Модернизация первичной медицинской документации службы охраны здоровья матери и ребенка (по ведению беременной, роженицы и родильницы) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Первичная медицинская документация

С.А. Леонов,

д.м.н., профессор, руководитель отделения медицинской статистики и документалистики ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ,

г. Москва, Россия

И.С. Цыбульская,

д. м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения медицинской статистики и документалистики ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ, г. Москва, Россия, mch@mednet.ru

Н.М. Зайченко,

заведующая отделением статистики специализированных служб ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ, г. Москва, Россия

МОДЕРНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА (ПО ВЕДЕНИЮ БЕРЕМЕННОЙ, РОЖЕНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ)

УДК 614.2

Леонов С.А., Цыбульская И.С., Зайченко Н.М. Модернизация первичной медицинской документации службы охраны здоровья матери и ребенка (по ведению беременной, роженицы и родильницы) (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, г. Москва, Россия)

Аннотация: В статье изложено обоснование необходимости модернизации первичной медицинской документации в связи с тем, что действующие документы «Медицинская карта беременной и родильницы» (форма 111/у), «История родов» (форма 96/у) и «Обменная карта женской консультации и родильного дома» (форма 113/у) устарели и не соответствуют современным требованиям и технологиям. Излагается концепция создания новой документации — унифицированной, компьютероориентированной, построенной по блочному принципу, что позволяет выстраивать принятые в настоящее время алгоритмы ведения пациенток на разных этапах репродуктивного процесса и сокращает время заполнения медицинских карт. Предлагаемые документы прошли апробацию на пилотных проектах и содержат все сведения, необходимые для мониторинга за состоянием женщины, плода и ребенка, оценки деятельности персонала медицинских организаций, оценки здоровья женщин детородного возраста и качества потомства на территории и составления статистической отчетности (ФСН № 32).

Ключевые слова: первичная медицинская документация, модернизация, унификация, беременная, роженица, плод, новорожденный, алгоритм ведения, базовые документы, вкпадыши, статистика.

Вопрос о необходимости модернизации медицинской документации службы охраны здоровья матери и ребенка, действующей с 1980 г. (согласно Приказу Минздрава СССР № 1030) возник в 1997 г. при министре здравоохранения Т.Б.Дмитриевой и начальнике отдела статистики и информатики Минздрава СССР Э.И. Погореловой. Тогда сотрудниками НПО «Медсоцэкономинформ» (ныне ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения М3 РФ» при участии Центра акушерства и гинекологии РАМН (ныне ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» М3 РФ) была разработана концепция модернизации,

© С.А. Леонов, И.С. Цыбульская, Н.М. 3айченко, 2014 г.

NP3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

составлен первый вариант новых учетных документов, которые успешно прошли рецензирование ведущих специалистов и учреждений родовспоможения, а также апробацию на пилотных площадках в г. Подольске и г. Ульяновске с последующим внесением поправок в соответствии с полученными замечаниями и предложениями. Но эта реформа до конца не была доведена.

Затем при министре Ю.Л. Шевченко вновь возник вопрос о новой документации. В приложении к решению коллегии Минздрава РФ от 20.03.2002 № 6 «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2001 году и задачах по совершенствованию медицинской помощи населению в соответствии с программой социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2002-2004 годы)» было запланировано «обеспечить пересмотр учетно-отчетных медицинских статистических форм». Однако на фоне активных преобразований в системе здравоохранения и социального развития работа над первичными документами была отложена. К ней возвращались несколько раз, когда менялись или добавлялись требования к учету данных, необходимых при составлении форм ФСН — о социальном статусе женщины (инвалид, пострадавшая вследствие радиационного облучения, из семьи военнослужащего), а также вводилась регистрация риска тугоухости, вакцинация против гепатита В, сведения о родовых сертификатах, новых скрининговых обследованиях новорожденных на муковисцидоз, галак-тоземию и адреногенитальный синдром.

Статистика родовспоможения является одним из самых важных сегментов статистического учета — числа сохраненных и потерянных жизней за счет самопроизвольных и вынужденных прерываний беременностей, мертворождений, смертей живорожденных, а также учета тех заболеваний и осложнений беременностей и родов у женщин, особенностей рождения и адаптации к внеутробной жизни новорожденных, которые определяют

дальнейшее здоровье женщины и развитие ребенка на многие годы. Достоверность и полнота этих показателей зависят от первичного учета на местах — и здесь важно единое понимание определенных понятий (анемии, гипертензии, асфиксии, замедления роста и недостаточности питания, гипо- и гипертермии, пр.), а также единый подход к временным параметрам оценки течения динамических процессов и их исходов.

Необходимы также соответствие первичных учетных документов современным уровням знаний. За длительный период с 1980 г. произошел переход от IX к X пересмотру Международной классификации болезней; в оценку медицинских моментов прочно вошло понятие качества медицинской помощи и осознание необходимости проведения оценки деятельности медицинского персонала. Изменились установки по первичному контакту матери и ребенка, грудному вскармливанию, обеспечению питьевого режима новорожденного; стало доступным участие родственников в подготовке и проведении родов, совместное пребывание матери и ребенка. По миру широко шагает компьютеризация.

Ни один из первичных документов по охране здоровья матери и ребенка не отвечает современным требованиям и не удовлетворяет медицинских работников. Поэтому на местах создают свои документы, вкладыши, «диспансерные книжки», трафареты записей, привыкают к ним и удовлетворяются ими при ведении пациента и оценке здоровья населения и деятельности медицинских организаций в пределах своего региона. Однако единообразия по субъектам Федерации, что необходимо для подведения итогов и обобщения на более высоких уровнях, при этом нет.

В настоящее время осуществляется очередная попытка обновить первичные медицинские документы. Предлагаемые учетные формы по родовспоможению и неонатологии соответствуют основным положениям концеп-

-G

7енеджер №3

здравоохранения 3014

Первичная медицинская документация

ции модернизации медицинских учетных документов, а именно:

• содержат все сведения, необходимые для оценки здоровья населения, выяснения потребностей и проведения анализа работы медицинских организаций и администрации на всех уровнях: медицинской организации, муниципального образования, региона, Федерации, в том числе для заполнения формы ФСН № 32;

• унифицированы — едины на всей территории РФ, что позволит сделать статистические данные более достоверными;

• формализованы — состоят из блоков-модулей и представляют рекомендуемый алгоритм действий медицинского персонала по ведению женщин на разных этапах репродуктивного процесса и новорожденных в период их постнатальной адаптации;

• формализованная структура медицинских карт делает их удобными для использования (сокращает время заполнения документов и извлечения нужных данных, заполнения отчетных статистических форм);

• компьютероориентированны — для возможности перехода от бумажных носителей к электронным документам. При наличии условий ведения электронных учетных форм алгоритмы, представленные на используемых в настоящее время документах, могут стать основой для составления компьютерных программ;

• базовые первичные документы наблюдения и ведения беременных, рожениц, родильниц и потомства рассчитаны на типичное (оптимальное) течение беременности, родов, послеродового периода у женщин и периода новорожденности у ребенка. При патологическом течении и/или развитии ургентного состояния матери и новорожденного предусматривается добавочная регистрация состояния пациента в виде применения различных технологий диагностики и лечения, алгоритма действия медицинского персонала на специальных вкладышах в соответствии с современными представлениями по диагностике,

течению этих патологических процессов и их ведению.

• базовые медицинские учетные документы и вкладыши к ним имеют порядки заполнения, которые призваны обеспечить необходимое единообразие представляемых сведений.

Ниже мы представляем для обсуждения проекты двух документов: «Медицинская карта беременной и родильницы» и «Медицинская карта роженицы и родильницы, получающих медицинскую помощь в акушерском стационаре».

Содержание «Медицинской карты беременной и родильницы» включает:

1 стр. — титульный лист;

2 стр. — общие сведения о матери и отце, данные анамнеза;

3 стр. — первичный осмотр беременной;

4-5 стр. — основные показатели течения беременности и назначений при каждом посещении женщиной женской консультации;

6 стр. — данные наблюдения за родильницей после выписки женщины из акушерского стационара;

7 стр. — результаты функциональных и лабораторных исследований (первый перинатальный скрининг в I триместре беременности и второй перинатальный скрининг во II триместре беременности), ниже — место для вклеивания анализов;

8 стр. — эпикриз.

Иллюстрируются 1, 2, 3, 4-5, 8 стр.

Перечень предлагаемых вкладышей в «Медицинскую карту беременной и родильницы»:

1. «Оценка перинатальных факторов материнского риска в баллах»,

2. «Карта медико-социального патронажа беременных»,

3. «Генеалогический анамнез семьи»,

4. «Лист учета осмотров беременной специалистами и госпитализации беременной»,

5. «Лист осмотра заведующим отделением при сроке беременности...»,

NP3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

6. «Пребывание беременной в отделении акушерской патологии беременности». Иллюстрируются 1 и 3.

Содержание «Медицинской карты роженицы и родильницы, получающих медицинскую помощь в акушерском стационаре»:

1 стр. — титульный лист;

2 стр. — анамнестические данные, течение настоящей беременности и предполагаемая дата родов;

3 стр. — осмотр беременной женщины при поступлении на роды;

4-5 стр. — пребывание в родильном отделении;

6 стр. — пребывание родильницы в послеродовом отделении;

7 стр. — консультации и анализы;

8 стр. — эпикриз.

Иллюстрируются: 1, 4, 5, 8 стр.

Перечень предлагаемых вкладышей:

1. «Партограмма»,

2. «Протокол кесарева сечения и наблюдения в отделении (палате) интенсивной терапии»,

3. «Протокол операции ручного отделения и выделения последа, ручного обследования стенок полости матки», «Предоперационный осмотр анестезиологом»,

4. «Карта течения анестезии»,

5. «Справка о перенесенной операции кесарева сечения».

Иллюстрируются: 1, 2, 3.

В следующем номере журнала «Менеджер здравоохранения» будут опубликованы «Медицинская карта новорожденного, находящегося в акушерском стационаре»; «Медицинская карта новорожденного, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях» (2-й этап) и вместо «Обменной карты роддома и женской консультации» — «Книжка динамического наблюдения за беременной», «Сведения родильного дома (отделения) для женской консультации о родильнице и новорожденном» и «Сведения родильного дома (отделения) для детской поликлиники о матери и новорожденном».

Представляемые проекты документов выносятся на обсуждение заинтересованных специалистов. Ваши мнения и предложения для нас представляют большую ценность и помогут легализовать разработанные документы и внедрить их в практическое здравоохранение. По Вашему запросу мы перешлем Вам по электронной почте все документы в полном наборе (наш E-mail: mch@mednet.ru) или Вы сами можете их скопировать с сайта журнала «Менеджер здравоохранения» (idmz.ru — ресурсы — документы).

Ждем Ваших откликов.

UDC 614.2

Leonov S.A., Tsybulskaja I.S., Zajchenko N.M. Modernization of the primary medical documentation services of maternity and child health (On observation of the pregnant woman, the lying-in woman and the woman in childbirth) (ASDI «The Central scientific research institute of the organization and informatization of public health services» of the ministry of health of the Russian Federation, Moscow, Russia)

Abstract. In article the substantiation of necessity of modernization of the primary medical documentation is stated because operating documents «the Medical card of the pregnant woman and the woman in childbirth» (the form 111/acount), «History of sorts» (the form 96/ac) and «the Exchange card of female consultation and maternity hospital» (the form 113/ac) have become outdated and do not correspond to modern requirements and technologies. The concept of constructing of the new documentation-unified, computer-oriented is stated, which allows using a block principle to build up the algorithms of observation of patients accepted now at different stages of reproductive process and reduces time of filling of medical cards. Offered documents have passed approbation on pilot projects and contain all data necessary for monitoring condition of the woman, a fruit and the child, and allows to estimate activity of the medical personnel of establishments, state of health of women of reproductive age and quality of posterity on territories and drawing up of the statistical reporting (FSO № 32).

Keywords: the primary medical documentation, modernization, unification, pregnant and the lying-in women, a fruit, newborn, algorithm of observation, base documents, loose leaves, statistics.

енеджер №3

здравоохранения 3014

80

Первичная медицинская документация

(проект)

Наименование организации

Код ОГРН

Код формы по ОКУД _

Код организации по ОКПСГ

Медицинская документация Форма № 111/у Утверждена приказом Минздрава России от « » г. №

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА беременной и родильницы

1. Фамилия, имя, отчество____________________________________

2. Паспорт: серия_номер_______выдан______________телефон_____

3. Страховой полис ОМС: серия_№_________выдан________________

4. СНИЛС: - -

5. Наименование страховой медицинской организации________________________________

6. Адрес регистрации по месту жительства: респ.,край,область_________________район

город

насел.пункт

_ул.

дом

кварт.

7.Фактическое место проживания

8.Житель 1гооода 2села Беременная: 19. Дата рождения 20. гр.крови . 21. 2КЬ-(Ьакт

9.Брак 1зарегистр. , 2нет ,3 одинокая 10.Образование: 1начал 2 среди. Звысш 4др. 11.Профессия:

1 1111

22.Наличие антител Rh

12.Место работы 23 .Наличие антител АВО

24.Реакция на сифилис 1тр Птр. III тр.

13. Должность 25 .ВИЧ - инфекция

14.Категория льгот: 1жена военнослуж.

2Инвалид 1-1гр. 2-Пгр. З-Шгр.

ЗИнвалид с детства 28.Аллергологический анамнез:

15.Подвергалась радиац. облучению 29.Переливание крови в анамнезе

16.0тец: 1. Фамилия ЗО.Реакция

2.место работы

31.Индуцированная беременность:

3..Телефон 32. Беременность (по счету)

17.Дородовой отпуск с по 33. Роды (по счетуету)

18.Листок нетрудоспособности № 34.Срок и дата первой явки (взятия на учет

35. Роды: дата при сроке бер-ти

36. Где произошли роды: 1 в стационаре 1ур- ня Пур. Шур.

2 .вне стационара

37.Диагноз матери заключительный: !.Основной

2. Осложнения данной беременности (с указанием срока)

кодпоМКБЮ

_____________________________________________________________________коды по МКБ10

3. Сопутствующие заболевания, в том числе: Тэкстрагенитальные___________________

_________________________________________________________________________коды по МКБ10

2гинекологические____________________________________________________________________

_______________________________________________________________коды по МКБ10

Здругие______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________коды по МКБ10

38. Госпитализации в ОПБ: 1дата________2срок бер-ти_____Здиагноз__________________

39. Книжку динамического наблюдения за беременной получила

(дата, подпись)

40 .Родовой сертификат серия______№__________________________________

получила________________________________________________________________________

(дата, подпись женщины)

NP3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

Стр. 2 ф. № 111/у II. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1.0 матери 2. об отце

1.Перенесенные заболевания_____________________

1 туберкулез 1 2

2 гепатит 1 2

зиппп 1 2

4ВИЧ-ирфицирование 1 2

5эндокринопатии 1 2

2,Вредные привычки

1курение 1 2

2алкоголь 2

Знаркотики 2

4токсические вещ-ва 2

З.Вредности (факторы риска)

1 профессиональные 1 2

2экологические 1 2

Зсоциальная отягощенность 1 2

4.Наследственность

1 многоплодие 1 2

2наследственные Заболевания 1 2

5.Половая жизнь с______лет б.Способ контрацепции_________________

7.Менструации с_______лет 8.0собенности__________________________

9. Последняя менструация (с по)__________Ю.Первое шевеление плода

11. Исход предыдущих беременностей

1.№ п/п 2.Год З.Чем кончилась беременносп и при каком сроке 4. 5.0сложне -ния беременно -стей, абортов, родов б.Сведения о детях

1.Масса Тела 2.Патология плода и новорожденного З.Мертворож-дения, умер, (основная причина смерти)

1.Або ртами 2.Родами прежде- времен- ными Срик геста- ции

1 искусственными 2само- произ- ВОЛЬНЫЬ

1

2

3

4

5

12Лрегравидарная подготовка: 1 прием витаминов_______2фоливой кислоты______

3 лечение анемии_______________________4иодная профилактика_____________

5санация очагов инфекции_________________________________________________

бЛечение гинекологических заболеваний____________________________________

7другое__________________________________________________________________

13. Генетическое консультирование:!________________________________________

2______________________________________________3_________________________

14. Предполагаемый срок родов: 1по последней менструации__________4по УЗИ

2по первой явке______________________5по УЗИ_

Зпо первому шевелению плода__________бпо УЗИ_

15.Медико-социальная профилактическая помощь

1.Патронаж 2.Санаторий фофилакторш 3. Школа материнства 4.Психопрофилак- тическ.подготовкг 5. Лечебная физкультура б.Подготовлек ные семейные роды 7.Социально- правовая помощь

1во время беременности 2после беремен ности 1дать 2срок беремен ности 1дать 2 срок беремен ности 1даты 2срок беремен- ности 1даты 2срок беремен ности 1даты 2срок беремен ности 1даты 2 срок береме! ности

енеджер №3

здравоохранения 3014

82

Первичная медицинская документация

Стр.З ф.Ш/у

III ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ

1 .Дата осмотра 1 Жалобы

3. Масса тела при осмотре__

4. Масса тела до беременности_

5. Рост_____

6. Беременность наступила:самостоятельно_

7. после лечения бесплодия методом___

в.Соматический статус 1 Общее состояние 9.Размеры таза

IDs.Sp. 4C.Ext.

2Кожа

2Ds.Cr. 5C.Diag.

3 Подкожно-жировая клетчатка 3Ds.Tr. 6C.Vera

40теки 7Пояснично-крестцовый ромб:

1 поперечный 2продольный

5Молочные железы 8Индекс Соловьева

бСоски 9Фоома таза! заключение!

7Полостъ ста . 8зев

9ССС: 1ЧСС

2АД на правой руке ЗАД на левой руке Ю.Осмотр половых органов

Ю.Органы дыхания 1 Наружные половые органы

11.печень 2Влагалшце

12.Система мочевыделения

3 Шейка матки:-1лина

13.Состояние вен -2 консистенция

4Слизистая

14.Окружность живота см 5Наружный зев

15.Высота стояния дна матки см бТело матки

16. ПЛОД - 1положение 7Придатки

2Позиция

ЗВид 80коломаточное пространство

4Предлежащая часть 90собенности (экзостозы)

5 Сердцебиение ЮОтделяемое из: цервикального канала влагалища

11.Диагноз основной: беременность И.Срок в неделях

!З.Осложнения беременности:

кодыпоМКБЮ

14.Сопутствующие заболевания: 1 .экстрагенитальные:

коды по МКБ10

2.гинекологические

коды по МКБ10

15. Суммарная балльная оценка пренатального риска

16.План обследования и ведения беременной:

17.Назначения:

18.Возможность пролонгирования беременности

19.Рекомендации о переводе на другую работу в соответствии со статьей 254 Трудового кодекса РФ

20. Рекомендованные сроки повторного посещения

21.Ф.И.О., подпись врача

№3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

Стр. 4 ф. № 111/у

IV. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

1 Посещение (дата): 2 3 4 5 6

2.Срок беременности (недель)

3.Жалобы

4.0бщее состояние

5 .Масса/±прибавка

6. Отеки

7 Л АД на пр.2на лев.руке(мм.рт.ст

8.Окружность живота (см)

9.Тонус матки

ЮВысота состояния дна матки

П.Плод: 1шевеление

2положение

3 предлежащая часть

4сердцебиение плода

12.Шейка матки

13.Выделения

14.Белок в моче

15.Гемоглобин

16.

17.Данные УЗИ (патология)

18.Факторы риска в баллах

19.Заключение

20. Назначения

1.Обследования

2.Рекомендации

3. Лечение

4.Листок нетрудоспособности

5.Дата следующего посещения

б.Подпись врача-акушера

-G

7енеджер №3

здравоохранения 3014

Первичная медицинская документация

VIII. ЭПИКРИЗ

ЬДата взятия на учет_____ 2. При сроке беременности__________

3.Беременность без осложнений (Z34)_4. Беременность при высоком pHCKe(Z35)

& Осложнения беременности (ющюмкб-к)) бЭкстрагенитальная патология (Код гоМКБ-10)

Юкки, протзмурия, гжкргзшЕныг растрга ОЮ-ч.-016-ч. Юущалвававшаяранге гипертензия ою

2в т.ч. преэклампсия и эклампсия 011,013,014,015 2Инфекции мочевых путей 023

3 Угрожающий аборт 0020.0 ЗСахарный диабет гестационный 024-

4Венозные осложнения 022 4Недостаточность питания 025

5Рубец на матке 034.2 5Гипотензивный синдром 026.5

6 Истмико-цервикальная недостаточность 034.3 бТуберкулез 098.0

7Аномалии развития плода, упгановлзгньЕ пренатально 035.1-3 ТИнфекгщи, передаваемые шповымпугвм 098.1-098.3

8Дород. кровотечение - нарушение свертываемости крови04( 8Вирусный гепатит 098.4

9 Привычное невынашивание 026.2 ЭАнемия 099.0-4.

10 Патологическое состояние плода 036.3-036.5 Болезни щитовидной железы 099.2-4.

11. в т.ч.Плацентарная недостаточность 036.5-4. Божии сшмы кровообращения 099.4-4

7.Исход беременности и родов для матери 8. Исход беременности и родов для плода

1. Родами: Самопроизвольным, в срок: 1.без осложнили

2с осложнениями_____

З.НОГОПЛОДНЫМИ______

2 Оперативными:

1. кесарево сечение_

2. другое

2Абортом: 1. самопроизвольным_

2. искусственным

3. в т.ч. по мед. показаниям_

3.Смертью (дата,час,мин)________________

Основная причина смерти_________________

9. Заключение ВКК: смерть

_(ШифргоМКБ10 )

Ребенок 1Лервый 2.Второй

1Живо 2.мертворожденный: 1 антенатально 2интранатально

2.Пол 1Ж 2М

3.Масса тела (г)

4.Длина (см)

5.0цэжа по Ангар 1ш1' 2т 5'

бДшяпзшоаь . 1 дда. Зперокшзшый

7.3аболевание основное: (Шифр m МКБ10)

8.Сопутствующие

9.Умер в возрасте(дата,час,мин.) Ю.Основн. причина смерти

10.3аключение ВКК: смерть 1.Пред.,2. не пред.,3.усл.пред..

11. Выписка (перевод)

1.Мать 2.Первый ребенок 3 Второй ребенок

1.Накакагдагьш.шжяны(гц)евеаа1ы) 1 2 3

2.Куда переведены 1 2 3

3.Причина перевода 1 2 3

4.Лактация, вид вскармливания 1 2 3

12. Послеродовой отпуск с__________по____

13. Листок нетрудоспособности____________

14. Ф.И.О., подпись, лечащего врача______

15. Ф.И.О. заведующей женской консультацией

NP3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

Наименование организации

Адрес Код ОГРН

Код формы по ОКУД...............

Код организации по ОКНО

Медицинская документация Форма

Утверждена приказом Минздрава России от «__»________20___г. №_________

ОЦЕНКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ МАТЕРИНСКОГО РИСКА В БАЛЛАХ

Мед, карта №

Ф.И.О.

Пренатальный риск

1 Лервый скрининг при первой явке беременн

1. Факторы сониально-биологического риска Оценка г баллах

1.Возраст родителей: 1.Менее 18 лет матери 2.40 лет и более матери 3.40 лет и более отцу 2 4 2

2.Профессиональные вредности 1у матери 2у отца 3 3

З.Вредные привычки 1у матери: курение 1 пач.сигарет в день 2-злоупотребление алкоголем V отца: злоупотребление алкоголем 2 4 2

4.Семейное положение: одинокая 2

S.Эмоциональные нагрузки 1

6.Рост и весовые показатели матери: 1.150см и менее 2Масса тела на 25% выше ноомы 2 2

7. Сумма баллов

2. Акушерско-гинекологический анамнез Оцеп В балл

1 .Паритет (которые роды):1.4-7 2.8 и более 1 2

2Аборты перед первыми настоящ.родами: 1.1 2.2 3.3 и более 2 3 4

3.Аборты перед повторными родами или после последних родов 3 и более 4

4.Внутриматочные вмешательства 4

5.Преждевременные роды: 1-1 2-2 и более 2 3

6.Мертворожденно, невынашивание, неразвивающаяся бер-сть: 1-1случай 2-2 ел. и более 3 8

7.Смерть в неонатальном периоде: 1.1случай 2.2 и более 2 7

8.Аномалии развит.у детей,рож-х ранее 3

9 .Неврологические нарушения 2 7

Ю.Масса доношенных детей: до 2500 и 4000 г и более 3

11 .Бесплодие: 1.2-4 года 2.5лет и более 2 4

12.Рубец на матке после операции 4

13,Опухоли матки и/или яичников 3

14.Истмико-цервикальн.недостаточность, доброкачеств. заболевания, деформация, перенесенная деструкция шейки матки 2

15.Пороки развития матки 3

16.Хронические воспалительные процессы маткии и придатков, осложнения после абортов и родов, внутриматочной контрацепции 3

17.Внематочная беременность 3

^.Вспомогательные репродуктивные технологии: 1Э1СО 2 Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида 1 2

6. Общая сумма баллов пренатальных факторов (а

Экстраген италыше заболевания матери

1.Сердечно-сосудистые: 1.пороки сердца: 1без нарушения кровообращения 2 с нарушением кровообращения 2.Хроническая. артериальная гипертензия 1-1, 2-11, 3-И1 степени 3.Варикозная болезнь 4.Гипотензивный синдром 3 10 2-8-12 2 2

2.3аболевания почек 4

З.Эндокринопатии: 1 .заболевание надпочечников, 2.нейрообменный эндокринн. синдром З.сахарный диабет 4. заболевания щитовидной железы 5 10 10 7

А А ыщмпа1 НЬ: 1.менее 2.90,3.100 и 110 г/л 4-2-1

5.Коагулопатии 2

б.Миопия и другие заболевания глаз 2

7.Хр.специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) 3

8.Положительная реакция на волчаночный антикоагулянт 4

9. Антитела к фосфолипидам: l.IgG от 9,99 и выше 2.I&M от 9,99 и выше 2 3

Ю.Сумма баллов

2. Второй скрининг в 28-32 нед. и 3. Третий скрининг - в конце беременности

IV. Факторы беременности II III

1.Выраженный ранний токсикоз 2 2

2.Отеки беременных 2 2

3.гестоз:1 легкой степени 2средней степени Зтяжелой степени 3 5 10 3 5 10

4.Преэклампсия (Oil. 014) 11 11

5. Эклампсия (015) 12 12

б.Обострение заболевания почек при беременности 4 4

7.Острые инфекции при бер-ти, в т.ч. острые респираторно-вирусные 4 4

8.Отрицательный резус-фактор или АВО-сенсиоилизация 5 или 10 5 или 10

9.Многоводие 3 3

Ю.Маловодие 4 4

11.Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз 3 3

12. Многоплодие 3 3

13. Перенашивание беременности 3 3

14. Неправильное положение плода (поперечное, косое) 3 3

15.Биологическ.незрелость родовых путей в 40 нед беременности 4 4

16.0-XI Ч: 1 повышение содержания 2снижение содержания 3 4 3 4

17.АФ11: 1 повышение содержания 2снижение содержания 6 8 6 8

ltf-FARF-Ail повышение содержания 2снижение содержания 2 3 2 3

19. Сумма баллов

20. Оценка состояния плода

1 .Гипотрофия плода: 1-1 степени 2- 2 степени 3- 3 степени Ш 15 20 10 15 20

2. Хронич.плацентарная недостаточное

3.Оценка КП по шкале Fisher W.M. (баллы): 1->7 2-6 3- 5 4- 4 5- 4 4 8 12 16 2020 4 8 12 16 20

7енеджер №3

здравоохранения 3014

Первичная медицинская документация

Наименование организации

Адрес

Код ОГРН

Код организации по ОКНО

Медицинская документация Форма

Утверждена приказом Минздрава России от «__»________20___г. №_________

ФИО

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ анамнез семьи

№

1 .Значками О и П отметить всех родных братьев и сестер отца, матери и родных и двоюродных сестер и братьев нашего ребенка.

2.0прос проводить по всем обозначенным заболеваниям.

3.Выявленную патологию у родственников ребенка всех трех поколений обозначать в соответствующем месте большой буквой и нужной цифрой рядом с этой буквой.

Бабушки и

дедушки

ребенка

Мать, отец, тети, дяди ребенка

Другие дети родителей, дети сестер и братьев родителей

3 3" ”3"

зг

ъ

Пнаш —|

ребенок

ерВрожденные]3 пороки развития

Q женщины

□ мужчины Мертворождения

Q женщины

□ мужчины

Выкидыши

о

I Наследственны! генные) болезни

.Мультифак-

ториальные

заболевания

4.Атопические состояния________|5Прочие наруше

2аллергические Зпролиферативньк ния здоровья

В

Д

ж

1- гемофилия

2- астигматизм

3- дальтонизм

4 - хорея Гентингтона

5 — мышечная дистрофия

6- фенилкето-нурия

7- муковисцидоз

8- мукополисаха-ридоз

9- лактазная недостаточность

10- галактоземия

11- АГС

12 -врожденный иммунодефицит

13 -другие наследственные

болезни

14 — отсутствие наследственных болезней

1- анэнцефалия!

2- спинномозго

рыжа - энцефалоцел У гидроцефалия рожденная ~ 5- микротия,

3- расщелина п i/или расщели! 7 ie6a

7- расщелина I- транспозиций срупных сосуда )- гипоплазия

•гипертонич. б-нь и инсульты I 2-гипотон. бол. ■ишемич. бол.

, авЗ-

- ожирение

- язвенная бол.

- желчекам. болезнь -варикоз

I - полиартрит дизлексия 0- пиелонефрит ' системная

;<11

ieeoro сердца L0- атрезия тшцевода 11- атрезия ану L2- агенезия ил щсгенезия поч

13- гипоспадия

14- эписпадия

15- экстрофия г. ыочевого пузьц (i

16- редукцио] юроки

сонечностей ii

17- диафрагмал I

рыжа 1

18- омфалоцеле

19- гастросхизк

20- синдром Да 2

21- множествен 11

красная волчанка

12- ревматизм

13- рассеянный склероз

[{14- повторные токсикозы, анемия при беременности

15- фиброз склероз) легких сориаз

17-лигофрения*

L8 эпилепсия 9- шизофрения

хр. бронхит :|2- хр. ларинги 5-хр. фаринги

I- хр.тонзилли 5- хр. гастрит 5- хр. колит

7- хр.холецис1

8- хр. цистит (атяжная шевмония Ю-бронхоэктг ■ гическая б-нь

II- туберкуле:

12- специфич. шфекции: ■токсоплазмоз ■хламидиоз 1Др.

13- др. хронич шфекции

20-маниакально-депрессивный психоз

{рожденные по: эазвития 22- отсутствие {рожденных юроков развит

\ 1 -паркинсониз\ 22- остеопороз > 23-диабет 24-синдром

1- бронхиальная астма

2- экзема

3- аллергия пищевая

4- аллергия лекарственная

5- аллергия к химич. агентам

6- аллергия к физич. факторам (гиперчувствительность к холоду, солнцу)

7- алл. к биолог, агентам (поллинозы, реакция на сухой корм для рыб, шерсть

животных и пр.)

8- отек Квинке

9- экссудативнокатаральный диатез в детстве

10- аллергич. эписклериты

11- анафилактический шок

12- другие проявления аллергии

Доброкачественные

1- мастопатия

2- полипы

3- фибромы

4- миомы

5- кисты

6- липомы

7- гиперплазия лимфоидного аппарата

8- гемангиомы (кавернозные, капиллярные)

9- гиперплазия щитовидной железы

10- эндометриоз

11- гиперпигментация

Властные (злокач) процессы

12- рак

13 - саркома

14- лимфогранулематоз

15- лейкоз

16 -др. бластные Процессы

алкоголизм наркомания - токсикома-

1- проф. заболевания последстви травмы 6-др.состояни

эндокринопатии

25- др. мульти-

J факториальные , заболевания

26- отсутствие иультифакто-шальных >аболеваний

При наличии данной патологии показано обязательное цитогенетическое исследование супругов

№3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

(проект)

Наименование организации

Адрес Код ОГРН

Код формы по ОКУД Код организации по ОКПО

Медицинская документация Форма № 096/у

Утверждена приказом Минздрава России от« » 20 г. №

[ КАРТА НОЖНИЦЫ И РОДИЛЬНИЦЫ, ПОЛУЧАЮЩИХ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АКУШЕРСКОМ СТАЦИОНАРЕ №___________

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНЕИЯ

5.Поступила« »________20___г.час._мин.

. 6.Выбыла «__»____________20_____г._

7. Отделение_____________8 .Палата №____

9. Перевод в отделение__________________ * 11

10. Проведено койко-дней________________

11. Дородовый отпуск с_________по_______

12. Роды произошли: дата___час мин.

13. Листок нетрудоспособности послеродовый

с______по______№________________________

14.Дата рождения

1.Роженица 2.0тец ребенка

15.Группа крови

16.Rh-фактор

17.Титр антител: Rh_________18.АВО

19.RW 1-1_______2-П_______З-Ш_____'

20. Исследование на гонорею____________

21. Исследование на ВИЧ-инфекцию 1-1_2-1

22. Аллергические реакции______________

1 .Фамилия,И.О.______________________________________________________________

2. Паспорт: серия_______номер________________выдан___________________________

3. Полис ОМС: серия_______№______________выдан_______________________СНИЛС

4. Родовой сертификат: серия_______№_____________выдан________________________

23 .Кем направлена______________________________24.Роды вне стационара_______

25.Постоянное место жительства: 1 .город . 2.село_26.Телефон_____________________________

27. Адрес регистрации по месту жительства: респ., край, область__________район__________

город________________населенный пункт_______________улица__________________дом кварт.

28. Фактическое место жительства________________________________________________________

29. Семейное положение: 1.брак зарегистрирован____, 2.не зарегистрирован,_3.одинокая

ЗО.Образование: 1.высшее__,2.среднее специальное__,3.среднее_, 4.ниже среднего_

31 .Место работы,___________________________________________________________________

32.Профессия_____________________________, ЗЗ.должность__________________________________

34.Посещала врача (акушерку) во время беременности: 1да_2нет_35.Сколько раз______________

36.Женская консультация №__________________________37. Патронаж беременной: 1да_____2нет_

38. Выбыла: 1 выписана_, 2переведена_,Зумерла_:1беременной_,2во время родов_, Зпосле родов_

39. Диагноз при поступлении_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________Код МКБ-10_____

40 .Заключительный: 1-основной___________________________________________________________

_____________________________________________________________________Код МКБ-10.

2-Осложнения родов и послеродового периода____________________________________

3.Сопутствующие заболевания

Код МКБ-10.

4,Операции и пособия

Код МКБ-10.

41. ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ 1 Рост см. 2 Масса кг .13 поибавка 141° 42.ТЕЧЕНИЕ РОДОВ 1 Схватки начались

5 Беременность 6 роды (по счету! 2 Время излития околоплодных вод

7 Родовая деятельность 3 Вскрытие плодного пузыря

8 Таз: IDs.Sp 2Ds. Cr 3Ds.Tr 4 Качество и количество вод

4C. ext 5 C. diag 6C. vera 5 Время полного открытия маточного зева

7Пояснично-кресцовый ромб 6 Начало потуг 7 Б/водный промежуток

9 Окружи, живота см; 10 Высота ст. дна матки см 11 Плод: 1положение 2ЧСС 8 Длительн. родов 9 по периодам: 1-1 2-П З-Ш 10 Кровопотепя мл.

ЗПредлежащая часть 11 Восполнение кровопотери

43.Ф.И.О. и подпись врача

7енеджер №3

здравоохранения 3014

Первичная медицинская документация

Стр. 2 ф. № 096/у

II. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ -1.о матери 2. об отце ребенка

__________1.Перенесенные заболевания_

1Туберкулез 1 2

2Гепатит 1 2

ЗИ111Ш 1 2

4ВИЧ-инфицир-ние 1 2

5 Эндокринопатии 1 2

б.Другое

2. Вредные привычки

1 Курение 1 2

2Алхоголизация 1 2

ЗНаркотизация 1 2

З.Вредности (факторы риска)

1 Профессиональные 1 2

2Экологические 1 2

3 Социальная отягощенность 1 Семья неполная 2 малоимущая 3 многодетная 4 член семьи инвалид 5 алкоголик -6 наркоман 7правонарушитель или заключенный

4.Наследственность

1 Многоплодие 1 2

2Наследственные заболевания 1 2

____________________5. Репродуктивные функция и репродуктивного поведение женщины

1 .Менструации: 1с____лет; 2регулярность___Зболи 4длительность________5кровопотери_

2.Половая жизнь с_______лет "

3 .Метод контрацепции за последний год_____________________________________________

б.Исход предыдущих беременностей

1№ п/п 2Год ЗЧем кончилась беременность 4 Срок 50сложне- ния беременно- стей, абортов, родов бСведения о детях

1 Масса тела 2Патология плода и новорожденного 3 Мертворож-дения, умер, (основная причина смерти)

lA6oi ртами 2Родами

Искус- ствен- ными 2само- произ- вольныл 1дон 2нед. геста- ции

1

2

3

4

5

7.Течение настоящей беременности

1 .Без патологии 11.Патология, выявленная при лаборат. Исследованиях

2.Угроза прерывания 1 биохимии крови

3. Анемия 2Мочи

4.0теки, протеинурия, гипертензия 3 свертывающей системы крови

5.Фетоплацентарная недостаточность 4антитела к АВО

6. Инфекции 5антитела к Rh-фактору

7.0стрые заболевания 12.Патология, выявленная при УЗИ: 1 матери

8.0бострение хронических заболеваний

2плаценты

9.0перации,травмы

13.Патология плода, выявленная при генетическом обследован.

10. Другое

8.Предполагаемая дата родов: 1по последней менст руации 4 по УЗИ

2 по первой явке 5 по УЗИ

3 по первому шевелению плода 6 по УЗИ

9.Исход родов для ребенка:

Шервый 1дата час мин. 2.Второй Цата час мин.

2.родился: 1 живой, 2мертвый, 3 .Предлежал 1головкои, 2ягодицами, Зножками 4.Пол;1М 2Ж 5.Масса(вес) г б.длина см 7,Окружности: Тголовки см, 2груди см 8.0ценка по Апгар 1на 1 мин. 2на 5 мин. 2.родился: 1 живой, 2мертвый, 3 .Предлежал 1головкои, 2ягодицами, Зножками 4.Пол;1М 2Ж; 5.Масса(вес) г б.длина 7.Окружности: 1головки см, 2груди 8.0ценка по Апгар 1на 1 мин. 2на 5 мин.

№3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

Стр. 3 ф. № 096/у

III. ОСМОТР БЕРЕМЕННОЙ ЖЕНЩИНЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НА РОДЫ

(при переводе из ОПБ)

1 Время и дата________________________2.Жалобы_________________________________

З.Соматический статус

Конституциональные особенности 4Акушерский статус

Пониженное питание 1.Наличие родовой деятельности: 1естъ ,2нет

2ожирение (степень) 2. схватки!потуги): 1 длительное

2.Кожные покровы 2характер

1окраска Зинтервалы между схватками

2цианоз/акроцианоз З.Околоплодные воды: 1излил

3 кровоизлияния,сьши 2подгекают

Зхарактер о/п вод

ЗЛимфоузлы 4. Особенности таза

4Состояние вен 5. Окружность живота (см)

50теки б.Высота стояния дна матки (<

б.Органы дыхания 7.Плод

1 верхние дых.пути, Положение

2зев 2предлежащая часть

Зхарактер дыхания Зее положение

7.Сердечно-сосудистая система 4ЧСС плода

1 АД на прав 2лев. 3 предполагаемая масса пло

руке в.Влагалищное исследование

ЗЧСС, 4ритмичность Наружные половые органы

8-Живот 2влагалтце

Шечень: Зшейка матки

9.Мочевыводящая система 4открытие

1с-м Пастернацкого 5плодный пузырь

2цвет, Зпрозрачн.мочи бпредлежащая часть

4проба мочи на 7ее положение по отношени

белок к родовым путям матери

М.Стул:

5.Диагноз при поступлении:

1.ОСН0ВН0Й________________

2.0сложнения основного

Код МКБ-10

З.Сопутствуюшие

Код МКБ-10

4.Фоновые заболевания

б.План обследования и ведения

Код МКБ-10

Код МКБ-10

. Назначения:

8.Подпись врача-

7енеджер №3

здравоохранения 3014

■9. Акушерки-

Первичная медицинская документация

Стр. 4 ф. № 096/у

IV. ПРЕБЫВАНИЕ В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ 1.Дата поступления:____________________число______год

час. мин.

2.Дата, время

З.Часы нахождения в родовом отделении 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

4.Часы от начала родовой деятельности

5.Часы от излития околоплодных вод

6.Жалобы

7,Общее состояние

8.Поведение

9.Схватки (потуги):

Ю.Плод: 1 предлежащая часть

2положение Зпредлежащей части

4ЧСС вне схватки

5ЧСС во время схватки

П.Влагалищное исследование:

1 консистенция шейки матки

2расположение: плодного пузыря

Зрасположение предлежащей части

4расположение предлежащей части по отношению к родовым путям

5положение швов и родничков (поперечного размера ягодиц)

бхарактер выделений

12.Манипуляции:

1родовозбуждение

2родостимуляция

3 профилактика Кровотечения

4акушерские пособия

13.0перативные вмешательства

14.Течение раннего послеродового периода

15Лодпись врача

1б.Подпись акушерки

№3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

Стр. 5 ф. № 096/у

У. ПРЕБЫВАНИЕ В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ 1 .ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

1. Метод_______________________________ 3.Количество израсходованного препарата

2,Препарат

2. ПОСЛЕД

1-1 ребенок !-П ребенок

1.Выделился самостоятельно

2.Масса (г)

З.Размеры (см х см х см)

4.0тделен: 1 (приемом)

2удален рукой

5.Особенности: 1 гематомы

2дистрофические изменения

Зкальциноз

4 целый

5 под сомнением

6.0болочки:1есть все

2под сомнением

7.Ручное обследование стенок полости матки

8.Подпись врача

3. ПУПОВИНА

1. Длина (см)

2.Патолошя: 1 выпадение петель

2узлы Зобвитие

4неправильное Прикрепление

7. ДЕТИ В ПЕРИОД ИХ ПРЕБЫВАНИЯ

1.Признаки живорождения: 1-1 ребенок 2-П ребенок

1 Сердцебиение

2Дыхание

ЗПульсация Пуповины

4Мышечные Сокращения

З.Обработка; 1.КОЖИ 1на минуте ЖИЗНЬ 2на минуте жизни

2.пуповины 1 скобка 2лигатура 1на минуте жизнь 2на минуте жизни

3.Подпись акушерки

6. Пуповинная кров взята 1на Шьфактор_ 2на билирубин Зна Rh-фактор 4на билирубин

5.Подпись акушерки

7. Профилактика гонобленореи 2

ЗПодпись акушерки

4.Подпись:

4.ПОСОБИЯ

1.Эпизиотомия: 1(время)________

2 (показания)__________________

2. Перинеотомия: 1 (время)___________

2 (показания)________________________

5.0СМ0ТР РОДОВЫХ ПУТЕЙ

1. Разрывы: 1 шейки матки____________

2влагалшца

Зполовых губ

4промежности (степень)_________________

6. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЦЕЛОСТНОСТИ

1 влагалища___________________________

2половых губ._

Зпромежности

4время________

5обезболивание

6.Ф.И.О. врача (подпись)

В РОДОВОМ ОТДЕЛЕНИИ________________________

2.0ценка по шкале Апгар 1-1 ребенок 2-П ребенок

-1 мин. 1-5 мин. S-1 мин. 1-5 мин.

1 Сердцебиение 1 > S 1

2Дыхание 1 1 S 1

3 Окраска кожных Покровов 1 1 S 1

4Мышечный тонус 1 > S 1

5Рефлексы 1 1 ! 1

бСуммарный балл 1 ) S 1

4.Выкладывание на живот матери

1-1 ребенок 2-П ребенок

1на мин. жизни 2на мин. жизни

5. Первое прикладывание к груди матери

1на 2на

мин. жизни мин. жизни

8. Переведен в в детское отделение

[ .время ьеревода 2наименован отделения 3.состояние при переводе 4.подпись Акушерки

1-1-ый реб. i > 1 1

1-П-ой реб. [ > 1 1

-G

7енеджер №3

здравоохранения 3014

Первичная медицинская документация

Стр. 8 ф. № 096/у

IX. ЭПИКРИЗ

1.Пребывание в стационаре с по_______________

в том числе 1в отделении акушерской патологии беременности с_____________по_______________

2.Экстрагенитальная патология: 1сахарный диабет (024-4.); 2недостаточность питания (025); Занемия (099.0-

ч.);4болезни щитовидной железы (099.2-ч.); 5болезни системы кровообращения (099.4-.);.6пиелонефрит 7другое:________________________________________________________________________________________

З.Акушерская патология при беременности:.1 отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства,010-16)0; (в т.ч.1 преэклампсия,эклампсия 011,013,014,015); Зугорожающий аборт (020.0 ); 4истмико-цервикальная недостаточность (034.3); 5плацентарная недостаточность (036.5-часть), бкровотечение: (1в связи с предлежанием плаценты 044.1, 2нарушением свертываемости крови 045.0;067.0; Зпреждевременной отслойкой плаценты 045.8,9)

4.0собенности родов

Юамопроизв нормал.О80

2Индуцированные

ЗЗатрудненные 064-066

43атяжные 063

5 Стремительные 062.3

6 Многоплодные 84 035

7Неправильное предлежание плода 032

8Анатомически узкий таз 033.01-033.04

9Рубец на матке 034.2

б.Пособия и операции в рода:

1 Эпизиотомия/рафия

2 Перинеотомия/рафия

ЗРазрыв промежн. 1-Пст .О 70.1

4Разрыв шейки матки 071.3

5Ручное обследование СПМ

6 Ручное отдел, и выдел.последа

7Акушерские щипцы 081.0-3

8Вакуумэкстр акция 081.4

9Кесарево сечение 082

ЮГистерэктомия при кесаревом сечении 082.2

11 Плодоразрушающая операция 083.4

5.0сложнения родов

1 Эклампсия 015.1-2

20сложн.родов и родоразр.060-075

В т.ч.:ЗНаруш. род. деятел-ти062

4.Осложнения при анестезии в родах и послерод.периоде 074,078

5.Разрыв промеж-ти 1П-1Уст.О70.2-3

б.Разрыв матки 071.0-1

7Расхожд. лонного сочлен-я 071.6-4

8.Кровотечение в последовом и послеродовом периоде 072.0-1

9 Септицемия в родах, послеродовой сепсис 0 75.3; 085

10в т.ч.после кесар. сечения 085-4.

11.Послеродовая инфекция половых и мочевых путей 086.2,3

12Венозные осложнения 087

7.Исходы родов для матери и плода

.1.Роды:. 1 нормальные 2своевременные 3 преждевременные 4запоздалые 5

2.Мать: .1 выписана, 2переведена, Зна какой день после родов

3.Диагноз при переводе

4.Состояние при выписке/переводе

5. Смерть матери в родах (1день , 2час , 3 минута )

6. Заключение ВКК(ВЭК): смерть женщины: 1 непредотвратима 2предотвратима Зусловно предотвратима

8.Ребенок: (1.дон. 2недон. 3. перенош.) 1. первый (1 2 3) 2-второй (12 3)

1.пол(1М,2Ж ); 2 масса тела; Здлинатела 1 |2 |3 1 |2 |3

4Рожден: (1 живорожденным,2мертворожденным) 1 |2 1 2

5мертворожденный погиб: 1 антенатально

2интранатально

бВыписан/переведен (когда)

7Переведен куда

8Состояние ребенка при выписке/переводе

9 Смерть ребенка: 1день, 2 час, Змин 1день, 2 час, 3 мин

ЮЗаключение ВКК(ВЭК): смерть ребенка 1 непредотвратима 2предотвратима Зусловно предотвратима 1 2 3 1 2 3

11. Назначены консультации________________________________________________________________

12. Рекомендации по контрацепции__________________________________________________________

13. Выдан листок нетрудоспособности на время послеродового отпуска с _по №________________

14. Ф.И.О, подпись лечащего врача_________________________________________________________

15. Ф.И.О, подпись зав. отделением________________________________________________________

16. Листок нетрудоспособности и документы для женской консультации получила______________

(подпись родильницы)

№3

3014

Менедже1

Первичная медицинская документация

Наименование организации

Адрес

Код формы по ОКУД Код организации по ОКПО

Медицинская документация Форма

Код ОГРН

Утверждена приказом Минздрава России от« » 20 г. №

ПАРТОГРАММА

11.Ф.И.О. и подпись врача

-G

7енеджер №3

здравоохранения 3014

Первичная медицинская документация

Наименование организации Код формы по ОКУД

Код организации по ОКПО

Медицинская документация

Адрес Форма

Код ОГРН Утверждена приказом Минздрава России

от« » 20 Г. ЛГ°

ПРОТОКОЛ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

1.ФИО_______________________________________________________2.Срок беременности_____________________недель

З.Отделение_________________палата___

4.Время и дата начала операции час.__мин. . 200___г.

извлечения ребенка_час. мин.___.___200_ г.

окончания операции час.___мин.___.__200 г.

7. Диагноз материосновной:____________________________________________________________________

8. Согласие женщины (ее родственников) получено _________ Операция

9..Показания: 1со стороны матери , 2плода , Зкомбинированные 11 .экстренная

2с нач.р 1до н.р. 2с нач.р.д

12.Особые отметки: 1.Отягощенный акушерский анамнез: 13. Состояние матери перед операцией 14.Состояние плода перед операцией:

1 Время от начала родов 1 Звучность сердечных тонов

2Аномалии половых органов 2ЧСС ЗАД 2ЧСС ЗАритмия

4Б/водн. промежуток до операции 4Положение

3 Анатомические особенности таза 5Характер о/плодных вод 5Предлежание

бЦервикальный канал бМестонахождение предлежащей части:

4Кесарево сечение в анамнезе: когда показания тип операции 7Состояние промежности

8Состояние матки 15.Время: от установления показателе до начала операции

9Выделения

Расположение плаценты: ЮУтомление От начала операции до извлечения плода:

ХОЛ ОПЕРАЦИИ:

1.Послойный разрез передней брюшной стенки (вид)

З.Разрез тела матки: тип

4.Вскрытие плодного пузыря: 1 .количество вод 2 характер вод

5.Извлеч. плода:за1гол2ножку и 2-П

6.Особенности извлечения

7.Сведения о детях 1Жив. 2 Мертв. 3 Дон. 4Недон 5 Перен. 1Жив. 2 Мертв. 3 Дон. 4Недон 5 Перен.

б.Пол. (1М 2Ж) 7 Масса тела 8 Длина б.Пол. (1М 2Ж) 7 Масса тела 8 Длина

90ценка по Ангар (1на 1 мин 2на 5 мин ) 90ценка по Ангар (1на 1 мин 2на 5 мин

8.Видимая патологи

9.Срок перевязки пуповины

10.Удаление последа

11.Ревизия полости матки 12 Общая кровопотеря: мл.

13.Введ.средств,со1фащ-х матку

И.Зашивание разреза на матке

15.Стерилизация (метод)

1б.Ревизия брюшной полости

17.Туалет брюшной полости

18.Рапорт операц. м/с

19.Послойное восстановление передней брюшной стенки

20.Асептическая наклейка

21.0бработка влагалища

22.Катетеризац.мочевого пузыря

23 .Моча (кол-во,цвет)

240сложнен.операции у матери (травмы, кровотечение и др.)

25.у плода (асфиксия, травма,др)

26.Расширение объема операции, (гистерэктомия др.)

27.0собенности: 1 последа 28.0перировал: 1.Врач 2.Операц. сестра

2 оболочек 29.Ассистировали

5. Группа крови матери____подпись

6. Rh фактор матери_____подпись

Менеджер

здравоохранения .'

№3

3014

Первичная медицинская документация

Наименование организации

Адрес

Код формы по ОКУД......

Код организации по ОКНО

Медицинская документация Форма

Код ОГРН

Утверждена приказом Минздрава России от« » 20 Г. №

Протокол операции: - Ручное отделение и выделение последа - Ручное обследование стенок полости матки

1.ФИО родильницы_________________________________________________2.№

3.Время начала операции_____4.Время окончания_____5.Продолжительность операции

б.Показания к операции________________________________________________________

1. Гипотоническое маточное кровотечение 2. Атоническое маточное кровотечение 5,Отсутствие признаков полного отделения плаценты течение после рождения плода

3.Дефект плаценты б.Контрольное ручное обследование стенок полости Матки

4.Сомнение в целостности плаценты

7,Общее состояние больной

1 .Удовлетворительное

2.Средней тяжести

3.Тяжелое

4.Крайне тяжелое

8. Исходная кровопотеря

9. ИсходноеАД мм рт.ст._

Ю.Пульс уд/мин______

мл

11 .Анестезия: 1 .Внутривенная___

З.Подписи: 1врача-анестезиологаст_

; 2.Ингаляционная_ 2м/с-анестезистка

12.После обработки рук хирурга и операционного полй4.Плацентарная площадка располагалась на

i.Ручное обследование стенок полости мал

2.Уд.аление остатков плацентарной ткани

З.Удаление плодных оболочек

4.Удаление сгустков крови

5.Массаж матки на кулаке

13.Стенки полости матки

[.передней стенке полости матю

’.задней

J.боковой слева

[.боковой справа

5.в области дна матки с переходом на

15.Матка

[.плотная

[.хорошо сократилаи

5. дряблая

расслабляется

16.0сложнения и особенности операции

17.Кровопотеря при операции________________мл 18.0бщая кровопотеря________________мл

19. Дополнительная фармакотерапия

20. В/в инфузия______________________________________________________________________

21-Ссостояние родильницы в первые 2 ч. после операции: б.Сознание: 1.ясное 2.заторможено 22.Выделения из родовых путей

7-АД

8.Пульс 1 .кровяные скудные

1 .удовлетворительное 9.Кож. покровы:1 .розовые 2оледные 2.кровяные умеренные

2.средней тяжести З.в значительном количест

3.тяжелое Ю.Частота дыхания 4.со сгустками

4.крайне тяжелое 11 .Матка: 1 .плотная 5.без сгустков

5. жалобы 2. дрябла

23.Назначения: 1.лед на живот____________2.анализ крови

24.Ф.И.О.проводившего оперативное вмешательство_____

подпись___

7енеджер №3

здравоохранения 3014