CC BY
66
Vol. 16, no. 5. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 95
УДК 616.216.1
В.Н. КРАСНОЖЕН1, Е.М. ПОКРОВСКАЯ2
1Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Медицинская клиника «Март», 420073, г. Казань, ул. A. Кутуя, д. 16
Тактика ведения пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи или отсутствием крючковидного отростка
Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии, тел. +7-917-291-33-22; e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru, ORCID ID 0000-0002-1564-7726
Покровская Елена Михайловна — кандидат медицинских наук, заведующая ЛОР-отделением, тел. +7-917-263-90-96; e-mail: epokrunia@inbox.ru, ORCID ID : 0000-0001-9437-4895
Работа основана на наблюдениях за 75 пациентами, которые разделены на 2 группы. У пациентов 1-й группы с хроническими гнойными верхнечелюстными синуситами (n=50) в анамнезе была выполнена инфундибулотомия с частичной или полной резекцией крючковидного отростка. Пациенты 2-й группы (n=25) прооперированы по поводу кист верхнечелюстных пазух с антрохоанальными полипами. Пациентов обеих групп объединяло то, что у них выявлялось отсутствие крючковидного отростка или его гипоплазия. Несмотря на выполненное хирургическое вмешательство, отмечались рецидивы. Авторы на основании опыта лечения больных с заболеваниями верхнечелюстной пазухи дают рекомендации по совершенствованию хирургических вмешательств с целью повышения эффективности лечения. С целью воссоздания экранирующей роли крючковидного отростка 17 пациентам выполнена операция — ремоделирование крючковидного отростка. Для имплантациии спользовался костнозамещающий материал «Рекост». Применение методики ремоделирования крючковидного отростка позволило восстановить утраченный крючковидный отросток, который будет выполнять экранирующую роль, препятствуя воздухообмену в верхнечелюстной пазухе.
Ключевые слова: крючковидный отросток, верхнечелюстная пазуха.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-95-100
(Для цитирования: Красножен В.Н., Покровская Е.М. Тактика ведения пациентов с гипоплазией верхнечелюстной пазухи или отсутствием крючковидного отростка. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, C. 95-100)
V.N. KRASNOZHEN1, Е.М. POKROVSKAYA2
1KSMA — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MON Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2«Mart» Medical Center, 16 Adelya Kutuya Str., Kazan, Russian Federation, 420073
Tactics of treatment of patients with hypoplasia of maxillary sinus or the absence of uncus
Krasnozhen V.N. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Otorhynolaryngology Department, tel. +7-917-291-33-22, e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru, ORCID ID 0000-0002-1564-7726
Pokrovskaya E.M. — PhD (medicine), Head of the Otolaryngology Department, tel. +7-917-263-90-96, e-mail: epokrunia@inbox.ru, ORCID ID : 0000-0001-9437-4895
The work is based on observations of 75 patients, who were divided into 2 groups. Patients of the 1st group with chronic suppurative maxillary sinusitis in the anamnesis (n=50) had an infundibulotomy with partial or complete resection of the uncus. Patients of the 2nd group (n=25) were operated for cysts of the maxillary sinuses with antrochoanal polyps. Patients of both
groups were united by the fact that they had no uncus or its hypoplasia. Despite the performed surgical intervention, there were relapses. The authors, based on the experience of treating patients with diseases of the maxillary sinus, give recommendations for improving the surgical interventions and the treatment effectiveness. In order to restore the screening role of the uncus, 17 patients underwent surgery — remodeling of the uncus. Bone substitute material «Rekost» was used for implantation. Remodeling of the uncus allowed restoring the screening function which bars the air exchange in the maxillary sinus. Key words: uncus, maxillary sinus.
(For citation: Krasnozhen V.N., Pokrovskaya E.M. Tactics of treatment of patients with hypoplasia of maxillary sinus or the absence of uncus. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 95-100)
Ведущую роль в патогенезе хронического рино-синусита играют патологические изменения в области среднего носового хода [1]. Ключевым моментом в развитии хронического процесса в околоносовой пазухе является состояние соустья и крючковидно-го отростка [2].
Крючковидный отросток — это относительно постоянное анатомическое образование. Выделяют четыре основные формы крючковидных отростков: 1) крючковидый отросток, изогнутый в медиальном направлении (51,8 %); 2) крючковидный отросток, изогнутый в латеральном направлении, соединяющийся с бумажной пластинкой (25,8 %); 3) крючковидный отросток, направленный в область этмоидальной ямки, входящий непосредственно в решетчатую воронку (15,1 %); 4) пневматизиро-ванный крючковидный отросток (7,3 %) [3]. Кроме того, в литературе описаны различные аномалии строения крючковидного отростка: изгиб в медиальном направлении и вперед («удвоенная средняя носовая раковина»), перфорированный крючко-видный отросток, пневматизированный крючковид-ный отросток, гипоплазия крючковидного отростка. Следует отметить, что аномалии строения крючковидного отростка сами по себе не являются патологией, они должны оцениваться применительно к каждому конкретному случаю [4-5].
Крючковидный отросток играет важную роль в аэродинамике полости носа, препятствуя поступлению воздушного потока на вдохе в средний носовой ход [6]. При проведении компьютерного моделирования анатомо-функциональной недостаточности крючковидного отростка была выявлена патологическая аэрация верхнечелюстной пазухи [7]. В результате серии экспериментальных исследований АЖ Proetz (1941) сделал следующее заключение: если пазуха вскрыта таким образом, что хотя бы часть вдыхаемого воздуха попадает в ее полость, то деятельность мерцательного эпителия прекращается уже через несколько минут. Этот факт, по мнению автора, имеет первостепенное значение в планировании хирургических вмешательств.
Существуют противоречия в вопросе выбора хирургической тактики по отношению к крючковид-ному отростку при хронических синуситах. Одни авторы предлагают резецировать крючковидный отросток частично или полностью [8-9], тогда как другие разрабатывают методы ремоделирования утраченного крючковидного отростка. Учитывая экранирующую роль крючковидного отростка, были предложены два способа его ремоделирования при его анатомо-функциональной несостоятельности: 1) перемещение дубликатуры слизистой оболочки, имитирующей крючковидный отросток; 2)имплан-тация хряща перед зоной остиомеатального комплекса [10].
Однако в практической деятельности мы убеждаемся, что даже технически правильно выполненные эндоскопические операции в области остиомеаталь-ного комплекса могут иметь неудовлетворительные результаты и процесс продолжает рецидивировать [11-15].
Цель исследования — разработать технику и определить показания к ремоделированию крючко-видного отростка путем имплантации костнозаме-щающего материала «Рекост» у пациентов с гипоплазией или отсутствием крючковидного отростка.
Материал и методы
В исследование включено 75 пациентов. У пациентов 1-й группы с хроническими гнойными верхнечелюстными синуситами (п=50) в анамнезе была выполнена инфундибулотомия с частичной или полной резекцией крючковидного отростка. Паци-
Рисунок 1
Состояние после баллонной синусопластики обеих верхнечелюстных пазух в 2013 году. Полное отсутствие крючковидного отростка слева, естественное соустье слева до 2 см. Верхнечелюстные гнойные синуситы возобновились через 1,5 года после операции Figure 1
Condition after balloon sinusoplasty of both maxillary sinuses in 2013. Complete absence of uncus on the left up to 2 cm. Maxillary purulent sinusitis relapsed 1.5 years after the operation
I '
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
Vol. 16, no. S. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 97
енты 2-й группы (n=25) прооперированы по поводу кист верхнечелюстных пазух с антрохоанальными полипами.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «MicrosoftExcel», «Statistica 8». Данные, описывающие меры центральной тенденции, представляли в виде средней арифметической (М), меры рассеивания — в виде 95 % доверительного интервала (1,96 SD).
При изучении качественного и количественного состава микрофлоры использовали культураль-ный метод. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась методом диффузионных дисков. Исследование проводилось в бактериологической лаборатории ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии».
Результаты исследования и обсуждение полученных данных
В 1-ю группу (n=50) вошли пациенты с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом, в анамнезе у которых была произведена эндоназаль-ная эндоскопическая операция от двух до шести лет назад. Из них у 47 пациентов в анамнезе была эндоскопическая инфундибулотомия, два пациента прооперированы методом баллонной синусопласти-ки (рис. 1), одна пациентка оперирована по поводу аденомы гипофиза эндоназально. В последние годы активно исследуется бессимптомная форма хронического верхнечелюстного синусита — синдром молчащего синуса. У двух пациентов из этой группы в анамнезе была выполнена инфундибулотомия в связи с синдромом молчащего синуса.
При анализе компьютерных томограмм пациентов было выявлено, что типы резекции кости при выполнении данных операций были различны от частичной до полной резекции крючковидного отростка и создания естественного соустья размером до 2 см в диаметре.
У 22 (44 %) наблюдаемых пациентов данной группы продолжали рецидивировать верхнечелюстные синуситы, несмотря на выполненное ранее вмешательство. Средний размер естественного соустья верхнечелюстной пазухи у них составил 11,7 мм (95 % ДИ 4,73-18,68) (рис. 2-4). У 15 пациентов в период обострения гнойного верхнечелюст-
ного синусита стандартными бактериологическими методами (изложенными выше) был проанализирован видовой состав микрофлоры, полученной из заинтересованной пазухи.
Анализ бактериологического исследования, отделяемого из верхнечелюстных пазух, показал, что бактерии в монокультуре выделялись лишь у 2 пациентов, у 13 пациентов флора была представлена бактериальными или бактериально-грибковыми ассоциациями. Данные приведены в табл. 1.
Была проанализирована чувствительность основных возбудителей хронических верхнечелюстных синуситов к антисептикам и бактериофагам (табл. 2). Все бактерии были чувствительны к хлоргексидину, октенисепту. Диоксидин показал свою невысокую активность во всех исследуемых группах и широко использоваться в качестве эмпирической монотерапии не должен. Устойчивость к гексоралу и мирамистину проявили Klebsiellaspp^ P^ruginosa. Как видно из табл. 2, высока устойчивость микроорганизмов к бактериофагам, хотя количество наблюдений было небольшим.
В отношении чувствительности к антибиотикам можно отметить высокую чувствительность выделенных штаммов к амоксиклаву, цефалоспоринам 2-го и 3-го поколения, а также к фторхинолонам (табл. 3). Конечно, делать какие-то серьезные выводы при небольшом количестве наблюдений не целесообразно, но наметившиеся тенденции заставляют задуматься о необходимости проведения полноценных многоцентровых исследований для мониторирования ситуации.
Во время обострения пациенты этой группы получали традиционную антибактериальную терапию (предпочтение отдавали цефалоспоринам 3-го поколения и фторхинолонам), промывания верхнечелюстных пазух через естественное соустье растворами антисептиков. Полное отсутствие крючковидного отростка и широкое естественное соустье у ряда пациентов создавали трудности в плане хорошей фиксации дренажа. Поэтому промывания производили по канюле Пискунова, введенной в естественное соустье.
Группа 2 — пациенты с кистами ВЧП + антро-хоанальный полип (рис. 5-7). Всего 25 человек, из них рецидивирующий процесс наблюдался у 8 (32 %) человек. Это пациенты с заведомо большим
Рисунок 2,3,4
Рецидивы хронических гнойных верхнечелюстных синуситов у пациентов с выполненной ранее инфундибулотомией Figure 2, 3, 4
Relapses of chronic maxillary purulent sinusitis in patients with previously performed infundibulectomy
Таблица 1
Структура микробного пейзажа содержимого верхнечелюстных пазух Table 1
Structure of microbial landscape of the maxillary sinuses
Микроорганизмы Абсолютное число обследованных %
S.haemolyticus + S.pyogenes 2 13,3
S.aureus+ H.influenzae 2 13,3
Str. pneumoniae + S.haemolyticus +Aspergillusspp. 2 13,3
H.influenzae + S.haemolyticus 1 6,7
H.influenzae+ БГСА+ S.epidermidis 1 6,7
P.aeruginosa + S.haemolyticus 3 20
S.haemolyticus+ Klebsiellaspp. 2 13,3
Klebsiella spp. 2 13,3
Всего 15 100
Таблица 2
Чувствительность основных бактериальных возбудителей к антисептикам и бактериофагам Table 2
Sensitivity of the main bacterial causative agents to antiseptics and bacteriophagae
Антисептик или бактериофаг S R Всего исследовано штаммов
Гексорал 10 (83,3 %) 2 (16,7 %) 12(100 %)
Хлоргексидин 12(100 %) - 12 (100 %)
Октенисепт 12 (100 %) - 12 (100 %)
Диоксидин 6 (50 %) 6 (50 %) 12 (100 %)
Мирамистин 9 (75 %) 3 (25 %) 12 (100 %)
Пиобактериофаг 2 (20 %) 8 (80 %) 10 (100 %)
Стафилококковый бактериофаг 3 (60 %) 2 (40 %) 5 (100 %)
Интести бактериофаг - 2 (100 %) 2 (100 %)
Стрептококковый бактериофаг 2 (100 %) - 2 (100 %)
Клебсиеллезный бактериофаг - 4 (100 %) 4 (100 %)
Таблица 3
Антибиотикочувствительность основных бактериальных возбудителей Table 3
Antibiotic sensitivity of the main bacterial causative agents
Антибиотик S I R Всего исследовано штаммов
амоксиклав 7 (63,6 %) 1 (9,1 %) 3 (27,3 %) 11(100 %)
цефазолин 3 (50 %) - 3 (50 %) 6 (100 %)
цефокситин 4 (66,6 %) 1 (16,7 %) 1 (16,7 %) 6 (100 %)
цефтриаксон 9 (81,8 %) - 2 (18,2 %) 11(100 %)
азитромицин 4 (44,4 %) - 5 (55,6 %) 9 (100 %)
клиндамицин 2 (50 %) - 2 (50 %) 4 (100 %)
ципрофлоксацин 6 (54,5 %) 3 (27,3 %) 2 (18,2 %) 11(100 %)
левофлоксацин 2 (100 %) - - 2 (100 %)
я
Рисунок 8,9
Ремоделирование крючковидного отростка: костнозамещаю-щий материал «Рекост» введен в созданный канал слизистой оболочки перед зоной остиомеатального комплекса Figure 8, 9
Remodeling of uncus: bone-replacing material «Rekost» is introduced into the formed canal in mucosa before the zone of osteomeatal complex
Рисунок 10
Состояние после ремодели-рования крючковидного отростка справа через 1 месяц. Figure 10
Condition after remodeling of uncus on the right 1 month after the operation
размером естественного соустья верхнечелюстной пазухи и отсутствием или гипоплазией крючковид-ного отростка. При измерении на компьютерных томограммах средний диаметр естественного соустья верхнечелюстной пазухи составил 11,15 мм (95 % ДИ 4,31-17,98). По нашему мнению, рецидивиро-вание процесса связано с тем, что после удаления кисты и антрохоанального полипа происходит дальнейшая аэродинамическая травма слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи с последующей отслойкой слизистой оболочки.
9 пациентам 1-й группы и 8 пациентам 2-й группы с рецидивами в анамнезе с целью воссоздания экранирующей роли крючковидного отростка и предупреждения попадания струи вдыхаемого воздуха в просвет верхнечелюстной пазухи была выполнена разработанная нами операция ремо-делирования крючковидного отростка. Пациентам 1-й группы ремоделирование проводилось после проведенного консервативного лечения в стадии ремиссии. Под местной анестезией производилась частичная отслойка слизистой оболочки боковой стенки перед зоной остиомеатального комплекса с формированием канала, в который имплантировался костнозамещающий материал «Рекост». Пациентам 2-й группы хирургическое вмешательство осуществлялось эндоназально, сначала удалялась
хоанальная часть полипа, затем через естественное соустье верхнечелюстной пазухи с помощью оптики бокового видения и изогнутых шейверных насадок производилась кистэктомия, после чего производилось ремоделирование крючковидного отростка материалом «Рекост» (рис. 8, 9). Послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей, отторжения имплантационного материала и рецидивов в течение полугода не отмечалось (рис. 10-12).
Выводы
1. Полная резекция крючковидного отростка и излишнее расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи у пациентов с хроническим гнойным верхнечелюстным синуситом отрицательно сказывается на состоянии слизистой оболочки и ведет к дальнейшему рецидивированию воспалительного процесса в пазухе. Так, в 1-й группе пациентов со средним диаметром естественного соустья верхнечелюстной пазухи 11,7 мм (95 % ДИ 4,73-18,68) у 22 (44 %) наблюдаемых пациентов продолжали рецидивировать гнойные верхнечелюстные синуситы;
2. Во 2-й группе пациентов, несмотря на успешно выполненные операции по удалению кист и антро-хоанальных полипов, количество рецидивов также
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
т
Рисунок 11,12
Компьютерная томография до и через 2 месяца после ремоделирования крючковидного отростка Figure 11, 12
Computer tomography before and 2 months after remodeling uncus
велико и составляет 32 % при среднем диаметре естественного соустья верхнечелюстной пазухи 1,15 мм (95 % ДИ 4,31-17,98);
3. Применение методики ремоделирования крючковидного отростка позволяет восстановить утраченный крючковидный отросток, который будет выполнять экранирующую роль, препятствуя воздухообмену в верхнечелюстной пазухе. Для этой цели можно использовать костнозамещающий материал «Рекост».
ЛИТЕРАТУРА
1.Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М., 2002.
2.May M, Sobol SM, Korzec K. The location of the maxillary os and its importance to the endoscopic sinus surgeon // Laryngoscope. — 1990. — №100(10 Pt1). — P. 1037-42.
3.Пискунов И.С., Пискунов В.С. Клиническая анатомия решетчатой и клиновидной костей и формирующихся в них пазух. — Курск, 2011.
4.Yilmaz M.S., Guven M., Akidil O., Kayabasoglu G. Bifid inferior turbinate:a report of two cases // Kulak BurunBogazIhisDerg. — 2014. — №24(6). —P. 357-360.
5.Щербаков Д.А. Двухсторонняя аплазия верхнечелюстных пазух и крючковидных отростков решетчатой кости // Российская ринология. — 2015. — №2. — С. 43-46.
6.Пискунов В.С. Функциональное и клиническое значение анатомических структур, формирующих полость носа: автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. — М., 2009.
7.Крюков А.И., Щербаков Д.А., Красножен В.Н. Компьютерное моделирование анатомо-функциональной недостаточности крючковидного отростка // Российская оториноларингология. — 2017. — №2(87). — С. 60-63.
Б.Лопатин А.С., Нефедов В.С. Возможности эндоназальной эндоскопической хирургии в лечении кист верхнечелюстной пазухи // Вестник оториноларингологии. — 2000. — №4. — С. 11-16.
9. Клименко К.Э., Шемякин С.О., Козлов В.С. Клинико-анатоми-ческое обоснование резекции крючковидного отростка при эндоскопических операциях на верхнечелюстной пазухе // Российская ринология. — 2014. — № 4. — С. 7-12.
10.Крюков А.И., Туровский А.Б. Тактика ведения больных рецидивирующим гнойным синуситом, обусловленным аномалией строения крючковидного отростка // Вестник оториноларингологии. —2008. — № 2. — С. 25-28.
11.Stammberger H. An endoscopic study oftubal function and the diseased ethmoid sinus // Arch Otorhinolaryngol. — 1986. — № 243 (4). — P. 254-259.
12.Hosemann.W. / Pitfalls and complications of endonasal revision it surgery // Abstr. book of the 15 Eur. Rhinol. Congr. Copenhhagen. — 1994. — Abstract №222.
13.Rouby JJ, Laurent P, Gosnach M, et al. Risk factors and clinical relevance of nosocomial maxillary sinusitis in the critically ill // Am J RespirCrit Care Med. — 1994. — № 150. — Р.776-83.
14.Stammberger H., Posawetz W. /Functional1 endoscopic sinus surgery. Concept, indications and results of the Messcrklinger technique // Eur. Arch. Otorhinolaryngol. —1990. — Vol. 247. — P. 63-76.
15.Kennedy D.W., Wright E., Golgberg A. Objective and subjective outcomse in surgery for chronic sinusitis // The Laryngoscop. — 2000. — Marh (Part 3), 110. — Р. 29-31.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
