CC BY
123
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
А.И. КРЮКОВ 1 д.м.н., профессор, Г.Ю. ЦАРАПКИН 1 д.м.н., О.В. ЗАЙРАТЬЯНЦ 2, д.м.н., профессор, А.С. ТОВМАСЯН 1 к.м.н., С.Г. АРЗАМАЗОВ 1 Е.В. ГОРОВАЯ 1 К.М. ФЕДОТКИНА 1
1 Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
2 Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, кафедра патологической анатомии
ОБОСНОВАННОСТЬ ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОДХОДА
ПРИ КИСТОЗНОМ ПОРАЖЕНИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
В статье разбирается вопрос обоснованности эндоназального хирургического доступа к верхнечелюстной пазухе при ее кистозном поражении. На основании комплексного обследования 102 пациентов с хроническим кистозным синуситом изучены анатомо-морфологические особенности состояния структур остиомеатального комплекса. Проведен векторный анализ КТ ОНП с измерением просвета решетчатой воронки и диаметра естественного соустья гайморовой пазухи и гистологическое исследование слизистой оболочки структур остиомеатального комплекса. В результате исследования было установлено, что поражение слизистой оболочки в области решетчатой воронки и естественного соустья верхнечелюстной пазухи носит хронический характер с преобладанием склеротических изменений. При этом просвет сложной системы сообщения пазухи с полостью носа сохраняется на всем протяжении и составляет 1,31 ± 0,03 мм в области решетчатой воронки, 2,09 ± 0,02 мм - в области естественного соустья (р < 0,01).
Ключевые слова:
хронический синусит остиомеатальный комплекс ретенционная киста микрогайморотомия, FESS
Хронический риносинусит - одно из наиболее распространенных хронических заболеваний верхних дыхательных путей, встречающееся у людей всех возрастных групп. Данная нозология характеризуется наличием длительного вялотекущего воспалительного процесса слизистой оболочки и костной ткани околоносовых пазух (ОНП) с периодами ремиссии и обострения, продолжающееся более трех месяцев. В развитии этого заболевания наибольшее значение имеют факторы, нарушающие нормальный дренаж пазух и аэрацию ОНП: полипы, аденоидные разрастания, искривление перегородки носа, хроническая персистирующая инфекция. Неблагоприятный экологический фактор, стабильно высокий уровень заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями и нерациональное применение антибактериальных препаратов - все это определяет ежегодный прирост численности больных с хроническим гайморитом (ХГ) на 1,5-2,0% [1, 2].
Диагностика ХГ основывается на субъективных симптомах, продолжительности заболевания и объективных данных обследования пациента. ХГ является клиническим синдромом, проявление которого связанно со стойким (не менее 12 нед.) воспалением слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи. На современном этапе выбор тактики лечения ХГ зависит от причины заболевания и характера поражения органа. Общепризнанная клиническая классификация ХГ, разработанная Б.С. Преображенским, во многом определяет вектор лечебных мероприятий,
которые направлены на элиминацию или купирование воспалительного процесса. Так, при продуктивной, альтера-тивной и смешанной формах заболевания показана хирургическая санация верхнечелюстной пазухи [2]. На сегодняшний день мы располагаем тремя основными хирургическими подходами в лечении ХГ: унцинатэктомия с и без формирования антростомы в среднем носовом ходе, доступ через переднюю (лицевую) стенку гайморовой пазухи по Са1с^е11Аис и антротомия с формированием стойкого назоантрального соустья в области нижнего носового хода.
Одной из форм хронического продуктивного воспаления гайморовой пазухи является ее кистозное поражение. Распространенность кист верхнечелюстных пазух (КВЧП) составляет 18,1% от общего числа больных с патологией околоносовых пазух [3]. Лечебная тактика при КВЧП определяется клинической симптоматикой. Небольшие кисты и псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, в специальном лечении не нуждаются, при этом данный контингент больных подлежит динамическому диспансерному наблюдению. КВЧП больших размеров, давящие на костную стенку пазухи и вызывающие у пациентов головную боль и рефлекторное нарушение носового дыхания, подлежат хирургическому лечению. Но на практике довольно часто приходится сталкиваться с парадоксальной ситуацией, когда размеры кисты далеко не всегда коррелируют с выраженностью клинических проявлений. Нередки ситуации, когда КВЧП бывают случайной находкой при рентгенографии и компьютерной томографии околоносовых пазух.
Необходимо также отметить, что на сегодняшний день вопрос выбора тактики хирургического вмешательства при удалении КВЧП не нашел общепринятого решения. Основной концепцией функциональной ринохирургии является положение о том, что любой воспалительный процесс в крупных околоносовых пазухах является следствием блокады ее выводных путей. Этот «постулат» во
медицинским совет 2015 | № 15
многом определяет тактику дальнейшего хирургического лечения хронического риносинусита с эндоназальным вскрытием пазухи через средний носовой ход с разрушением структур остиомеатального комплекса (ОМК) и нарушением архитектоники естественного соустья.
Цель работы: изучить анатомо-морфологические особенности состояния структур остиомеатального комплекса у больных с кистозным поражением верхнечелюстной пазухи посредством векторного анализа компьютерных томограмм околоносовых пазух и результатов гистологического исследования слизистой оболочки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением было 102 пациента с хроническим синуситом, проходивших плановое хирургическое лечение в ГБУЗ НИКИО им Л.И. Свержевского ДЗ Москвы. Женщин было 38, мужчин - 64. Возраст от 16 до 56 лет. Критерии включения: одностороннее кистозное поражение верхнечелюстной пазухи с искривлением перегородки носа и фиброзной гипертрофией нижних носовых раковин. Критерии исключения: одонтогенная этиология хронического синусита, аномалии развития структур ОМК (буллез-ная гипертрофия и парадоксальный изгиб средней носовой раковины, гипертрофия решетчатого пузыря и аномалии развития крючковидного отростка), наличие воздухоносных ячеек НаИег'а и дополнительного соустья верхнечелюстной пазухи, деструктивные изменения и тотальное затемнение верхнечелюстной пазухи при КТ-исследовании ОНП.
Рентгенологическое исследование состояния структур ОМК мы проводили на спиральном томографе Brilliance CT 40 (Philips, Германия) во время КТ-исследования ОНП с толщиной среза 0,5 мм. На обзорном снимке мы оценивали состояние ОНП и структур полости носа. Программное обеспечение томографа позволило нам провести компьютерную обработку полученных коронарных сканов верхнечелюстных пазух с дальнейшим векторным исследованием. Изображение увеличивали до 300-500%, при этом четко визуализировали костные структуры ОМК. На протяжении измеряли просвет решетчатой воронки (d-РВ) и определяли диаметр естественного соустья (d-ЕС) гайморовой пазухи. Далее измеряли наибольший диаметр КВЧП. Результаты векторных исследований (в мм) компьютерный томограф фиксировал в автоматическом режиме.
Всем больным мы провели хирургическое лечение под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом проводили септопластику. Если во время коррекции перегородки носа возникали разрывы ее слизистой оболочки (СО), мы проводили одномоментную пластику ятроген-ного дефекта по методике А.И. Крюкова и соавт. [4, 5]. Следующим этапом под эндоскопическим контролем частично
резецировали крючковидныи отросток, инструментально вскрывали решетчатую буллу и после расширения естественного соустья удаляли кисту. По завершении санации пазухи мы иссекали гипертрофированные участки нижних носовых раковин. Операцию завершали шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. с тампонадой полости носа оригинальными секционными гидротампонами [6, 7]. Срок тампонады составил 24 ч.
Во время резекционных этапов операции в области среднего носового хода мы проводили забор гистологического материала: СО латеральной поверхности крючковидного отростка, СО наружной поверхности решетчатой буллы, СО естественного соустья. Биоптаты фиксировали в 10% нейтральном формалине (рН - 7,0-7,2) в течение 24 ч при комнатной температуре, после чего по общепринятой методике заливали в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков на ротационном микротоме «Leica» (Германия) изготавливали гистологические срезы толщиной 3-4 мкм, по 2-3 среза с каждого блока. Гистологическое исследование проводили на кафедре патологической анатомии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России на базе ГКБ № 50 Департамента здравоохранения г. Москвы, при этом изучали характер поражения СО ОМК.
Полученный в результате исследований цифровой материал подвергали статистической обработке.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Векторное исследование КТ ОНП. На обзорном снимке у всех пациентов нами была обнаружена округлая тень в просвете верхнечелюстного синуса. При этом рентгенологических признаков наличия жидкости в синусах нами выявлено не было. В зависимости от определенного нами размера КВЧП всех больных мы разделили на три группы: I группа (27 пациентов) - диаметр кисты не превышал 10 мм, II группа (46 больных) - размер кисты был от 11 до 20 мм, III группа (29 пациентов) - диаметр кисты превышал 20 мм, при этом максимальный размер составил 32 мм. Изучив сложную систему «прохода», соединяющего верхнечелюстную пазуху со средним носовым ходом полости носа, нами было отмечено, что у всех пациентов (100% КТ-исследований ОНП) просвет естественного соустья и полулунной щели был сохранен и прослеживался на всем протяжении. Проведя анализ полученных данных векторного измерения, нами было установлено, что у пациентов I группы d-ЕС = 2,12 ± 0,07 мм, d-РВ = 1,37 ± 0,03 мм, во II группе - d-ЕС = 2,06 ± 0,01 мм, d-РВ = 1,29 ± 0,02 мм, в III группе -d-ЕС = 2,20 ± 0,04 мм, d-РВ = 1,32 ± 0,01 мм (р < 0,01). Пример результата векторного КТ-исследования ОМК и КВЧП показан на рисунке 1.
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
Рисунок 2. Пациент Н., 22 года. Гистологический препарат: слизистая оболочка крючковидного отростка. Окраска гематоксилином и эозином, х 120
Рисунок 3. Пациент Н., 22 года. Гистологический препарат: слизистая оболочка наружной поверхности решетчатой буллы. Окраска гематоксилином и эозином, х 120
Рисунок 4. Пациент Н., 22 года. Гистологический препарат: слизистая оболочка естественного соустья гайморовой пазухи. Окраска гематоксилином и эозином, х 120
Гистологическое исследование. Проведенный нами анализ данных гистологического исследования биоптатов трех групп больных не выявил каких-либо отличительных признаков. В ходе исследования нами была установлена морфологическая гетерогенность хронических воспалительных изменений в СО изучаемых областей ОМК. При этом следует отметить, что ни в одном случае мы не выявили морфологические признаки, свидетельствующие о наличии аллергического или инфекционно-аллергиче-ского воспаления.
При гистологическом исследовании СО латеральной поверхности крючковидного отростка была представлена мерцательным многорядным эпителием с явлениями гиалиноза в базальной мембране. Собственная пластинка СО с явлениями слабо выраженного отека, полнокровными расширенными сосудами и умеренно выраженным склерозом. Слизистые железы гиперплазированы, с признаками гиперсекреции (рис. 2).
При гистологическом исследовании СО наружной поверхности решетчатой буллы мы наблюдали мерцательный многорядный эпителий с гиалинозом базальной мембраны. Собственная пластинка СО и стенки расширенных сосудов с проявлениями выраженного склероза. Слизистые железы с признаками атрофии (рис. 3).
При гистологическом исследовании СО естественного соустья выстлана мерцательным многорядным эпителием с гиалинозом базальной мембраны. Явления отека и склероза в собственной пластинке СО были выражены слабо. Слизистые железы гиперплазированы с признаками гиперсекреции (рис. 4).
Таким образом, проведя сравнительный анализ результатов рентгенологического и морфологического исследования состояния структур остиомеатального комплекса у больных с кистозным поражением верхнечелюстной пазухи, развившимся на фоне деформированной перегородки носа и при отсутствии признаков аномального строения, мы пришли к следующим заключениям: во-первых, поражение слизистой оболочки в области решетчатой воронки и естественного соустья верхнечелюстной пазухи носит хронический характер с преобла-
данием склеротического характера повреждения ткани; во-вторых, при хроническом кистозном верхнечелюстном синусите, независимо от размера ретенционной кисты, просвет сложной системы сообщения пазухи с полостью носа сохраняется на всем протяжении и составляет 1,31 ± 0,03 мм в области решетчатой воронки, 2,09 ± 0,02 мм - в области естественного соустья (р < 0,01). Полученные нами результаты свидетельствуют о необоснованности хирургического доступа через средний носовой ход при удалении КВЧП. При хирургическом лечении данной нозологии необходимо использовать доступ через переднюю стенку синуса или через нижний носовой ход с последующей пластикой антростомы сли-зисто-костным лоскутом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Крюков А.И., Туровский А.Б., Изотова ПН., Царапкин ПЮ., Товмасян А.С., Федоткина К.М., Горин Д.С., Кравчук А.П., Поданев В.В. Комплексная терапия хронического верхнечелюстного синусита. Медицинский совет, 2014. 3: 18-22.
2. Пальчун В.Т., Михалева Л.М., Гуров А.В., Мужичкова А.В. Особенности формирования хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе. Вестник оториноларингологии, 2011. 2: 5-7.
3. Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевание носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия. М., 2003. 208 с.
4. Крюков А.И., Царапкин ПЮ., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа (часть I). Вестник оториноларингологии. 2012. 5: 38-42.
5. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Секерина А.О. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа (часть II). Вестник оториноларингологии, 2012. 6: 114-116.
6. Крюков А.И., Царапкин ПЮ., Туровский А.Б. Оригинальный способ определения формы и фиксации септальных стентов. Вестник оториноларингологии, 2008. 3: 42-45.
7. Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Лаврова А.С. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств. Вестник оториноларингологии, 2010. 2: 48-51.
