CC BY
8ОТЧЕТЫ О КОНФЕРЕНЦИЯХ и СИМПОЗИУМАХ
ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ ГЕПАТИТА А: ПРОГРАММА УНИВЕРСАЛЬНОЙ ИММУНИЗАЦИИ
Т.А. Семененко
Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН
В последние годы инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА), привлекает все большее внимание специалистов в связи с ростом заболеваемости, возникновением крупных вспышек, более тяжелым течением болезни, особенно при наслоении на хронические формы гепатитов В и С и др.
Целесообразность обмена информацией и опытом, а также необходимость выработки стратегии профилактики ГА послужили основанием для проведения первой всемирной конференции на тему «Пришла ли пора глобального контроля за гепатитом А?», которая состоялась в Майами (Флорида, США) в конце 2007 г. В рамках конференции обсуждались следующие вопросы: этиология, диагностика, эпидемиология, вакцино-профилактика и экономическая значимость ГА. Особое внимание было уделено современной глобальной стратегии борьбы с данной инфекцией.
Гепатит А (ГА) распространен во всем мире, однако неравномерно - показатели заболеваемости варьируют от 5-10%ооо в индустриально развитых странах Европы и США до 300%ооо и выше - в эндемичных регионах (таблица 1).
По данным официальной статистики,
Таблица 1.
ежегодно в мире ВГА поражает 1,5 млн. человек, но, по мнению экспертов ВОЗ, истинная заболеваемость этой инфекцией может быть в десятки раз выше (Van Damme Р., 2007).
Научную программу конференции открывали доклады, посвященные открытию ВГА, его свойствам, зпидемиологическим особенностям и клиническим проявлениям вызываемой им инфекции. На сегодняшний день отмечено широкое распространение ГА, повышение его удельного веса в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, увеличение в популяции числа лиц, не иммунных к ВГА (в том числе и среди лиц старше 30 лет), и возрастание частоты неблагоприятных исходов, таких как гепатит рецидивирующего течения и фульминантные формы заболевания. Так, по данным американских специалистов ГА диагностируется в 10-20% случаев у пациентов, госпитализированных с фульминантным течением инфекции, и является основной причиной
трансплантации печени у больных с острыми вирусными гепатитами в США.
Представленные данные свидетельствуют о необходимости усиления мероприятий, направленных на
противодействие инфекции. Успех в борьбе с ГА может быть достигнут с помощью комплекса мероприятий по разрыву фекально-орального механизма передачи возбудителя путем повышения уровня санитарно-коммунального благоустройства, в частности существенного улучшения водоснабжения населенных мест и гарантированного обеспечения доброка-
Тип эндемичности Наиболее вероятный возраст инфицирования ВГА и развития заболевания (годы) Заболеваемость гепатитом А на 100 000 нас. Доминирующие пути распространения инфекции
Высокая 5-14 5-150 от человека к человеку; вспышки
Средняя 4-24 15-150 от человека к человеку; пищевые и водные эпидемические очаги
Низкая 5-39 5-15 от человека к человеку; пищевой путь; наличие вспышек
Очень низкая >20 <5 в группах риска
чественной питьевой водой. Однако на практике модернизация коммунального хозяйства в большинстве стран представляется маловероятной в силу недостатка финансирования и объективных организационных причин. В этой связи, наиболее реальным и перспективным является воздействие на третье звено эпидемического процесса с помощью универсальной программы вакцинопрофилактики.
Об эффективности данного подхода свидетельствует опыт ряда стран,
включивших иммунизацию против ГА в Национальный календарь прививок. Так, например, в Каталонии (Испания) программа профилактики ГА эволюционировала от иммунизации отдельных групп риска (гомосексуальные партнеры; лица, практикующие внутривенное введение наркотиков; работники коммунальных служб; сотрудники и лица, проживающие в центрах социальной защиты; эмигранты из развивающихся стран и др.) к универсальной вакцинации в связи с отсутствием значимой эффективности проводимых мероприятий. В 1998 г. был дан старт массовой иммунизации, результатом которой за семилетний период ее проведения явилось выраженное снижение заболеваемости ГА (среди детей и подростков 10-19 лет - на 73% и лиц 20-29 лет - на 49%). Осуществление программы универсальной вакцинации в Каталонии привело к снижению заболеваемости не только среди вакцинированных, но и в группах непривитых лиц, что способствовало повышению коллективного иммунитета (рисунок 1).
В Италии программа
универсальной вакцинации против ГА была апробирована среди детей младшего возраста и подростков в юго-восточном регионе страны с наиболее высоким уровнем заболеваемости. Спустя 8 лет от момента старта программы показатели заболеваемости снизились с 22 до 0,7 на 100 000 населения и к 2006 г. были ниже, чем в среднем по стране (4,5/100 000). В настоящее время планируется расширить спектр регионов Италии, вовлеченных в программу универсальной вакцинации против ГА.
С точки зрения участников конференции серьезного внимания заслуживает опыт Израиля, где ежегодный показатель заболеваемости составлял более 50 на 100 000 населения. Программа общенациональной вакцинации против ГА стартовала в 1999 г., когда все дети в Израиле начали получать 2 дозы вакцины (за счет государства) в 18 и 24 месяца жизни. Охват первой
прививкой составляет 90
второй
более 80 %. К 2006 г. заболеваемость ГА снизилась на 97,8% по сравнению с периодом 1993-1998 гг. Одновременно отмечен рост показателей коллективного иммунитета. Первая вакцина для профилактики ГА была лицензирована в Европе в 1993-1994 гг., впоследствии были зарегистрированы и разрешены к применению и другие вакцинные препараты. Вакциноиндуцированный иммунитет после первой инъекции
Рисунок 1.
Программа иммунопрофилактики гепатита А в Каталонии, Испания
1
универсальной
ш
О Заболеваемость гепатитом А на 100 ООО населения
Angela Dominguez, 2007
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
формируется через 2-4 недели у 95-100% привитых (рисунок 2).
Накапливается информация, подтверждающая способность вакцин индуцировать и
Рисунок 2.
Частота и срокипоявления анти - ВГА у привитых одной дозой вакцины Havrix 1440*
79
85.3
5.3
93.4
95.2
98.5
100
1 20
100 -
80 -
60 -
40 -
20 -
0
16 день
17 день
18 день
9 день
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что все используемые вакцины высоко иммуногенны и взаимозаменяемы. Вакциноиндуцированные антитела в протективных концентрациях сохраняются не менее 5 лет у детей, и 12 лет - у взрослых, в непротективных концентрациях определяются в течение длительного времени (до 25-30 лет - у более, чем 95% вакцинированных лиц). Анализ результатов исследований, проведенных в последние годы, позволяет прийти к заключению, что вакцины против ГА обеспечивают надежный и продолжительный защитный эффект благодаря сочетанному действию механизмов гуморального и клеточного иммунитета.
Рисунок 3.
поддерживать состояние иммунологической памяти в отношении ВГА даже при отсутствии детектируемых антител.
В России в последние годы отмечено заметное снижение активности эпидемического процесса ГА (рисунок 3), однако делать выводы о наступающем улучшении ситуации пока преждевременно.
Неблагополучная эпидемиологическая обстановка по ГА во многом связана с серьезными нарушениями в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой (в 2005 г. в Нижнем Новгороде пострадало около 3 тыс. человек), употреблением инфицированных безалкогольных напитков промышленного производства (вспышка в
Заболеваемость гепатитом А в Российской Федерации в 1999-2007 гг. ( в показателях на 100 тыс. населения)
80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0
57.4
30.8
1
79.5
46.7
28.4 30.2 30.1
ш
15.6
ГП 10.2
Uu
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
г. Ржеве и прилегающих районах Тверской области) и др. Удельный вес ГА остается наиболее высоким в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в стране. Одной из основных эпидемиологических особенностей ГА в настоящее время является изменение иммуноструктуры населения в отношении ВГА: налицо отчетливый рост восприимчивой популяции взрослых лиц с отсутствием иммунитета к ВГА, связанный со снижением интенсивности циркуляции вируса среди детей. «Перемещение» высоких показателей заболеваемости ГА на старшие возрастные группы определяет значительно более тяжелое течение заболевания, вплоть до развития фульминантных форм и летального исхода.
В настоящее время Национальным календарем профилактических прививок России (Приказ №229 от 27.06.2001 г.) предусмотрено применение вакцин против гепатита А по эпидемическим показаниям. В соответствии с рекомендациями ВОЗ определены следующие группы населения, составляющие группы высокого риска инфицирования ВГА: дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости ГА; медицинские работники, воспитатели и персонал ДДУ; работники предприятий общественного питания; работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей; лица, выезжающие в гиперэндемичные по ГА регионы; а также контактные лица по эпидпоказаниям.
Однако, по мнению специалистов, на повестке дня остро стоит вопрос о необходимости вакцинации против ГА лиц с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) и, в первую очередь, носителей вирусов гепатитов В (ГВ) и С (ГС) и больных хроническими вирусными гепатитами. Результаты
многочисленных исследований свидетельствуют о том, что на фоне ГВ у лиц, инфицированных ВГА, развиваются такие характерные особенности микст-гепатитов как большая частота средне-тяжелых и тяжелых форм инфекции, развитие холестатического синдрома, тенденция к затяжному рецидивирующему течению, наличие слабовыраженного цитолиза в течение длительного периода, что свидетельствует о неполном выздоровлении. Летальность от ГА у «носителей» иббл§ при этом значительно выше, чем у лиц с его
отсутствием. Не менее драматичная ситуация складывается и при ГС. Наслоение ВГА-инфекции приводит к резкому утяжелению основного заболевания, развитию
фульминантных форм в 41% случаев и 350-кратном превышении по риску смерти среди пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС). В то же время при вакцинации больных с хроническими вирусными гепатитами отмечена хорошая переносимость иммунизации и выработка анти-ВГА в протективных титрах после введения второй прививочной дозы у 94% лиц, включенных в исследование.
В 2006 г. в Москве состоялось заседание Экспертного Совета по вирусным гепатитам, посвященное проблеме смешанных, или микст-гепатитов. По результатам обсуждения принято заявление «Современная стратегия вакцинопрофилактики гепатитов А и В у больных ХЗП», которое было представлено на XII Российском съезде врачей-инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006 г.), на VII Российской конференции «Гепатит В, С и Б -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (г. Москва, 2007 г.) и на Российской научно-практической конференции с международным участием «Гепатит В - новое в этиологии, диагностике, профилактике и лечении» (г. Москва, 2008 г.). Основные положения Заявления вошли в Резолюции съезда и конференций. Кроме того, Заявление было опубликовано в журнале «Мир вирусных гепатитов», который издается НП «Гепатитинфо» (сайт www.hepatit.ru). Специалисты Экспертного Совета в своих рекомендациях отмечают, что высокий риск развития микст-инфекций и накопленный позитивный опыт вакцинации пациентов с ХЗП обусловливают приоритетность проблемы профилактики ГА и ГВ.
С учетом вышеизложенного правомерными яаляются рекомендации Всемирной организации здравоохранения: «В странах с промежуточным уровнем эндемичности, в которых относительно большая часть взрослого населения восприимчива к ВГА, крупномасштабную вакцинацию против ГА в детстве следует рассматривать как часть программы по улучшению здоровья и профилактике ГА». Это в полной мере может быть отнесено не только к России, но и таким странам СНГ, как Украина, Казахстан и Беларусь, относящимся к
регионам со средней (промежуточной) эндемичностью по ГА.
В России уже имеется положительный опыт проведения масштабной вакцино-профилактики ГА. Так, в Свердловской области удалось добиться существенного прогресса в контроле над инфекцией. По данным зам. главврача ФУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» Роспотребнадзора РФ Романенко В.В., в 2001-2002 гг. в двух городах региона с наиболее высоким уровнем заболеваемости ГА было начато проведение плановой иммунизации детей 6 лет против этой инфекции (рисунок 4).
возраста; больных с ХЗП; лиц, совершающих поездки за рубеж (особенно в южные страны), и других групп населения.
Высокая эпидемиологическая значимость ГА, отсутствие существенного влияния иммунизации отдельных групп риска на уровень заболеваемости, позитивный опыт массовой иммунизации в регионах с умеренной эндемичностью, свидетельствует о необходимости пересмотра стратегии вакцинации в нашей стране. По мнению чл.-корр. РАМН И.В. Шахгильдяна (2008 г.), «пришло время поставить вопрос о целесообразности введения в Национальный календарь профилактических прививок РФ плановой иммунизации детей против ГА».
Рисунок 4.
Заболеваемость гепатитом А в Свердловской области 1991-2007г.г.
(в показателях на 100 тыс. населения)
250 200 150 100 50
0
209
180
119
99
86
Вакцинопрофилактика
151
94
76.2
60.6
50.7
50.8
38.8
26
ши
37.9
т=1-—I --
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
В последующие годы ни один из привитых детей не заболел ГА. В дальнейшем опыт вакцинации детей 6-7 лет был распространен на многие муниципальные образования области.
Несомненно, перспективным можно считать применение в практике в ближайшее время комбинированной вакцины против ГА и ГВ, что может, по мнению специалистов, увеличить стойкость и напряженность поствакцинального иммунитета и обеспечить защиту одновременно от двух инфекций. Вакцина обладает хорошим профилем реактогенности и безопасности и рекомендуется для профилактики ГА и ГВ у детей и взрослых, включая лиц пожилого
Этой позиции придерживаются и специалисты совместного заседания Восточно-Европейского Совета Экспертов в области вакцинопрофилактики (EEVAG) и Совета Экспертов по профилактике вирусных гепатитов в Москве (март 2008 г.). В резолюции совещания отмечается, что для достижения эффективного контроля над инфекцией в условиях увеличения восприимчивых к ВГА лиц и смещения заболеваемости на более старшие возрастные группы (в которых возрастает риск осложненного и тяжелого течения инфекции), в области первичной профилактики ГА следует осуществлять стратегию универсальной вакцинации.
