CC BY
20
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.12-005.4:616-089.5-031.83:616.12-008.318-072.6
СВ1ТЛИКЮ.О., П1АГ1РНИЙ Я.М., СВ1ТЛИКГ.В., МАКСИМОВ О.В., ЛИБА З.Д., ГАРБАР М.О. Льввський нацюнальний медичний унверситет ¡мен/ Аанила Галицького Комунальна мська клнчна л1карня швидко! медично! допомоги, м. Льв/в
BAPiABEAbHiCTb РИТМУ СЕРЦЯ У ХВОРИХ 3 i0EMi4HOra ХВОРОБОЮ СЕРЦЯ: ВПАИВ Е^ДУРААЬНО'' АНЕСТЕ3П
Резюме. У cmammi описано змши вар1абельност1 ритму серця nid впливом етдурально'г анестези в пащ-ент1в з iшемiчною хворобою серця i практично здорових oci6, яК зазнали оперативних втручань i3 приводу пахових гриж. Выявлено особливостi впливу бутвакату таротвакату на динамку змт спектраль-них i статистичних показнишв варiабельностiритму серця в першперацшний перюд, nроаналiзовано Хх характер в активний i пасивний пероди спостереження.
Ключовi слова: етдуральна анестезiя, бутвакат, ротвакат, шемiчна хвороба серця, варiабельнiсть ритму серця.
Вступ
Смертнють вщ серцево-судинних захворювань, зо-крема раптова смерть, великою мiрою визначаеться появою загрозливих для життя шлуночкових аритмш (ЗЖША) — шлуночково! тахжарди i фiбриляцГi шлу-ночюв. Виникнення останнГх тгсно пов'язане з актив-нгстю вегетативно! нервово! системи (ВНС). Виявлено зв'язок мгж пГдвищенням симпатично! та зниженням вагусно! активностг ВНС i появою ЗЖША [6]. На сьо-годнг з'ясування порушень вегетативного балансу та !х взаемозв'язку з виникненням фатальних аритмГй стало предметом дослщжень багатьох науковцГв, у тому числГ й анестезГологГв [3, 5].
ПеребГг анестези супроводжуе поява дисбалансу мГж симпатичними й парасимпатичними впливами на дГальнють серцево-судинно! системи. АналГз вегетативно! регуляцГ! серцево! даяльносп в данш ситуацц е важливим як для правильного пГдбору методу та виду анестезГологГчного забезпечення оперативного втру-чання у пащеш1в з шемГчною хворобою серця (1ХС), так i для прогнозування перебяу цГе! патологи та роз-витку несприятливих подш [1, 2, 14].
Одшею з неГнвазивних методик ощнки стану ВНС е дослщження варГабельносп ритму серця (ВРС), яка характеризуе природш змши штервалГв часу мГж сер-цевими скороченнями за наявносп нормального (синусового) серцевого ритму [6].
Вивчалися змГни ВРС пГд впливом рГзних медика-ментозних середникГв, якГ використовуються пГд час загально! анестезГ!. Увага дослщниюв зосереджува-лась на основних фармакологГчних групах препаратГв, як1 застосовуються в сучаснш анестезюлопчнш прак-тицГ (бензодГазепГни, внутрГшньовеннГ та ГнгаляцГйнГ анестетики, опющи, м'язовГ релаксанти) [7].
У лГтературГ наявш суперечливГ даш щодо впливу пропофолу на ВРС. Група дослщникГв пщ керГвниц-твом C.S. Deutschman (1994) виявила статистично в1-
рог1дне зменшення величини загально! потужност1 спектра (ТР), а також внеску низькочастотних (ЬБ) та високочастотних (НБ) коливань пщ впливом пропофолу пщ час лапароскотчних операцш. Опющи та м'язов1 релаксанти спричиняли подальшу депресда ТР 1 ЬБ. Таким чином, анестезия з використанням пропофолу призводить до пригн1чення симпатично! нервово! системи, меншою м1рою — парасимпатично!, яка стае домшуючою. Под1бн1 властивосп виявили Б.С. ОаЦеНу та сшвавтори (1994) — пригн1чення УЬБ-та ЬБ-складових спектра, проте з ютотним зменшен-ням внеску НБ-коливань 1, вщповщно, збгльшенням симпато-вагального 1ндексу (СВ1) в час основного наркозу з використанням пропофолу. Таю ж сам1 ре-зультати представив колектив авторов пщ кер1вництвом G.J. БсИейет (1993) при болюсному введенн1 пропофолу. Отже, дослщження, очолюван1 С.Б. БеиЬсЪшап, Б.С. Galletly та G.J. БЛеЯет, пщтвердили зменшення ВРС при ввщному наркоз1 пропофолом, а два останш дослщники довели глибше пригн1чення парасимпатично! складово! ВНС пор1вняно з симпатичною пщ д1ею пропофолу. Рядом дослщжень встановлено збшь-шення СВ1 пщ даю т1опенталу натр1ю й егомщату та б1льшу депрес1ю ТР з1 зменшенням внеску ЬБ- 1 НБ-хвиль при використанн1 першого [6, 9, 12, 13].
N. Капауа (2003) таY. Натаёа (2004) 1з групамидослщ-ниюв виявили залежтсть мгж глибиною пропофолово! анестез!!, яку ощнювали за величиною бiспекгрального щдексу, та зменшенням парамегрiв НБ. Автори зроби-ли висновок, що пропофол пригнiчуе парасимпатичний вщщл ВНС з одночасною активацiею симпатичного через барорефлекторний механiзм [6, 10, 11].
© Свплик Ю.О., Пiдгiрний Я.М., Свгтлик Г.В., Максимов О.В., Либа З.Д., Гарбар М.О., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
У дослщженнях, виконаних п1д кер1вництвом M. Kawamoto (1995) i T. Komatsu (1995), виявлено зменшення потужностi LF-коливань i збiльшення — HF i3 пригнiченням акгивностi симпатично! ланки ВНС при внутр1шньовенному введены мщазоламу. T. Ikeda (1994), D. Michaloudis i3 дослщниками (1998) розкрили здатнiсть мщазоламу, застосованого при внутрГшньом'язовш премедикацГ!, запоб1гати надм1р-нiй симпатичнш активностi, зменшуючи внесок LF- i HF-хвиль при збереженнi величини СВ1 [6].
Ряд авторiв довели пщвищення вагусно! актив-ностГ при використанш наркотичних анальгетикГв: суфентанiл у дозГ 3 мкг/кг та фентанiл у дозГ 5 мкг/кг збГльшують параметри HF при значно зменшенГй за-гальнГй потужностГ спектра коливань частоти серце-вих скорочень (ЧСС) [6].
1нгаляцшш анестетики викликають депресГю ВНС, пом'якшуючи надто сильну вщповщь симпатично! нервово! системи та пригшчуючи небезпеч-нГ парасимпатичнГ рефлекси, зумовлеш хГрурпчним втручанням. Пневмоперитонеум значно пщвищуе тонус симпатичного вГддГлу ВНС, при цьому вибГр ш-галяцГйного анестетика практично не впливае на цей процес [6].
ФармакологГчнГ ефекти м'язових релаксантГв пе-редбачають наявнГсть у них здатносп впливати на ВРС. C.S. Deutschman (1994) виявив подальшу депресГю TP та внеску LF-коливань при введенш векуротуму пГд час анестезГ! з використанням пропофолу [6, 9].
В окремих дослщженнях вивчався вплив епщу-рально! анестезГ! (ЕА) Гз застосуванням л1дока!ну на показники ВРС, згщно з якими аналГзували адекват-нГсть ЕА [4]. ПГд час премедикацГ! у вегетативнГй ре-гулящ! роботи серця наставало компенсаторне пщви-щення тонусу симпатично! нервово! системи, про що свщчило пщвищення показника низькочастотного компонента спектра та зниження активност високо-частотних коливань. У вщповщь на розвиток ЕА сим-патичний вплив у регуляцГ! роботи серця зберГгався й виникала тенденц1я до пщвищення середнього зна-чення показника LF. У мГру дальшого розвитку ЕА симпатична активнГсть знижувалась, про що свщчило зменшення середнього значення LF. Таким чином, монГторинг показникГв спектрального аналГзу ВРС дозволяе покращити як1сть оцГнки адекватностГ ЕА. Зокрема, у хворих на 1ХС шформативною щодо ефек-тивност1 ЕА е динам1ка сп1вв1дношення LF/HF, що характеризуе стан вегетативного балансу орган1зму.
У робот1 О.Ю. Сорокшо! (2001) проанал1зована динам1ка змгн спектральних показник1в LF i HF та !х сшввщношення LF/HF: в1дм1чена доцГльшсть вико-ристання цих величин як найбГльш в1рогщних характеристик адекватностГ ЕА у хворих на 1ХС [8].
Незважаючи на те, що ВРС активно дослщжуеться протягом останнГх десятил1ть та юнуе численна к1ль-к1сть друкованих праць, присвячених ц1й проблем1, у свГтовш медичн1й практиц1 анал1з ВРС не е рутинним обстеженням. На нашу думку, цей метод дослщження е нескладним у виконанн1 та простим в штерпретацц й потребуе широкого застосування у кл1н1цГ, зокрема в пащенпв з 1ХС, як1 пщдаються оперативним втру-
чанням. Однак у л1тературних джерелах немае однозначно! думки щодо впливу мюцевих анестетикГв на показники вегетативно! регуляцГ! серцево! даяльнос-т1 — залежно як в1д групи препарату, так i його дози. Це питання вимагае проведення подальших дослщжень.
Отже, вдосконалення методик об'ективно! оц1нки особливостей переб1гу анестезц у хворих з 1ХС, а також оптимГзац1я п1дход1в до анестез1олог1чного забезпечен-ня оперативних втручань у дано! категорГ! пашен™ i надал1 залишаеться актуальною науковою проблемою.
Метою нашо! роботи стало вивчення впливу мю-цевих анестетикГв бутвакашу та рошвакашу, введе-них епщурально, на вегетативний баланс хворих з1 стенокард1ею напруги I—III ФК за NYHA п1д час оперативних втручань Гз приводу пахових гриж шляхом дослщження вар1абельностГ ритму серця.
Матер1али i методи
Виконання науково-дослщно! роботи схвалене комгаею з питань етики Льв1вського нац1онального медичного ун1верситету Гмен Данила Галицького, участь пащенпв у клшГчному дослщженнГ погоджена Гнформованою письмовою згодою.
Нами обстежено 37 пащенпв чолов1чо! стап, як1 оперувались Гз приводу пахових гриж на фон епщурально! анестезГ!. Групу I становили 23 пац1енти (се-редн1й вж 56,61 ± 1,58 року) з Гшем1чною хворобою серця, стенокардГею напруги I—III ФК за NYHA, серед яких методом випадково! виб1рки були видГленГ 2 пщгрупи: пщгрупа I (12 пацГенпв) — особи, епщу-ральна анестез1я яким проводилась Гз використанням мюцевого анестетика бутвакашу, та пщгрупа II (11 пащенпв), у яких для мюцево! анестезГ! застосовано ротвакаш. До групи II увшшли 14 практично здоро-вих ос1б (середнш вж 49,07 ± 2,07 року), як1 теж методом випадково! виб1рки були подГлеш на 2 пщгрупи, епщуральна анестез1я в яких виконувалась Гз використанням бутвакашу (пщгрупа I, 7 пацГенпв) та ротва-ка!ну (пщгрупа II, 7 ос1б).
Контрольною групою були здоров1 волонтери — 12 чоловжГв вжом в1д 35 до 65 рок1в (середн1й вж 54,06 ± 3,74 року), у яких вщсутшсть IХС пщтвердже-но даними велоергометрГ!. Пац1ентам контрольно! групи проводили ЕхоКГ-обстеження, холтер1вське мон1торування ЕКГ Гз визначенням статистичних (ча-сових) та частотних (спектральних) показникГв ВРС, бюхГмГчне дослщження.
Пац1енти, як1 мали протипоказання до епщурально! анестезГ!, пщвищену чутлив1сть до м1сцевих анес-тетикГв, а також особи, як1 отримували наркотичн1 анальгетики чи седативш препарати впродовж 12 годин перед оперативним втручанням, у дослщження не включались. Окр1м того, критер1ями виключення Гз дослщження служили даш амбулаторно! карти пац1-ента про порушення ритму та провщносп серця, при-йом антиаритм1чних препарат1в, а також наявнГсть у хворого порушень мозкового кровообяу в анамнез1, ожиршня IV стадГ!, цукрового д1абету, гшертонГчно! хвороби III стадц, фГбриляцГ! передсердь, авто1мунних захворювань, новоутворень та шшо! патологГ! в пер1од манГфестацГ! клш1чних прояв1в.
У передоперацшний перюд yciM пащентам проведено загальний aHani3 KpoBi та ce4i, бiохiмiчний aHani3 KpoBi з визначенням рiвня електролтв, ЕхоКГ-об-стеження та добовий монiторинг ЕКГ за Холтером i3 визначенням варiабельностi ритму серця впродовж перiоперaцiйного перюду.
Мiсцевy aнестезiю проводили в положенш пащен-та лежачи на бощ. Пiсля шфшьтрацшно! анестезИ дь лянки пyнкцiï на рiвнi Th12—L1, L1—L2 чи L2—L3 1% розчином лщокашу верифiкyвaли епщуральний про-стiр методом втрати опору голкою Tuohy 18 G. Шсля негативно! aспiрaцiï та виконання тест-дози розчином мiсцевого анестетика з адреналшом (1 : 200 000) вводили основну дозу мюцевого анестетика.
Фiзичний стан пащента оцiнювaли згщно з кла-сифжащею Американсько! aсоцiaцïï aнестезiологiв, який становив I та II в обох групах пaцiентiв. Адек-вaтнiсть анестезИ визначалась сaмооцiнкою пaцiентa вiдповiдно до горизонтально! десятисантиметрово! вiзyaльноï аналогово! шкали, на якш «0» репрезенту-вав вщсутнють болю i «10» — нестерпний бiль, згiдно з вщчуттями пaцiентa, та словесно! рейтингово! шкали. Сенсорний блок ощнювали шляхом вколювання притупленою голкою по середньоключичнш лiнïï вiд верхшх грудних до поперекових дерматом. Моторний блок оцшювали через 30 хвилин пiсля епщурально! iн'екцïï мiсцевого анестетика, використовуючи шкалу Bromage.
Р1вень електролiтiв — K+, Ca2+ та Mg2+, як1 можуть спричиняти розлади ритму та провщносп серця, у вс1х пaцiентiв був у межах норми.
Статистичний aнaлiз проведено iз використанням програми Microsoft Excel. Даш вщображено у виглядi середньо! величини (М) та стандартного вщхилення (SD) середньо! величини. Крит^ем Стьюдента ви-значено вiрогiднiсть результапв, а результати з рiвнем р < 0,05 визнано статистично вiрогiдними.
Результати та ïx обговорення
Анaлiзyючи спектрaльнi показники ВРС в ак-тивний перiод доби (оперативне втручання), ми вщ-значили, що в уск обстежених пaцiентiв порiвняно з особами групи контролю спостерiгaлось вiрогiдне по-силення aктивностi вегетативного впливу на серцеву
д1яльшсть, б1льш виражене серед пацГенпв групи II (табл. 1).
При цьому потужн1сть низькочастотних коливань серцевого ритму (LF-компонент спектра) зростала на 176,08 (група I) i на 331,22 % (група II), а високочастот-них (коливання HF) — на 290,67 i 254,50 % вщповщно. Однак в обох дослщжуваних групах зростав i симпато-вагальний Гндекс — на 71,58 (група I) i 79,23 % (група II), вказуючи на вегетативний дисбаланс i вщносне переважання симпатично! активность Коливання в дГапазон дуже низьких частот (VLF), як1 вщобража-ють гуморальш впливи на серцевий ритм, переви-щували в двох групах меж1 норми на 63,70 (група I) i 195,38 % (група II) (р < 0,05).
АналГзуючи статистичн1 показники ВРС в ак-тивний пер1од спостереження (табл. 2), виявлено в1-рогщне зб1льшення ус1х дослщжуваних параметр1в пор1вняно з особами контрольно! групи: на 23,55 % зростала величина SDNNi в груш I та на 55,85 % — в груп II, на 61,59 % — RMSSD в груш I та на 83,54 % — в груш II, на 138,73 i на 286,67 % — pNN50 вщповщно у пащенпв I i II груп.
Змши параметр1в статистичних показникГв у ден-ний пер1од спостереження вказували на збгльшення активностГ парасимпатичних вплив1в на серцевий ритм у пацГенпв обох груп. Однак ц змши були зна-чно вщчутншими у пащенпв групи II — без IXC
При анал1зГ показникГв ВРС у н1чний пер1од доби виявлено в1рог1дне зростання параметр1в LF- i VLF-компонент1в спектра ЧСС у пащенпв обох групи, що свщчить про посилення тонусу симпатично! нервово! системи та гуморальних вплив1в (табл. 3).
СлГд вщмгтити, що в ос1б контрольно! групи в н1чний пер1од доби активнГсть симпатичного в1дд1лу ВНС знижувалась, а парасимпатичного — зростала. У той же час у пащенпв, як1 зазнали оперативного втручання, симпатична активнГсть у ычний перюд монГторування пщвищувалась — значення LF переви-щувало показники групи контролю в 4,26 та 8,04 раза вщповщно в ос1б групи I та II. Одночасно показник HF зростав лише на 230,85 (група I) та 528,58 % (група II) i, вщповщно, симпатовагальне сшввщношення збгльшувалось у 2,27 (на 126,62 %) (група I) та 1,69 (на 69,06 %) раза (група II). Показник VLF перевищував
Таблиця 1. СпектральН показники ВРС в обстежених па^ен^в в активний перюд спостереження
LF, мс2 HF, мс2 VLF, мс2 LF/HF
Група 1 1962,41 ± 268,62*' ** 1510,03 ± 437,47* 2524,43 ± 125,66*, ** 3,14 ± 0,21*
Група II 3065,24 ± 582,45*' ** 1370,20 ± 252,06* 4555,01 ± 752,09*, ** 3,28 ± 0,18*
Група контролю 710,82 ± 63,54 386,52 ± 25,14 1542,09 ± 145,17 1,83 ± 0,20
SDNNi, мс RMSSD, мс pNN 50 %
Група I 63,75 ± 2,51*, ** 44,76 ± 4,63* 15,04 ± 2,61*, **
Група II 80,42 ± 6,68*, ** 50,84 ± 5,31* 24,36 ± 3,61*, **
Група контролю 51,6 ± 1,7 27,7 ± 1,2 6,3 ± 0,8
Примтки: * — рiзниця порiвняно з групою контролю статистично Bipor^a (р < 0,05); ** — рiзниця м'ж групами статистично вipoгiднa (р < 0,05).
Примтки: * — piзниця пopiвнянo з групою контролю статистично вipoгiднa (р < 0,05); ** — piзниця м'ж групами статистично вipoгiднa (р < 0,05).
Таблиця 2. Статистичн показники ВРС в обстежених пац'ент'т в активний пеpioд спостереження
контрольн значення на 102,95 (група I) i 251,02 % (група II).
Згщно з даними, наведеними в табл. 1 i 3, LF-складова у нiчний перiод доби порiвняно з денним вь рогщно зросла на 37,07 % у груш I та на 65,77 % у гру-m II i в пацieнтiв групи I перевищуе значення групи контролю бшьше тж у 4 рази, а групи II — бшьше шж у 8 разiв. Одночасно параметри HF-компонента спектра в групi I зменшились на 0,82 % (р = 0,05), а в груш II вiрогiдно збшьшились на 107,65 %. Як наслщок серед пащенпв групи I спостерiгаeться вiрогiдне зростання спiввiдношення LF/HF порiвняно з особами контрольно! групи i незначне (невiрогiдне, р = 0,9030) — поршняно з активним перiодом доби. Тобто вщносна активнiсть симпатичного вщщлу ВНС у пасивний перюд доби мае тенденцда до зростання (чого не спосте-рiгаемо у хворих групи II). Натомiсть у цей перюд доби природно було б очкувати бшьш вираженого пщви-щення парасимпатичного i зменшення симпатичного тонусу та, вiдповiдно, зниження величини CBI.
У нiчний перiод спостереження виявлене також значне, статистично вiрогiдне зростання величини VLF порiвняно з денним перюдом (13,54 %) у пащен-тiв групи I та незначне (невiрогiдне, р = 0,2167) збшь-шення VLF у хворих групи II — на 8,83%, тод як в оаб контрольно! групи цей показник незначно (невiрогiд-но, р = 0,061) знижуеться в пасивний перюд монтто-рування.
Аналiзуючи статистичнi величини ВРС у пасивний перюд спостереження (табл. 4), ми встановили статистично вiрогiдне пщвищення вск показник1в, що свщчить про посилення парасимпатичних впливiв.
Порiвняно з даними, одержаними в контрольнш грут, у групi I спостерiгаеться пщвищення величини SDNNi на 24,46 %, RMSSD на 66,51 % та pNN50 — на 110,61 %; у груш II виявлено пщвищення величини SDNNi на 67,58 %, RMSSD на 146,28 %, а величини pNN50 — на 341,54 %. Отримаш дат свщчать про бшьш вщчутне посилення парасимпатичного тонусу в тчний перiод доби в пащенпв групи II.
Порiвнюючи статистичт показники в актив-ний та пасивний перюди монiторування в пащенпв обох груп, ми виявили статистично вiрогiдне пщви-
щення параметрГв SDNNi на 7,69 (група I) та 14,95 % (група II), RMSSD, вщповщно, — на 12,53 i 46,54 %, pNN50 — на 43,55 % (група II) i невГрогщне зростання величини pNN50 в грут I (на 10,90 %, р = 0,0526).
Таким чином, в оперованих 1з приводу пахових гриж 1з застосуванням ЕА в денний перюд доби (саме в цей час проводилось оперативне втручання) ми спо-стертали значне зростання потужносп низькочастот-них коливань, що свщчило про пщвищення актив-ностГ симпатичного вщдшу ВНС, 61льш виражене у пащенпв без IХС (група II). Одночасно рееструвалось компенсаторне зростання парасимпатичного тонусу i щ захисн мехашзми у хворих з КС (група II) були менш вщчутними (згщно з параметрами високочас-тотних коливань i, зокрема, статистичних показни-кГв). Як наслщок вираженють вщносно! симпатикото-нГ! була практично однаковою в обох групах пащенпв.
Актившсть симпатичних впливГв в обох дослщжу-ваних групах продовжувала зростати в шчний перюд спостереження. Однак 61льш виражене зростання тонусу парасимпатично! г1лки ВНС у пащенпв групи II забезпечило появу в цих хворих тенденцГ! до вщнов-лення циркадних ритмов ВРС, чого не спостериалось у пащенпв з КС (група I).
Щодо VLF-компонента спектра ЧСС, який в1-дображае вплив гуморальних чинникГв на серцевий ритм, то величина цього показника в усГх прооперова-них пащенпв зростала в денний перГод спостереження (зокрема у хворих II групи — без КС) i продовжувала збшьшуватись у тчний, однак менш вщчутно — у пащенпв групи II.
Нами виявлено особливосп ВРС в активний (табл. 5, 6) i пасивний (табл. 7, 8) перюди монгторування за-лежно вГд використаного мГсцевого анестетика — бу-пiвака'iну (0,5 %) та ротвакашу (0,75 %).
ЗгГдно з даними табл. 5, в активний перюд спостереження виявлено бГльш виражене зростання симпатичного впливу на ритм серця в пащенпв, яким ЕА виконувалась Гз використанням мГсцевого анестетика ротвакашу. У них внесок величини LF у спектр ЧСС був вищий на 1,57 % у груш I (пщгрупа II) та на 32,42 % — у груш II (пщгрупа II) порГвняно Гз дво-ма пГдгрупами пацГентГв, яким в епщуральний про-
Таблиця 3. Спектральн1 показники ВРС в обстежених пац1ент1в в пасивний перюд спостереження
LF, мс2 HF, мс2 VLF, мс2 LF/HF
Група 1 2689,83 ± 677,14*' ** 1497,58 ± 620,17** 2866,20 ± 368,49*, ** 3,15 ± 0,33**
Група II 5081,29 ± 1708,62*' ** 2845,25 ± 983,12*, ** 4957,49 ± 727,72** 2,35 ± 0,25*, **
Група контролю 632,05 ± 61,18 452,65 ± 32,71 1412,29 ± 175,80 1,39 ± 0,40
Примтки: * — р1зниця пор1вняно з показниками в денний перюд доби вiрогiдна (р < 0,05); ** — зм1ни пор1вняно з показниками контрольноi групи вiрогiднi (р < 0,05).
Таблиця 4. Статистичш показники ВРС в обстежених па^ен^в в пасивний перод спостереження
SDNNi, мс RMSSD, мс pNN 50 %
Група I 68,65 ± 6,26*, ** 50,37 ± 8,38*, ** 16,68 ± 2,84**
Група II 92,44 ± 11,25*, ** 74,50 ± 14,59*, ** 34,97 ± 5,94*, **
Група контролю 55,16 ± 5,71 30,25 ± 2,26 7,92 ± 0,80
Примтки: * — р1зниця пор1вняно з показниками в активний перiод доби вiрогiдна (р < 0,05); ** — р1зниця пор1вняно з показниками, одержаними в контрольшй групi, в1рогщна (р < 0,05).
crip вводився бутвакаш Спiввiдношення LF/HF у пщгрупах рошвакашу теж перевищувало вщповщт показники пщгруп бутвакашу — на 3,39 (група I) i 39,10 % (група II). Таким чином, у пащентш пщгруп рошвакашу зменшення тонусу симпатичного вщдшу ВНС було менш вираженим i вщчутшшою була вщ-носна cимпатикотонiя.
У вше! cyкyпноcтi пацieнтiв виявлено зростання активноcтi парасимпатично! нервово! системи, що описано вище. Аналiзyючи цей процес залежно вщ використаного МА, встановлено, що в пащенттв гру-пи I у денний перюд доби значення HF у пiдгpyпi II незначно (на 1,44 %) перевищувало вщповщну величину в пщгрут I (р = 0,4567), а серед хворих групи II параметри HF у пiдгpyпi рошвакашу були на 9,71 % меншими вщ значень цього показника в пщгрут бутвакашу (р = 0,0587). Отримаш данi вказують на здатнicть рошвакашу вщчутшше пpигнiчyвати вагус-нi впливи в оперованих без IXC i вщсутшсть тако! у хворих з IXC.
Згiдно з даними табл. 5, у пщгрупах пашен™, яким епщурально вводився бутвакаш, вищою в денний перюд монггорування була величина VLF. Отже, бутвакаш пор1вняно з рошвакашом бшьшою мipою пщви-щував гyмоpальнi впливи на ЧСС.
При аналiзi статистичних показниюв в активний пеpiод спостереження у хворих групи I нами вщмГче-но, що гхш параметри в оаб пщгрупи рошвакашу пе-ревищували вiдповiднi значення пщгрупи бутвакашу на 12,13 (SDNNi), 5,08 (RMSSD) i 17,47 % (pNN50) (табл. 6), що свщчить про менш виражене пригшчен-ня рошвакашом парасимпатичних впливiв на серце-вий ритм у ще! категорй пацiентiв.
У груш II суттево! piзницi м1ж piвнями показни-кiв RMSSD i pNN50 при заcтоcyваннi обох анесте-тиюв ми не вiдмiтили, проте значення SDNNi у пщ-
грут рошвакашу було вipогiдно нижчим (на 19,91 %) вщ вщповщного в грут бутвакашу, що пiдтвеpджyе здатнicть рошвакашу (згщно зi спектральними показ-никами) вщчутшше зменшувати вагусну активнicть в оперованих оаб без IXC.
Аналiзyючи динамiкy змiн спектральних показ-ниюв ВРС на фонi ЕА iз застосуванням piзних МА в пасивний перюд монггорування, суттево! вiдмiнноcтi м1ж параметрами у пщгрупах (бутвакаш, ротвака-!н) пацiентiв з IXC ми не вщмгтили (табл. 7).
У той же час у прооперованих оаб без IXC (група II) спостерталось вipогiдне зменшення значень HF i VLF Гз зростанням величини LF/HF, що ще раз пщ-тверджувало здатшсть рошвакашу знижувати активнГсть гуморальних впливГв на серцевий ритм, а також пригнГчувати тонус парасимпатично! гглки ВРС у дано! категорй! пащенттв.
Статистичш показники ВРС у пасивний перюд монггорування теж вказували на менш виражену здат-нГсть рошвакашу порГвняно з бутвакашом знижувати активнГсть парасимпатичного вщщлу ВНС у пацГентГв з IXC (табл. 8).
Одночасно нами ще раз був вгдмГчений депресив-ний вплив рошвакашу на парасимпатичний тонус ВНС у пацГентГв без IXC. У цГе! ж групи оперованих тенденцГя до вiдновлення циркадних ритмГв ЧСС була дещо кращою (беручи до уваги динамку показниюв ВРС упродовж доби залежно вщ застосованого анестетика).
Висновки
1. В оперованих Гз приводу пахових гриж Гз застосуванням епщурально! анестезГ! значно пГдвищуеться активнГсть симпатичного вщщлу ВНС, бГльш вираже-но — в осГб без наявносп IXC. У цГе! ж категорй! пацГентГв бГльш потужними е компенсаторш механГзми
Таблиця 5. Спектральн1 показники ВРС в обстежених пац1ент1в в активний перiод монторування залежно вд використаного мсцевого анестетика
LF, мс2 HF, мс2 VLF, мс2 LF/HF
Група 1, пщгрупа 1 (бутвакаш) 1186,82 ± 94,18 311,12 ± 44,80 1677,92 ± 192,38 3,84 ± 0,40
Група 1, пщгрупа II (ротвакаш) 1205,40 ± 110,93 315,61 ± 38,92 1502,05 ± 151,13 3,97 ± 0,51
д, % +1,57 + 1,44 -10,48* +3,39
Група II, пщгрупа I (бутвакаш) 1453,93 ± 122,40 358,91 ± 39,80 1406,77 ± 154,12 4,22 ± 0,61
Група II, пщгрупа II (ротвакаш) 1925,30 ± 137,90 324,07 ± 26,50 1096,24 ± 132,29 5,87 ± 0,74
д, % +32,42* -9,71 -22,07* +39,10*
SDNNi, мс RMSSD, мс pNN 50 %
Група I, пщгрупа I (бутвакаш) 44,52 ± 11,17 22,06 ± 8,71 4,35 ± 0,83
Група I, пщгрупа II (ротвакаш) 49,92 ± 12,04 23,18 ± 7,23 5,11 ± 0,70
д, % +12,13* +5,08 +17,47*
Група II, пщгрупа I (бутвакаш) 38,52 ± 10,18 20,15 ± 7,04 4,17 ± 0,85
Група II, пщгрупа II (ротвакаш) 30,85 ± 9,10 20,01 ± 7,52 4,05 ± 0,92
д, % -19,91* -0,69 -2,88
Примтка: * — р1зниця м1ж пдгрупами в1рогщна (р < 0,05).
Примтка: * — р1зниця м 'ж п дгрупами в1рогщна (р < 0,05).
Таблиця 6. Статистичн показники ВРС в обстежених пац'1ент'т в активний перiод монторування залежно вд використаного мсцевого анестетика
Оригинальные исследования / Original Researches ^ш
Таблиця 7. Спектральн1 показники ВРС в обстежених пац1ент1в у пасивний перод монторування залежно в'щ використаного мсцевого анестетика
LF, мс2 HF, мс2 VLF, мс2 LF/HF
Група I, пщгрупа I (бутвакаш) 2082,24 ± 197,34 341,12 ± 40,07 2301,97 ± 305,07 6,04 ± 0,45
Група I, пщгрупа II (ротвакаш) 2091,79 ± 192,85 345,51 ± 40,62 2194,63 ± 230,28 5,84 ± 0,82
д, % +0,46 +1,29 -4,66 -3,31
Група II, пщгрупа I (бутвакаш) 1363,87 ± 144,07 368,34 ± 42,22 2364,04 ± 257,70 3,68 ± 0,41
Група II, пщгрупа II (ротвакаш) 1465,80 ± 96,64 279,24 ± 32,19 1735,53 ± 208,61 5,24 ± 0,74
д, % + 7,47 -24,19* -26,59* +42,39*
Примтка: * — р1зниця м'ж п 'щгрупами в1ропдна (р < 0,05).
Таблиця 8. Статистичн показники ВРС в обстежених па^ен^в у пасивний перод монторування залежно в'щ використаного мсцевого анестетика
SDNNi, мс RMSSD, мс pNN 50 %
Група I, пщгрупа I (бутвакаш) 46,03 ± 8,17 23,63 ± 7,94 4,21 ± 0,68
Група I, пщгрупа II (ротвакаш) 49,08 ± 12,04 24,18 ± 7,23 4,65 ± 0,70
д, % +6,63 +2,33 +10,45*
Група II, пщгрупа I (бутвакаш) 48,52 ± 11,17 25,06 ± 8,71 4,55 ± 0,83
Група II, пщгрупа II (ротвакаш) 40,00 ± 10,43 19,55 ± 6,45 4,55 ± 0,39
д, % -17,56* -21,99* 0,00
Примтка: * — р1зниця м'ж пдгрупами в1ропдна (р < 0,05).
у виглящ вщчутшшого зростання тонусу парасимпа-тично! плки ВНС. Ризик розвитку загрозливих для життя аритмш, з огляду на вищесказане, за наявносп IХС зростае.
2. Оперативне втручання з приводу пахових гриж Гз застосуванням мюцевих анестетикГв супроводжу-еться значним зростанням гуморальних впливГв на серцевий ритм, бшьш вираженим при епщуральному введены бутвакашу.
3. Ротвакаш порГвняно з бутвакашом менш по-тужно знижуе симпатичну актившсть у всГх пащенпв, помГрно посилюе парасимпатичний тонус у хворих з IХС i значно знижуе його в оперованих без патолоп! серцево-судинно! системи.
4. РопГвака!н, враховуючи оптимальшсть його впли-ву на вегетативний баланс оргашзму у пащенпв з IХС, можна розщнювати як препарат вибору для проведен-ня епщурально! анестезц пщ час оперативних втручань з приводу пахових гриж у дано! категорГ! хворих.
Список лгсератури
1. Аксельрод АС. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки/А.С. Аксельрод, П.Ш. Чомахидзе, АЛ. Сыркин. — Москва: МИА, 2007. — 186с.
2. Амбулаторне холтерiвське монторування ЕКГ // Укранський кардiологiчний журнал. — 2005. — Додаток 5. — С. 11-36.
3. Вариабельность сердечного ритма при непролиферативной диабетической ретинопатии / Цибадзе А.Д., Цуцкиридзе Л.Р., Курашвили Р.Б. [и др.] // Медицина неотложных состояний. — 2009. — № 3-4(22-23). — С. 66-68.
4. Назаров Г.О. Мониторинг адекватности эпидуральной анестезии в сосудистой хирургии / Назаров Т.О., Тарабрин О.А, Владыка АС. //Быь, знеболювання i нтенсивна терапЯ. — 2009. — № 3. — С. 50-55.
5. Налесный О.Н. Использование спектрального анализа вариабельности ритма сердца для оценки эффективности стресс-
протекции комбинаций аналгоседации при адено-тонзиллотомиях у детей/ Налесный О.Н, Снисарь В.И., Вагин С.В. //Быь, знеболювання i нтенсивна терапы. — 2007. — № 1. — С. 34-41.
6. Изник Л. Варiабельнiсть серцевого ритму як ндикатор вегетативного балансу та глибини наркозу. 20-рiчний досвiд застосу-вання в анестезюлоги. Варiабельнiсть серцевого ритму та загальна анестезы. Чи на сьогодт реально можливо оцтити вегетативний баланс та глибину наркозу?/Л. Изник, К. Пшесмицт//Быь, знеболювання i нтенсивна терапы. — 2005. — № 1. — С. 28-37.
7. Изник Л. Вплив фентаныу, топенталу та пропофолу на варiабельнiсть серцевого ритму тд час введення до загального наркозу /Л. Рзник, К. Пшесмицт // Быь, знеболювання i нтенсивна терапш. — 2006. — № 2. — С. 3-11.
8. Сорокна О.Ю. Вплив засобiв для регонарного знеболювання на адаптацшт можливостi функщонального стану серцево-судинноt системи у хворих при урологiчних операцтх (експериментально-клiнiчне дотдження) [Текст] : дис... канд. мед. наук: 14.01.30/ Соротна Олена Юривна ; Дншропетровська держ. медична академя. — Д., 2001. — 199 арк. — арк. 179-199.
9. Deutschman C.S. Changes in heart rate variability underpropofol anesthesia: a possible explanation for propofol-induced bradycardia / C.S. Deutschman, A.P. Harris, L.A. Fleisher // Anesthesia & Analgesia. — 1994. — № 79(2). — P. 373-377.
10. Differential effects of propofol and sevoflurane on heart rate variability / Kanaya N., Hirata N., Kurosawa S. [et al.] // Anaesthesiology. — 2003. — № 98(1). — P. 34-40.
11. Effects of propofol and fentanyl anesthesia on heart rate variability using two analytical methods / Hamada Y, Kameyama Y, Iizuka T. [et al.] // European Journal of Anaesthesiology. — 2004. — № 21, A-98. — P. 25.
12. Effects of thiopentone, etomidate and propofol on beat-to-beat cardiovascular signals in man / Scheffer G.J., Ten Voorde B.J, Karemaker J.M. [et al.]//Anaesthesia. —1993. — № 48(10). — P. 849855.
13. Heart rate variability during propofol anaesthesia / GalletlyD.C., Buckley D.H., Robinson B.J, Corfiatis T. // British Journal of Anaesthesia. — 1994. — № 72(2). — P. 219-220.
14. Palatini P. Heart rate: a strong predictor of mortality in subjects with coronary artery disease/ Р. Palatini//European Heart Journal. — 2005. — № 26. — P. 943-945.
Отримано 07.05.13 □
Свитлык Ю.О., Пидгирный Я.М., Свитлык Г.В., Максимов A.B., Лыба З.Д., Гарбар М.О. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого Коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Львов
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Резюме. В статье описаны изменения вариабельности ритма сердца под влиянием эпидуральной анестезии у пациентов с ишемической болезнью сердца и практически здоровых лиц, которые подверглись оперативным вмешательствам по поводу паховых грыж. Выявлены особенности влияния бупивакаина и ропивакаина на динамику изменений спек-
тральных и статистических показателей вариабельности ритма сердца в периоперационный период, проанализирован их характер в активный и пассивный периоды наблюдения.
Ключевые слова: эпидуральная анестезия, бупивакаин, ропивакаин, ишемическая болезнь сердца, вариабельность ритма сердца.
Svitlyk Yu.O., Pidgirny Ya.M., Svitlyk G.V., Maksymov O.V., LybaZ.D., GarbarM.O. Lviv National Medical University named after Danylo Galytsky Municipal City Clinical Emergency Hospital, Lviv, Ukraine
HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH CORONARY ARTERY DISEASE: IMPACT OF EPIDURAL ANESTHESIA
Summary. Objective. The paper describes the changes in the heart rate variability (HRV) under the influence of epidural anesthesia (EA) in patients with coronary artery disease (CAD) and in practically healthy individuals undergoing surgery for the inguinal hernia. Peculiarities of influence of bupivacaine and ropivacaine on the dynamics of changes of spectral and statistical indicators of a HRV in the perioperative period in the active and passive observation periods have been established.
Setting. Lviv Municipal Clinical Emergency Hospital.
Patients. Thirty seven males who were operated for the inguinal hernia with EA were examined. Group I (23 patients, mean age 56.61 ± 1.58 years) with CAD, stable angina (NYHA I-III) was randomly divided in to 2 subgroups — subgroup I (12 patients) — persons who had EA under local anesthetic (LA) bupivacaine (0.5%), and subgroup II (11 patients), in which LA was ropivacaine (0.75%). The group II included 14 healthy individuals (mean age 49.07 ± 2.07 years), who were randomly divided into 2 subgroups, in which EA was performed using bupivacaine (subgroup I, 7 patients) and ropivacaine (subgroup II, 7 persons).
The control group were healthy volunteers — 12 men aged 35 to 65 years (mean age 54.06 ± 3.74 years), in which the absence of CAD confirmed by exercise test (bicycle ergometer). Patients of the control group underwent echocardiography, Holter ECG monitoring with determination of statistical (time) and frequency (spectral) HRV, biochemical research.
Results. We have identified features of HRV in the active and passive observation periods depending on LA — bupivacaine and ropivacaine.
The active period of observation revealed more pronounced increasing in sympathetic influence on heart rhythm in patients who were exposed to ropivacaine. LF value was higher at 1.57 % in group I (subgroup II) and 32.42 % — in group II (subgroup II), compared with two subgroups of patients, which were administered bupivacaine. LF/HF ratio in subgroups of ropiva-caine also was higher than the corresponding rates in subgroups of bupivacaine — at 3.39 % (group I) and 39.10 % (group II). Thus, patients of subgroups of ropivacaine had reduced sympathetic tone of vegetative nervous system less pronounced and had higher sympathotonia.
In all patients the growth activity of the parasympathetic nervous system was revealed, as described above. By analyzing this process based on the used LA, we have found that in patients of group I in the active period of monitoring HF-value in ropivacainen subgroup was slightly (by 1.44 %) higher than the
corresponding value in bupivacaine subgroup (p = 0.4567), and in the group II HF parameters in the subgroup of ropivacaine were on 9.71 % lower than the values in the subgroup of bupivacaine (p = 0.0587). These data indicate the ability of ropiva-caine to inhibit vagal influences in patients without CAD and the lack of such in patients with CAD.
In subgroups of patients to which bupivacaine was administered, the highest in the daytime period was the value of VLF. So bupivacaine, compared with ropivacaine, more intensively increased humoral influences on HR.
We have not noted a significant difference between the levels of RMSSD and pNN50 in the application of both anesthetics in group II, but the value of SDNNi in ropivacaine subgroup was significantly lower (by 19.91 %) than in group of bupivacaine, confirming the ability of the ropivacaine to noticeably reduce vagal activity in persons without CAD.
Analyzing the dynamics in spectral parameters of HRV under a different LA in passive period of monitoring, significant differences in two subgroups in patients with CAD was not found.
At the same time in persons without CAD (group II) a significant decreasing in the values of HF and VLF with increasing value of LF/HF was observed, which confirms the ability of the ropivacaine to reduce activity of humoral effects on HR and depress the tone of the parasympathetic branch of HRV in this categories of patients.
Statistical parameters of HRV in passive period also indicated the less pronounced ability of ropivacaine to reduce the para-sympathetic activity of vegetative nervous system in patients with CAD.
Simultaneously, we again had marked depressive effect of ropivacaine on parasympathetic tone in patients without CAD. In this group a tendency to the restoring of circadian rhythm of HR regulation was better (taking into account the dynamics of HRV during the day depending on the applied anesthetic).
Conclusions. Ropivacaine, compared with bupivacaine, less effectively reduces the sympathetic activity in all patients, moderate increases parasympathetic tone in patients with CAD and reduces it in persons without pathology of the cardiovascular system.
Considering the benefits of the ropivacaine on the autonomic balance of a heart activity in patients with CAD it can be regarded as the drug of choice for EA during surgical interventions for inguinal hernia in these patients.
Key words: epidural anesthesia, bupivacaine, ropivacaine, coronary artery disease, heart rate variability.
