Ведение первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

^ВМЕНОЛЫТО^

Ведение первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля

Межрегиональная общественная организация содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов»

Составители:

Карпова Анна Львовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры неонатологии и неонатальной реаниматологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПБГПМУ, секретарь Совета Межрегиональной общественной организации содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов»

Мостовой Алексей Валерьевич - кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой неонатологии и неонатальной реаниматологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО СПБГПМУ, член Совета Межрегиональной общественной организации содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов»

При содействии Смирновой Татьяны Валентиновны (Санкт-Петербург), доктора медицинских наук Подкаменева Алексея Владимировича (Санкт-Петербург).

Рецензент:

Дегтярев Дмитрий Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой неонатологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, председатель Совета Межрегиональной общественной организации содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов»

Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна - юрист Межрегиональной общественной организации содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

НЭК - некротический энтероколит

ОАП - открытый артериальный проток

ОЗПК - операция заменного переливания крови

ОНМТ - очень низкая масса тела при рождении

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

СРБ - С-реактивный белок

ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ЧОТ - частичная обменная трансфузия

ЭНМ Т - экстремально низкая масса тела

ЭП - энтеральное питание

МАР - среднее давление в дыхательных путях

Ведение первичной медицинской документации -одна из важнейших функциональных обязанностей врача любой специальности. Одновременно медицинские документы являются основным источником информации при возникновении претензий со стороны пациентов и их представителей в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан. В то же время введение в действие форм медицинской документации не отнесено к исключительной компетенции Министерства здравоохранения Российской

Федерации: в рамках имеющихся полномочий иные органы и организации также обладают соответствующими полномочиями в отношении утверждения необходимых форм медицинской документации [26]. Имеются определенные федеральным законодательством формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, заполнение которых в установленном порядке является обязательным (например, протокол установления смерти человека согласно постановлению Правительства РФ от 20.09.2012 № 950).

Наиболее значимым с исторической точки зрения приказом, утвердившим более 300 форм первичной медицинской документации, был приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» [7]. Формально указанный приказ отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 №750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР». Однако начиная с 1993 г. в уже отмененный приказ неоднократно вносились изменения. Следует также отметить, что хотя приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 на сегодняшний день формально не действует, установленные им формы продолжают активно использоваться в практическом здравоохранении [27].

Унификация ведения первичной неонатальной медицинской документации, строгая регламентация требований к заполнению ее форм помогут медицинским организациям обсуждаемого профиля вести свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и предупредят возможность наступления правовых последствий. Однако важно заметить, что процесс стандартизации и унификации не должен противоречить требованиям Федерального закона от 27.12.2002 №184-ФЗ (ред. от 28.12.2013) «О техническом регулировании», а также требованиям ГОСТ ISO 9001-2011 «Системы менеджмента качества», согласно которым любая организация должна устанавливать документированную процедуру для определения средств управления, необходимых для идентификации, хранения, защиты, восстановления, сохранения и изъятия записей [1, 31]. Документированная процедура - это та процедура, которая разработана, документально оформлена, внедрена и поддерживается в рабочем состоянии.

Ведение первичной медицинской документации в отделениях, оказывающих специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь новорожденным детям, имеет ряд существенных особенностей, обусловленных спецификой лечебно-профилактических мероприятий в неонатальном периоде. Учитывая вышеизложенное, нами предпринята попытка максимально собрать и систематизировать в данном руководстве законодательную базу РФ, касающуюся оформления медицинской документации, а также представить позитивный опыт ряда регионов по разработке унифицированных форм (Ярославская область, Московская область, Москва, Екатеринбург, Санкт-Петербург).

ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Определение термина «медицинский документ» дано в приказе Минздрава России от 22.01.2001 №12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении»» (действующий приказ) [8]. Медицинскими документами являются «специальные формы документации, ведущиеся медицинским персоналом, в которых регламентируются действия, связанные с оказанием медицинских услуг». Перечень медицинской документации достаточно обши-

рен и включает первичные документы (история болезни), отчеты, документы для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса.

Под историей болезни в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) разного профиля подразумеваются следующие документы: медицинская карта стационарного больного (форма 003у), медицинская карта прерывания беременности (форма 003-1у), история родов (форма 096у), история развития новорожденного (форма 097у), медицинская карта амбулаторного больного (форма 025у-87), история развития ребенка (форма 112/у), медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (форма 111/у) и др. В неонатальной практике актуальны медицинская карта стационарного больного (форма 003у) и история развития новорожденного (форма 097у).

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) согласно приказу Минздрава России №12 - это медицинский документ, в котором отражаются этапы диагностической, лечебной и других медицинских услуг, выполняемых в стационарных условиях [8].

С юридической точки зрения история болезни может рассматриваться как письменноеили вещественное доказательство. Наиболее распространенным процессуальным статусом истории болезни является статус письменного доказательства по делу. В случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в истории болезни, когда у суда есть основания полагать, что представленная ему история болезни подверглась модификации, искажению, содержит заведомо недостоверные, ложные сведения, история болезни может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством [27].

I. ОБШИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

(включая истории развития новорожденного и медицинскую карту стационарного больного)

1. Оформление документации [1, 26, 27, 29, 34]

1.1. До момента официального перехода на электронную форму истории болезни (запланировано Минздравом России на 2016 г.) первичная медицинская документация должна составляться на официальных бланках, по установленной и принятой в ЛПУ форме, иметь порядковый номер с указанием точного наименования ЛПУ и документа, удостоверяющего введение в действие данной унифицированной формы,

1.2. Все записи в истории болезни должны быть четкими, легко идентифицируемыми и восстанавливаемыми (в том числе, согласно требованиям ГОСТ 9001-2011), ясными и точными, должны быть заполнены разборчивым почерком.

1.3. Необходимым свойством языка медицинских документов являются официальность стиля, краткость, чеканность, нейтральность, отсутствие оригинальности и резко стилевой индивидуальности, сдержанность и эмо-

циональная холодность, отсутствие образных сравнений и пафосности,

1.4. Все разделы истории болезни должны быть заполнены соответственно хронологии развития событий. По ходу написания дневников не должно оставаться свободных от записей участков на листах в виде пропусков и (или) пустых страниц. Свободные от записей участки в истории болезни необходимо перечеркнуть в виде буквы Z .

1.5. История болезни должна обладать полнотой записей. Она должна подробно отражать все произведенные манипуляции, назначения, результаты инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведенные хирургические вмешательства, перемещения пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и пр.

1.6. История болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений. Под достоверностью понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств и пр., действительные результаты произведенных анализов и других исследований и т.д.

1.7. Необходимо избегать терминологии, усложняющей понимание документа.

1.8. Должны быть исключены необоснованные сокращения и аббревиатуры, ошибки в последовательности вклеивания листов и результатов анализов.

1.9. Недопустимы небрежное ведение записей, наличие дописок, исправлений, подчисток, замазываний корректирующей жидкостью, вклеек и больших пропусков между записями (свободных от записей участков бумаги по ходу написания дневников). Изменения и исправления, внесенные в медицинскую документацию, правоохранительными органами в соответствии со ст. 292 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ) в случаях следственных действий и судебных разбирательств могут быть квалифицированы как служебный подлог [29].

2. Структура первичной медицинской документации в отделениях неонатологического профиля

2.1. Любая запись врача в любой первичной медицинской документации, так или иначе отражающая состояние больного или касающаяся любых аспектов лечебного процесса, должна сопровождаться указанием даты, времени осмотра и подписью врача. Время осмотра указывается как точка отсчета (т.е. конкретное время, например, 18.00), а не временной интервал. Следующая за дневником запись должна отражать информацию о динамике состояния за период между осмотрами.

2.2. При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни с обязательным указанием даты и времени рождения ребенка, даты и времени поступления в стационар. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

2.3. Первичный статус. Любой поступающий в стационар новорожденный ребенок осматривается врачом

сразу после поступления. Записи в первичном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

2.4. Жалобы и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпидемиологическом анамнезе, предшествующих гемо-трансфузиях, перенесенном родственниками ребенка туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

2.5. Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется предварительный диагноз, план обследования и обосновывается выбранная тактика лечение.

2.6. Оценка зрелости и физического развития. У всех новорожденных при поступлении в неонатальное отделение необходимо выполнить оценку физического развития, у всех доношенных новорожденных со ЗВУР, а также у всех недоношенных новорожденных необходимо выполнить оценку зрелости согласно одной из общепринятых методик.

2.7. Информированное согласие.

2.7.1. Необходимым предварительным условием проведения вакцинации, независимо от согласия на выполнение любого другого медицинского вмешательства, является информированное добровольное согласие. Информированное согласие на вакцинацию заполняется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 №19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказ от них» (приложение 3) [12].

2.7.2. На любые другие виды медицинского вмешательства необходимо оформить информированное согласие в соответствии с вариантом, представленным в приложении 4. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве согласно ч. 10 ст. 20 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента [32]. Информация предоставляется родителям

ребенка в доступной для них форме. Родители информируются о характере имеющейся у ребенка патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни.

2.7.3. Отдельно оформляется информированное согласие родителей или законных представителей ребенка на переливание ребенку крови и ее компонентов. При этом родители должны быть информированы о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде. Информированное согласие вклеивается в начале истории болезни третьей страницей после титульной.

2.7.4. Согласно приказу Минздрава России от 19.12.2003 №606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» перед назначением химио-профилактики ВИЧ-инфекции новорожденному ребенку необходимо получение от женщины информированного согласия на ее проведение.

2.7.5. Отдельно оформляется согласие на проведение хирургических вмешательств ребенку.

2.8. Ежедневный клинический осмотр и записи в дневниках. Ежедневные записи врача-неонатолога должны содержать дату и время (часы и минуты) осмотра, информацию о возрасте ребенка в сутках жизни, ПКВ (у недоношенных новорожденных со сроком гестации менее 34 нед), информацию об основных витальных функциях (подробность описания витальных функций указана для каждого неонатального отделения, см. ниже) слева в виде столбика на полях. Запись в дневнике ежедневно должна начинаться с оценки тяжести состояния, отражать динамику основных патологических симптомов (если таковые имеются), характер и способ вскармливания, активность сосания ребенка, распространенность желтухи указывается по шкале Крамера, состояние пуповинного остатка до его отпадения или пупочной ранки до тех пор, пока эта область полностью не эпителизируется, состояние кожи и глаз, дыхательной и сердечно-сосудистой систем, особенности со стороны желудочно-кишечного тракта, характер стула и мочеиспускания. Другие особенности написания ежедневного статуса будут указаны для каждого неонатального подразделения отдельно. В конце дневника ежедневно необходимо под грифом «Заключение» делать выводы о ведущих проблемах в день курации; важно указывать основной план ведения ребенка на сутки.

2.9. Трактовка результатов дополнительных методов исследования и обоснование назначений. В течение всего периода курации и ведения медицинской документации обязательно оцениваются и трактуются данные лабораторных и инструментальных методов исследования, изменения представлений о больном, обосновываются те или иные назначения, смена лекарственных препаратов, обосновываются трансфузии препаратов крови и т.д.

2.10. Частота ежедневных клинических осмотров и записей в дневниках. Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка ока-

зания медицинской помощи по профилю «неонатология»» в течение первых суток жизни новорожденный осматривается детской медицинской сестрой через каждые 3-3,5 ч для оценки состояния новорожденного и при необходимости оказания ему неотложной медицинской помощи. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию. Врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже одного раза в 3 ч. Результаты осмотров вносятся в медицинскую документацию [18].

2.11. Заведующий отделением осматривает всех поступивших больных новорожденных не позднее 1-2 дней с момента поступления, о чем должны быть записи в истории болезни.

2.12. Клинический диагноз обосновывается в первичной медицинской документации в течение 3-х рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Обоснование клинического диагноза должно содержать дату и подпись врача, выполнившего обоснование. Каждый диагноз (основной, осложнения основного и сопутствующий) обосновывается отдельно. В день обоснования клинического диагноза он выносится на первую страницу медицинской карты стационарного больного полностью, сокращения не допускаются, указывается дата обоснования и роставляется подпись врача. Заключительный диагноз записывается при выписке больного в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение (подробнее см. ниже, параграф I, раздел 4). Изменения клинического диагноза необходимо оформлять в виде клинико-диагностического эпикриза, в котором кратко дается информация о динамике состояния и обосновывается новый клинический диагноз. Изменения клинического диагноза и оформление эпикриза должны осуществляться совместно с заведующим отделением.

2.13. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность, фамилию, имя и отчество консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Протоколы записей консультантов вклеиваются в начале истории болезни после протокола инвазивных манипуляций.

2.14. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

2.15. Протоколы дополнительных методов исследования (НСГ, УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, ЭКГ, КТ, МРТ, рентгенография) заполняются каждый на отдельном бланке и вклеиваются в историю болезни сразу же после информированного согласия.

2.16. Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное

назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом. Протокол проведения гемотрансфузии заполняется лечащим врачом.

2.17. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 10 дней. Он должен содержать анамнез, анализ динамики клинико-лабораторной картины и всех диагностических процедур, выполненных за описываемый период времени, проведенное лечение, расчет питания на данный возраст, анализ физического развития с указанием основных антропометрических данных (вес, рост, окружность головы и окружность груди) и их динамики с развернутой оценкой в возрасте 1, 2, 3 месяцев жизни и т.д., состояние ребенка в день написания эпикриза, клинический диагноз, план дальнейшего ведения пациента.

2.18. Переводной эпикриз. При переводе новорожденного из одного отделения в другое оформляется переводной эпикриз, который по своей структуре должен соответствовать требованиям, предъявляемым к этапному эпикризу.

2.19. Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет ведение записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату выполнения назначений. Традиционно листы назначений подклеиваются в конце истории болезни.

2.20. Назначение лекарственных препаратов выполняется согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 №110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных препаратов фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.) [11]. Согласно приказу Минздрава России от 20.12.2012 №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» одновременное назначение 5 и более лекарственных препаратов одному пациенту должно выполняться только по согласованию с заведующим отделением или ответственным дежурным врачом либо другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с врачом - клиническим фармакологом [22].

2.21. Терапия off-label. Off-label - использование лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и (или) не упомянутыми в инструкции по применению. Определение FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) 1997 г. - это

применение по показаниям в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции, например возрастной группы, или по иным параметрам применения, не упомянутым в приведенной инструкции. В 2007 г. врачебное сообщество совместно с производителями лекарственных средств выработали критерии, в соответствии с которыми препараты могут применяться вне инструкции:

■ наличие у пациента тяжелого заболевания, угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающего качество жизни;

■ отсутствие специфических средств лечения данного состояния;

■ имеющиеся научные данные дают основания предполагать, что у конкретного пациента данным препаратом может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект.

В случае назначения лекарственных препаратов, не разрешенных к применению у новорожденных, необходимо обосновать данное действие и оформить коллегиальное разрешение на проведение ребенку терапии <^МаЬе1». В состав врачебной комиссии (консилиума) согласно приказу Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» должны включаться заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации [17].

2.22. Определение группы крови и гемотрансфу-зия. Согласно приказу Минздрава России от 2.04.2013 №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» результаты подтверждающего (лабораторного) определения группы крови АВО и резус-принадлежности, а также фе-нотипирования по антигенам С, с, Е, е, Сш, К, к и определения антиэритроцитарных антител у реципиента вносятся в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента. Согласно пункту 18 приказа №183н врач, проводящий трансфузию (переливание) донорской крови и (или) ее компонентов, обязан регистрировать трансфузию в журнале регистрации переливания крови и ее компонентов, а также производить запись в медицинской документации реципиента, отражающую состояние его здоровья. Этикетка или копия этикетки от контейнера с компонентом крови, полученная с использованием фото- или оргтехники, вклеивается в медицинскую документацию, отражающую состояние здоровья реципиента. Согласно приказу №183н пробирка с кровью реципиента для пробы на совместимость должна быть маркирована с указанием фамилии и инициалов реципиента детского возраста (в случае новорожденных первых часов жизни указываются фамилия и инициалы матери), номера медицинской документации, отражающей состояние здоровья реципиента детского возраста, наименования отделения, групповой и резус-принадлежности, даты взятия образца крови. Во всех случаях проведения трансфузии препаратов крови новорожденным необходимо дать четкое обоснование необходимости в проведении данных методов лечения [23].

2.23. Заменное переливание крови. Кроме заполнения протоколов трансфузии препаратов крови на все случаи заменного переливания крови (в том числе и при проведении частичной обменной трансфузии по поводу полицитемии) необходимо заполнить протокол заменно-го переливания крови/частичной обменной трансфузии.

2.24. Инвазивные манипуляции. На инвазивные манипуляции (такие, как дренирование полостей, люмбаль-ная пункция, интубация трахеи и др.) заполняется протокол инвазивной манипуляции и вклеивается в начало истории болезни.

2.25. Катетеризация вен и артерий. Любая катетеризация центральных и периферических сосудов безусловно является инвазивной процедурой и должна быть документирована. Для этого в обязательном порядке информация в отношении катетеризации заносится в протокол катетеризации. Протокол катетеризации вен/артерий вклеивается в начало истории болезни перед протоколом инвазивных манипуляций.

2.26. Расчет парентерального питания должен быть документирован в истории болезни.

2.27. Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в 2 экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй выдается на руки больному. Экземпляр, который остается в истории болезни, вклеивается в конце истории болезни после всех врачебных записей. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой подписей. Экземпляр, выдаваемый на руки родителям или законным представителям пациента, заверяется штампом учреждения. Выписной эпикриз из акушерского стационара может быть выполнен на самокопирующейся бумаге.

2.28. Выявление пороков развития сопровождается обязательным заполнением в этот же день карты врожденных пороков развития.

2.29. Факт отпадения пуповинного остатка записывается в дневнике. Традиционно во многих учреждениях отметка об этом выносится на лицевую часть истории развития новорожденного либо медицинской карты стационарного больного. В случаях ранней выписки из родильного дома детей с неотпавшей пуповиной целесообразно запись об этом вынести на титульный лист истории развития новорожденного.

2.30. Неонатальный абстинентный синдром (НАС). Для наиболее объективной оценки степени выраженности НАС обычно используется шкала Finnegan. Количественная оценка тяжести НАС, полученная в баллах, наиболее точно отражает динамику течения НАС, а также определяет тактику медикаментозной терапии. Необходимо не позднее чем через 4 ч после рождения ребенка от женщины с наркотической зависимостью осмотреть его согласно шкале Finnegan, определить тяжесть состояния. Повторная оценка по шкале в динамике осуществляется при каждом изменении состояния ребенка, но не реже

1 раза в 24 ч до стабилизации состояния, с обязательной фиксацией результатов в истории развития новорожденного или медицинской карте стационарного больного, куда вклеивается отдельный бланк шкалы Finnegan.

2.31. Отказ от родительских прав. В случае отказа от ребенка и оформления законными представителями новорожденного (мать и отец) заявления о согласии на усыновление (удочерение) своего ребенка в медицинской документации (история развития новорожденного, медицинская карта стационарного больного) в день передачи документов об отказе в органы опеки делается указание на данный факт. Документы оформляются согласно действующему законодательству Российской Федерации. Дополнительно матери ребенка, оформляющей заявление о согласии на усыновление (удочерение), можно представить памятку, в которой указаны основные касающиеся данной ситуации статьи Семейного кодекса Российской Федерации (СК РФ) от 29 декабря 1995 г. №223-ФЗ (принят ГД ФС РФ 8 декабря 1995 г., действующая редакция от 25 ноября 2013 г.) [28]. Памятка с подписью законного представителя ребенка, оформившего отказ от него, вклеивается в медицинскую документацию (вариант памятки представлен в приложении 19).

2.32. В случае смерти новорожденного в стационаре

2.32.1. Летальный исход в родильном зале в ходе проведения первичной реанимационной помощи. Согласно Методическому письму Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 №15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» реанимационные мероприятия прекращаются, если у ребенка через 10 минут от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме отсутствует сердцебиение. В истории развития новорожденного подробно оформляется вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, предусмотренная приложением №5 Методического письма Минздрава России №15-4/10/2-3204 (инструкцию по заполнению карты см. ниже) [4]. Кроме того, осуществляется подробная запись клинического осмотра новорожденного в родильном зале, выставляется клинический диагноз, с которым ребенок направляется на патологоанатомическое исследование.

2.32.2. Летальный исход новорожденного в отделении. В медицинской документации (история развития новорожденного, медицинская карта стационарного больного) подробно оформляется порядок проведения реанимационных мероприятий. Согласно постановлению Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека. Реанимационные мероприятия, направленные на восстановление жизненно важных функций у новорожденного ребенка, прекращаются при их неэффективности в течение 30 мин [6]. В записях врача, проводившего сердечно-легочную реанимацию, должны быть

четко указаны дата и время начала и окончания реанимационных мероприятий. Во всех случаях смерти новорожденных детей оформляется посмертный эпикриз.

2.32.3. Медицинское свидетельство о перинатальной смерти. На все случаи смерти новорожденных в первые 168 ч после рождения заполняется медицинское свидетельство о перинатальной смертности.

2.32.4. Посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз.

2.32.5. Протокол установления смерти человека. На все случаи смерти больного в обязательном порядке согласно постановлению Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека» заполняется Протокол установления смерти человека [6].

2.33. Статистическая карта выбывшего из стационара заполняется по всем графам после выписки (по законченному случаю лечения) или смерти ребенка. Основной диагноз клинического диагноза и его шифровка по МКБ-10 должны соответствовать причине госпитализации и не должны противоречить длительности пребывания больного в стационаре (определенной стандартом), исходу госпитализации.

2.34. История болезни может быть выдана из архива (см. порядок изъятия первичной медицинской документации) по запросу органов суда, следствия и прокуратуры. По желанию родителей пациента (его законных представителей) с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам пациентов (их законных представителей) на основании заявления на имя руководителя медицинской организации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве медицинской организации в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией медицинской организации по истечении этого срока.

3. Оформление информации о вакцинации, неона-тальном скрининге и аудиоскрининге

3.1. Вакцинация новорожденных в акушерском стационаре выполняется в строгом соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 №157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 №51н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» [14, 33].

3.1.1. Вакцинация против гепатита В согласно приказу №51н выполняется только в первые 24 часа жизни

ребенка [14], о чем делается запись в низу таблицы, отведенной под вакцинацию против туберкулеза, с указанием названия вакцины, дозы, способа введения, серии вакцины, срока годности, изготовителя. Врач-неонатолог, назначая вакцинацию против гепатита В, обязан указать в назначениях дату и время проведения вакцинации, название вакцины и дозу (0,5 мл), место введения вакцины (правое или левое бедро) и способ введения (внутримышечно). Если вакцинация не проведена, указывается причина медицинского отвода или отказ в том же месте, где планировалось указать информацию о вакцинации против гепатита В.

3.1.2. Вакцинация против туберкулеза согласно приказу №51н проводится с 3-х по 7-е сутки жизни [14]. В день выполнения вакцинации БЦЖ-М у ребенка не должно быть никаких других инвазивных манипуляций (забор крови из пальца, вены, пятки, внутривенные и внутримышечные инъекции). Отпадение пуповинного остатка в день вакцинации против туберкулеза не является препятствием к ее проведению.

3.1.3. Согласно приказу №51н иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами вакцинация против туберкулеза не проводится [14].

3.1.4. Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» в истории развития новорожденного врачом-неонатологом в день вакцинации должна быть сделана подробная запись с указанием результатов термометрии, развернутым дневником, назначением введения вакцины БЦЖ-М с указанием метода введения (в/к), дозы вакцины (0,025), серии, номера, срока годности и изготовителя вакцины. Паспортные данные препарата должны быть лично прочитаны врачом на упаковке и на ампуле с вакциной [9]. В дневнике в день вакцинации необходимо указать клинический диагноз, а также должна прозвучать фраза о том, что ребенок допущен к вакцинации против туберкулеза.

3.1.5. В случае медицинского отвода от вакцинации против туберкулеза начиная с 3-х суток жизни ежедневно лечащим врачом-неонатологом в дневниках указывается причина, по которой вакцинация отложена. Если вакцинации против туберкулеза не проведена, в таблице, отведенной для занесения информации о вакцинации, указывается причина медицинского отвода от БЦЖ-М, в ней же указывается об отказе матери от вакцинации.

3.1.6 Медицинский отвод от БЦЖ-М оформляется коллегиально. В состав консилиума входит заведующий отделением новорожденных и лечащий врач.

3.1.7. Через 1 ч после вакцинации против туберкулеза необходимо указать поствакцинальную реакцию:

температуру тела ребенка, состояние области вакцинации. Далее ежедневно в течение всего периода курации в отделении новорожденных необходимо указывать состояние области вакцинации (диаметр участка гиперемии или другие особенности).

3.1.8. Краткая информация (согласно указанным графам) о вакцинации против гепатита В и туберкулеза, а также о медицинском отводе или отказе родителей ребенка от вакцинации, о неонатальном скрининге и аудио-скрининге выносится на титульный лист истории развития новорожденных. Информация о вакцинации и скринингах оформляется медицинской сестрой, выполнившей манипуляцию, в специально отведенных для этого графах. Информация о медицинском отводе или отказе от вакцинации - врачом-неонатологом.

3.2. Неонатальный скрининг. Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 №185 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» осуществляется забор образца крови новорожденного для неонатального скрининга [10]. После получения письменного информированного согласия от родителей на проведение неонатального скрининга на 4-й день жизни у доношенного ребенка берут кровь на бланк специальной фильтровальной бумаги. В истории развития новорожденного лечащим врачом ребенка делается назначение о проведении неонатального скрининга, медицинской сестрой оставляется отметка о дате забора крови для неонатального скрининга в истории развития новорожденного/истории болезни (соответствующая графа заполняется медицинской сестрой, выполнившей манипуляцию, на титульном листе истории развития новорожденного), а также в соответствующем журнале. У недоношенных детей кровь берут на 7-й день жизни. У детей, перенесших переливание крови или диализ, забор крови проводят повторно через 2 нед после последней процедуры. Бланки с кровью доставляются в медико-генетическую лабораторию. Забор крови осуществляется только через 3 ч после кормления. На бланк с кровью записывают следующие сведения о ребенке:

■ наименование учреждения здравоохранения, в котором произведен забор образцов крови у новорожденного ребенка;

■ ФИО матери ребенка;

■ подробный адрес выбытия матери ребенка;

■ порядковый номер тест-бланка с образцом;

■ номер истории родов;

■ дата рождения;

■ дата забора крови;

■ состояние ребенка [здоров/(болен - диагноз)];

■ доношенный/недоношенный/срок гестации;

■ вес ребенка при рождении, пол;

■ ФИО медицинского персонала, осуществившего забор крови.

Надписи на бланке должны быть выполнены шариковой ручкой четко и разборчиво. Надпись может быть выполнена с любой стороны бланка, но не должна затрагивать пятен крови. Информация о проведении скрининга также заносится в соответствующий журнал.

В случае более ранней выписки ребенка из родильного дома (стационара), или других причин, препятствовавших проведению неонатального скрининга, факт непрохождения скрининга на наследственные болезни обмена указывается на титульном листе истории болезни и в выписном эпикризе в обязательном порядке.

3.3. Аудиологический скрининг. Проведение аудио-логического скрининга новорожденных в роддомах и отделениях вторых этапов выхаживания осуществляется путем выполнения отоакустической эмиссии (ОАЭ) или регистрации звуковых вызванных потенциалов. Аудиологический скрининг проводится всем здоровым детям на 3-4-й день жизни (глубоконедоношенным и тяжелобольным детям - к моменту выписки из стационара) по назначению врача. Результат исследования выносится на титульный лист истории развития новорожденного в соответствующую графу и записывается в соответствующий журнал медицинской сестрой, выполнившей исследование, а также лечащим врачом-неонатологом в выписной или переводной эпикриз.

4. Структура клинического и патологоанатомиче-ского диагноза

4.1. Клинический и патолого-анатомический диагнозы должны формулироваться строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативными документами Минздрава России по единым принципам [24].

4.2. Клинический и патолого-анатомический диагноз необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти в случае летального исхода), осложнения основного и сопутствующие заболевания. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины развившихся осложнений (или смерти в случае летального исхода), но и как повода для госпитализации. Рубрики клинического и патолого-анатомического диагнозов:

■ основное заболевание:

■ оперативное вмешательство (вид и дата оперативного вмешательства);

■ осложнения основного заболевания (в том числе осложнения реанимации и интенсивной терапии);

■ сопутствующие заболевания.

4.3. Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти в случае летального исхода. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание и если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).

4.4. В понятие «комбинированное основное заболевание» включаются конкурирующие и сочетанные страдания, «вторые болезни», а также фоновые заболевания.

4.5. Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.

4.6. Под сочетанными заболеваниями следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.

4.7. Под «второй болезнью», или ятрогенным заболеванием, понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. «Вторая болезнь», или ятрогенное заболевание, прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий. В качестве ятрогенных болезней, приведших к смерти пациента, указываются как основное заболевание и кодируются [24]:

■ передозировка правильно назначенного лекарственного средства;

■ назначение и прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;

■ непрофессионально выполненные диагностические, хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;

■ смертельные осложнения профилактических мероприятий и вакцинаций;

■ анафилактический шок;

■ смертельные осложнения наркоза и других манипуляций, связанных с обезболиванием.

4.8. Фоновым заболеванием (оформляется только при формулировке патолого-анатомического диагноза) называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).

4.9. Осложнения основного заболевания располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали. Среди всех осложнений на первом месте оформляется смертельное, являющееся непосредственной причиной гибели пациента. В конце рубрики «осложнения основного заболевания» вслед за перечис-

лением всех осложнений отдельно оформляется подру-брика «осложнения реанимации и интенсивной терапии» с перечислением различных врачебных вмешательств, от которых возникли осложнения.

4.10. За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в клиническом и патолого-анатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.

4.11. Под непосредственной причиной смерти (указывается в патолого-анатомическом диагнозе) следует понимать такие патолого-анатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патолого-анатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д.

4.12. Во всех случаях при сличении клинического и патолого-анатомического диагнозов фигурируют два понятия - «совпадение» и «расхождение» заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов. Сопоставляются только нозологические формы из рубрики «основное заболевание». Из клинических диагнозов учитывается лишь тот, который вынесен на титульный лист медицинской карты стационарного больного. При несовпадении других рубрик расхождение диагнозов и осложнений не фиксируется, но обязательно указывается в клинико-патолого-анатомическом эпикризе [24]:

■ диагнозы совпадают, но не распознано смертельное осложнение;

■ диагнозы совпадают, но не распознано сопутствующее заболевание.

4.13. Важной характеристикой при оценке диагнозов является определение категории расхождения. Категории расхождения диагнозов указывают на объективную возможность (или невозможность) правильной прижизненной диагностики и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания [24].

Категории расхождения диагнозов

I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных причин. К ним относятся:

■ кратковременное пребывание больного в стационаре (в течение 1-3 суток);

■ трудности диагностики основного заболевания (атипичное течение, стертость клиники, редкая патология);

■ тяжесть состояния больного (кома, шок, агональное состояние).

II категория - случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований),

при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы быть поставлен. Чаще всего II категория является следствием объективных трудностей диагностики, реже -субъективных. К объективным причинам относятся:

■ кратковременное пребывание в стационаре (не более 1-3 суток);

■ трудности диагностики основного заболевания (атипичное течение, стертость клиники, редкая патология);

■ тяжесть состояния больного (кома, шок, агональное состояние).

■ К субъективным причинам относятся:

■ недостаточное обследование;

■ недоучет или переоценка анамнеза;

■ недоучет или переоценка клинических данных;

■ недоучет или переоценка дополнительных методов исследования;

■ недоучет или переоценка заключения консультантов;

■ неправильные формулировка или оформление заключительного клинического диагноза. Нерубри-фицированные диагнозы (без выделения рубрик «основное заболевание», «осложнение основного заболевания», «сопутствующие заболевания»), как и диагнозы с перечислением нескольких нозологических форм в качестве основного заболевания либо со знаком вопроса не позволяют провести их сравнение с патолого-анатомическим диагнозом. Во всех подобных случаях сопоставление диагнозов расценивается как расхождение II категории [24].

III категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

5. Порядок изъятия истории болезни [2, 27, 30]

В подавляющем большинстве случаев история болезни приобщается к делу по запросу суда, осуществляемому в порядке ст. 57 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (ГПК РФ) от 14.11.2002 №138-ФЗ [2].

5.1. Изъятие по запросу суда. В соответствии с требованиями гражданского процессуального законодательства изъятие истории болезни из лечебного учреждения практически всегда производится судом. Исключение составляют случаи приобщения истории болезни к материалам гражданского дела по инициативе самого лечебного учреждения.

5.2. Изъятие по постановлению правоохранительных органов.

В рамках уголовного дела (процессуальной проверки, проверки материалов, предварительного следствия, дознания) медицинская документация может быть изъята по постановлению (по запросу) следователя (дознавателя). Медицинское учреждение не вправе отказать правоохранительным органам в выдаче запрашиваемой медицинской документации.

5.3. Порядок предоставления первичных медицинских документов по запросу пациента. Лечебное учреж-

дение обязано предоставить полную заверенную копию истории болезни и других медицинских документов лицу, в отношении которого история болезни составлена и велась, либо его законному представителю. Кроме того, пациент вправе получить копии медицинских документов, надлежащим образом заверенных подписью уполномоченного должностного лица и печатью учреждения. По запросу пациента ему должны быть предоставлены копии абсолютно всех медицинских документов, содержащих информацию о состоянии его здоровья, включая бланки анализов, протоколы гистологических и иных исследований.

5.4. Порядок предоставления документов по запросу адвоката. Данные истории болезни должны быть предоставлены и адвокату. Это право адвокату дает Федеральный закон от 31.05.2002 №63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации» [30]. Лечебные учреждения обязаны в порядке, установленном законодательством, в месячный срок выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.

6. Правила оформления журнала приема больных и отказов в госпитализации

6.1. В журнале приема больных и отказов в госпитализации регистрируются все больные, поступившие в приемный покой. Дежурная медицинская сестра приемного покоя записывает паспортные данные, данные страховых документов, время поступления и убытия больного, диагноз направившего учреждения.

6.2. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра. Кратко записываются жалобы больного, объективные данные, аллергологический анамнез. При наличии алкогольного опьянения родителей ребенка все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. В случае криминального характера травм имеющиеся у больного повреждения описываются подробно, учитывая необходимость дальнейшего определения степени тяжести телесных повреждений. При введении сывороток, вакцин, гамма-глобулина в истории болезни должна быть сделана отметка о наличии или отсутствии реакции на введение.

6.3. При криминальном характере повреждений медицинская сестра приемного покоя делает отметку о сообщении в полицию по установленной форме.

6.4. После оказания медицинской помощи врач принимает решение о возможности отпустить больного домой; больному на руки выдается справка установленного образца, в которой отражаются: жалобы, диагноз, характер оказанной помощи.

II. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

При оформлении истории развития новорожденного номер истории развития ребенка обязательно должен соответствовать номеру материнской истории родов.

В соответствующих графах истории развития ребенка подробно отражаются сведения о заболеваниях матери во время беременности по триместрам и течении родов, длительности I и II периодов родов раздельно, длительности безводного промежутка, характере околоплодных вод, лекарственной терапии матери в родах. Особого внимания при этом заслуживает информация о проведении стероидной профилактики и антибактериальной терапии с указанием названия препарата, даты назначении и отмены, пути введения, длительности курса и разовой дозы препарата. Отдельный акцент делается на информацию из туберкулезного диспансера об эпидемиологической ситуации по данному вопросу у женщины.

При оперативном родоразрешении указываются показания к нему, характер обезболивания и оперативного вмешательства.

Врач-неонатолог в соответствующих графах на 2-й странице истории развития новорожденного дает развернутую оценку состояния ребенка по шкале Апгар в конце 1-й минуты и через 5 минут, а также, согласно Методическому письму Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 №15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям», через 10 мин, если оценка по шкале Апгар через 5 мин после рождения не достигла 7 баллов [4].

Всем новорожденным детям в обязательном порядке в родильном зале осуществляется заполнение вкладыша-карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, предусмотренной приложением №5 Методического письма Минздравсоцразвития России от 21.04.2010 №15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [4]. Возможно использование дополненного варианта вкладыша-карты, на обратной стороне которого добавлены графы для краткого описания осмотра ребенка в родильном зале сразу же после рождения. Инструкцию по заполнению вкладыша-карты см. ниже.

В истории развития новорожденного приводятся показатели массы и роста ребенка, окружности головы и груди, указывается способ обработки пуповины. Делается особая отметка о профилактике гонобленореи.

При преждевременных родах в случае превышения массы тела ребенка при рождении и роста средних величин для указанного срока гестации врачом-неонатологом совместно с врачом акушером-гинекологом оформляется акт.

При наличии группы крови О (I) и (или) отрицательного резус-фактора у матери, а также при наличии резус-конфликта делается отметка о взятии крови из пуповины на группу и резус-принадлежность, билирубин.

В истории развития новорожденного ведется мониторинг температуры тела ребенка в течение всего периода нахождения его в родильном зале, а также указывается способ сохранения тепла (метод кенгуру или контакт «кожа к коже»). Результаты заносятся в карту контроля температуры тела ребенка в родильном зале.

Спустя 2 ч после рождения врач-неонатолог делает в истории развития новорожденного запись о состоянии

ребенка (при переводе его в отделение для новорожденных) в разделе «Первичный осмотр новорожденного» с обязательным указанием даты и точного времени (часы и минуты) осмотра. В случае необходимости по тяжести состояния или другим объективным причинам запись первичного осмотра новорожденного может быть выполнена ранее 2-х ч после рождения с обязательным указанием даты и точного времени (часы и минуты) осмотра.

При появлении у новорожденного клиники дыхательной недостаточности в первые минуты и часы после родов врач-неонатолог дает оценку состояния дыхательной функции новорожденных на момент перевода по шкале Сильвермана.

Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»» в течение первых суток жизни в физиологическом отделении ребенок осматривается детской медицинской сестрой через каждые 3-3,5 ч для оценки состояния новорожденного и при необходимости оказания ему неотложной медицинской помощи с обязательным внесением результатов осмотра в медицинскую документацию [18].

Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»» врач-неонатолог осматривает новорожденного ежедневно, а при ухудшении состояния ребенка - с такой частотой, которая определена медицинскими показаниями, но не реже 1 раза в 3 ч. Результаты осмотра заносятся в историю развития новорожденного с указанием даты и времени осмотра [19].

Ежедневные записи врача-неонатолога (см. выше параграф 1, раздел 2, пункт 2.8). Ежедневные назначения в истории развития новорожденного выносятся лечащим врачом-неонатологом на поля справа с соблюдением необходимых требований (см. выше параграф 2, раздел 2, пункт 2.20).

Для соблюдения необходимой преемственности в ку-рации новорожденного между родильным домом и детской поликлиникой врач-неонатолог родильного дома обязан отметить в выписном эпикризе:

■ основные сведения о матери: состояние ее здоровья, особенности течения беременности и родов, имевшие место оперативные вмешательства;

■ оценку новорожденного по шкале Апгар, мероприятия, проводимые в родзале (если ребенок в них нуждался);

■ особенности течения раннего неонатального периода: время отпадения пуповины и состояние пупочной ранки, масса тела и состояние на момент рождения и при выписке, дата вакцинации и серия вакцины против гепатита В и БЦЖ-М (если не делали - обоснование ее отвода), данные проведения неонатального скрининга и аудиоскрининга, данные лабораторных и других обследований;

■ в случае несовместимости крови матери и новорожденного по резус-принадлежности или по АВО-системе в обменной карте отмечают резус-принадлежность, группу крови матери и ребенка и показатели крови в динамике;

■ при гипогалактии у матери об этом указывают в обменной карте, даются рекомендации по решению данной проблемы;

■ в случаях асфиксии, родовой травмы, заболевания ребенка в обменной карте указывают не только диагноз, данные обследования ребенка и проведенное лечение, но и рекомендации по дальнейшему ведению ребенка, вскармливанию, проведению лечебных мероприятий.

Наряду с выписным эпикризом, выдаваемым матери на руки, старшая медицинская сестра отделения новорожденных уточняет домашний адрес матери и сообщает в день выписки ребенка по телефону в детскую поликлинику по месту его проживания (кроме иногородних) основные сведения о выписанном ребенке - для проведения более быстрого первого патронажа на дому - и отмечает в журнале отделения (палаты) для новорожденных детей и в конце истории развития новорожденного дату выписки и фамилию сотрудника поликлиники, принявшего телефонограмму.

Инструкция по заполнению вкладыша-карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале

Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале (приложение №5 Методического письма от 21.04.2010 №15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям») заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонато-логом, педиатром, акушером-гинекологом, анестезиологом-реаниматологом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса первичных реанимационных мероприятий [4]. Является вкладным листом к форме 097/у «История развития новорожденного».

Вкладыш-карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале содержит сведения:

■ о характере амниотических вод;

■ состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры), а также по цвету кожных покровов, в динамике;

■ проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;

■ об исходе первичной и реанимационной помощи.

Порядок заполнения кладыша-карты

В разделе «Характер амниотических вод» соответствующий признак необходимо подчеркнуть;

В графах «Пульсация пуповины» и «Произвольные движения мускулатуры» данные признаки отмечаются знаком «Х» при рождении в графах, соответствующих первой минуте, независимо от наличия или отсутствия основных признаков живорождения - самостоятельного дыхания и сердцебиения;

В графах «Дыхание» знаком «Х» указывается «отсутствие» или «наличие» («нерегулярное», «регулярное с втяжением уступчивых мест грудины», «регулярное»)

внешнего дыхания по всем графам карты в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале, с учетом изменения признака;

В графах «ЧСС» знаком «Х» отмечается один из перечисленных в строке признаков частоты сердечных сокращений («0-60», «60-100», «более 100») по всем графам карты в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале, с учетом изменения признака;

В графах «Цвет» знаком «Х» отмечается наличие только одного из перечисленных признаков - «очень бледные», «разлитой цианоз», «акроцианоз», «розовые» -по всем графам карты в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале, с учетом изменения признака;

В графе SpO2 (%) указываются поминутно показатели сатурации в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале;

В разделе «Проводимые мероприятия»:

■ в строке «Лучистое тепло» в течение всего периода оказания медицинской помощи ребенку в родильном зале проставляется знак «Х»;

■ в строке «Теплосберегающий пакет/пленка» в течение всего периода оказания медицинской помощи недоношенному ребенку со сроком гестации менее 28 нед в родильном зале проставляется знак «Х»;

■ в строках «Санация ВДП», «Интубация трахеи», «Санация трахеи» проставляется знак «Х» именно в тот временной период, когда было выполнено данное мероприятие;

■ в графе «СРАР» в соответствующей строке («маска», «назальные канюли», «назофарингеальная трубка») ставится знак «Х» в течение всего периода проведения данного вида респираторной поддержки;

■ в графе «ИВЛ» в соответствующей строке («маска», «интубационная трубка») ставится знак «Х» в течение всего периода проведения данного вида респираторной поддержки;

■ в графе «Параметры», где обозначаются параметры СРАР или ИВЛ (давление на вдохе - PIP, давление на выдохе - PEEP, частота - частота вентиляции, время вдоха - Tin, FiO2 - фракция ингаляционного кислорода), в соответствующих строках указываются величины каждого из параметров в динамике. В случае изменения любого параметра СРАР или ИВЛ его новое значение указывается в графе, соответствующей времени изменения;

■ в строке «Непрямой массаж сердца» ставится знак «Х» в то время, когда проводилось мероприятие;

■ в графе «Адреналин» разовая доза вводимого препарата, рассчитываемая согласно методическим рекомендациям, вписывается в пробел. В строках, соответствующих способу введения (эндотрахеаль-но, внутривенно), знаком «Х» обозначается факт назначения препарата в конкретное время;

■ в строке «Физиологический раствор» время применения препарата обозначается знаком «Х» на протяжении всего периода его введения (на протяжении 5 мин) с указанием разовой дозы;

■ в строке «Гидрокарбонат натрия» время применения препарата обозначается знаком «Х» на протяжении всего периода его введения (на протяжении 2 мин) с указанием разовой дозы;

■ в строке «Сурфактант» знаком «Х» обозначается факт введения препарата в конкретный период времени с указанием разовой дозы.

В разделе «Исход» необходимо записать результат реанимационных мероприятий:

■ состояние ребенка на момент их завершения;

■ возраст на момент перевода ребенка из родильного зала;

■ способ и условия транспортировки;

■ способ респираторной поддержки во время транспортировки;

■ диагноз.

Пример записи в разделе «Исходы»

В случае эффективности мероприятий: Ребенок в тяжелом состоянии в возрасте 20 мин жизни в транспортном кувезе на аппаратной ИВЛ переведен в отделение/ палату реанимации и интенсивной терапии новорожденных для продолжения лечения. Диагноз: «Тяжелая асфиксия при рождении. Синдром массивной (мекониаль-ной) аспирации».

В случае неэффективности реанимационных мероприятий: «Смерть наступила от тяжелой асфиксии новорожденного».

III. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ОТДЕЛЕНИИ / ПАЛАТЕ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

При поступлении в ОРИТН/ПИТН из переводного эпикриза или другой медицинской документации, направленной с ребенком, анамнез переносится в отведенный для этой информации лист. Лист с информацией по анамнезу вклеивается в историю болезни перед первичным статусом.

Заведующий отделением осматривает всех поступивших больных новорожденных не позднее одного-двух дней с момента поступления. Обходы заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных проводятся ежедневно, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном, и подписываются заведующим лично.

Частота осмотров в ОРИТН. Согласно Ппиказу Минздрава России от 12.11.2012 №909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология»» осмотры детей врачом анестезиологом-реаниматологом осуществляются не реже 4-х раз в сут [19]. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей. В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации

врачом анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий. Таким образом, в ОРИТН оформление записей врачебного наблюдения за новорожденными в день поступления, в нестабильном, крайне тяжелом и терминальном состоянии необходимо выполнять не реже 1 раза в 3 ч, за новорожденными в стабильно тяжелом и среднетяжелом состоянии - не реже 1 раза в 6 ч.

Ежедневные записи врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТН (вариант формы осмотра в приложении 25) должны содержать дату и конкретное время (а не временной интервал) осмотра, информацию о возрасте ребенка в сутках жизни, ПКВ (у недоношенных новорожденных со сроком гестации <34 недель), информацию об основных витальных функциях, оформленную слева в виде столбика на полях, с перечислением следующих позиций:

■ температура тела ребенка;

■ ЧД;

■ ЧСС;

■ систолическое АД, диастолическое АД, среднее АД;

■ сатурация с указанием конечности, на которой проводилось измерение;

■ вид респираторной терапии (ИВЛ, ВЧО ИВЛ, NCPAP) с указанием аппарата, при помощи которого осуществляется дыхательная поддержка (ВЧО ИВЛ, NCPAP, оксигенотерапия), режима вентиляции (A/C, SIMV, IMV, IPPV, SIPPV, VG, BIPAP и т.д.) и основных параметров респираторной терапии (FiO2, Flow, PIP, PEEP, MAP, Tin, DO и т.д.).

Утренний осмотр (первый при заступлении на дежурство согласно графику работы) должен начинаться с максимально приближенного к моменту начала рабочего дня времени в зависимости от официально регламентированного режима дня в ОРИТН (например, официально рабочий день в ОРИТН начинается в 08.30, с 08.30 до 09.00 идет «сдача» дежурства, поэтому в первом осмотре детей ОРИТН может быть указано время 09.00), содержать подробное описание клинической картины и начинаться с оценки тяжести состояния. В дальнейшем в последующих дневниках необходимо указывать динамику состояния с акцентом на те симптомы, которые определяют тяжесть состояния ребенка или изменяются в динамике. Ежедневно (не реже 1 раза в сут, при необходимости чаще) в течение всего периода госпитализации в ОРИТН/ ПИТН в дневниках следует указывать темп диуреза в мл/ кг в час и динамику веса.

Лечащий врач профильного отделения (хирургия, кардиохирургия, офтальмология и т.д.) записывает дневники больным, находящимся в ОРИТН, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже двух раз в неделю.

Лист интенсивной терапии. Вместо листа назначений в ОРИТН/ПИТН ведется лист интенсивной терапии, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения и порядок их выполнения.

IV. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В ОТДЕЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

При поступлении в ОПННД из переводного эпикриза или другой медицинской документации, поступившей с ребенком, анамнез ребенка переносится в отведенный для этой информации лист, который вклеивается в историю болезни перед первичным статусом, либо подробно фиксируется в карте первичного осмотра новорожденного.

Заведующий отделением осматривает всех поступивших больных новорожденных не позднее одного-двух дней с момента поступления. Обходы заведующего ОПННД проводятся не реже 2-х раз в неделю (желательно в понедельник и пятницу), оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном, с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Частота осмотров в ОПННД. Согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология»» осмотры детей врачом-неонатологом осуществляются ежедневно [18]. Данные осмотров, заключений, результатов проводимых исследований и лечебных мероприятий вносятся в медицинскую документацию детей. В случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом-неонатологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий.

Ежедневные записи врача-неонатолога ОПННД (вариант унифицированной формы осмотра в приложении 27) должны содержать дату и время (часы и минуты) осмотра, информацию о возрасте ребенка в сутках жизни, ПКВ (у недоношенных новорожденных со сроком гестации <34 нед), информацию об основных витальных функциях, оформленную слева в виде столбика на полях, с перечислением следующих позиций: температура тела ребенка, ЧД, ЧСС, систолическое АД, диастолическое АД, среднее АД, сатурация с указанием конечности, на которой проводилось измерение, вид респираторной терапии ^СРАР, оксиге-нотерапия) с указанием аппарата неинвазивной респираторной терапии, режима вентиляции, FiO2, Flow. Утренний осмотр (первый при заступлении на дежурство согласно графику работы) должен начинаться с максимально приближенного к моменту начала рабочего дня времени в зависимости от официально регламентированного режима дня в ОРИТН (например, официально рабочий день в ОРИТН начинается в 08.30, с 08.30 до 09.00 идет «сдача» дежурства, поэтому в первом осмотре детей ОРИТН может быть указано время 09.00), содержать подробное описание клинической картины и начинаться с оценки тяжести состояния. В дальнейшем в последующих дневниках необходимо указывать динамику преимущественно тех симптомов, которые определяют тяжесть состояния ребенка или изменяются в динамике. Ежедневно в течение всего периода госпитализации в ОПННД в дневниках должна быть указана динамика веса ребенка.

Лечащий врач профильного отделения (хирургия, кардиохирургия, офтальмология и т.д.) записывает дневники больным, находящимся в ОПННД, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже двух раз в неделю.

Лист интенсивной терапии. Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении интенсивной терапии, вместо листа назначений в ОПННД ведется лист интенсивной терапии, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения.

V. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

История болезни хирургических пациентов содержит ряд дополнительных разделов.

В предоперационном эпикризе лечащим врачом-хирургом обосновывается необходимость планового и экстренного оперативного вмешательства, отражаются диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, абсолютные или относительные противопоказания к операции, адекватность предоперационной подготовки, план операции, степень риска оперативного вмешательства.

Согласие больного на операцию должно быть информированным, т.е. больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся осложнения.

Осмотр врача-анестезиолога. Осмотр врача-анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотранс-фузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.

При поступлении больного в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомоком-плекса. Ведение медицинской документации в отделении интенсивной терапии см. в соответствующем разделе. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности

организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех хирургических пациентов отделения. Лечащий врач профильного (хирургического) отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в нед.

Врач профильного отделения осматривает ребенка с хирургической патологией после перевода из ОРИТН не позже чем через 30 мин после поступления и записывает свое клиническое представление о больном.

Протокол анестезиологического пособия. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.

Протокол операции. Выполняется лечащим врачом-хирургом. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции. Описание операции: доступ (в какой области сделан разрез, его размер, направление, слои рассекаемых тканей). Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране. Контрольный счет марли и инструментов. Завершение операции (вид швов, повязка). Описание удаленного макропрепарата. Подпись хирурга.

Дневник наблюдения. Данные записываются врачом-хирургом ежедневно. В дневнике отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамика симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

Эпикриз. В эпикризе врачом-хирургом отражается диагноз заболевания, дата и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения (сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раны), эффективность проведенного лечения. В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания.

VI. МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ

Согласно приказу ФФОМС от 1 декабря 2010 г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» [13]:

■ пункт 11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона: установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

■ пункт 52. При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи;

■ пункт 53. В соответствии с ч. 8 ст. 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию;

■ пункт 80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.);

■ пункт 83. Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядок оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи.

ГОСТ ISO 9001-2011 Системы менеджмента качества.

Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

(приложение 8 приказа №230, раздел 4) [13]

4.1. Непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин

4.2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)

4.3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях

4.4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, вклейки, полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)

4.5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1. включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

4.6.2. несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета

ЛИТЕРАТУРА

1. ГОСТ ISO 9001-2011 Системы менеджмента качества.

2. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (ГПК РФ) от 14.11.2002 N 138-Ф3.

3. Медицинское право: Учебное пособие // Сашко С.Ю., Кочорова Л.В. - М. - 2009. - 352 с.

4. Методическое письмо Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-3204 от 21 апреля 2010 г. «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям».

5. Методическое письмо Минздравсоцразвития России № 15-4/10/2-6796 от 13 июля 2011 г. «Об организации работы службы родовспоможения в условиях внедрения современных перинатальных технологий».

6. Постановление Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

7. Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

8. Приказ Минздрава России от 22 января 2001 года № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

9. Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

10. Приказ Минздрава России от 22 марта 2006 г. № 85 «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания» (вместе с «Положением об организации проведения массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания», «Рекомендациями по забору образцов крови при прове-

дении массового обследования новорожденных детей на наследственные заболевания»).

11. Приказ Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания»

12. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. № 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказ от них».

13. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

14. Приказ Минздравсоцразвития России от 31 января

2011 г. № 51н «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

15. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 августа 2011 г. № 144 «О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230».

16. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи».

17. Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая

2012 г. № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

18. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «неонатология».

19. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. № 909н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология».

20. Приказ Минздрава России от 25 октября 2012 г. № 442н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты».

21. Приказ Минздрава России от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

22. Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

23. Приказ Минздрава России от 2 апреля 2013 г. № 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».

24. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. и др. Принципы оформления клинического и патологоанатоми-ческого диагнозов при материнской смертности: Информационное письмо. - Иваново, 2006. - 28 с.

25. Распоряжение Правительства комитета по здравоохранению СПб от 20 декабря 2011 года № 692-р «О предупреждении передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку».

26. Салагай О.О. Медицинская документация и некоторые вопросы права // Медицинское право. - 2009. -№ 3. - С. 13-18.

27. Сварков И.А. Первичная медицинская документация как доказательство по гражданскому делу // Вопр. экспертизы и качества медицинской помощи. - 2010. -№ 7.

28. Семейный Кодекс Российской Федерации (СК РФ) от 29.12.1995 № 223-ФЗ (принят ГД ФС РФ 08.12.1995, действующая редакция от 25.11.2013).

29. Уголовный кодекс Российской Федерации (УК РФ) от 13.06.1996 № 63-ФЗ (принят ГД ФС РФ 24.05.1996).

30. Федеральный закон от 31 мая 2002 г. № 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации».

31. Федеральный закон Российской Федерации от 27 декабря 2002 года № 184-ФЗ «О техническом регулировании».

32. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

33. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (в ред. Федеральных законов от 07.08.2000 № 122-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ, от 29.12.2004 № 199-ФЗ, от 30.06.2006 № 91-ФЗ, от 18.10.2007 № 230-ФЗ, от 01.12.2007 № 309-ФЗ, от 23.07.2008 № 160-ФЗ, от 25.12.2008 № 281-ФЗ, от 30.12.2008 № 313-ФЗ, от 24.07.2009 № 213-ФЗ, от 08.12.2010 № 341-ФЗ, от 18.07.2011 № 242-ФЗ, от 25.12.2012 № 264-ФЗ, от 07.05.2013 № 104-ФЗ, от 25.11.2013 № 317-ФЗ, от 21.12.2013 № 368-ФЗ).

34. Электронная история болезни. Общие положения. ГОСТ Р 52636-2006 (утв. Приказом Ростехрегулирования от 27.12.2006 N 407-ст). ИУС «Национальные стандарты», № 6, 2009.