CC BY
149
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАЙМОРИТАХ
К.Г. Апостолиди УДК 616:216.1-002:616-072.1
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова
Представлен анализ результатов эндоскопических хирургических вмешательств при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи у 322 пациентов. Дана ENDOSCOPIC SURGERY °F MAXILLARY SINUSES IN CHR°NIC оценка роли классических операций на верхнечелюстной пазухе. MAXILLARY SINUSITIS
K.G. Apostolidi
Results of endoscopic surgery in inflammatory diseases of maxillary sinuses in 322 patients are analyzed. The role of classical surgical interventions in maxillary sinuses is discussed.
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в настоящее время остаются ведущей патологией в оториноларингологии как по обращаемости больных в поликлиники, так и по госпитализации в ЛОР-отделения, а исследования последних лет показывают значительный рост заболеваемости и среди взрослого населения, и у детей.
Вместе с тем, актуальность проблемы воспаления околоносовых пазух заключается и в том, что синуситы часто становятся первопричиной в развитии бронхо-легочной патологии, аллергизации организма и приводят к изменениям в системе местного и гуморального иммунитета.
Широкое распространение заболеваний носа и околоносовых пазух, неэффективность различных способов лечения, а также выход изучаемой проблемы за пределы оториноларингологии диктуют необходимость поиска новых подходов в ринохирургии. Известные классические способы хирургических вмешательств на околоносовых пазухах, вплоть до полисинусотомий, из-за сложности анатомического строения не всегда позволяют достаточно широко вскрыть пораженные пазухи и создать условия для их санации, что часто приводит к рецидивам заболевания, а излишний радикализм, вызывая атрофические изменения в слизистой оболочке, способствует нарушению основных функций полости носа.
В последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к разработке и внедрению современных достижений в эндоскопии в диагностику и лечение пациентов с патологией верхних дыхательных путей, что дало возможность выйти на современный уровень функциональной органосохраняющей хирургии, повысило эффективность диагностических и лечебных вмешательств. Использование современной эндоскопической техники для исследования физиологических функций полости носа и околоносовых пазух позволило выдвинуть W. Messerklinger (1972, 1978) причинную
концепцию развития хронических синуситов из так называемых «предкамер» полости носа, участвующих в формировании выводных отверстий и путей из пазух в полость носа. Предложив способы эндоназальных операций вблизи соустий на структурах полости носа, принимающих участие в их формировании, он и его последователи (D.W. Kennedy, W.E. Wigand, W. Hoseman и др.) добились значительных результатов в лечении хронической патологии околоносовых пазух. Таким образом, концепция внутриносовой синусовой хирургии, заложенная отечественными учеными А.Ф. Ивановым (1914), В.И. Воячеком (1923) и в дальнейшем развитая Ф.С. Бокштейном (1956), благодаря совершенствованию эндоскопической видеотехники, получила новый виток, что заметно расширило возрастные рамки и позволило с успехом применять эндоскопические операции в практике детской оториноларингологии.
Концепция функциональной эндоскопической хирургии носа и параназальных синусов строится на признании того факта, что источником синуситов является латентная инфекция, локализующаяся в узких, стенозированных участках («предкамерах») и нарушающая активный естественный пассаж из околоносовых пазух. Зарубежные ринохирурги (W. Messerklinger 1972, 1984; H. Stamberger,1986, 1991; W. Hoseman,1989) считают, что вскрывать верхнечелюстную пазуху необходимости нет, а достаточно только улучшить ее аэрацию, произведя санацию небольшого участка в области решетчатой кости. По мнению этих авторов, после такого вмешательства патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи самостоятельно подвергаются обратному развитию. Однако, на практике, как свидетельствуют данные литературы (Н.М. Хмельницкая, Л.М. Ковалева, 1994; Т.М. Янборисов, 1994; A. Sogg, 1989; M. Pentilla, 1994, 1995), подобных результатов удается достигнуть далеко не всегда, и проблема санации верхнечелюстной пазухи остается нерешенной. Рассматривая
эту проблему, можно видеть отсутствие конкретных ответов на вопросы:
- удалять ли слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи при хроническом воспалении или не удалять, ожидая в дальнейшем ее выздоровления?;
- имеет ли значение контрапертура в нижнем носовом ходе?;
- и, в связи с этим, стоит ли отказываться от классической операции на верхнечелюстной пазухе по Кал-дуэллу-Люку?
Причиной рецидивов после операции по Калду-эллу-Люку большинство авторов считает стеноз вновь созданного соустья, который наблюдается от 1,8% (В.В. Петрецкий, 1994) до 60-90% (Н.П. Константинова, А.М. Худиев, 1989; З.Н. Анджапаридзе, 1991; Н. Saito и соавт., 1975; U. Legier, 1980), а также «нерадикальность» проведенного вмешательства, анатомические изменения, нарушающие функцию естественного и послеоперационного соустьев, изменение реактивности организма (М.Я. Рябова, В.Г. Меркулов, 1996; М. РепШ1а и соавт., 1994). Понятно, что использование методик эндоскопической ринохирургии не изменяет реактивности организма и патогенность микрофлоры; более того, не претендует на «радикальность» вмешательства, а наоборот, подразумевает максимально бережное отношение к слизистой оболочке пазухи. Расширенное естественное соустье верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе по данным разных авторов, сохраняется в отдаленном периоде у 89-98% оперированных пациентов (D.W. Kennedy и со-авт.,1987; М.А. Sа1аm, 1993; Н. Stambеrgеr, 1986). Однако процент хороших результатов, хоть и больше, чем аналогичный показатель после классической радикальной операции (по данным М. РепШ1а (1994), 76% и 50,7% соответственно) еще не дает веских оснований ожидать улучшения или выздоровления, ограничившись только срединной антростомией, без каких-либо манипуляций в пазухе.
Опыт работы в этом направлении убеждал нас в необходимости дифференцированного подхода к методике лечения верхнечелюстного синусита в каждом случае в зависимости от клинической картины заболевания (анамнез, результаты обследования и предшествующего лечения, риноскопической и сину-соскопической картины).
Анализ неудовлетворительных результатов после эндоназальных хирургических вмешательств у пациентов с хроническим гайморитом (эндоскопической срединной антростомии после этмоидотомии), которые мы наблюдали в наших исследованиях, а также данные литературы о рецидивах гайморита после эндоскопических операций,
дают основания считать недостаточным для достижения желательного эффекта только создание стойкого соустья пазухи в среднем носовом ходе в ряде случаев.
С целью выяснения причин рецидива с точки зрения морфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи был проведен ряд исследований. (Исследования проведены на кафедре патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова совместно с доктором мед. наук, профессором А.А. Ивановым).
Полученные данные позволили сделать несколько обобщающих выводов и выделить три группы патологических состояний слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, имеющих практическое значение.
1. Первая группа: морфологические изменения характеризуются отеком слизистой оболочки, выражающимся в увеличении размеров и количества бокаловидных клеток, уменьшения количества реснитчатых клеток. При синусоскопии - слизистая оболочка умеренно утолщена и гиперемирована, слизистое или слизисто -гнойное отделяемое в пазухе, мукоцилиарный транспорт замедлен (рис. 1, 2).
Подобные изменения можно охарактеризовать как способные к регрессу после хирургического устранения причин, способствующих нарушению вентиляции и дренажа пазухи, хирургической и медикаментозной санации очагов инфекции, т.е. после эндоскопической операции и соответствующей лекарственной терапии возможно восстановление функций мерцательного эпителия и получение хорошего результата лечения. Данную группу составляют экссудативные синуситы с небольшой давностью заболевания, сопровождающиеся неглубокими изменениями слизистой оболочки пазухи.
2. Вторая группа синуситов характеризуется более выраженными изменениями, происходящими на клеточном и молекулярном уровне. При гистологическом исследовании: резко выражен отек и застой в микро-циркуляторном русле. Определяются очаги фиброза или коллагеноза базальной мембраны, резкое уменьшение
Рис. 1.
Гистологическая картина хрониче- Рис. 2. Эндоскопическая картина хронического ката-
ского катарального гайморита (уве- рального гайморита. Гиперемия и отек слизистой
личение числа секреторных клеток и оболочки верхнечелюстной пазухи уменьшение мерцательных)
числа реснитчатых клеток, деструкция клеток эпителия и лейкоцитов, среди которых встречаются и нейтрофиль-ные, и эозинофильные (рис. 3).
При осмотре пазухи с помощью риноскопов определяется резко утолщенная, отечная, плотная при ощупывании слизистая оболочка (рис. 4). Мукоцилиарный транспорт резко замедлен.
Полная обратимость подобных изменений сомнительна и, безусловно, зависит не только от санации очага инфекции (если таковой имеется) в других околоносовых пазухах, устранения причин, нарушающих вентиляцию пазухи и препятствующих хорошей дренажной функции естественного соустья, но и в большей степени от проведения комплексной адекватной медикаментозной терапии после эндоскопического хирургического вмешательства.
В этой группе «условно обратимых» хронических гайморитов преимущественно были лица молодого возраста с давностью заболевания более 5 лет (что лишний раз подчеркивает значение реактивности организма в возникновении и течении хронических инфекционных заболеваний).
3. Третью группу синуситов мы охарактеризовали как необратимые, в связи с выявленными глубокими деструктивно-дистрофическими изменениями в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, которые сводились к следующему: выраженный фиброз базальной мембраны, эпителиальная метаплазия, практическое отсутствие реснитчатых и бокаловидных клеток, образование мелких железистых кист, очаги лейкоцитарной инфильтрации и гиалинизация сосудов (рис. 5).
При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка резко утолщена, гипертрофирована, полипозно изменена, в связи с чем просвет пазухи уменьшен; мукоцилиарный транспорт как таковой отсутствует (рис. 6).
Мы считаем, что подобные изменения в слизистой оболочке, которая теряет свои функции, носят необратимый характер и подлежат удалению хирургическим путем. Давность заболевания пациентов этой группы, как правило, превышает 5 лет, что непременно учитывалось нами при выборе способа лечения и подхода к верхнечелюстной пазухе.
Таким образом, опираясь на результаты морфологических ис-
следований, мы придерживаемся следующей тактики лечения хронических гайморитов. При экссудативных и пристеночно-гиперпластических формах (по Д.И. Тарасову и Л.Б. Дайняк, 1975), которые диагностируются после сбора анамнеза, рентгенологического обследования и компьютерной томографии, диагностической пункции верхнечелюстных пазух и эндоскопии полости носа, мы придерживаемся тактики щадящего отношения к слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи.
Хирургическое лечение заключалось в выполнении инфундибулотомии, срединной антростомии (при необходимости - передняя этмоидотомия и коррекция носовых раковин); после операции - курс этиопатогене-тической медикаментозной терапии.
При полипозных и полипозно- гнойных процессах в верхнечелюстной пазухе, когда изменения в слизистой оболочке носят необратимый характер, эндоназальные вмешательства на структурах латеральной стенки полости носа и в среднем носовом ходе мы всегда дополняем гайморотомией через переднюю стенку, поскольку через соустье в среднем носовом ходе нельзя удалить все
Рис. 3. Гистологическая картина слизистой Рис. 4. Эндоскопическая картина при хроническом
оболочки при хроническом гнойном гайморите: резкое уменьшение числа мерцательных клеток (А), фиброз базальной мембраны (Б), очаги деструкции клеток(В)
гайморите (пристеночно-гиперпластическом): выраженная гиперемия утолщенной слизистой оболочки
Рис. 5.
Гистологическая картина слизистой Рис. 6. Эндоскопическая картина верхнечелюстной оболочки при полипозном гайморите. пазухи при полипозно - гнойном гайморите
Выражена метаплазия эпителия (А), очаги периваскулярного склероза (Б)
гипертрофированные участки слизистой оболочки, а подходом через переднюю стенку под контролем эндоскопии это выполняется удобнее и в необходимом объеме. Применение эндоскопической видеосистемы позволяет щадяще удалить биопсийными щипцами локальные участки гипертрофированной слизистой оболочки, как правило, из области альвеолярной и скуловой бухт, медиальной стенки пазухи; слизистая оболочка верхней стенки пазухи бывает менее изменена и чаще всего остается нетронутой.
Приводимые далее результаты лечения хронического гайморита подтверждают такой подход в решении вопроса о выборе способа санации верхнечелюстной пазухи при ее хроническом воспалении.
Эндоскопические хирургические вмешательства при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи
Эндоскопические хирургические вмешательства на верхнечелюстной пазухе по поводу хронического гайморита (как сочетанного с другими синуситами, так и при изолированном поражении пазухи) были выполнены 322 пациентам в возрасте от 19 до 82 лет. Женщин было 142, мужчин - 180. Изолированных патологий верхнечелюстной пазухи диагностировано 83 (гнойных гайморитов - 52, катаральных форм - 31 наблюдение). В остальных случаях (175 больных) полипозное, гнойное или полипозно-гнойное поражение верхнечелюстной пазухи ассоциировалось с полипозным или гнойным этмоидитом.
В зависимости от характера патологического процесса в верхнечелюстной пазухе, в определении которого использованы данные рентгенологического обследования, в том числе компьютерной томографии, результаты диагностической пункции пазухи, эндоскопии полости носа, объем хирургического вмешательства варьировал от инфундибулотомии и срединной антростомии до эт-моидотомии и полисинусотомии, при необходимости, с коррекцией носовых раковин (вазотомия, ультразвуковая дезинтеграция и парциальная резекция нижних и средних носовых раковин).
83 пациентам с изолированным хроническим катаральным и гнойным гайморитом проводили только срединную антростомию (хиатотомию) и коррекцию носовых раковин.
Мы считаем, что созданное отверстие, которое в диаметре составляет не меньше 7-8 мм, вполне достаточно для аэрации пазухи, дренажа содержимого в ней, а также для синусоскопии риноскопами с торцевой оптикой. Как показали дальнейшие наблюдения, ни в одном случае не было отмечено стенозирования соустья рубцовым процессом (в сроки наблюдения от 6 мес. до 8 лет). Осложнений в ходе выполнения операций не выявлено.
В послеоперационном периоде мы считаем необходимым промывание оперированной пазухи и проведение другой терапии, направленной на уменьшение реактивных явлений и борьбу с патогенной микрофлорой. Пазуху
промываем на 2-3 сутки после операции с помощью длинной тонкой канюли, введенной непосредственно в пазуху через соустье в среднем носовом ходе. Во всех наблюдаемых нами случаях достаточно было 2-5 промываний раствором хлоргексидина, фурацилина или озонированным 0,9% раствором хлорида натрия, чтобы констатировать стихание воспалительного процесса в пазухе.
Все пациенты к моменту выписки из стационара отмечали значительное улучшение общего состояния, стихание головных болей, улучшение дыхания через нос.
При исследовании мукоцилиарного транспорта во всех случаях определялось его улучшение и тенденция к нормализации. В сроки наблюдения от 1 года до 8 лет нами не отмечено ни одного случая рецидива заболевания.
Таким образом, этот фрагмент работы показал эффективность проведения минимального объема вмешательства, направленного только на улучшение вентиляции верхнечелюстной пазухи и создание условий для свободного пассажа ее содержимого путем формирования достаточно широкого соустья с полостью носа в среднем носовом ходе. В этих случаях экссудативных форм хронического гайморита изменения слизистой оболочки пазухи, выявляемые при гистологическом исследовании, мы характеризовали как обратимые, что подтверждалось клиническими наблюдениями за пациентами (ни одного случая рецидива).
Из 64 человек, перенесших эндоназальную этмои-дотомию и срединную антростомию по поводу полипоз-ного этмоидита в сочетании с полипозным и гнойным гайморитом, в сроки до 2-х лет после операции рецидив заболевания отмечен у 10 (15,6%); при синусоскопии у 8 пациентов процесс был полипозно-гнойный, у 2 - констатировано обострение гнойного гайморита.
Анализ случаев рецидива заболевания позволяет сделать вывод, что при полипозных и полипозно-гнойных гайморитах только эндоназального вмешательства, во время которого создается широкое соустье верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе, без дополнительного вмешательства на пазухе недостаточно для нормализации функций ее слизистой оболочки и ликвидации патологического процесса в ней.
С этих позиций мы убеждаемся в справедливости принятого нами деления синуситов на «обратимые», «условно обратимые» и «необратимые», в зависимости от выраженности изменений в слизистой оболочке, которые можно предполагать в ходе операции при эндоскопии пазухи.
В связи с этим, в случаях полипозно-гнойного гайморита после выполнения эндоназальной части операции мы дополняем вмешательство вскрытием верхнечелюстной пазухи через ее переднюю стенку. Таким подходом удается объективно оценить состояние всей слизистой оболочки, щадяще удалить полипозно измененные участки, оценить функциональное состояние естественного соустья. Если соустье блокировано или имеет небольшие
размеры, то с помощью биопсийных щипцов его можно расширить до 7-8 мм, выполняя манипуляцию изнутри пазухи (рис. 7, 8).
В тех случаях, когда соустье пазухи идентифицировать сложно даже с помощью зондирования, мы пользуемся следующим приемом (если операция выполняется под местной анестезией). Прижав крылья носа пациента к перегородке, просим больного усиленно сделать вдох и выдох носом. На медиальной стенке верхнечелюстной пазухи при этом можно не только определить локализацию соустья, но по флотирующим движениям слизистой оболочки в области соустья можно выявить наиболее податливые участки, и в эту сторону выполнять расширение соустья без особого риска каких-либо осложнений. При эндоскопии пазухи через отверстие в передней стенке удобно проводить инспекцию всей ее медиальной стенки, и при обнаружении кроме естественного соустья дополнительного, их следует соединить. В противном случае может возникнуть механизм рециркуляции, или «обратного заноса» слизи или патологического экссудата, который способствует не только задержке содержимого в пазухе, но и поддержанию хронического воспаления в ней.
Осложнений после синусоскопии и манипулирования в пазухе путем дополнительной ее фенестрации через переднюю стенку (срединная антростомия и этмо-идотомия выполнены эндоназально) не отмечено ни в одном случае. Наблюдались лишь преходящие кратковременные явления парестезии верхней губы, на которые не все пациенты даже обращали внимание.
Другими словами, подход к верхнечелюстной пазухе через ее переднюю стенку мы не считаем излишним или травматичным вмешательством. Более того, в случаях выраженного полипозного процесса в верхнечелюстной пазухе эндоназальное удаление участков гипертрофии слизистой оболочки, особенно в нижних и задне-ла-
Рис. 7. Эндоскопическая картина верхнечелюстной пазухи при полипозном гайморите. Соустье (указано стрелкой) блокировано полипозно измененной слизистой оболочкой
теральных отделах, создает определенные сложности. Дополнительное вскрытие верхнечелюстной пазухи через переднюю стенку, дающая возможность более аккуратной и эффективной ее ревизии и санации, принесет больше пользы для больного, чем повторная операция в перспективе.
Определенным доказательством справедливости этой позиции могут служить клинические наблюдения 175 случаев, когда пациентам с полипозным гайморитом в сочетании с полипозным этмоидитом эндоназально выполнены эндоскопическая этмоидотомия с фене-страцией медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, а ревизия верхнечелюстной пазухи и удаление выраженных полипозных изменений ее слизистой оболочки проведены экстраназальным подходом через клыковую ямку. Послеоперационная симптоматическая терапия этим пациентам проводилась по той же схеме, что и пациентам, которым выполнялись только эндоназальные манипуляции (местное противовоспалительное лечение в течение недели после операции, а после выписки из стационара проводилось лечение топическими корти-костероидами). В отдаленном периоде (от 1 года до 5 лет после операции) рецидива гнойного воспаления в верхнечелюстной пазухе не отмечено, а рецидив полипозного процесса диагностирован у 17 пациентов - 9,7%. (Для сравнения - 15,6% рецидивов отмечено в группе больных (10 из 64) с сочетанной патологией верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта, перенесших только эндоназальное вскрытие пораженных пазух, что является недостаточным объемом вмешательства для регресса заболевания.
В целом, 91,6% положительных результатов позволяют заключить об эффективности методик эндоскопической хирургии при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи.
• А
4
т О С
Рис. 8. Полипозно измененные участки слизистой оболочки удалены. Соустье пазухи (указано стрелкой) расширено
Обсуждение результатов и выводы
Классические операции на верхнечелюстной пазухе уступают свои позиции, но полностью не теряют их, и могут быть использованы в случаях длительно текущего выраженного полипозно-гнойного процесса, когда в слизистой оболочке наступают необратимые изменения, подлежащие удалению.
Эндоскопические методики хирургических вмешательств эффективны и при полипозных и хронических гнойных процессах, но в ряде случаев не стоит ограничиваться только эндоназальными манипуляциями, а следует дополнять их подходом через лицевую стенку, что не приводит ни к каким серьезным нарушениям, но заметно повышает эффективность операции.
Наверное, стоит согласиться с мнением М.Е. Wigand (1990) о целесообразности создавать искусственное соустье в нижнем носовом ходе, помимо увеличения диаметра естественного соустья, но не при всех формах гайморита, как советует автор, а при выраженных поли-позно-гнойных процессах. Известно, что мукоцилиарный транспорт активно направлен в сторону естественного соустья, а искусственное соустье не выполняет физиологической роли в дренажной функции. Хотя воздухообмен в пазухе и дренаж через отверстие в нижнем носовом ходе и происходит, но возможен за счет возникающего разряжения в момент дыхания (согласно физическому закону И. Бернулли, прохождение воздушной струи по нижнему носовому ходу создает уменьшение давления в этой зоне) и осуществляется пассивно. Мы считаем, что не следует пренебрегать соустьем в нижнем носовом ходе, даже если через него не осуществляется активный транспорт содержимого верхнечелюстной пазухи. Сохранное соустье играет важную роль в поддержании нормального давления в пазухе, положительно влияя на процессы гомеостаза в ней. Через него в дальнейшем можно проводить диагностическую синусоскопию и, при необходимости, лечебные манипуляции (санацию пазухи, удаление полипов, кист и т.д.). Сложность заключается в тенденции соустья к облитерации, которая, по данным различных авторов, отмечается в 1,8-60% случаях. Один из принципов А. Proetz прямо указывает, что воздушная струя не должна попадать непосредственно на область искусственного соустья. Мы считаем его одним из основных принципов, поскольку создаваемый аэродинамический поток только стимулирует соустье к закрытию или к образованию полипа в его области. Поэтому не следует создавать соустье в области свода нижней носовой раковины, а желательно формировать его ближе к переднему концу раковины. Мы считаем, что созданная как можно дальше от естественного соустья дополнительная апертура (в передних отделах нижнего носового хода), улучшая вентиляцию и дренаж верхнечелюстной пазухи, тем самым снижает риск возникновения рецидива и тенденцию к облитерации обоих соустий в послеоперационном периоде. К тому же, врачам поликлиник, к которым часто обращаются оперирован-
ные пациенты, проще выполнить с диагностической и лечебной целью промывание верхнечелюстной пазухи через соустье в нижнем носовом ходе, а эндоскопическое оснащение в настоящее время есть даже не во всех ЛОР-стационарах.
Следует также иметь в виду, что хирургические вмешательства, улучшающие процессы дренажа пазух с точки зрения их физиологичности, должны быть частью комплексного лечения и сочетаться с медикаментозной этиопатогенетической терапией.
Литература
1. Анджапаридзе З.Н. Роль микроэндоскопии в диагностике и оценке эффектив-
ности хирургического лечения заболеваний верхних дыхательных путей: Авто-реф. дисс. канд. мед. наук.- М., 1991. -21с.
2. Апостолиди К.Г. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопиче-
ской микрохирургии и классических методов ринохирургии при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. - М., 1998.
- 44с.
3. Константинова Н.П., Худиев А.М. Значение синусоскопии в диагностике и
выборе тактики лечения при рецидивах гайморита после радикальной операции // Вестник оториноларингологии.- 1988. - №4. - C.40-42.
4. Петрецкий В.В. Критическая оценка эффективности операции Калдуэлла-Люк-
ка // Российская ринология.- 1994.- №2. - С.74-75.
5. Рябова М.А., Меркулов В.Г. Болезни оперированной пазухи: диагностика и
лечение // Российская ринология.- 1996.- № 2-3. - С.61-62.
6. Хмельницкая Н.М., Ковалева Л.М. Морфогенез полипозных форм синусита у
детей // Российская ринология.- 1994. - №1.- С.19-26.
7. Янборисов Т.М. Особенности эндоназальной этмоидотомии в лечении реци-
дивирующего полипоза носа //Российская ринология.- 1994. - Приложение 2.
- С.69-70.
8. Kennedy D.W. et al. Endoscopic middle meatal antrostomy: theory, technique & pate-
ncy // Laryngoscope. - 1987. - Vol. 97, Supl. 43. - P. 1-9.
9. Pentilla M. Functional endoscopic sinus surgery. - Tampere, 1995.- 76 p.
10. Salam M.A., Cable H.R. Midle meatal antrostomy: Long-term patensy & results in chronic maxillary sinusitis. A prospective study //Clin. Otol. Allied Sci - 1993.-Vol.18., №2.- P. 135-138.
11. Sogg A. A long-term results of ethmoid surgery //Ann. Otor. Rhinol. Laryngol.
- 1989. - Vol.98.- №9.- Part 1.- P.699-701.
12. Stamberger H.Endoscopic endonasal surgery. Concepts in treatment of reccuring rhinosinusitis // Otorlar Head & Neck Surg. - 1986. - Vol.94. - №2. - Р.143-156.
