CC BY
95
обращений за определенный отрезок времени, метод, предусмотренный теорией массового обслуживания, позволяет определить число врачей или кабинетов и график их работы для своевременного обслуживания имеющегося потока больных.
В условиях работы станций скорой медицинской помощи нельзя говорить о потоке обращений, это, скорее, число сигналов, поступающих от населения, проживающего на определенной территории. Задача состоит в реагировании на поступающие сигналы с места вызова, характеризующемся разной затратой времени и ресурсов на движение к месту поступающего сигнала при различных условиях передвижения (расстояние к месту вызова, частота поступающих сигналов, наличие и качество транспортных средств и т. п.).
Недостаточная мощность станции или нерациональное управление бригадами повлекут за собой замедление прохождения потока вызовов и рост удельного веса выездов с опозданием. Избыток числа бригад приведет к нерациональному использованию средств при организации экстренной помощи населению в районе обслуживания. Задача заключается в создании оптимального соотношения числа поступающих вызовов и возможности станции (подстанции) своевременного их выполнения необходимым числом бригад при сложившихся параметрах работы в данном районе обслуживания (радиус района, удаления от баз госпитализации и т. п.).
Определение среднесуточного объема работы, выполняемой станцией скорой медицинской помощи, позволяет определять среднесуточный объем работы одной бригады.
При создании одинаковых условий работы деятельности станций, работающих в разных условиях, необходимо определить такое число бригад, при котором объемы выполняемой ими работы будут одинаковыми.
Комплексный показатель, характеризующий объем работы выполненной одной бригадой в течение суток, позволяет определять качество управления бригадами оперативным отделом станции, оптимально необходимое число бригад для станций и отделений скорой медицинской помощи, распределять бригады скорой помощи по территории города с учетом обеспечения равномерной нагрузки на бригаду независимо от различных условий работы.
Другой аспект оптимизации экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе — своевре-
менность. Общепринято, что экстренная медицинская помощь является своевременной, если она оказана не позднее чем через 15 мин после обращения. Такой временной интервал в городах и населенных пунктах может быть обеспечен достаточным количеством бригад и адекватным радиусом района обслуживания.
Применение метода математического моделирования позволит разработать и применить ряд новых унифицированных методик оценки деятельности станций и отделений скорой медицинской помощи в городах и населенных пунктах разного типа, бригад скорой помощи и медицинского персонала, работающего в их составе.
Благодаря объективной сравнительной оценке среднесуточных объемов работы, выполняемой станцией (отделением), бригадами и медицинским персоналом скорой медицинской помощи, можно будет решить задачу определения оптимального числа бригад скорой помощи для муниципальных образований, внедрить в практику дифференцированную оплату труда персонала станций скорой медицинской помощи.
Возможность определения среднесуточного объема работы, выполняемой медицинским персоналом выездных бригад, позволяет определить кратность увеличения заработной платы в зависимости от интенсивности работы. При этом кратность может определяться по отношению к объему работы, выполняемой бригадами подстанции, так и станцией в целом (табл. 2).
Предлагаемые методики позволяют определять оптимально необходимое число бригад, при котором более 95% вызовов будет выполняться без опозданий на каждой станции (отделении) скорой медицинской помощи. Применение показателя среднесуточного объема работы, выполняемой одной бригадой, позволяет оценивать качество управления бригадами, а определение среднесуточного объема работы, выполняемой персоналом станции скорой медицинской помощи, — решать проблему дифференцированной оплаты труда в зависимости от объема работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Татаровский А. П., Кучеренко В. З., Матвеева А. П. Методика расчета показателей экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Днепропетровск; 1988.
2. Шестаков Г. С. Новые информационные технологии управления деятельностью станций скорой медицинской помощи. М.; 2008.
Поступила 05.07.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 614.2:008(470.313)
Е. И. ПЕТРОВА, Е. Н. МИКИТЮК, Л. Е. КАРАУШЕВА, Л. В. ЕФАНОВА
Опыт использования медицинских и организационных инноваций Рязанским областным клиническим перинатальным
центром
ГБУ Рязанской области Областной клинический перинатальный центр
Представлены первые результаты внедрения в практику Рязанского областного клинического перинатального центра технологических, организационных и медицинских инноваций. Их внедрение позволяет повысить качество и доступность медицинской помощи, оказываемой в Рязанской области беременным женщинам, преимущественно входящим в группу высокого акушерского риска, новорожденным детям, в т.ч. рожденным с экстремально низкой массой тела (до 1000 г) и пациентам с проблемами репродуктивного здоровья.
Контактная информация: Петрова Елена Игоревна, главврач; e-mail: petrova.uzo@mail.ru
Ключевые слова: инновации в родовспоможении и неонатологии, мониторинг беременных высокой группы акушерского риска, проблемы репродуктивного здоровья
THE EXPERIENCE OF APPLICATION OF MEDICAL AND ORGANIZATIONAL INNOVATIONS IN THE RYAZAN OBLAST CLINICAL PERINATAL CENTER
E .I. Petrova, E.N. Mikityuk, L.E. Karausheva, L.V. Efanova The Ryazan oblast clinical perinatal center, Ryazan The article deals with the primary results of implementation of technological, organizational and medical innovations into the Ryazan oblast clinical perinatal center activities. This implementation provides the opportunity to enhance the quality and availability of medical care provided in Ryazan oblast to pregnant women mainly of group of higher obstetric risk. The newborns including delivered infants with extremal low body mass (up to 1000 g) and patients with reproductive health problems are also involved.
Key words: innovation, obstetrics, neonatology, monitoring, pregnant woman, group of higher obstetric risk, reproductive health
С 1 марта 2011 г. начал работу ГУЗ Рязанский областной клинический перинатальный центр — учреждение третьего уровня оказания медицинской помощи, включающий медицинскую помощь любой степени сложности беременным и новорожденным.
В настоящее время в Рязанской области сложилась трехуровневая система службы родовспоможения, которая позволяет создать этапность, преемственность и непрерывность оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным детям.
Перинатальный центр — это специализированное медицинское учреждение, которое предоставляет все виды высокотехнологичной стационарной и стационар-замещающей помощи в области акушерства, гинекологии, неонатологии. Центр осуществляет амбулаторную, консультативно-диагностическую, медико-реабилитационную помощь преимущественно наиболее тяжелому контингенту беременных и их новорожденным детям, а также медицинскую помощь по выхаживанию недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела (до 1000 г).
В структуру перинатального центра входят:
• консультативно-диагностическая поликлиника (КДП) с дневным стационаром на 10 коек. В поликлинике ведут приемы врачи различных специальностей: акушеры-гинекологи, терапевт, эндокринолог, офтальмолог, невролог, уролог, кардиолог, стоматолог, психотерапевт, сексолог;
• медико-генетическая консультация (МГК);
• центр медико-социально-психологической помощи беременным, оказавшимся в трудной жизненной ситуации;
• дистанционный акушерский консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами ДАКЦ);
• дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными неонатальны-ми бригадами (ДКЦ);
• отделение функциональной и ультразвуковой диагностики;
• физиотерапевтическое отделение;
• клинико-диагностическая лаборатория;
• отделение гинекологии на 15 коек;
• акушерский стационар, представленный:
— отделением патологии беременности на 35 коек;
— акушерским (послеродовым) отделением для родильниц на 50 коек;
— отделением анестезиологии и реанимации на 11 коек;
— отделением экстракорпоральных методов очищения крови;
• педиатрический стационар представлен:
— отделением новорожденных на 50 коек,
— отделением патологии новорожденных и недоношенных детей на 30 коек;
— отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) на 12 коек.
Для достижения более высоких результатов в работу Центра постоянно внедряются технологические, организационные, медицинские инновации. Все отделения Центра работают в тесной взаимосвязи между собой и со всеми вспомогательными подразделениями — аптекой, пищеблоком, бухгалтерией, организационно-методическим отделом и т. д.
На сегодняшний день единое информационное пространство перинатального центра функционирует на базе Карельской медицинской информационной системы (КМИС). Для оптимизации рабочего времени специалистов и сохранения времени ожидания пациентов в Центре внедрена система электронной регистратуры, которая позволяет проводить запись на прием к врачам КДП и медико-генетической консультации используя личные календари врачей, в том числе через Интернет. С помощью КМИС в единую сеть объединено 201 рабочее место врачей, медицинских сестер, заведующих, администрации, статистиков. Начиная с регистратуры поликлиники, приемных отделений акушерского и педиатрического стационаров в Центре заполняются электронные амбулаторные карты, истории болезни, истории родов, истории развития новорожденных. Вся медицинская документация находится в единой базе данных и ведется в электронном виде, включая все данные осмотров, дневниковые записи, консультации, результаты проведенных исследований (УЗИ, ЭКГ), протоколы операций и другую информацию, фактически введен электронный документооборот. В Центре внедрена лабораторная информационная система (ЛИС) для ведения электронного учета анализов. С помощью системы телемедицины в Центре имеется возможность консультировать беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией в ведущих клиниках Москвы и России и участвовать в проводимых видеоконференциях, телемостах и обучающих семинарах.
Благодаря внедрению в Центре замкнутого цикла документооборота удалось добиться правильного заполнения медицинских документов, что в свою очередь позволяет выгружать корректную статистику прямо из КМИС без привлечения дополнительных человеческих ресурсов на ее переработку и проверку. На данный момент ведутся работы по внедрению в аптеке и пищеблоке финансово-экономической подсистемы КМИС.
С целью обеспечения этапности, непрерывности и преемственности в оказании медицинской помощи бе-
ременным высокой группы акушерского и перинатального риска, проживающих в Рязани и Рязанской области, в перинатальном центре созданы ДАКЦ и ДКЦ, имеющие 3 реанимобиля с транспортными кювезами для новорожденных и реанимационным оборудованием для родильниц, оснащенными системой ГЛОНАСС.
С помощью программы «Мониторинг беременных и женщин, завершивших беременность», создана областная база беременных женщин с выделением в ней особой группы высокого риска, которые и попадают под наблюдение специалистов ДАКЦ. На каждую беременную группы высокого риска заводится электронная обменная карта наблюдения в ДАКЦ, в которую заносятся все данные обследований, консультаций и рекомендации. Беременные группы высокого риска направляются для обследования и консультаций в КДП на стационарное лечение в отделение патологии беременности с последующим родоразрешением в перинатальном центре. На учете в ДАКЦ с 01.07.2011 по 01.06.2012 состояло 1595 женщин (1019 из области и 576 из города). Проведены консультации по 489 электронным картам, посетили КДП 1053 женщины, находились на стационарном лечении в отделении патологии беременности 479 женщин. Завершили беременность всего 1283 женщины (792 из области и 491 из города), в том числе в ГБУ РО ОКПЦ — 792; в родильных домах Рязани — 344, в ЦРБ — 131.
Большая роль в работе ДАКЦ отведена организационно-методической и профилактической работе кураторов с учреждениями родовспоможения. За 2012 г. кураторами были осуществлены выезды в 15 районов Рязанской области, проконсультировано 185 беременных женщин, в том числе 101 женщина группы высокого акушерского и перинатального риска. Для оказания экстренной акушерской медицинской помощи в районах области или в Рязани в ДАКЦ имеется круглосуточная бригада из врачей акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры-анестезистки, ко -торая незамедлительно выезжает на вызов, а дежурные врачи Центра имеют возможность контролировать сложившуюся ситуацию по скайпу. С начала 2012 г. выездные анестезиолого-реанимационные акушерские бригады ДАКЦ ГБУ РО ОКПЦ осуществили 17 выездов.
В 2012 г. планируется наладить связь между всеми родильными отделениями области, родильными домами г. Рязани и перинатальным центром с помощью телемедицинских установок, приобретенных за счет программы модернизации здравоохранения в Рязанской области.
МГК является одним из структурных подразделений перинатального центра. К задачам МГК относятся вопросы профилактики, диагностики и лечения наследственных и врожденных заболеваний; консультативный прием супружеских пар по проблеме прогноза потомства; прием детей с целью исключения наследственной патологии; прием по вопросам бесплодия и невынашивания с целью исключения генетических форм патологии. В консультации проводится дородовая диагностика врожденных пороков развития (ВПР) и наследственных заболеваний плода, которая включает массовое обследование беременных из всей Рязанской области на сывороточные маркеры ВПР плода и синдрома Дауна. На данный момент скрининг проведен 15 073 беременным, из них 13 086 — во II триместре. С 20 ноября 2011 г. начато обследование беременных в I триместре, его прошли 1987 беременных женщин. Также проводится 2-й этап ультразвукового скрининга беременных (уточняющая диагностика), всего обследовано 4930 беременных.
На базе перинатального центра создан и работает перинатальный консилиум в составе ведущих специалистов Рязанской области, основная задача которого — определить дальнейшую тактику ведения беременных с ВПР плода. Так, за время работы Центра всего выявлено 200 беременных с ВПР, из них 68 беременностей прервано, 129 — пролонгировано с последующим ро-доразрешением и хирургической коррекцией порока. В 3 случаях ВПР наблюдался у одного плода из двойни, беременность пролонгировалась, 7 женщин отказались от прерывания беременности.
С 1 ноября 2011 г. начал работу центр медико-социально-психологической помощи беременным, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, в состав которого входят психологи, юристы, социальные работники. Центр оказывает содействие в предоставлении временного приюта в учреждениях социальной защиты, организации патронажа женщин, нуждающихся в медико-социальной помощи, реабилитации и поддержке. В кабинет обращаются беременные женщины по собственной инициативе либо по направлению лечащего врача. В отделениях перинатального центра проводятся ежедневные обходы психологов и юриста, даются компетентные консультации для беременных и родильниц относительно их прав. Особое внимание уделяется женщинам с репродуктивными потерями, многодетным матерям, а также тем, кто хочет отказаться от новорожденного. За период с декабря 2011 г. по настоящее время было проконсультировано 368 женщин, из них 8 несовершеннолетних, по вопросам сохранения и укрепления репродуктивного здоровья, подготовки к семейной жизни, ориентации на здоровую семью. Среди этих женщин одна нуждалась в медико-социальном патронаже и была переведена на проживание в центр социальной поддержки «Семья». Всего были направлены в центр «Семья» 2 женщины. Две из девяти женщин, изъявивших желание отказаться от ребенка, изменили решение и оставили детей.
Одна из самых актуальных на сегодняшний день проблем — это женское и мужское бесплодие. Основной задачей кабинета охраны репродуктивного здоровья (КОРЗ), действующего на базе КДП перинатального центра, является обеспечение большей доступности населения Рязанского региона к сложным и высокозатратным современным лечебно-диагностическим мероприятиям, позволяющим сегодня диагностировать и лечить практически все формы женского и мужского бесплодия. В перинатальном центре супружеским парами, имеющим проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем, предоставляется возможность пройти полное диагностическое обследование, в том числе лабораторное, с последующим направлением их на экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в федеральные учреждения здравоохранения по квоте региона. КОРЗ работает в тесном сотрудничестве с гинекологическим отделением перинатального центра, особое внимание в котором уделяется развитию эндоскопических методов диагностики и лечения заболеваний репродуктивной системы, проблемам невынашивания беременности малых сроков. Эндоскопия в гинекологии сегодня представляет собой одно из наиболее интенсивно развивающихся направлений. В отделении гинекологии выполняется широкий спектр операций по поводу бесплодия трубно-перитонеального и гормонального генеза. За время работы КОРЗ (с июля 2011 г. по июнь 2012 г.) обследовано 226 женщин в связи с бесплодием и невынашиванием беременности различной этиологии, 23 женщинам проведены лапароскопические вмешательства, 10 женщинам выполнена гисте-
роскопия, 30 женщин направлены на ЭКО, 14 женщин вынашивают беременность.
Родовое отделение в перинатальном центре представлено 10 индивидуальными родовыми залами, оснащенными современным медицинским оборудованием. Во время родов широко применяется перидуральная и спинномозговая анестезия. Практикуются и немедикаментозные методы обезболивания — принятие теплового душа, свободное положение в первом периоде родов, в том числе с использованием фитболов. Каждой женщине в родах проводится кардиотокография (КТГ) — ведущий метод оценки функционального состояния плода. Широко практикуются партнерские роды, способствующие повышению взаимоответственности медицинского персонала, рожениц и членов семьи, что снижает частоту конфликтов и жалоб.
Все палаты в перинатальном центре одно- и двухместные, оснащены отдельными душевыми кабинами, санитарными узлами, удобными функциональными кроватями, холодильниками, телевизорами, беспроводным выходом в Интернет с помощью Wi-Fi; 60% всех палат — это палаты совместного пребывания «Мать и дитя». В каждом отделении стационара имеются видеотелефоны, скайпы. Разрешены посещения беременных, родильниц и новорожденных родственниками. Таким образом, созданные комфортные условия пребывания женщин в перинатальном центре способствуют благоприятному исходу родов.
Если учесть, что основной контингент пациентов перинатального центра — это беременные группы высокого перинатального риска, большую роль, несомненно, играет приближение высококвалифицированной неонатальной помощи к акушерскому стационару. Для оказания медицинской помощи новорожденным используется аппаратура экспертного класса для дыхательной поддержки, комплексные системы для выхаживания и обеспечения жизнедеятельности глубоко недоношенных детей, включая кювезное выхаживание, высокоточные аппараты для внутривенного парентерального питания, аппаратура для диагностики состояния внутренних органов и систем, газового состава крови и т. д. В ОРИТН ведется круглосуточный мониторинг жизненно важных функций у новорожденных, находящихся в критическом состоянии, включая определение ЧСС, АД, уровень насыщения крови кислородом, ЧДД, газовый состав выдыхаемой смеси. Информация выводится на монитор в ординаторской, что дает врачу возможность наблюдать за состоянием ребенка дистанционно и анализировать данные, записанные на компьютере. В практику ОРИТН внедрен метод малоинвазивного введения препаратов экзогенного сурфактанта детям с признаками респираторного дистресс-синдрома новорожденных. Из 3414 родившихся в перинатальном центре детей 319 были переведены в ОРИТН (из них 32 ребенка с экстремально низкой массой тела), 587 детей переведены в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей. В ОРИТН с помощью анестезиолого-реанима-ционных неонатальных бригад ДКЦ поступают и новорожденные, родившиеся в других родовспомогательных учреждениях Рязанской области, нуждающиеся в реанимационной медицинской помощи. Так, за 2012 г. было осуществлено 60 выездов, 25 детей транспортированы в перинатальный центр или областную детскую больницу, 14 детям медицинская помощь оказана на месте ввиду нетранспортабельности ребенка.
На сегодня основной задачей специалистов перинатального центра является выработка тактики ведения
беременных с преждевременно излившимися околоплодными водами в сроках 22—27 нед и родившихся новорожденных с экстремально низкой массой тела.
По программе модернизация здравоохранения Рязанской области с 2011 г. в перинатальном центре для повышения качества медицинской помощи новорожденным и беременным были внедрены 5 медико-экономических стандартов.
Услуги ГБУ РО ОКПЦ доступны всем гражданам, нуждающимся в предоставляемых Центром видах медицинской помощи на основе программ государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с учетом исполнения права застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Перспективными направлениями в работе Центра являются:
— консультация и ведение беременных группы высокого акушерского риска, беременных с тяжелой экс-трагенитальной патологией;
— медицинская помощь пациентам с проблемами репродуктивного здоровья, невынашивания беременности;
— внедрение высоких технологий в родовспоможении ( в том числе использование высококачественной современной аппаратуры, оптимально подходящей для оказания медицинской помощи женщине и новорожденному, включая выхаживание детей с экстремально низкой массой тела от 500 г).
Сегодня уже можно сказать, что областной клинический перинатальный центр — это уникальное для Рязанской области специализированное высокотехнологичное медицинское учреждение, деятельность которого направлена на своевременное выявление беременных и новорожденных группы высокого риска и оптимальное использование эффективных методов акушерской и неонатологической помощи.
Наша цель — достичь самого высокого уровня медицинских услуг. Они должны быть технологичными, качественными, экономически эффективными и востребованными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 октября 2009 г. № 808Н. М.; 2009.
2. Методическое письмо, утвержденное Директором Департамента развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздравсоцразвития России В. И. Широковой № 15-4/1672-07 от 20.05.2011г. «Модель межтерриториального акушерского консультативного центра как основа обеспечения регионализации медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам». М.; 2011.
3. Косолапов В. П., Чесноков П. Е., Клименко Г. Я. К вопросу о формировании приоритетных направлений развития системы охраны материнства и детства на региональном уровне. Проблемы социальной гигиены здравоохранения и историй медицины. 2011; 2: 28—32.
4. Актуальные вопросы акушерско-гинекологической помощи на современном этапе. Заместитель главного врача. 2011; 1: 6—14.
5. Вартапетова Н. В., Швабский О. Р. Внедрение новых перинатальных технологий в практику учреждений родовспоможения. Здравоохранение. 2011; 7: 50—55.
6. Стародубов В. И., Цыбульская И. С., Суханова Л. П. Охрана здоровья матери и ребенка как приоритетная проблема современной России. Современные медицинские технологии. 2009; 2: 11—16.
Поступила 03.09.12
