Варианты реструктуризации стандартов медицинской помощис целью оптимизации затрат на продолжение высокотехнологичного лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Д.Н. Суслов,

к.м.н., руководитель группы экспериментальной хирургии, ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия, dn_suslov@rrcrst.ru А.В. Матвеева,

аспирант кафедры математики, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет промышленных технологий и дизайна», Санкт-Петербург, Россия, av.matveeva@bk.ru Н.Н. Рожков,

д.т.н., профессор кафедры математики, директор Института бизнес-коммуникаций, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет промышленных технологий и дизайна», Санкт-Петербург, Россия, nnr29@bk.ru

ВАРИАНТЫ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ ЗАТРАТ НА ПРОДОЛЖЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Наблюдение и лечение пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, на этапе после выписки из стационара является важным элементом обеспечения длительной выживаемости трансплантата и реципиента, наиболее полной медицинской и социальной реабилитации пациента [9]. Реципиенты органных трансплантатов практически «пожизненно» нуждаются в диспансерном наблюдении, которое включает в себя большое количество лабораторных и инструментальных исследований, иногда дорогостоящих.

В настоящее время оплата медицинских услуг для таких пациентов может осуществляться за счёт различных источников.

УДК 614.2, УДК 51-7

Суслов Д.Н., Матвеева А.В., Рожков Н.Н. Варианты реструктуризации стандартов медицинской помощи с целью оптимизации затрат на продолжение высокотехнологичного лечения (ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия, ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет промышленных технологий и дизайна», Санкт-Петербург, Россия)

Аннотация. В статье намечен один из возможных подходов к пересмотру действующих медицинских стандартов в РФ на примере реструктуризации стандартов оказания амбулаторной медицинской помощи пациентам, перенесшим трансплантацию органов. Предложено описание структуры медицинского стандарта с помощью математической модели в виде ориентированного графа. Обоснована необходимость внесения изменений в действующую систему стандартизации в здравоохранении РФ.

Ключевые слова: Стандарт медицинской помощи, трансплантация органов, базовые медицинские услуги, математическая модель, ориентированный граф.

© Д.Н. Суслов, А.В. Матвеева, Н.Н. Рожков, 2017 г.

W W

ЧЬЬЪ*w-чки

№ 9 Менеджер

2017 здравоохранения

^ 29 -

Наиболее рациональным нам представляется привлечение средств обязательного медицинского страхования (ОМС) для оплаты амбулаторного наблюдения и лечения реципиентов донорских органов. В Санкт-Петербурге средства ОМС для лечения таких пациентов привлекаются уже в течение 10 лет. Применение в практике амбулаторного наблюдения медико-экономических стандартов (МЭС) для пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, и регулярно проводимый анализ их исполнения [1-3] позволили нам по-иному представить структуру стандарта или, как в настоящее время принято называть, «тарифа» и механизм его исполнения.

Процесс лечения начинается с осмотра врача и оказания пациенту диагностических услуг, дающих возможность оценить его общее состояние. Эти услуги являются обязательными для всех пациентов, независимо от срока после выполненной пересадки органа. Поэтому преобразование структуры тарифа из простого перечня услуг к логически и клинически обоснованной и разветвленной последовательности рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению этих пациентов должно начинаться с формирования группы основополагающих («базовых») медицинских услуг. По нашему мнению, именно такие услуги и следует рассматривать в качестве «отправной точки» наблюдения пациента в модифицированной структуре тарифа.

Представить тариф для наблюдения и лечения пациентов, перенесших трансплантацию органов, в ином виде можно в форме ориентированного графа, вершинами которого будут являться услуги, указанные в стандарте, а дуги, соединяющие между собой вершины, отразят допустимые последовательности оказания услуг в ходе лечения каждого пациента. При этом каждая из вершин будет содержать определенный набор информации: тип услуги, результаты её оказания «на выходе», перечень предшествующих услуг, перечень возможных «переключений» хода

лечения пациента и т.д. Каждая дуга графа отражает связь услуг между собой, необходимость получения той или иной услуги пациентом, его состояние здоровья.

Решение прикладных задач в социально-экономических системах с помощью моделей ориентированных графов уже успешно применяется в различных областях науки ([4-6]). Представление новой структуры стандарта оказания медицинской помощи в виде такой модели позволит выделить в нём новые составляющие:

1. «Входные» услуги - «базовые» услуги, которые будут оказываться пациенту регулярно.

2. «Последующие» услуги, оставшиеся из всего перечня тарифов (в Санкт-Петербурге), или во всех рассматриваемых федеральных стандартах первичной медико-санитарной помощи при наличии трансплантированного органа.

Суть предлагаемой модели структуры тарифа заключается в том, чтобы расположить все его услуги во «временной» последовательности: каждая «последующая» услуга будет являться следствием результата оказания конкретному пациенту всех «базовых» услуг (и назначаться при ухудшении какого-либо из показателей функции пересаженного органа либо общего состояния пациента). При этом не будет иметь значения, с каким пересаженным органом пациент.

Определение «базовых» услуг происходило на примере тарифов Санкт-Петербурга № 821010 и № 821012 профиля «Хирургия» (Трансплантация органов и (или) тканей). С клинической точки зрения к наиболее важным диагностическим исследованиям для пациентов с пересаженными внутренними органами, по нашему мнению, относятся:

1) осмотр лечащего врача (нефролога, терапевта, кардиолога, пульмонолога);

2) лабораторные исследования, которые позволяют оценить функцию пересаженного органа;

3) лабораторные исследования, позволяющие оценить достаточность и безопасность

проводимой иммуносупрессивной терапии (ИСТ);

4) инструментальные исследования, позволяющие оценить функцию таких пересаженных органов, как сердце и лёгкие.

При оценке качества исполнения перечисленных тарифов в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Санкт-Петербурга было отмечено, что услуги, позволяющие оценить состояние пациента и пересаженного органа («Приём (осмотр, консультация) врача-специалиста первичный», «Исследование уровня креатинина в крови», «Исследование уровня общего билирубина в крови», «Исследование функции нефронов (клиренс)», «Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови», «Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови»), выполнялись не в том количестве, как это было предписано редакцией тарифа на момент их утверждения. Однако в конечном итоге это не сказалось на выживаемости трансплантатов и реципиентов. Соответственно, в следующей редакции стандарта ЧП («частота применения») этих услуг была снижена. Коррекция ЧП и СК («средней кратности») в обоих тарифах позволила нам предложить объедение обоих тарифов в один, проект которого был направлен в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. При определении новых ЧП и СК мы учитывали и собственный опыт, и норматив, предусмотренный федеральными стандартами.

Поскольку анализируемые тарифы основываются на федеральных стандартах первичной медико-санитарной помощи при наличии пересаженного внутреннего органа, имеет смысл рассматривать реструктуризацию и федеральных стандартов (относящихся к группе трансплантированных органов).

При разработке новых и коррекции используемых тарифов и стандартов амбулаторного наблюдения и лечения пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов, авторы должны учитывать не только клинический опыт длительного наблюдения за реципиентами и донорскими органами,

отечественные и зарубежные клинические рекомендации по наблюдению и лечению таких пациентов, а также собственный опыт применения тарифов и стандартов, но и требования федеральных стандартов, разработанных и утверждённых в 2012 году Министерством здравоохранения РФ, хотя эти стандарты не лишены ряда недостатков [7].

В результате анализа федеральных стандартов № 1377н, № 1381н, № 1573н, № 1575н, № 1576н, № 1584н и № 1663н, в которых перечислены медицинские услуги, показанные реципиентам почечных, печёночных, кишечных, панкреатических, сердечных, лёгочных трансплантатов и сердечно-лёгочного комплекса, выяснилось, что 23,76% (43 из 181) услуг предусмотрены всеми перечисленными стандартами. 42,54% (77 из 181) услуг встречаются более, чем в половине из этих стандартов. И 37,57% (68 из 181) услуг встречаются в одном из указанных федеральных стандартов. При этом такие услуги, как осмотр лечащего врача, лабораторные исследования, позволяющие оценить функцию пересаженного органа, достаточность и безопасность проводимой иммуносупрес-сивной терапии (ИСТ) встречаются во всех семи стандартах (таблица 1).

Методика определения «базовых» услуг, описанная нами ранее [8], была использована при определении услуг, которые мы могли бы считать «базовыми» для группы федеральных стандартов, ориентированных на пациентов с пересаженными органами (таблица 2).

По нашему мнению, для реструктуризации федеральных стандартов имеет смысл объединить все перечисленные стандарты в один, а в «базовые» услуги отнести такие, которые следует оказывать с учётом пересаженного органа.

Каждый пациент будет осматриваться или кардиологом, или нефрологом, или терапевтом, т.е. своим лечащим врачом.

Таким образом, можно предложить новый вариант редакции исполнения стандартов, регламентирующих перечень медицинских

№ 9

2017

Менеджер

здравоохранения

Таблица 1

Перечень услуг, встречающихся во всех федеральных стандартах, имеющих отношение к пересадке органов

Номер

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10 11 12

13

14

15

16

17

18

19

20 21 22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

Код и наименование услуги

В01.001.001 - Прием B01.014.001 - Прием B01.023.001 - Прием B01.027.001 - Прием B01.028.001 - Прием B01.029.001 - Прием B01.034.001 - Прием B01.055.001 - Прием B01.058.001 - Прием B01.065.001 - Прием В01.001.002 - Прием В01.014.002 - Прием В01.023.002 - Прием В01.027.002 - Прием В01.028.002 - Прием B01.029.002 - Прием B01.034.002 - Прием B01.055.002 - Прием B01.058.002 - Прием B01.065.002 - Прием А09.05.035 А12.05.017 А26.05.001 А26.05.005 А26.05.017 А26.05.019 А26.05.020 А26.08.010

осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация осмотр, консультация

врача-акушера-гинеколога первичныи врача-инфекциониста первичный врача-невролога первичный врача-онколога первичный врача-оториноларинголога первичный врача-офтальмолога первичный врача-психотерапевта первичный врача-фтизиатра первичный врача-эндокринолога первичный врача-стоматолога-терапевта первичный врача-акушера-гинеколога повторный врача-инфекциониста повторный врача-невролога повторный врача-онколога повторный врача-оториноларинголога повторный врача-офтальмолога повторный врача-психотерапевта повторный врача-фтизиатра повторный врача-эндокринолога повторный врача-стоматолога-терапевта повторный

осмотр, консультация) Исследование уровня лекарственных препаратов в крови Исследование агрегации тромбоцитов Бактериологическое исследование крови на стерильность Микробиологическое исследование крови на грибы

Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит С (Hepatitis С virus) Молекулярно-биологическоеисследование крови на вирусный гепатит В (Hepatitis В virus) Микологическое исследованиеносоглоточных смывов на грибы рода аспергиллы

(Aspergillusspp.)

А26.28.003 - Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные

условно-патогенные микроорганизмы

А26.30.007 - Определение метаболитов грибов

В03.016.003 - Общий (клинический) анализ крови развернутый

В03.016.004 - Анализ крови биохимический общетерапевтический

В03.016.005 - Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

В03.016.006 - Анализ мочи общий

А03.16.001 - Эзофагогастродуоденоскопия

А04.10.002 - Эхокардиография

А04.12.005 - Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей А04.12.006 - Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей А04.16.001 - Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) А04.22.001 - Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез А04.30.003 - Ультразвуковое исследование забрюшинного пространства А05.10.006 - Регистрация электрокардиограммы А06.09.007 - Рентгенография легких

Таблица 2

«Базовые» услуги объединенного федерального стандарта

Номер п/п Код и наименование услуги

1 B01.015.001 - Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

2 B01.015.003 - Прием (осмотр, консультация) врача-детского кардиолога первичный

3 B01.025.001 - Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный

4 B01.037.001 - Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный

5 B01.047.001 - Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

6 В03.016.003 - Общий (клинический) анализ крови развернутый

7 В03.016.004 - Анализ крови биохимический общетерапевтический

8 В03.016.006 - Анализ мочи общий

9 А09.05.035 - - Исследование уровня лекарственных препаратов в крови

10 А04.10.002 - - Эхокардиография

11 B03.037.001 - Функциональное тестирование легких

услуг для т.н. «нозологической группы», т.е. увеличить число пациентов, лечение которых будет определяться «объединенным» стандартом. Имеющиеся стандарты можно объединить в один и выделить «базовые» услуги, которые будут обязательными для всех пациентов при каждом их обращении к лечащему врачу. При этом частота таких обращений не должна быть реже, чем 1 раз в 2 месяца. Услуги, перечисленные в семи рассмотренных федеральных стандартах, составят перечень медицинских услуг для пациентов с пересаженными внутренними органами, которые эта группа больных сможет получить при наличии показаний без дополнительных обоснований. Предлагаемая нами модель исполнения стандартов позволит расширить применение федеральных стандартов в группе пациентов с пересаженными внутренними органами и сделает его более рациональным.

Не менее важным условием целесообразности реструктуризации региональных тарифов и федеральных стандартов авторам представляется определение реальной стоимости медицинских услуг, т.е. реальная тарификация медицинских услуг, перечисленных в приказе МЗСР от 27 декабря 2011 года № 1664н. Таким образом, на февраль 2017 года стоимость «базовых» услуг, рассчитанная в одном из лечебно-профилактических учреждений,

осуществляющем наблюдение пациентов после трансплантации солидных органов, составляла 4350 рублей. Стоимость тарифов № 821010 и № 821012 согласно Генеральному тарифному соглашению на 2017 год -4234,50 и 5977,40 рублей соответственно.

Еще раз хочется напомнить, что большинство услуг, перечисленных в тарифах и стандартах, имеют ЧП<1, т.е. должны выполняться не при каждом визите к лечащему врачу и не каждому пациенту. Это вызывает естественные вопросы о выполняемости тарифа или стандарта. Клинический опыт наблюдения и лечения пациентов с функционирующими органными трансплантатами показывает, что значимое число пациентов в основном будет нуждаться именно в услугах, определенных нами как «базовые». Все остальные услуги, в которых может возникнуть потребность, перечислены в федеральных стандартах, и их выполнение будет оплачиваться дополнительно. В этом случае каких-либо обоснований для выполнения той или иной услуги от врача не потребуется.

Нам представляется, что такой подход к исполнению тарифов и стандартов позволит оптимизировать финансирование амбулаторного этапа наблюдения и лечения пациентов, перенесших пересадку какого-либо органа или органного комплекса.

№ 9

2017

Менеджер

здравоохранения

Литература

1. Рожков Н.Н., Суслов Д.Н., Карамышева-Пигнатти О.А. Статистические методы контроля качества медицинских услуг на основе критериев соблюдения медико-экономических стандартов // Вестник СПГУТД, сер. 1: «Естественные и технические науки». 2012. - № 1. -С. 34-37.

2. Кораблев В.Н. Стандарты и порядки медицинской помощи в практике медицинской организации // Дальневосточный медицинский журнал. 2014. - № 4. - С. 90-94.

3. Остренко С.Ю. Практика саморегулирования в сфере оказания медицинских услуг как нововведение в государственном управлении // Институт стоматологии. 2014. - № 4 (65). -С. 8-11.

4. Нечунаева К.А. Модификации бионических алгоритмов в применении к задачам на ориентированных графах // Актуальные проблемы вычислительной и прикладной математики: труды Международной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика Г.И. Марчука, Новосибирск, октябрь 2015 г. Новосибирск: Абвей, 2015. - С. 518-521.

5. Целых А.Н., Васильев В.С., Целых Л.А., Барковский С.А. Метод выделения эффективных управлений в нечетких когнитивных моделях, представленных ориентированными взвешенными графами // Известия ЮФУ. Технические науки. 2016. - № 5 (178). - С. 5-19.

6. Егоров О.П., Авакян М.К. Ориентированные графы в управлении коммерческими организациями // Перспективы развития информационных технологий. 2017. - № 34. - С. 24-28.

7. Никонова Е.В., Афонина Н.С. Применение стандартов оказания медицинской помощи в многопрофильном стационаре // Клиническая практика. 2014. - № 4 (20). - С. 86-88.

8. Матвеева А.В., Суслов Д.Н., Рожков Н.Н. Идеи совершенствования структуры медико-экономических стандартов с применением математического моделирования // Общественное здоровье и здравоохранение. 2016. - № 3. - С. 26-30.

9. Weir M.R. Medical management of kidney transplantation. Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 561 p.

UDC 614.2, UDC 51-7

Suslov D.N., Matveeva A.V., Rozhkov N.N. Versions of restructuring the standards of medical care in order to optimize the costs of continued high-tech treatment (Russian scientific center of radiology and surgery technologies, Saint-Petersburg, Russia, Saint-Petersburg State University of Industrial Technologies and Design, Saint-Petersburg, Russia)

Abstract. An approach to restructuring of medical care standards is proposed. The example of the restructuring of standards for the provision of outpatient care to solid organs transplant recipients is considered. The structure of the standards is described in terms of mathematical model based on oriented graphs. The need of introduction of the changes in the system of Russian Federation medical standards is pointed out.

Keywords: medical care standard, organ transplantation, basic medical services, mathematic model, oriented graph.

Ml

- 34 я