняння).
Ефектившсть пологозбудження в основнiй групi склала 90%, в групi порiвняння -66,7%. В задовшьному станi народилося 80% дней основно! групи та 53,3% в груш порiвняння. Маса новонароджених у ж1нок з ЦД дорiвнювала 3750±370 г, вiрогiдно не вiдрiзняючись в основнiй групi та в груп порiвняння, в контрольнш групi - 3320±280 г. Рестраторну пiдтримку отримали 16,5% новонароджених, невролопчш порушення вiдзначалися у 10% новонароджених з групи порiвняння у виглядi м'язового гiпотонусу або гiпертонусу та збудження -30%. Вплив мiфепристону на стан ваптно! та новонародженого при ЦД е досить актуальним, тому що не дивлячись на наявшсть наукових дослщжень питання преiндукцil та iндукцil пологiв у ж1нок з ЦД залишаеться дискусiйним через вщсутшсть протоколу з рекомендацiями щодо показань до пологозбудження, методам тдготовки до нього у ваптних з рiзними формами цукрового дiабету. Iнтравагiнальне введення мiфепристону не пiдвищуе рiвень глюкози у ж1нок з ЦД та не викликае гiперстимуляцiю та змши стану плода та новонародженого. Таким чином, оптишзащя iндукцil пологiв у жшок з ЦД обумовлена тдготовкою до пологорозродження за допомогою антипрогесторонового препарату iнтравагiнально, який при такш формi застосування не пiдвищуе цукор в кровi та не викликае розвиток кольтту або хорiоамнiонiту.
K^40Bi слова: гестацiйний дiабет, iндукцiя полопв, перинатальнi ускладнення, мiфепристон.
Згiдно визначенню ВООЗ, цукровий дiабет (ЦД) — це група метаболiчних захворювань, що характеризуються гiперглiкемiею, яка е наслщком дефектiв секрецп iнсулiну, дп iнсулiну або обох цих чинник1в. ЦД призводить до порушення всiх видiв метаболiзму, ураження судин (анпопатп), нервiв (нейропатп), багатьох органiв та тканин [1]. За даними рiзних авторiв майже у 1% ж1нок репродуктивного вшу ЦД виникае ще до ваптносп (передгестацiйний дiабет), причому у 85% з них це ЦД 1 типу, а у 3-5% - це захворювання виникае тд час ваптносп тому носить назву гестацшний дiабет (ГД). [2,3,4]. Bishop K.C. (2019) з ствавт. вказуе, що частота ЦД у ваптних коливаеться вщ 6 до 9%, з них 90% - це гестацшний дiабет [5] Передгестацшний та гестацшний дiабет щiльно пов'язанi з материнськими та фетальними ризиками, перинатальною захворюватстю та смертнiстю, тому раннш скринiнг, своечасне лiкування та оптимальне розродження вагiтних з ЦД е актуальним завданням сучасного акушерства.
Abell S.K. (2016) вивчали перебiг ваптносп та вихвд пологiв у 107 жшок з ЦД 1 типу, було визначено тдвищення 1МТ у ваптних з ЦД 1 типу в порiвняннi з ваптними без ознак дiабету (27.3 кг/м2 [SD, 5.0] v 25.7 кг/м2 [SD, 5.9]; P = 0.01); середнш гестацшний перюд був коротшим (37.3 тижтв [iQr, 34.6e38.1] v 39.4 тижтв [IQR, 38.4e40.4]; P <0.001) та вони були за масою бшьшими вщповщного гестацiйного термiну(LGA) (adjusted odds ratio [aOR], 7.9; 95% CI, 5.3e11.8). Ваптт з ЦД 1 типу часпше мали шдукцш в пологах (aOR, 3.0; 95% CI, 2.0e4.5), кесарiв розтин (aOR, 4.6; 95% CI, 3.1e7.0), або передчаст пологи (aOR, 6.7; 95% CI, 4.5e10.0); пiд час полопв немовлята часпше мали дистоцiю плечишв (aOR, 8.2; 95% CI, 3.6e18.7), гiпоглiкемiю (aOR, 10.3; 95% CI, 6.8e15.6), жовтяницю (aOR, 5.1; 95% CI, 3.3e7.7), респiраторний дистрес синдром (aOR, 2.5; 95% CI, 1.4e4.4), перинатальну смертнiсть (aOR, 4.3; 95% CI, 1.9e9.9) [6].
При подальшому вивченнi впливу ЦД 1 типу на перебш вагiтностi та стан плода доведено тдвищення макросоми, дистоцп плечикiв, передчасних пологи, мертвонародження, прееклампсп кесарського розтину, пiдвищення маси тша для гестацiйного вiку, гшоглшемп в порiвняннi з фiзiологiчною вагiтнiстю [7]. Також мультиварiантний регресивний аналiз показав, що надшрний набiр ваги тд час гестацп асоцiйований з ризиком LGA (OR 4.53; 95% CI [1.42-14.25]). Зростання глiколiзованого гемоглобiну (HBA1c) в останньому триместрi асоцшоване з пiдвищенням ризику макросомп [OR 2.46, 95% CI [1.03-5.86)]; LGA [OR 3.25, 95% CI [1.65-6.40)]; кесаревого розтину (OR 1.96, 95% CI [1.12-3.45]), штенсивно1 терапп новонародженим (OR 2.46, 95% CI [1.04- 5.86]). В свою чергу, змши НВА1с м1ж першим та трепм семестрами асоцiйованi з зниженням ризику LGA [OR 0.46, 95% CI [(0.28-0.75)]. Таким чином ЦД 1 типу асоцшеться з перинатальними ускладненнями, тому зменшення прибавки ваги тд час ваптносп та глiкемiчний контроль важливi для виходу вагiтностi [7]. Bashir M. та спiвавт
(2019) вважають, що ycкладнeння вагiтноcтi (ГД, пpeeклампciя (ПЕ), затpимка pоcтy плода (ЗРП), макpоcомiя) займають пpовiднe мгсде cepeд фyндамeнтальниx пpоблeм акyшepcькиx клшж та е фактоpами pизикy як для матepi так i плода. За ïx думкою поpiвняння аcпpоciнy (нeщодавно вiдкpитого нового гоpмонy, який впливае на piвнi цyкpy ^ов^ в матepинcькоï кpовi та вeнозно аpтepiальноï кpовi новонаpоджeного можe вказyвати на наявнicть патологiï. Bизначeнe cтатиcтично вipогiднe пiдвищeння аcпpоciнy пpи ГД, ПЕ, макpоcомiï та знижeння ^и ЗРП y вагiтниx ж1нок, алe piвeнь аcпpоciнy в пyповиннiй кpовi 6ув близьким до матepинcькиx показнишв, був пiдвищeним, алe нe cтатиcтично [7].
За даними В. А. ^илу^^ (2018) ожиpiння y вагинт з ЦД 2 типу атоцтовано з пiдвищeнням маcи тiла плода бiльшe вiдповiдного тepмiнy (LGA), конгениальною мальфоpмацieю, пiдвищeнням глiколiзованого гeмоглобiнy (HbA1c), пepeдчаcними пологами та пepинатальною заxвоpюванicтю та cмepтнicтю [8].
Alexopoulos A. S. (2019) ^и вивчeннi ЦД 1 або 2 типу y вагинт виявив зpоcтання pизикy матepинcькиx та нeонатальниx ycкладнeнь, такиx як пpeeклампciя, кecаpiв pозтин, пepeдчаcнi пологи, макpоcомiя та конгeнiтальнi дeфeкти. 0.9% ввд 4 млн пологiв в США ycкладнюютьcя чepeз pанiшe визначeний дiабeт, тому пepeдгecтацiйна пiдготовка мае важливe значeння y такиx жшок. Глiколiзований гeмоглобiн повинeн бути мeнш 6.5% до вагiтноcтi та мeншe 6.0% пiд чаc вагiтноcтi. Також нeобxiдно контpолювати наявнicть peтинопатiï та нeфpопатiï. Також пiд чаc ваптноап нeобxiдно контpолювати iнгiбiтоpи ангiтeнзин-пepeтвоpюючого фepмeнтy та piвeнь cтатинiв. Bагiтнi з ож^ниям повиннi пiдлягати cкpинiнгy щодо апноe пiд чаc cнy та кошролю за аpтepiальним тиcком для cвоeчаcного лiкyвання нeфpопатiï. П1д чаc вагiтноcтi пpоводитьcя монiтоpинг вмicтy глюкози та глiкeмiчний контpоль, iнcyлiн — пepша лiнiя тepапiï для вcix вагiтниx з дiабeтом, який дiагноcтований до вагiтноcтi. Довeдeно, що ш'екцп iнcyлiна або помповe ввeдeння жулша доcтатньо eфeктивнi. Низьк1 дози аcпipiнy пicля 12 тижнiв мiнiмiзyють pизики пpeeклампciï. ЦД y вагiтниx значно тдвищуе матepинcький та нeонатальний prom, тому ошгашзащя глiкeмiчного контpолю, пiдтpимка та доcтатня увага мeдичного пepcоналy до пpофiлактики ycкладнeнь та ïx cвоeчаcна дiагноcтика до вагiтноcтi, тд чаc вагiтноcтi та пicля нeï бyдe cпpияти знижeнню пepинатальноï заxвоpюваноcтi та cмepтноcтi [9].
Adam S. зi cпiвавтоpами (2018) вивчали зв'язок мiж маpкepами iнcyлiновоï peзиcтeнтноcтi, xpонiчним запалeнням та адипок1нами та гecтацiйним дiабeтом. У когоpтномy доcлiджeннi були обcтeжeннi 262 вагiтнi з ГД, з нт 83 (31.7%) були бiльшe за маcою (p = 0.04) та мали бiльшe клiнiчниx фактоpiв pизикy (p = 0.008). Були знайдeнi ознаки, як1 вiдpiзняють швидкий iнcyлiн (p < 0.001), адипонeктiн (p = 0.046), HOMA (p < 0.001) та QUICKI (p < 0.001). hOmA або QUICKI вказують на можливють фага^в pизикy ГД y вагiтноï. Iнcyлiн-чyтливi маpкepи дозволять виявити вагiтниx з втеоким pизиком ГД [10,11].
Bianchi C. (2019) пpоводили cкpинiнг 290 вагiтниx з ГД з 24 до 28 тижня та дшшли виcновкy, що бiльш pаннiй cкpинiнг y 16-18 тижнiв можe покpащyвати виxiд вагiтноcтi та пологiв. Раннш cкpинiнг виявив 50% ж1нок витокого pизикy за ГД, y 42,7% з нт був дiагноcтований ГД. Ваптш, яким пpовeдeна pания даагностика мали нижчi показники глiколiзованого гeмоглобiнy, нiж вагiтнi з бiльш тзшм вcтановлeниям дiагнозy. Автоpами нe визначeно piзницi мiж чаcтотою кecаpeвого pозтинy, опepативними пологами, гecтацiйним тepмiном, макpоcомieю, вагою новонаpоджeного, xоча, напpиклад, макpоcомiя (3.9% vs. 11.4%), затpимка pоcтy плода (1.7% vs. 8.3%) вeликий для тepмiнy гecтацiï (3.3% vs. 16.7%) значно вiдpiзиялиcя, алe найвищим був показник пepeдчаcниx пологiв (8.9% vs. 2.7%). Таким чином, pаннiй за cтандаpтний cкpинiнг дозволяе cвоeчаcно pозпочати лiкyвания та отpимати кpащi виxоди вагiтноcтi та пологiв [12].
За даними pядy доcлiдникiв cвiтова мeдицина пpидiляe багато уваги пpоблeмi ЦД y вагiтниx. Автоpами пpeдcтавлeно доcлiджeния pолi фактоpiв eндотeлiальноï диcфyнкцiï в pозвиткy ycкладнeнь вагiтноcтi y 120 жшок з ЦД. Доcлiджeния пpоcтагландинiв (ПГ) Е2 та F2а, пpоcтациклiнy, тpомбокcанy, eндотeлiнy-1, окcидy азоту, L^prim^ визначило знижeния вмicтy ПГ, окстду азоту, L-аpгiнiнy в комбшацп з пiдвищeниям тpомбокcанy, eндотeлiнy-1 y випадкаx вагiтноcтi з ycкладнeним втодом вагiтноcтi, що можe бути нecпpиятливими пpогноcтичними ознаками [13, 14]. Tepапiя що cпpямована на коpeкцiю eндотeлiальноï диcфyнкцiï, бyдe cпpияти знижeнню ycкладнeнь вагiтноcтi та акyшepcькоï патологiï y жшок з ЦД [15, 16].
Altorjay A.T. (2017), вивчали кореляцiю мiж кровопостачанням маткових артерiй (AutPSV) та плацентарною васкуляризащею у ж1нок з нормальним тиском та гiпертензивними розладами пiд час вагiтностi (хронiчна гiпертензiя (ХГ) (CHT), гестацiйна гiпертензiя (ГГ) (GHT) и прееклампая (ПЕ)), яш були комбiновaнi з ГД (GDM). Плацентарне 3-D допплерометричне дослiдження плаценти проведет у 109 жшок з вимiрювaнням iндексу васкуляризацл (1В) (VI), потоковим iндексом (П1), iндексом потока васкуляризацп (VFI) та пiковою систолiчною швидк1стю матково1 артерп (AutPSV). Проaнaлiзовaнa кореляцiя показала пiдвищення 1В (P = 0.010) та зниження П1 (P = 0.009) при хрошчнш гшертензп. Показник потокового iндексу можна вважати прогностичною ознакою для пуповинно1 pH та ваги новонародженого. Дослщження показало що iндекс васкуляризацп та vAutPSV демонструють значну рiзницю при гестацшнш патологи та можуть бути використаш як детектор гестaцiйного та перинатального ризику [17].
Barda G. (2019) вивчав вплив дiети та шсулшотерапп на стан фетоплацентарного кровообшу при ожирiннi та без нього у 191 жшок з ГД. Материнська судинна мaлперфузiя не вiдрiзнялaся мiж групами, фетальна перфузiя була нижче при ГД та шсулшотерапп в порiвняннi з групою, де ваптш дотримувалися тiльки дiети (p = 0.027). Серед порушень фетально1 мальперфузп змiни стану з тромбооклюзивним захворюванням плода (FTOD) були змшет у ж1нок з ГД та шсулшотерашею та з пiдвищеним iндексом маси тiлa ще до ваптносп BMI - 30 кг/м2 (p = 0.009). Iнсулiнотерaпiя призводить до зниження FTOD (OR 0.97, 95% CI 0.12-0.80, p = 0.03). Гестацшна гiпертензiя була вище у жшок з ожиршням в обох групах (p = 0.024). Таким чином, ожиршня та ГД тдвищуе частоту FTOD та гестaцiйну гшертензш. Ддета з кaрбогiдрaтними обмеженнями та шсулштерашя пов'язана з покращенням кровооб^у в фетоплацентарному комплексi (ФПК) особливо в жшок з ГД та прегестацшним ЦД [18]. Можливосп антенатальних ехогрaфiчних монiторiнгiв при ЦД у ваптних для дiaгностики дiaбетичноl фетопатп та визнaченi ступеня перинатального ризику доведет також iншими авторами [19, 20].
1нтервшльозний тромбоз (IВТ) - це плацентарна патолопя, яка перешкоджае фетоплaцентaрнiй трансфузп та призводить до вщшарування трофобласту. Роль ппергткеми в aromrei трофобласта недостатньо вивчена, а в плацентах вщ ж1нок з ЦД тдвищуеться частота випадк1в ШТ. Обстеження 206 пaцiенток з ЦД1 (n = 39), ЦД2 (n = 37) та ГД (n = 130) продемонструвало нaступнi змши IВТ. П1двищення IВТ було визначено при вах типах дiaбету та ГД (15.5%; P = 0.04) а також при тшьки ГД (16.9%; P = 0.03). ШТ був також тдвищений у пащенток з ЦД1 (10.3%) ЦД2 (16.2%) у порiвняннi з контролем (7.1%). Це перший доклад про тдвищення ГВТ у пащенток з дiaбетом [21].
Berceanu C. зi ствавторами (2018) провели aнaлiз морфологiчного, пстолопчного, iмуногiстохiмiчного та ультразвукового дослiдження плаценти вщ мaтерiв з ЦД1 та ГД. Мультицентрове дослiдження включало 53 ваптних з них 37 з прегестацшним дiaбетом та 16 з ГД. Материнська патолопя представлена гiпертензiею, прееклампаею, ожиршням, плацента була при УЗД потовщена з 2 триместру та сягала плацентомегалп в третьому триместра [22].
Carrasco-Wong I. зi спiвaвторaми (2019) вивчали структуру плаценти у ваптних з ГД, як орган з трофiчними, ендокринними та iмунологiчними функцiями. Плацента -транзисторний орган мiж материнським та плодовим оргaнiзмом у ж1нок з ГД вiдрiзняеться розмiрaми, гiпервaскулярiзaцiею, великим розгалуженням кaпiлярiв у вiльозному просторi, тдвищенням глiкогенових депо. ГД aсоцiюеться зi змiнaми структури плаценти зокрема поверхш та об'ему особливо iнтервiлльозного простору та термшальних спiрaльних aртерiй, шлькосп синцитiотрофоблaстiв, фiбрiноlдних дiлянок та глшогенових депо. Вкaзaнi модифшацп призводять до функщональних змiн в оргaнi та порушень розвитку плода [23].
Передгестацшний та гестацшний дiaбет пов'язаний з материнськими та фетальними ризиками, тому багатьма дослщниками рекомендований рaннiй скриншг та своечасне лiкувaння [3]. Але юнують розбiжностi в рекомендaцiях м1ж American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) та Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) що стосуеться рiзних пiдходiв до оральних препарат1в (метформш та глiбурiд) та iнсулiнотерaпil. 1нсулш не проникае через плаценту та вважаеться препаратом першо1 лiнil в першому триместр вaгiтностi при ГД. Оральт препарати показують непоганий результат але вони обмежеш тривaлiстю використання. Вважаеться, що метформiн краще шж глiбурiд та такий самий як шсулш. Iнсулiн е препаратом першо1 лiнiй в лiкувaннi ЦД за
рекомендащями ACOG. SMFM вважае, що ефект метформiну такий самий i вш може використовуватися в терапiï першо1 лiнiï особливо у поеднаннi 3i здоровим стилем життя [24, 25].
Cea-Soriano L. та спiвавт. (2018) описали менеджемент передгестацiйного дiабету у 1511 ваптних у Великий Британп, з яких 60% - мали ЦД1 та 40% - мали ЦД2. 90% з ЦД1 отримали шсулшотерашю ще до вагiтностi та 92% - з першого триместру ваптносп. 54% з ЦД2 отримували антидiабетичну терашю (метформiн) ще до ваптносп та 60% - з першого триместру. Серед нелжованих до ваптносп жшок з ЦД2 22% розпочали з першого триместру шсулшотерашю. Сшввщношення жшок з низьким рiвнем HbA1c у догестацiйному перiодi дорiвнювало для ЦД1 та ЦД2 - 33% та 31% вщповщно, у першому триместрi - 48% та 40%. Серед жшок з HbA1c>7% у догестацшному перiодi спiввiдношення було 70% та 52%, в першому тримес^ - 73% та 46%, вщповщно. [26]. На сучасному етат основним керiвником з ЦД виступае American Diabetes Association, яка у 2018 р. надрукувала "Standards of Medical Care in Diabetes" кттчт та практичш рекомендацiï з надання допомоги, гайдлайн iз загального л^вання та надання допомоги хворим на ЦД, зокрема вагггним з ЦД [3].
Пологорозродження вагiтних з ЦД як правило проводиться достроково за допомогою рiзних методiв iндукцiï пологовоï дiяльностi (катетер Фолея, використання простагландишв) пiсля вiдповiдноï пiдготовки шийки матки зпдно рекомендацiям ВООЗ [27, 28, 29].
Виходячи з вищевикладеного оптимальне та своечасне розродження вагiтних з ЦД з урахуванням можливих перинатальних ускладнень е актуальним завданням сучасного акушерства, що й стало метою нашого дослщження.
Матерiали та методи. В умовах КНП ХОР «Обласна клiнiчна лжарня» -Харшвський регiональний перинатальний центр обстежено 90 вагггних, з них 70 з цукровим дiабетом та 20 з фiзiологiчним перебiгом вагiтностi (контрольна група). Обстеження включало виявлення гормональних змш, порушень вмiсту бiологiчно активних речовин з використанням вiдповiдних наборiв для iмуноферментного аналiзу ELISA Kit, ультразвукове та допплерометричне дослiдження (HDI 4000 Phillips, США), кардiотокографiчне спостереження (КТГ) у ваптних для визначення стану плода, плацентарноï дисфункцп, дiaбетичноï фетопатiï, аналiз перебiгу вагiтностi та полопв. В залежностi вiд метода пологозбудження були розподiленi на 2 тдгрупи - 40 ж1нок, яким пологозбудження проведено шляхом пiхвового введения антигестагена - мiфепристону (основна група); 30 вагггних, яким прешдукцш проводили за допомогою простогландину Е2 (IIIЕ2) (група порiвияния). Статистична обробка отриманих матерiалов проведена за допомогою програми Statistica 6.0.
Результата дослiдження. Гестацiйний дiабет було визначено у 50 жшок, ЦД 1 типу — у 15 ваптних, 2 типу — у 5 ваптних. Звертае на себе увагу, що ваптш з ЦД 2 типу мали середню важкють ЦД в стади субкомпенсацп. Ваптш з ЦД 1 типу мали тяжку форму в 9 випадках, середню — в 4, ва в стади субкомпенсацп. Ва ваптш з тяжкою формою ЦД мали дiабетичну енцефалопатш, кардюмюпатш, полшейропатш, ушверсальну анпопатш, нефропатiю. Серед екстрагенiтальноï патологiï у ваптних з ЦД найбшьш часто зуст^чалися ожирiния (45,7%), патологiя ШКТ (41,4%), анемiя (31,4%). Серед акушерсько1' патологiï у всiх вагiтних з ЦД спостерталися плацентарна дисфункцiя, у кожно1' друго1' — дiабетична фетопапя, загроза викидню (28,6%), прееклампсiя (21,4%), макросомiя (68,5%), допплерометричнi змiни стану плода визначалися вже з 28 тижня ваптносп.
Першi пологи спостерталися у 43 (61,4%) жiнок з ЦД, в контрольнш групi першородячими були 24 (80%) вагiтних. Ва пологи вiдбувaлися в головному передлежанш. Термiн вaгiтностi на момент розродження у жшок з ЦД склав 34,1±3,5 тижиiв, в контрольнш груш — 39,4±1,2 тижня.
Аномалп пологово1' дiяльностi зустрiчaлися у 10% родшь основно1' групи та кожно1' друго1' ж1нки з групи порiвняння, дистрес плода - у 15% та 56,7% вщповщно, дистоцiя плечишв - у 12,5% та 23,3%. У контрольнш груш вказаних ускладнень не вiдмiчaлося. Розродження шляхом кесаревого розтину проведено 14 (20%) ваптним, з них 4(10%) - в основнш групi та 10 (33,3%) - в груш порiвняння. Ефектившсть пологозбудження в основнiй групi склала 90%, в групi порiвияния - 66,7%. У задовшьному стaнi народилося 80% дней основно!' групи та 53,3% - у груш порiвняння. Маса новонароджених у ж1нок з
ЦД дорiвнювaлa 3750±370 г, вiрогiдно не вiдрiзняючись в основнiй групi та в груш порiвняння, в контрольнш групi - 3320±280 г. Рестраторну пiдтримку отримали 16,5% новонароджених, невролопчт порушення вiдзнaчaлися у 10% новонароджених з групи порiвняння у виглядi м'язового гiпотонусу або гiпертонусу, збудження - 30%.
Вплив мiфепристону на стан ваптно1 та новонародженого при ЦД е досить актуальним, тому що не дивлячись на наявтсть наукових дослщжень питання преiндукцil та iндукцil пологiв у ж1нок з ЦД залишаеться дискусшним через вщсуттсть протоколу з рекомендaцiями щодо показань до пологозбудження, методам пiдготовки до нього у ваптних з рiзними формами цукрового дiaбету. Iнтрaвaгiнaльне введения мiфепристону не пiдвищуе рiвень глюкози у ж1нок з ЦД та не викликае гiперстимуляцiю та змши стану плода та новонародженого.
Таким чином, оптишзацш iндукцil пологiв у жшок з ЦД обумовлена тдготовкою до пологорозродження за допомогою антипрогесторонового препарату iнтрaвaгiнaльно, який при такш формi застосування не пiдвищуе цукор в кровi та не викликае розвиток кольтту або хорiоaмнiонiту. Шдвищення ефективностi iндукцil пологiв у ваптних з ЦД полягае в тому, що запропонований метод використовуеться у жшок з ЦД, в яких мае мюце неготовтсть пологових шляхiв, пiхвовa iнфекцiя та ПД, яка сприяе розвитку дистресу плода та тдвищуе вiдсоток кесарського розтину при неефективносп iндукцil або гшерстимуляцп або дистреа.
Висновки
1. Ведення ваптносп та пологiв у ж1нок з цукровим дiaбетом передбачуе постiйний контроль за станом мaтерi та плода з урахуванням сучасних дiaгностичних та прогностичних мaркерiв гестaцiйних ускладнень.
2. Використання iнтрaвaгiнaльного антипрогестерону сприяе ефективному пологорозродженню вaгiтних, хворих на цукровий дiaбет, значно знижуючи частоту кесарева розтину та перинатальное' патологи.
Лтратура
1. Акушерство та гiнекологiя: у 4 т.: - Т.1. Акушерство, за ред. В.М.Запорожана-К.:ВСВ "Медицина",2013.-С.836-851.
2. Авраменко Т. В. Вплив цукрового дiaбету на перебiг ваптносп, розродження та перинатальну смертнiсть / Т. В. Авраменко, М. В. Макаренко, Д. О. Говсеев, Я. М. Гулам, Л. I. Мартинова, Р. В. Протас // Здоровье женщины. - 2016. - № 4. - С. 79-83. - Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Zdzh_2016_4_15
3. American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019;42(Suppl 1):S165-S172. doi: 10.2337/dc19-S014. Review.
4. Moore, Th. R. Diabetes Mellitus and Pregnancy / Th. R. Moore // Medscape Drugs & Diseases. - June 16 2016. Available at http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview. Accessed: June 18 2016.
5. Bishop KC, Harris BS, Boyd BK, Reiff ES, Brown L, Kuller JA. Pharmacologic Treatment of Diabetes in Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2019 May;74(5):289-297. doi: 10.1097/OGX.0000000000000671. PubMed PMID: 31098642.Abell SK, Boyle JA, de Courten B, Knight M, Ranasinha S, Regan J, Soldatos G, Wallace EM, Zoungas S, Teede HJ. Contemporary type 1 diabetes pregnancy outcomes: impact of obesity and glycaemic control. Med J Aust. 2016 Aug 15;205(4):162-7. PubMed PMID: 27510344.
6. Bashir M, Naem E, Taha F, Konje JC, Abou-Samra AB. Outcomes of type 1 diabetes mellitus in pregnancy; effect of excessive gestational weight gain and hyperglycaemia on fetal growth. Diabetes Metab Syndr. 2019 Jan - Feb;13(1):84-88. doi: 10.1016/j.dsx.2018.08.030. Epub 2018 Aug 28. PubMed PMID: 30641818.
7. Прилуцкая, В. А. Особенности адаптации новорожденных детей от матерей с сахарным диабетом 1-го типа и избыточной массой тела [Текст] / В. А. Прилуцкая, А. В. Сукало, М. В. Павловец // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа = Reproductive health. Eastern Europe : международный научно-практический журнал. - 2018. - Том 8, N 3. -С. 352-360. - ISSN 2226-3276.
8. Alexopoulos AS, Blair R, Peters AL. Management of Preexisting Diabetes in Pregnancy: A Review. JAMA. 2019 May 14;321(18):1811-1819. doi: 10.1001/jama.2019.4981.
Review. PubMed PMID: 31087027; PubMed Central PMCID: PMC6657017.
9. Adam S, Pheiffer C, Dias S, Rheeder P. Association between gestational diabetes and biomarkers: a role in diagnosis. Biomarkers. 2018 May - Jun;23(4):386-391. doi: 10.1.080/1354750X.2018.1432690. Epub 2018 Feb 6. PubMed PMID: 29363344.
10. van der Valk, ES. [Normoglycaemic ketoacidosis in pregnant patients with diabetes; early recognition is critical] / E.S. van der Valk, M. Smits, C.M. Klomp, M.S. Lunshof, C. van Guldener, S.W. van Thiel // Ned Tijdschr Geneeskd. - 2016. - № 160. - Р. D551. [Dutch].
11. Bianchi C, de Gennaro G, Romano M, Battini L, Aragona M, Corfini M, Del Prato S, Bertolotto A. Early vs. standard screening and treatment of gestational diabetes in high-risk women - An attempt to determine relative advantages and disadvantages. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2019 Jun;29(6):598-603. doi: 10.1016/j.numecd.2019.02.007. Epub 2019 Mar 1. PubMed PMID: 30954416.
12. Avramenko T, Makarenko M, Govsieiev D Regulatory effect of endothelial dysfunction and microcirculation pathology in pregnant women diagnosed with diabetes mellitus. Journal of Global Pharma Technology. 2017;11(9):48-52.
13. Pardo F, Subiabre M, Fuentes G, Toledo F, Silva L, Villalobos-Labra R, Sobrevia L. Altered foetoplacental vascular endothelial signalling to insulin in diabesity. Mol Aspects Med. 2019 Apr;66:40-48. doi: 10.1016/j.mam.2019.02.003. Epub 2019 Mar 8. Review. PubMed PMID: 30849412.
14. Dabrowski FA, Lipa M, Bartoszewicz Z, Wielgos M, Bomba-Opon DA. Maternal and neonatal serum expression of the vascular growth factors in hyperglycemia in pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Jul 15:1-6. doi: 10.1080/14767058.2019.1639666.
15. Takata Y, Nomura K, Ishibashi K, Kido K, Sasamori Y, Hiraike H, Ayabe T, Atsumi GI. Elevated Expression of Vascular Adhesion Molecule-1, Plasminogen Activator Inhibitor-1, Cyclooxygenase-2, and Thrombomodulin in Human Umbilical Vein Endothelial Cells from Hospitalized Gestational Diabetes Mellitus Patients. Biol Pharm Bull. 2019;42(5):807-813. doi: 10.1248/bpb.b18-00998. PubMed PMID: 31061324.
16. Altorjay ÄT, Suranyi A, Nyari T, Nemeth G. Use of placental vascularization indices and uterine artery peak systolic velocity in early detection of pregnancies complicated by gestational diabetes, chronic or gestational hypertension, and preeclampsia at risk. Croat Med J. 2017 Apr 14;58(2): 161-169. PubMed PMID: 28409499; PubMed Central PMCID: PMC5410734.
17. Barda G, Bar J, Mashavi M, Schreiber L, Shargorodsky M. Insulin Treatment Is Associated With Improved Fetal Placental Vascular Circulation in Obese and Non-obese Women With Gestational Diabetes Mellitus. Front Endocrinol (Lausanne). 2019 Feb 27;10:84. doi: 10.3389/fendo.2019.00084. eCollection 2019. PubMed PMID: 30873116; PubMed Central PMCID: PMC6400829.
18. Сафонова И. Н. Возможности антенатальных эхографических мониторингов при сахарном диабете беременных в диагностике диабетической фетопатии и определении степени перинатального риска / И. Н. Сафонова // Неонатолопя, мрурпя та перинатальна медицина. - 2016. - Т. 6, № 2. - С. 74-83. - Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Nkhpm_2016_6_2_15
19. Wong CH, Chen CP, Sun FJ, Chen CY. Comparison of placental three-dimensional power Doppler indices and volume in the first and the second trimesters of pregnancy complicated by gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Nov;32(22):3784-3791. doi: 10.1080/14767058.2018.1472226. Epub 2018 Sep 10. PubMed PMID: 29716432.
20. Basnet KM, Bentley-Lewis R, Wexler DJ, Kilic F, Roberts DJ. Prevalence of Intervillous Thrombi Is Increased in Placentas from Pregnancies Complicated by Diabetes. Pediatr Dev Pathol. 2016 Nov/Dec;19(6):502-505. doi: 10.2350/15-11-1734-0A.1. Epub 2015 Dec 15. PubMed PMID: 26669929.
21. Berceanu C, Tetileanu AV, Ofiteru AM, Brätilä E, Mehedintu C, Voicu NL, Szasz FA, Berceanu S, Vlädäreanu S, Navolan DB. Morphological and ultrasound findings in the placenta of diabetic pregnancy. Rom J Morphol Embryol. 2018;59(1):175-186. PubMed PMID: 29940626.
22. Carrasco-Wong I, Moller A, Giachini FR, Lima VV, Toledo F, Stojanova J, Sobrevia L, San Martin S. Placental structure in gestational diabetes mellitus. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2019 Aug 20:165535. doi: 10.1016/j.bbadis.2019.165535. [Epub ahead of print] Review. PubMed PMID: 31442531.
23. Bishop KC, Harris BS, Boyd BK, Reiff ES, Brown L, Kuller JA. Pharmacologic
Treatment of Diabetes in Pregnancy. Obstet Gynecol Surv. 2019 May;74(5):289-297. doi: 10.1097/OGX.0000000000000671. PubMed PMID: 31098642
24. Brown J, Alwan NA, West J, Brown S, McKinlay CJ, Farrar D, Crowther CA. Lifestyle interventions for the treatment of women with gestational diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2017 May 4;5:CD011970. doi: 10.1002/14651858.CD011970.pub2. Review. PubMed PMID: 28472859; PubMed Central PMCID: PMC6481373.
25. Cea-Soriano L, García-Rodríguez LA, Brodovicz KG, Masso-Gonzalez E, Bartels DB, Hernández-Díaz S. Real world management of pregestational diabetes not achieving glycemic control for many patients in the UK. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2018 Aug;27(8):940-948. doi: 10.1002/pds.4553. Epub 2018 May 8. PubMed PMID: 29740916
26. Наумов, А. Д. Сравнительный анализ способов подготовки шейки матки к родам и исход родов. Особенности применения мифепристона для подготовки шейки матки к родам / А. Д. Наумов, К. В. Подгурская, В. С. Кришталь, М. В. Косинец // Молодой ученый. — 2016. — №10. — С. 517-521.
27. WHO recommendations for induction of labour. Режим доступу: http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WH0_RHR_11.10_eng.pdf.
28. Kosec V, Djakovic I, Sabolovic Rudman S. Cervical ripening balloon as a method of preinduction - one center study. Acta Clin Croat. 2018 Dec;57(4):762-767. doi: 10.20471/acc.2018.57.04.19. PubMed PMID: 31168214; PubMed Central PMCID: PMC6544105.
29._Kehl, S. Induction of Labour: Change of Method and its Effects/ S. Kehl, C. Weiss, U. Dammer, E. Raabe, S. Burghaus, J. Heimrich, J. Hackl, M. Winkler, M. W. Beckmann, F.Faschingbauer // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 2015 Mar. - № 75(3). - Р. 238-243. doi: 10.1080/14767058.2019.1639666.
Робота надшшла в редакщю 14.04.2020 року.
Рекомендована до друку на заидант редакцшно! колеги тсля рецензування
