CC BY
8
© Д. Н. Суслов, Н. Н. Рожков, О. А. Карамышева-Пигнатти, 2013 г. УДК 616-089.843:544
Д. Н. Суслов, Н. Н. Рожков, О. А. Карамышева-Пигнатти
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СТАТИСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Санкт-Петербургский государственный университет технологии и дизайна
Повышение качества и доступности медицинской помощи — одна из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации. При разработке стратегии управления качеством медицинской помощи в Российской Федерации необходимо учитывать социально-экономические условия развития здравоохранения, существующую практику оказания медицинской помощи населению, опыт других стран и мнение международных экспертов по проблеме качества медицинской помощи, которая сегодня занимает одно из приоритетных мест в большом количестве проблем российского здравоохранения [1].
На территориальном уровне для лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), по приказу Министерства здравоохранения России о внедрении стандартизации, должны быть созданы определенные структуры по управлению качеством медицинской помощи. Стандарт медицинской помощи — нормативный документ, утвержденный в установленном порядке, определяющий требования к объему, качеству и технологии лечебно-диагностического процесса при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Стандарт медицинской помощи утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации. Он определяет общие требования к процессу оказания медицинской помощи больному с соответствующим заболеванием (синдромом, клинической ситуацией) на всех этапах (диагностика, лечение, реабилитация и профилактика) и для всех условий оказания медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологичную помощь. Последнее положение особо актуально в нашем случае. Финансирование трансплантологической помощи завершается после выписки пациента из стационара. Но, согласно действующему «Порядку оказания медицинской помощи методом трансплансплантации органов»,
Центр, в котором пациенту выполнена операция пересадки того или иного органа, должен осуществлять динамическое наблюдение и лечение в течение всего периода функционирования трансплантата. Для лечения пациента, т. е., в первую очередь, для медикаментозной терапии иммуносуп-рессивными и иными необходимыми препаратами, средства выделяются из федерального и регионального бюджетов на основании федеральных и региональных законов, постановлений и распоряжений федеральных и региональных органов власти. Лечение ряда осложнений и сопутствующих заболеваний может проводиться согласно действующим стандартам и тарифам.
Источник финансирования диспансерного наблюдения, включающего осмотр пациента, выполнение необходимых лабораторных и инструментальных исследований, не определен. Можно выделить следующие источники финансирования амбулаторного наблюдения пациентов с пересаженными органами: средства регионального бюджета, средства ЛПУ, средства пациентов. По опыту работы ЛПУ Санкт-Петербурга, осуществляющих амбулаторное наблюдение и лечение пациентов с функционирующим органным трансплантатом, можно говорить о наиболее частом применении двух последних источников — средств учреждения и средств пациентов. Привлечение средств ОМС для оказания амбулаторной помощи пациентам, получившим и, особенно в случае пересадки органа, продолжающим получать высокотехнологичную медицинскую помощь, представляется оправданным с позиций этики, законодательства, интересов пациентов и специалистов, оказывающих данную помощь.
В числе основных задач, решаемых с помощью внедрения медицинских стандартов, в первую очередь, необходимо указать создание единой системы оценки показателей качества и экономических характеристик медицинских услуг, установление обоснованных требований к их номенклатуре, объему и качеству, обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицинской помощи.
Медико-экономический стандарт (МЭС) представляет собой перечень медицинских услуг, необходимых при лечении заболеваний данной однородной группы. В МЭС содержится номенклатура этих услуг с указанием их количества, применяемого медикаментозного и оперативного лечения, а также сроков лечения. МЭС отражает затраты лечебно-профилактического учреждения, необходимые для обеспечения качественного оказания помощи, и в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) является основой для расчетов страховых компаний с ЛПУ за законченный случай оказания медицинской помощи пациенту. Таким об-
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
разом, с экономической точки зрения, МЭС — это стоимостный эквивалент стандартизированной технологии диагностики и лечения однородных групп заболеваний, рассчитанный по нормативам расходования средств и времени на оказание данного вида медицинских услуг с надлежащим уровнем качества.
Каждый МЭС содержит характеристику модели пациентов, на которые распространяется действие данного МЭС, а также перечень услуг, которые должны быть оказаны больным, страдающим данным конкретным заболеванием (или группой заболеваний, близких по характеру лечения) [4].
Этот принцип реализуется за счет того, что основными параметрами, указанными в МЭС для каждой услуги, являются:
— частота предоставления услуги (ЧП) в массиве пациентов, подлежащих лечению по данному МЭС, которая отражает относительную частоту выполнения услуги и может принимать значение от 0 до 1. Если всем без исключения пациентам необходимо получить данную услугу, то ЧП= 1. Если же ЧП = р<1, то это означает, что услуга назначается по усмотрению врача, однако в среднем (т. е. на рассматриваемом массиве) ее должны получить 100 % пациентов;
— среднее количество (СК), или средняя кратность оказания услуги одному пациенту. Если СК = 1, то данная услуга должна быть выполнена пациентам по одному разу, если же значение СК равно 2, 3 и т. д., то данная услуга должна быть выполнена пациентам соответственно два, три раза и т. д. Допустима ситуация, когда для той или иной услуги в стандарте указано, например, что ЧП = 0,8, но вместе с тем СК равно, например, 3. Это следует понимать таким образом, что в данной услуге нуждается в среднем 80 % пациентов данного профиля, однако тем, кто в ней нуждается, она должна быть назначена в среднем по 3 раза за период лечения.
Еще одним значимым показателем является величина 1, равная произведению: 1 = ЧП- СК, которая выражает среднее число случаев оказания определенной услуги, приходящееся на одного пациента в массиве. Например, в массиве из 100 пациентов услуга с ЧП = 0,8 и СК = 3 будет при условии строгого соблюдения требований МЭС — оказана 80 пациентам по 3 раза, т. е. 240 раз. Следовательно, в среднем на одного пациента приходится 2,4 случая оказания данной услуги.
Нетрудно видеть, что МЭС оставляет за врачом значительную степень свободы в выборе услуг, которые должны быть оказаны данному конкретному пациенту и частоте их использования. Однако при этом стандарт регламентирует, какой доле пациентов этого профиля (из «массива») должны быть оказаны те или иные лабораторные, диагностические и иные услуги.
Помимо названых выше нормативных значений ЧП и СК, в медико-экономическом стандарте для каждой включенной в него услуги указаны значения УЕТ (вр.) и УЕТ (ср.) — число условных единиц трудоемкости, которое требуется, соответственно, от врача и от среднего медицинского персонала для однократного оказания данной услуги.
Это позволяет оценить стоимость всех услуг, включаемых в МЭС. Именно эта стоимость должна быть возмещена (согласно программе ОМС) страховой компанией в пользу оказавшего услугу медицинского учреждения. Вот почему проверка соблюдения предписаний МЭС становится не только инструментом контроля качества оказания медицинских услуг при взаимодействии пациента и медицинского учреждения, но и основанием для финансовых расчетов между страховой компанией и медицинским учреждением — исполнителем услуг.
Природа возможных разногласий между ЛПУ и страховыми компаниями обусловлена самой спецификой МЭС, а именно — статистической природой его контролируемых параметров. Вот почему критерии, которые необходимо разработать, должны базироваться на применении методов математической статистики.
Отметим, что на сегодня исследования МЭС, опирающиеся на математические методы и, в частности, на вероятностные модели, практически отсутствуют. В числе немногих исключений следует назвать монографию А. А. Кудрявцева [3], в которой при помощи марковских случайных процессов выполнено подробное исследование возможных последовательностей стадий заболевания пациента, а также построен ряд регрессионных моделей, направленных на оценку необходимого ресурсного обеспечения. В то же время при практическом применении МЭС возникает необходимость ответить на ряд вопросов, связанных с оценкой степени соблюдения МЭС на конкретных массивах пациентов. В числе этих вопросов назовем следующие.
1. Позволяет ли объем массива сделать выводы о совпадении реально наблюдаемой частоты применения данной услуги со значением ЧП, которое записано в МЭС? Вывод в этом случае будет зависеть от заданной точности совпадения и от требуемой достоверности вывода. Без ответа на этот ос-
Та блица 1
Требования МЭС № 821010
Услуга С ЧП к МЭС
Исследование уровня альбумина в крови 1 0,5 0,5
Исследование уровня мочевины в крови 1 1 1
Исследование уровня лекарственных 3 0,9 2,7
средств в крови
Исследование уровня аспарат-трансамина-зы в крови 1 0,1 0,1
Исполнение МЭС № 821010 в ЛПУ 1
Услуга Число карт Сумма услуг С ЧП X факт.
Исследование уровня альбумина в крови 7 7 1 0,09 0,09*
Исследование уровня мочевины в крови 76 81 1,1 0,99 1,09
Исследование уровня лекарственных средств 76 93 1,2 0,99 1,19*
в крови
Исследование уровня аспарат-трансаминазы 76 82 1,1 0,99 1,09
в крови
* - нарушение гипотезы 1 = 1МЭС.
новной вопрос неизбежны дискуссии между заинтересованными сторонами о том, можно ли считать, что услуга не была оказана в предписанном МЭС объеме, при наличии того числа пациентов, данными о которых мы реально располагаем.
2. Можно ли считать значимым отклонение реально наблюдаемой частоты применения услуги от значения, предписанного стандартом? Если ответ положительный, то страховая компания вправе не оплачивать медицинскому учреждению стоимость данной услуги. Отрицательный ответ означает, что отклонение лежит в пределах статистической погрешности. Данный вопрос необходимо рассматривать применительно к каждой указанной в МЭС услуге.
3. Аналогично следует определить, значимо ли отличается наблюдаемая на массиве средняя кратность оказания услуги от значения СК, указанного в стандарте. В целом вопрос о том, соблюдаются ли требования МЭС по данной услуге, должен решаться с учетом обоих нормируемых показателей — ЧП и СК.
4. Значимо ли отличаются показатели ЧП и СК в двух сравниваемых медицинских учреждениях, оказывающих услуги по одному и тому же МЭС? Этот вопрос возникает при необходимости сопос-
Исполнение МЭС № 821010 в ЛПУ 2
Услуга Число карт Сумма услуг. С ЧП X факт.
Исследование уровня альбумина в крови 73 78 1,1 0,09 0,10*
Исследование уровня мочевины в крови 745 795 1,1 0,96 1,06
Исследование уровня лекарственных средств 545 579 1,1 0,7 0,77*
в крови
Исследование уровня аспарат-трансаминазы 269 270 1 0,35 0,35
в крови
° - нарушение гипотезы Х = ХМЭС.
Таблица 4
Сравнение выполнения МЭС № 821010 в ЛПУ 1 и ЛПУ 2
Услуга Я ЩЯ) о (Я) Лев. часть формулы
Исследование уровня альбумина в крови 0,00 0,001 0,035 0,000
Исследование уровня мочевины в крови 0,03 0,001 0,024 1,268
Исследование уровня лекарственных средств в крови 0,29 0,003 0,053 5,440*
Исследование уровня аспарат-трансаминазы в крови 0,64 0,003 0,059 10,922*
° - значимое различие между ЛПУ 1 и ЛПУ 2.
Таблица 2 тавления уровня качества у нескольких поставщиков медицинских услуг, а также при составлении рейтингов медицинских учреждений.
5. Отражают ли нормативные значения, указанные в МЭС, сложившуюся практику оказания услуг и опыт, имеющийся во многих медицинских учреждениях?
Найти ответы на поставленные вопросы можно на основании применения методов математической статистики, адаптированных к специфике содержащихся в МЭС данных [2].
Вышеизложенные методы были применены при анализе выполнения требований первого утвержденного в Санкт-Петербурге МЭС № 821010 «Амбулаторное ведение больного с пересаженной почкой», который с декабря 2012 г. вступил в силу как региональный законодательный стандарт. Пациенты, получавшие медицинские услуги согласно данному МЭС, проходили курс лечения в двух специализированных лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, назовем их ЛПУ 1 и ЛПУ2.
Объемы массивов собранных данных составляют, соответственно, 340 и 171 медицинских карт, что позволило оценить соответствие ЧП требованиям МЭС с точностью е = 0,1 и с доверительной вероятностью у =0,99. Выбор услуг, выполнение которых было подвергнуто анализу, произволен, критерий включения в анализ — ЧП.
Результаты анализа массива данных представлены в табл. 1—4.
Критерием принятия решения о значимости различий показателей ЧП и СК в двух сравниваемых медицинских учреждениях, согласно известным из теории математической статистики результатам [2], служит проверка выполнения неравенства
—-—-— < и
где Я — разность фактически наблюдаемых частот применения услуги в данных медицинских учреждениях; D(R) — выборочная оценка дисперсии Я; Ц^— (а/2)100 — процентная точка стандартного нормального закона распределения, отвечающая заданному уровню значимости а, в нашем исследовании равна 1,96.
Если неравенство не выполняется, то гипотеза о равенстве двух сравниваемых частот применения услуги должна быть отвергнута.
Таблица 3
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Проведенный анализ данных показал, что оба лечебных учреждения не полностью соблюдают нормативы МЭС, так как по целому ряду услуг отличие между ЧПфакт и ЧПМЭС является статистически значимым. То же относится и к проверке гипотезы о среднем числе услуг, приходящихся на одного пациента. Эти выводы служат основанием для принятия обоими клиниками мер по повышению качества медицинской помощи в части, касающейся конкретных услуг, необходимых пациентам, проходящим курс лечения согласно стандарту МЭС № 821010. Кроме того, использование подобного подхода к анализу исполнения МЭС может быть рекомендовано в практической работе страховых компаний.
Таким образом, применение методов математической статистики, адаптированных к специфике содержащихся в МЭС данных, по нашему мнению, должно привести к упорядочению использования МЭС, способствовать созданию объективной сис-
темы контроля за объемом и качеством медицинской помощи, оказываемой однородной группе больных, в данном случае получающих посттрансплантационное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абоймов, В. В. Современное состояние и перспективы развития обязательного медицинского страхования в Российской Федерации / В. В. Абоймов // Актуальные вопросы обязательного мед. страхования. — М., 2000. — С. 9-20.
2. Вентцель, Е. С. Теория вероятностей и ее инженерные приложения / Е. С. Вентцель, Л. А. Овчаров. — М.: Наука, 1988. — 480 с.
3. Кудрявцев, А. А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа / А. А. Кудрявцев. — СПб: СПбГУ,2004. — 172 с.
4. Суслов, Д. Н.Медико-экономический стандарт «Амбулаторное ведение больного с пересаженной почкой» / Д. Н. Суслов, О. В. Галибин; утв. распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 25.03.09. — № 169-р.
ВНИМАНИЮ ЧИТАТЕЛЕЙ!
Сообщаем Вам, что на журнал «Ученые записки» проводится подписка по каталогу «Пресса России». Подписной индекс для организаций и частных лиц — 29248.
Информацию о подписке на журнал «Ученые записки» Вы также можете получить в издательстве СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова.
Адрес: 193089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8 Телефон: (812) 499-68-94, 234-27-78, 953-73-17 Факс: (812) 234-01-25
