CC BY
197
УДК 616.216.1-089.87 Е.М. ПОКРОВСКАЯ
Медицинская клиника «Март», 420073, г. Казань, ул. A. Кутуя, д. 16
Варианты хирургических доступов при патологии верхнечелюстной пазухи
Покровская Елена Михайловна — кандидат медицинских наук, заведующая ЛОР-отделением, тел. +7-917-263-90-96; e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9437-4895
Среди всех синуситов заболевания верхнечелюстных пазух составляют наибольшее количество, что обусловлено их распространенностью, тенденцией к хроническому и рецидивирующему течению. В данной статье представлена современная тактика ведения пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами.
Цель исследования — систематизировать различные хирургические доступы в верхнечелюстную пазуху.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 754 пациента с хроническими заболеваниями верхнечелюстных пазух. Применялись три варианта вскрытия пораженных верхнечелюстных пазух: через клыковую ямку, средний или нижний носовые ходы.
Результаты: разработана методика пластики послеоперационного дефекта передней стенки верхнечелюстной пазухи и ремоделирования крючковидного отростка костнозамещающим материалом «Рекост». Динамическое наблюдение за прооперированными больными доказало эффективность проведенного хирургического лечения.
Заключение: положительный результат проведенного лечения позволяет рекомендовать использование кост-нозамещающего материала «<Рекост» в реконструктивной хирургии.
Ключевые слова: эндоскопическая хирургия, верхнечелюстная пазуха, пластика передних стенок, крючковидный отросток.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-53-58
(Для цитирования: Покровская Е.М. Варианты хирургических доступов при патологии верхнечелюстной пазухи. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 53-58)
E.M. POKROVSKAYA
"Mart" Clinic, 16 A. Kutuya Str., Kazan, Russian Federation, 420073
Variants of surgical accesses for the pathology of maxillary sinus
Pokrovskaya E.M. - PhD (medicine), Head og ENT Department, tel. +7-917-263-90-96; e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-9437-4895
Among all sinusitis, the diseases of the maxillary sinuses are the most frequent, due to their prevalence and a tendency to a chronic and recurrent course. This article presents a modern tactic for managing patients with chronic maxillary sinusitis. Objective. To systematize various surgical approaches to the maxillary sinus.
Material and methods. 754 patients were under supervision with chronic diseases of the maxillary sinuses. Three variants of opening of the affected maxillary sinuses were used: through a canine fossa, middle meatus or lower nasal meatus.
Results. The technique was developed of postoperative defect plastics in the anterior wall of the maxillary sinus and remodeling of the uncus with the bone-substitute material "Rekost". Dynamic observation of the operated patients has proved the effectiveness of surgical treatment.
Conclusion. Thus, a positive treatment result of bone-substitute material "Rekost" allows recommending this material for reconstructive surgery.
toy words: endoscopic surgery, maxillary sinus, plastic reconstruction of the anterior walls, uncus.
(For citation: Pokrovskaya E.M. Variants of surgical accesses for the pathology of maxillary sinus. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 53-58)
Разработано множество хирургических доступов для операций на верхнечелюстной пазухе. Микро-гайморотомии постепенно вытеснили операции по Колдуэллу-Люку. Чаще всего применяют экстраназальные методы хирургического лечения, однако в последнее десятилетие стали широко использоваться эндоназальные доступы.
Для экстраназальных микрогайморотомий разработаны различные модификации троакаров [1-4]. Имеющиеся в литературе сведения убедительно свидетельствуют о преимуществах троакарной ми-крогайморотомии при удалении кист околоносовых пазух [5], при неинвазивных формах грибкового синусита [б, 7]. Вопрос об образовании костных дефектов после микрогайморотомии остается спорным. Ряд авторов утверждает, что использование троакара с вогнутыми гранями приводит к тому, что кость вместе с надкостницей надрезается в форме лепестков, после чего «лепестки» после вмешательства благополучно возвращаются в исходное положение, закрывая трепанационное отверстие. При применении троакара с плоскими гранями практически всегда при трепанации происходит фрагментация костных отломков, часть из которых попадает в просвет пазухи [7]. А.Р. Боджо-ков выявил, что при проведении микрогайморото-мии любыми троакарами, повреждения представлены обломками костных структур, фиксированными на слизистой оболочке передней стенки в просвете верхнечелюстной пазухи. Наименее инвазивным из троакарных микрогайморотомий было признано вмешательство, выполняемое троакаром Козлова [8, 9]. Определяя степень повреждения стенок лобной и верхнечелюстной пазух, А.Г. Волков предложил «коэффициент инвазивности» и доказал, что наименьшая травма наносилась структурам пазух с помощью стоматологических фрез [10].
Безусловно, троакарные микрогайморотомии являются менее инвазивными, чем радикальные операции на ВЧП. Однако при вскрытии ВЧП через переднюю стенку у 31,25 % пациентов отмечается нарушение функции тройничного нерва, проявляющееся парестезиями или послеоперационной невралгией ветвей тройничного нерва. Эн-доназальный же доступ не осложняется невралгией ветвей тройничного нерва, не дает реактивного отека мягких тканей лица и обеспечивает надежный дренаж оперированной пазухи. Недостатком эндо-назального доступа является то, что требуется значительное расширение соустья ВЧП [11]. Поэтому эндоназальные методики совершенствуются, появляются новые инструменты доступа в ВЧП. В работе В.Н. Красножена приведены данные об исследовании на кадаверах возможностей инструмента эндоназального доступа в ВЧП. Показана эффективность достижения всех областей ВЧП с последующим закрытием временной антростомы лоскутом
из подлежащих тканей. Авторы приходят к выводу, что для пациентов отдельной группы необходимо рассматривать только эндоназальный доступ ввиду осложнений при вмешательстве через переднюю стенку пазухи [12].
Цель исследования — систематизировать различные хирургические доступы в верхнечелюстную пазуху, анализируя преимущества и недостатки каждого из них.
Материалы и методы
В исследование включено 754 пациента, которым было произведено хирургическое вмешательство на верхнечелюстной пазухе. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «MicrosoftExcel», «Statistics 8». Данные, описывающие меры центральной тенденции, представляли в виде средней арифметической (М), меры рассеивания — в виде 95 % доверительного интервала (1,96 SD).
Результаты и обсуждение
В 1-ю группу (n = 15) вошли пациенты, в анамнезе у которых была произведена классическая операция по Колдуэлл-Люку от 10 до 20 лет назад. 11 (73,3 %) пациентов этой группы предъявляли жалобы на периодически возникающие ноющие боли в проекции верхнечелюстной пазухи. Из них двое стояли на диспансерном учете у неврологов с диагнозом: «Послеоперационная нейропатия второй ветви тройничного нерва».
При анализе компьютерных томограмм средний диаметр костного дефекта в передней стенке ВЧП составил 11,3 мм (95 % ДИ (1,96 SD)7,3-15,3), в медиальной — 10,5 мм (95% ДИ 8,4-12,6) (табл. 1).
Были выделены наиболее характерные признаки послеоперационных изменений верхнечелюстных пазух: гиперплазия слизистой оболочки, уменьшение объема и деформация пазухи, наличие дефекта в передней и медиальной стенке. В ряде случаев ВЧП приобретала форму «песочных часов» в сагиттальной проекции за счет склерозирования и врастания мягких тканей (рис. 1-2). Лишь у 2 пациентов данной группы верхнечелюстная пазуха сохранила свой первоначальный объем.
Анализируя компьютерные томографии пациентов данной группы, можно утверждать, что истинное уменьшение объема верхнечелюстной пазухи происходит, если размер костных дефектов передней и медиальной стенок верхнечелюстной пазухи превышает 10 мм, а основным механизмом развития нейропатии ветвей верхнечелюстного нерва является его компрессия рубцом в послеоперационном периоде.
Во 2-ю группу вошли ранее неоперированные пациенты, которым в нашем отделении были вы-
Таблица 1
Результаты измерений среднего диаметра дефекта передней стенки ВЧП и дефекта медиальной стенки костной стенки ВЧП в 1-й группе Table 1
Results of changing the mean diameter of the defect in the anterior medial wall of the maxillary sinus in the 1st group
1 группа
Дефект передней стенки ВЧП М, 11,3 (95% ДИ (1,96 SD) 7,3-15,3)
Дефект медиальной стенки М2 10,5 (95% ДИ 8,4-12,6)
Рисунок 1-2
Дефекты медиальной стенки правой ВЧП (в области среднего и нижнего носового хода). Дефект передней стенки с врастанием мягких тканей в пазуху Figure 1-2
Defects of medial wall of the maxillary sinus (in the area of the middle and lower nasal meatus). Defect of the anterior wall with ingrowth of soft tissues into the cavity
Таблица 2
Структура патологии Table 2
Pathology structure
Диагноз Количество пациентов %
Кисты верхнечелюстных пазух 536 82,6
Грибковый шар ВЧП 80 12,3
ХИГС 8 1,2
Инородные тела ВЧП 25 3,9
полнены экстраназальные операции на верхнечелюстной пазухе. Данные пациенты в зависимости от разновидности выполненной операции были разделены на две подгруппы:
В подгруппу А вошли пациенты, при проведении гайморотомии которым требовалось наложение трепанационного отверстия в передней стенке ВЧП размером больше 10 мм в диаметре. По структуре патологии — это были пациенты с остеомой ВЧП — 6 человек, из них 1 — остеома в сочетании с экто-пированным сверхкомплектным зубом ВЧП (рис. 3), одонтогенные кисты верхнечелюстных пазух — 6. Все одонтогенные кисты являлись радикулярны-ми и имели характерные рентгенологические признаки: наличие «костного ободка», уменьшение объема околоносовой пазухи за счет отодвигания кистой дна верхнечелюстной пазухи. В структуре ЛОР-патологии обе нозологические формы встречаются довольно редко и требуют широкого хирургического доступа.
Во время хирургического вмешательства производился одномоментный вертикальный разрез слизистой оболочки и надкостницы в преддверии рта между 4 и 5 резцами. Слизистая оболочка вместе с надкостницей отсепаровывалась цельным лоскутом. Вскрытие верхнечелюстных пазух произво-
дилось через переднюю стенку с помощью бора. Размеры отверстия варьировали от 1,5 до 2 см в зависимости от размеров остеомы или одонтоген-ной кисты. Остеомы убирали либо целиком, подбив долотом у основания, либо фрагметированием. При удалении радикулярных кист убирали оболочку кисты щипцами Блексли, объединяя полость кисты и полость верхнечелюстной пазухи в единую. Костные края сглаживали фрезой. При необходимости мы привлекали челюстно-лицевого хирурга с целью удаления «причинного» зуба. С целью пластики костного дефекта после удаления остеомы или одонтогенной кисты формировали фрагмент из им-плантационного материала «Рекост», адекватный костному дефекту и поднадкостнично устанавливали его в ране. Рана ушивалась наглухо. Кроме того, пациентам с одонтогенными кистами проводили эндоназальную мобилизацию крючковидного отростка с последующим дренированием ВЧП через естественное соустье. В послеоперационном периоде дренированные пазухи промывались растворами антисептиков до полной санации пазухи. Послеоперационный период в данной подгруппе протекал без особенностей, реактивный отек щеки был выраженным лишь у 2 пациентов, отторжение импланта отмечалось у 1 пациента, что потребова-
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG'
m
ло повторной ревизии ВЧП. Полная или частичная остеоинтеграция импланта происходила в сроки от 3 до 6 месяцев, когда рентген-структура трансплантата приближалась к плотности нормальной кости (рис.4).
Погруппа В — пациенты, которым была выполнена троакарная микрогайморотомия. Это наиболее
Рисунок 3
Остеома и сверхкомплектный эктопирован-ный зуб в левой верхнечелюстной пазухе Figure 3
Osteoma and supernumerary atropic tooth in the left maxillary sinus
> /
> 4 ( *<
Aiftf!
• A •
it» m
Рисунок 4
Состояние после гайморотомии через 3 месяца. Имплант полностью закрывает трепанаци-онное отверстие. Отмечается утолщение слизистой верхнечелюстной пазухи Figure 4
Condition 3 months after maxillary sinusotomy. The implant completely covers the trepanation aperture. There is a thickening of the mucosa of the maxillary sinus
часто используемый доступ в ВЧП, поскольку он технически прост. Всего за 2012-2017 годы в нашем отделении прооперировано этим методом 649 пациентов. Из них кисты верхнечелюстных пазух — 536, хронический грибковый верхнечелюстной синусит — 88 человек, инородные тела (корни зубов после экстракции, пломбировочный материал, импланты, которые протолкнули впросвет ВЧП) — 25 (табл. 2).
Хирургическое вмешательство в области клыковой ямки начинали после инъекции ультракаина путем трепанации передней стенки при помощи троакара с тремя вогнутыми гранями. Инструмент продвигался в полость пазухи на глубину цилиндрической части канюли. Удерживая канюлю ушками в фиксированном положении, производился осмотр пазухи с помощью эндоскопов 0, 30,70°. С помощью шейвера с прямой или изогнутой насадкой производилось удаление под контролем зрения кисты верхнечелюстной пазухи. В случае наличия грибкового поражения ВЧП производилось тщательное удаление всех грибковых масс с последующим промыванием просвета пазухи растворами антисептиков. При наличии в просвете ВЧП инородного тела производилось его удаление. По завершении операции канюля извлекалась из пазухи. По возможности производилось сопоставление крупных костно-надкостничных лепестков путем подтягивания их крючком. Наложение швов на слизистую оболочку не проводилось. При необходимости производилась коррекция внутриносовых структур под эндоскопическим контролем.
В раннем послеоперационном периоде отмечался незначительный реактивный отек мягких тканей у большинства пациентов, выраженный отек у 32 пациентов, нарушение чувствительности щеки и зубов в течение первых 3-5 дней у 520 пациентов (80,1 %). В данной группе проанализированы компьютерные томографии околоносовых пазух в отдаленном (3-12 месяцев) послеоперационном периоде после 79 троакарных микрогайморотомий. У 41 (51,9 %) пациента целостность костной стен-
Рисунок 5
Имплантация «Рекоста» в созданный канал перед зоной остиомеатального комплекса Figure 5
Implantation of «Rekost» into the created canal before the area of osteomeatal complex
* * « V
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Таблица 3
Распределение пациентов по видам выполненного оперативного вмешательства и наличию осложнений в послеоперационном периоде Table 3
Distribution of patients by the types of operative intervention and by complications in post-operative period
Вид операции Число операций Выраженный реактивный отек в области щеки Отторжение импланта Расстройство чувствительности в отдаленном периоде Боли в проекции пазухи в отдаленном периоде
Радикальная операция 15 ? - 0 11
Микрогайморотомия экстраназальная с пластикой трепанационного отверстия 12 2 1 0 0
Микрогайморотомия экстраназальная троакарная 649 32 - 6 0
Микрогайморотомия эндо-назальная через ЕС 25 0 0 0 0
Микрогайморотомия эн-доназальная с созданием временной антростомы 53 0 - 0 0
ки в месте трепанации полностью восстановилась. Тогда как у 38 (48,1 %) пациентов на снимках отмечалось наличие дефекта передней костной стенки верхнечелюстной пазухи без врастания мягких тканей в просвет ВЧП. Средний диаметр послеоперационного дефекта передней стенки в этой подгруппе пациентов составил 4,7 мм (95 % ДИ 2,3-7,2). Лишь 6 (7,6 %) пациентов из 79 обследованных в отдаленном послеоперационном периоде жаловались на частичную потерю чувствительности в области отдельных зубов или губы.
В 3-ю группу вошли пациенты, прооперированные эндоназальным методом.
Подгруппа А — пациенты с кистами ВЧП + ан-трохоанальный полип, прооперированные через естественное соустье ВЧП. За период времени с 2012 по 2017 год — 25 человек, из них рецидивирующий процесс наблюдался у 8 человек. Это пациенты с заведомо большим размером естественного соустья верхнечелюстной пазухи и гипоплазией крючковидного отростка. При измерении на компьютерных томограммах средний диаметр естественного соустья верхнечелюстной пазухи составил 11,15 мм (95 % ДИ 4,31-17,98). По нашему мнению, рецидивирование процесса связано с тем, что после удаления кисты и АХП происходит дальнейшая аэродинамическая травма слизистой оболочки ВЧП с последующей отслойкой слизистой ВЧП. Поэтому мы предлагаем методику ремодели-рования крючковидного отростка с целью воссоздания его экранирующей роли и предупреждения попадания струи вдыхаемого воздуха в просвет верхнечелюстной пазухи.
Хирургическое вмешательство осуществлялось эндоназально, сначала удалялась хоанальная часть полипа, затем через естественное соустье ВЧП с помощью оптики бокового видения и изогнутых шейверных насадок производилась кистэктомия. 8 пациентам данной группы с рецидивами в анамнезе, размер естественного соустья у которых превышал 10 мм, выполнена разработанная нами операция ремоделирования крючковидного отростка. Производилась частичная отслойка слизистой обо-
лочки боковой стенки перед зоной остиомеатально-го комплекса с формированием канала, в который имплантировался имплантат из материала «Рекост» (рис. 5).
Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей, отторжения импланта-ционного материала не отмечалось.
Подгруппа В — 53 пациента с кистами ВЧП, в том числе кисты труднодоступной локализации, прооперированные эндоназальным путем. В данную группу вошли пациенты с локализацией кисты на задненижней, верхней стенках, в области латеральной стенки и скуловой бухты. При эндона-зальном доступе через естественное соустье верхнечелюстной пазухи даже при его максимальном расширении бывает недостаточно обзора и недостаточно удобно манипулировать в пазухе. Нами был предложен доступ к вЧп с помощью разработанного инструмента — ножницы прямые обратные для ВЧП, которые позволяют выполнить сквозное прорезание всех подлежащих тканей с целью формирования временной антростомы для полноценной санации верхнечелюстной пазухи и последующего пластического закрытия ее подлежащими тканями.
Эндоназально вводили разработанный инструмент в средний носовой ход для сквозного разреза «сзади-вперед-вверх» в пределах задней фонта-неллы. При разведении краев разреза открывался достаточный обзор ВЧП. В нижнем носовом ходе выполняли аналогичное действие, при этом окончание разреза находилось на расстоянии примерно 8 мм от места прикрепления переднего края нижней носовой раковины и кверху, чтобы не повредить но-сослезный проток, а также выше дна носа на 5 мм. Лоскут оттесняли внутрь пазухи или в полость носа в зависимости от структурных особенностей медиальной стенки пазухи. В случае, если костная стенка в нижнем носовом ходе была толстой, трепана-ционное отверстие наносилось с помощью бора. Создавался широкий обзор всей верхнечелюстной пазухи, который позволял без технических трудностей использовать различные инструменты, шей-верные насадки, оптику. По завершении санации
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
т
пазухи лоскуты укладывали на прежнее место, сохраняя слизистую оболочку и кость.
Послеоперационный период протекал без осложнений, отмечался незначительный отек слизистой в течение 3-5 дней. Рецидивов в период наблюдения 1 год не было выявлено.
Таким образом, всех пациентов можно распределить в группы в табл. 3.
Выводы:
1. Создание костного дефекта в передней стенке ВЧП больше 10 мм в диаметре приводит к склерозированию и уменьшению объема ВЧП, что диктует необходимость пластики трепанационных отверстий больших размеров;
2. Полимерный костнозамещающий материал (костный цемент) «Рекост» является восстановительным материалом, пригодным для пластики тре-панационых отверстий в передней стенке ВЧП;
3. Троакарная микрогайморотомия приводит к образованию костных дефектов лицевых стенок верхнечелюстных пазух у 48,1 % пациентов, не ведущих к уменьшению объема и деформации пазухи;
4. С целью уменьшения аэродинамической травмы слизистой оболочки ВЧП и предупреждения рецидивов заболевания при кистах ВЧп с антро-хоанальными полипами мы рекомендуем ремоде-лировать крючковидный отросток, который будет выполнять экранирующую роль и уменьшать воздухообмен в ВЧП. Для этой цели можно использовать костнозамещающий материал «Рекост»;
5. Для удаления кист околоносовых пазух труднодоступной локализации методом выбора может стать эндоназальный метод созданием временной антростомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Привалов С.Ю., Козлов В.С. Минимально инвазивная хирургия при заболеваниях верхнечелюстной пазухи // Российская ринология. — 2003. — № 2. — С. 41.
2. Козлов В.С., Шиленков А.А., Привалов С.Ю. Новый троакар для микрогайморотомии // Российская ринология. — 2003. — №2. — С. 46.
3. Боенко С.К., Боенко Д.С. Микрогайморотомия с использованием оригинального троакара как альтернатива эндоназальному вмешательству на верхнечелюстной пазухе // Российская ринология. — 2003. — №2. — С. 46.
4. Красножен В.Н., Сучкова А.Г., Морозова О.В., Алиметов А.Х. Клиническое применение модифицированного троакара при лечении заболеваний верхнечелюстных пазух // Вестник оториноларингологии. — 2008. — №6. — С. 23-24.
5. Козлов В.С. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операции Колдуэлла-Люка // Вестник оториноларингологии. — 1997. — №4. — С. 8-12.
6. Красножен В.Н., Морозова О.В. Применение новых технологий в лечении мицетом верхнечелюстной пазухи // Вестник оториноларингологии. — 2006. — №5(приложение). — С.230-231.
7. Морозова О.В. Диагностика и лечение различных форм грибкового синусита: дис. ... д-ра мед. наук. — СПб., 2012.
8. Боджоков А.Р. Профилактика осложнений после экстраназального вскрытия верхнечелюстной пазухи: автореф. дис. ... к-та мед. наук. — Ростов н/Д, 2007.
9. Волков А.Г., Боджоков А.Р. В каких случаях микрогайморотомия является щадящим вмешательством на верхнечелюстной пазухе? // Российская ринология. — 2015. — №1. — С. 43-48.
10. Волков А.Г. Лобные пазухи. — Ростов н/Д: Феникс, 2000. — 512 с.
11. Алахвердиев С.А. Выбор оптимального хирургического доступа при кистах верхнечелюстных пазух: автореф. дис. ... к-та мед. наук. — М., 2011.
12. Красножен В.Н., Гарскова Ю.А. Инструмент доступа в верхнечелюстную пазуху для формирования временной антростомы // Folia Otorhinolaryngologiaeet Pathologiae Respiratoriae. — 2015. — Т. 21, № 2. — С. 57.
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
