CC BY
42
Первичная медицинская документация
С.А. Леонов,
д.м.н., профессор, руководитель отделения медицинской статистики и документалистики ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ,
г. Москва, Россия
И.С. Цыбульская,
д. м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения медицинской статистики и документалистики ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ, г. Москва, Россия, [email protected]
Н.М. Зайченко,
заведующая отделением статистики специализированных служб ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» М3 РФ, г. Москва, Россия
МОДЕРНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ СЛУЖБЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА (ПО ВЕДЕНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ НА ЭТАПАХ АКУШЕРСКОГО И ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРОВ)
УДК 614.2
Леонов С.А., Цыбульская И.С., Зайченко Н.М. Модернизация первичной медицинской документации службы охраны здоровья матери и ребенка (по ведению новорожденных на этапах акушерского и детского стационаров) (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье излагается концепция построения учетной документации по ведению новорожденных в условиях акушерского стационара (в родильном отделении, физиологическом отделении новорожденных и отделении реанимации и интенсивной терапии) — с соответствующими вкладными листами — по оценке состояния и ведения недоношенных и больных новорожденных. Приводятся проекты документации обменного характера, предназначенные для передачи данных о течении беременности и состоянии матери и плода из женской консультации в акушерский стационар и из акушерского стационара в женскую консультацию (сведения о женщине и ее потомстве), в детскую поликлинику. В связи с особенностями оценки состояния и ведения недоношенных и больных детей в условиях детской больницы (на втором этапе) разработан и представлен в статье проект нового учетного документа «Медицинская карта новорожденного, получающего медицинскую помощь в условиях стационара второго этапа выхаживания».
Ключевые слова: мать, новорожденный, недоношенный, больной ребенок, акушерский стационар, второй этап выхаживания, интенсивное наблюдение, оценка зрелости, центильная таблица, антропометрические показатели, гестационный возраст.
Настоящая статья является продолжением одноименной статьи, опубликованной в предыдущем номере журнала «Менеджер здравоохранения», и посвящена первичной медицинской документации по оценке состояния и ведения новорожденных детей на последовательных этапах акушерского и детского стационаров, а также обменной документации между женской консультацией, акушерским стационаром и детской поликлиникой.
© С.А. Леонов, И.С. Цыбульская, Н.М. Зайченко, 2014 г.
В детских документах («Медицинская карта новорожденного, находящегося в акушерском стационаре» и «Медицинская карта новорожденного, находящегося в стационаре второго этапа») соблюдены описанные в предыдущей статье требования единообразия, полноты необходимых сведений, прописывания алгоритма последовательных действий персонала, компактного изложения и формализованности, компьютерной ориентированности и возмож-
1енеджер NP4
здравоохранения 3014
Первичная медицинская документация
ности двоякого использования (базовый вариант для нормативного течения новорожденно-сти и дополнительных модулей-вкладышей для ведения глубоко недоношенных и больных детей). Все медицинские документы сопровождаются описанием «Порядка» их ведения.
Структура документации, предназначенной для детей, соответствует структуре материнской документации: 1 лист — титульный, 2 лист — анамнестические сведения о здоровье и социальном статусе родителей, акушерском анамнезе, течении данной беременности и родоразрешении матери; 3 стр.
— наблюдение за ребенком в период острой адаптации; 4-5 стр. — наблюдение за ребенком в отделении новорожденных; 6 стр.
— предназначена для записи дополнительных исследований и консультаций специалистов; 7 стр. — данные наблюдения медицинской сестры за новорожденным; 8 стр. — эпикриз.
Принципиально новым в предлагаемом проекте «Медицинской карты новорожденного, находящегося в акушерском стационаре», является совмещенная на одной странице регистрация первичных осмотров ребенка в родзале и в отделении новорожденного, что дает возможность зарегистрировать объективные показатели последовательных постнатальных адаптационных проявлений и оценить их динамику. Вводится также обязательная регистрация температуры воздуха в родзале и повторная регистрация температуры тела ребенка — в период максимальной потери энергии (максимальное снижение температуры тела на 40-60-й минуте жизни) и на 2-4-м часу жизни, когда температура тела при нормальном течении адаптационного процесса должна восстановиться.
Регистрируются также факт выкладывания ребенка на живот матери и время первого прикладывания к груди матери. В блоке ежедневной регистрации основных параметров состояния новорожденного введена фиксация показателей состояния матери, характера лактации и жалоб матери о замеченных ею нарушениях в состоянии и поведении ребен-
ка. При тяжелом состоянии ребенка регистрация патологических изменений и их динамика регистрируются в свободной форме на отдельных листах, которые затем вклеиваются в Медицинскую карту новорожденного.
Эпикриз формализован и состоит из блоков, несущих информацию о патологии матери и родов, а также исходах внутриутробного развития и акта рождения для ребенка (характеристика новорожденного, первичная помощь в родзале, сведения о заболеваниях и итоговые данные о ребенке — выписке, переводе, летальном исходе).
Приводится ряд вкладных листов:
1. Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.
2. Дополнительные листы наблюдения за ребенком в отделении новорожденных.
3. Выписка из медицинской карты новорожденного.
4. Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным новорожденным и учета выполнения назначений.
5. Протокол операции заменного переливания крови.
6. Центильная таблица определения соответствия антропометрических показателей и гестационного возраста ребенка.
7. Оценка степени физической зрелости новорожденного по шкале Ballard (включает потомство от 20 до 44 недель гестации).
Наряду с медицинскими картами беременной в женских консультациях, рожениц и родильниц, а также новорожденных в акушерских стационарах, специалистов давно не удовлетворяет формат «Обменной карты» образца 1980 г. Поэтому на местах в разных субъектах РФ вводятся свои разработки взаимной передачи информации между женскими консультациями, акушерскими стационарами и детскими поликлиниками.
Мы предлагаем вместо устаревшей формы «Обменной карты» апробированный и получивший положительную оценку проект трех обновленных документов: «Книжка динамического наблюдения за беремен-
NP4 Менеджер
3014 ‘
Первичная медицинская документация
ной», «Сведения родильного дома (отделения) для женской консультации о родильнице и новорожденном» и «Сведения родильного дома (отделения) для детской поликлиники о матери и новорожденном». При этом «Книжка диспансерного наблюдения за беременной» состоит из 8 страниц размером А5 и содержит все необходимые официальные сведения о женщине: на титульном листе: о ее рабочем, семейном социальном и аллергическом статусе, состоянии здоровья, о подготовке к родам, результатах обязательных дородовых обследований. На 2 стр. представлены особенности репродуктивной сферы и контрацептивного поведения, сведения о размерах таза, предыдущих беременностях, прегравидарной подготовке, дата и срок беременности при взятии на учет и о предполагаемом сроке родов. На 3 стр. отведены места для фиксации данных о состоянии здоровья женщины до беременности (раздельно экстрагенитальных, гинекологических и инфекционных заболеваний) и во время беременности (данные осмотра специалистов). На 4-5 стр. представлены блоки для записи информации о течении беременности по триместрам (раздельно острые заболевания и обострения хронических заболеваний). Фиксируется также информация о госпитализации беременной — также по триместрам. На 6-7 стр. регистрируются данные дополнительных методах исследования матери (масса тела, отеки, параметры клинического анализа крови и гемостаза, сахара крови и мочи) и плода (положение, предлежание, частота сердцебиений, двигательная активность, УЗИ, допплерометрия и КТГ). На 8 стр. (итоговой) фиксируется выявленная пренатально патология плаценты, пуповины, околоплодных вод, показателей биохимического скрининга, а также комплексные диагнозы при направлении на госпитализацию и на родоразрешение. Предусмотрена запись рекомендаций о месте (уровне учреждения) и методе родоразрешения, особые замечания.
В «Сведениях...» акушерского стационара для женской консультации и детской поликлиники предлагаются в формализованном виде расширенный перечень необходимых данных о родителях, плоде и ребенке.
Одним из новшеств в системе первичных документов, предназначенных для регистрации состояния новорожденных детей в стационарных условиях, является разработка (проект) новой формы первичного учета для недоношенных и больных детей, поступающих из акушерского стационара в отделения второго этапа патологии новорожденных и выхаживания недоношенных в детских больницах и перинатальных центрах (разработчики: сотрудники ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ при участии Чубаровой А.И. — профессора, д.м.н., заместителя главного врача по медицинской части Тушинской детской городской больницы, профессора кафедры госпитальной педиатрии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Монаховой О.А. — заведующей отделением патологии новорожденных и недоношенных детей Тушинской ДГБ).
Создание специального учетного документа для данной категории детей обусловлено утяжелением контингента недоношенных детей после признания в России детьми плодов от 500 г и 22 недель гестации и расширением в связи с этим требований к сведениям о родителях, неврологическом статусе и офтальмоскопии ребенка, других параметров его состояния.
Структура «Медицинской карты новорожденного, получающего медицинскую помощь в условиях стационара второго этапа выхаживания» такова:
1 лист — титульный; 2 лист — сведения о матери и о состоянии плода и новорожденного; 3 лист — данные первичного осмотра ребенка; 4 лист — заключение по данным анамнеза и первичного осмотра ребенка (включает краткие анамнестические сведения, основные патологические проявления, выявленные при осмотре, обоснование предвари-
1енеджер NP4
здравоохранения 3014
Первичная медицинская документация
тельного диагноза, план обследования и ведения ребенка, назначения); 5 лист — осмотр ребенка врачом-неврологом. На 6 и 8 листах располагается построчная регистрация объективных данных по органам, заканчивающаяся оценкой динамики состояния ребенка во время его пребывания в отделении патологии новорожденных (каждый лист рассчитан на пять суток пребывания ребенка в отделении). На 7 и 9 листах фиксируются этапные эпикризы. Первый эпикриз оценивает динамику состояния ребенка за время пребывания его в стационаре, представляет данные последнего осмотра, заключение и обоснование необходимости его дообследования, а также план дальнейшего ведения ребенка. Второй этапный эпикриз не только фиксирует динамику состояния ребенка, но и включает развернутый клинический диагноз, а также рекомендации, включающие коррекцию режима и лечения. На 10 стр. фиксируют результаты функциональных методов обследования, а на 11 — результаты лабораторных исследований (место для вклеивания анализов) и данные обязательного осмотра ребенка офтальмологом. Выписной эпикриз располагается на 12 стр. Он включает данные о матери, плоде, ребенке и подробные сведения о проведенной терапии и ее эффективности, об исходах заболевания и рекомендации при выписке о дальнейшем ведении ребенка.
На втором этапе рекомендуется пользоваться следующими вкладными листами:
• Лист ежедневного наблюдения за ребенком
• Протокол определения группы крови
• Протокол гемотрансфузии
• Осмотр детей из групп риска развития ритинопатии
Кроме того, на втором этапе можно использовать ряд вкладышей для «Медицинской карты новорожденного, находящегося в акушерском стационаре»:
• Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным новорожденным и учета выполнения назначений.
• Протокол операции заменного переливания крови.
• Центильная таблица определения соответствия антропометрических показателей и гестационного возраста ребенка.
• Оценка степени физической зрелости новорожденного по шкале Ballard.
• Выписка из медицинской карты новорожденного.
Полный вариант проектов предлагаемой для обсуждения первичной медицинской документации для новорожденных представлен на сайте журнала «Менеджер здравоохранения».
Ваши суждения и предложения просьба присылать по E-mail: [email protected].
UDC 614.2
Leonov S.A., Tsybulskaja !.S, Zajchenko N.M. Modernization of the primary medical documentation Maternity and the child health services (On conducting newborns at stages of obstetrical and children's hospitals)
(FSB! «the Central scientific research institute of the organization and information of public health services Ministry of Health of the Russian Federation», Moscow, Russia)
Abstract. The concept of construction of the registration documentation on conducting newborns in conditions of obstetrical hospital (in delivery room, physiological branch of newborns and branch of resuscitation and intensive therapy) — with corresponding supplementary sheets to estimate state of health and conducting of premature babies and sick newborns — is stated. Projects of the documentation of the exchange character intended for data transmission about a current of pregnancy and a state health of mother and a fruit from female consultation in obstetrical hospital and from obstetrical hospital to female consultation (data on the woman and its posterity), in children's polyclinic are resulted. In connection with peculiarities of features of an estimation of state of health and conditions of conducting of premature babies and sick children in the conditions of children's hospital (at the second stage) the project of the new registration document «Medical card of the newborn receiving medical care in the conditions of a hospital of the second stage» is developed and presented in article.
Keywords: mother, the newborn, of premature babies, the sick child, an obstetric hospital, the second stage of nursing, intensive supervision, a maturity estimation, the centil table, anthropometrical indicators, gestational age.
NP4 Менедже!
20П-4 ‘
