CC BY
53
И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
РШШІШМ 2007 август
Ольга ФЕДОТОВА, «Ремедиум»
Ценность вакцин
В Москве состоялся К съезд Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации». В течение 2 дней специалисты из всех регионов России имели возможность принять участие в работе 16 секций и двух сателлит-ных симпозиумов, посвященных наиболее актуальным проблемам этих отраслей здравоохранения.
Один из выводов работы съезда заключается в том, что достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями в ХХ в. позволили не только увеличить продолжительность жизни населения почти на 25 лет, но и существенно сократить экономические потери государства от этих заболеваний. Немаловажная роль в этом принадлежит вакцинации — одному из самых современных и динамично развивающихся направлений профилактической медицины: каждые год-два в мире регистрируется новая вакцина от какой-либо управляемой инфекции. Ведущие ученые разных стран объединяются в экспертные советы, чтобы адаптировать мировые достижения вакцинопрофилак-тики к каждой стране, обмениваться опытом и вырабатывать оптимальные рекомендации для правительств своих стран.
Одно из таких объединений — Восточно-Европейская группа экспертов по вопросам вакцинации (EVAG) — в начале этого года завершило 4 исследовательских проекта.
О результатах этих исследований участникам сателлитного симпозиума «Ценность вакцин и вакцинопро-филактики» рассказал эксперт EVAG профессор В.К.Таточенко. Первое исследование посвящено оценке ре-актогенности АКДС-вакцин, применяемых в России и Беларуси. Было доказано, что АКДС — безопасная, хотя и довольно реактогенная вакцина, и в соответствии с рекоменда-
циями ВОЗ остается основополагающей при проведении вакцинации против коклюша, дифтерии и столбняка. Вместе с тем бесклеточ-ная коклюшная вакцина Инфанрикс (GlaxoSmithKline) имеет отличный профиль безопасности, что доказано в мире, подтверждено в России (3,5,8). Об этом свидетельствует почти 10-летний опыт ее применения более чем в 90 странах мира для рутинной вакцинации детей. Поэтому, когда встает вопрос о вакцинации детей с относительными противопоказаниями или когда родители реализуют право выбора вакцины для своего ребенка, мнения врачей однозначно склоняются в пользу Инфанрикса.
Второй проект EVAG посвящен оценке распространенности коклюша среди пациентов с хроническим кашлем. Когда в 1958 г. Россия приступила к вакцинации детей, заболеваемость коклюшем резко упала, но говорить о победе над ним все же пока не приходится. Три прививки АКДС + 1 ревакцинация дают защиту, эффективность которой через 6 лет снижается наполовину. Таким образом, заболеваемость подростков коклюшем во всем мире по-прежнему остается высокой, а уровень диагностики низкий, в результате дети старшего возраста заражают малышей. В 2003 г. заболеваемость коклюшем в России у детей до
1 года составила 90 случаев на 100 000 детей этого возраста. Вывод экспертов один: необходимо введе-
ние дополнительной ревакцинирующей дозы перед школой, что уже применяется в большинстве развитых стран. «Во всех странах, кроме Бразилии, для этой цели используется вакцина аКдс-м бесклеточная, с уменьшенным количеством анатоксинов. Раньше и у нас была такая вакцина, но потом решили, что она не нужна и перестали ее производить, — рассказывает доктор Тато-ченко. — Теперь нам нужно либо закупать импортную (лучше всего Бус-трикс производства GlaxoSmithKline), либо разрабатывать свою в надежде, что она будет дешевле». Третье исследование EVAG, проведенное в 4 городах России, было призвано оценить эффективность скрининга на HBsAg беременных для предотвращения перинатальной передачи HBV-инфекции. Иными словами, ученым предстояло ответить на вопрос, можно ли полагаться на те HBsAg-исследования, которые делают всем женщинам в роддомах? И если можно, то какова необходимость прививать всех новорожденных подряд? К сожалению, выводы исследователей оказались неутешительными: почти половина (41,6%) из числа HBsAg-позитивных матерей при рутинном тестировании не выявляется, хотя считается, что надежность теста составляет 99,6%. Аналогичная ситуация наблюдается и в США, где до 2 000 детей ежегодно рождаются от неидентифициро-ванных HBsAg-позитивных женщин. Поэтому отмену введения первой дозы вакцины при рождении всем новорожденным в настоящее время эксперты считают несвоевременной. Вакцинация против гепатита В должна стартовать в первые 24 часа после рождения вне зависимости от HBs-статуса роженицы.
СОБЫТИЯ И КОММЕНТАРИИ
59
Наконец, четвертый проект ставил своей целью дать оценку бремени болезней, вызываемых Haemophilus influenzae типа b (Hib) в 16 регионах России. Известно, что Hib-инфекция является причиной от 15 до 50% всех случаев бактериальных менингитов у детей до 5 лет в мире. Она часто приводит к развитию тяжелых неврологических осложнений, таких как глухота и снижение интеллекта, и даже при адекватной терапии смертность детей от Hib-менингитов составляет от 3 до 25%. Российская статистика соответствует мировой: в С.-Петербурге Hib-инфекцией обусловлены 13—29% бактериальных менингитов у детей, в Архангельске — 30%, в Екатеринбурге — 36%, в Дагестане — 28—58%. Все чаще стали регистрироваться случаи Hib-эпиглотитов и Hib-пневмоний. Анализ экономической эффективности вакцинации против гемо-фильной инфекции типа b показывает, что стоимость лечения одного случая Hib-менингита составляет 1296 долл., а стоимость последующего лечения уже 15820 долл. И это при цене вакцины 5 долл. за одну дозу. Поэтому большинство членов EVAG высказались за поэтапное введение массовой вакцинации против гемофильной инфекции типа b на втором году жизни, когда требуется всего 1 доза.
Мнение экспертных советов в профессиональном сообществе представляется чрезвычайно важным. Этот независимый от структур власти и коммерческих организаций способ самоорганизации профессионального сообщества базируется на авторитете и профессиональном мнении экспертов и ориентирован исключительно на нужды пациента. Создавая пространство для междисциплинарного диалога в профессиональном сообществе, экспертные советы направляют свою деятельность на достижение главной цели — выработку стратегии развития конкретного направления. При этом рекомендуемый Советом выбор методов лечения, диагностики или
профилактики предполагает использование результатов доказательных клинических исследований, в т.ч. данных Кокрановского Сообщества — международной некоммерческой организации, дающей объективную оценку эффективности диагностических вмешательств и методов лечения.
В России поставленными задачами занимается Экспертный совет по вирусным гепатитам, созданный под эгидой НП «Гепатитинфо» в 2006 г. В него вошли ведущие специалисты РФ в области эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов. Главным итогом работы Совета стала разработка современной стратегии вакцино-профилактики гепатитов А и В у больных с хроническими заболеваниями печени.
В структуре острых вирусных гепатитов (ОВГ) наиболее высокий удельный вес занимает гепатит А. Ежегодно в различных регионах России регистрируются массовые вспышки этого заболевания, причем показатели заболеваемости перемещаются в старшие возрастные группы с увеличением числа случаев тяжелого течения заболевания, вплоть до развития фульминантных форм (молниеносный гепатит) и летальных исходов. Суммарный экономический ущерб от гепатита А в 2005 г. только в Москве составил почти 100 млн. руб. Не случайно приказом МЗ РФ в 2001 г. в Календарь профилактических прививок включены контингенты, в первую очередь подлежащие профилактическим прививкам по эпидпоказаниям. Первой инактивированной вакциной против гепатита А стал Хаврикс (GlaxoSmithKline), имеющий в настоящее время наибольший опыт применения во всем мире. Бустер-доза вводится через 6—12 месяцев после первичной иммунизации и дает гарантированную защиту в течение 25—30 лет. Еще более серьезную проблему для отечественного здравоохранения представляют собой хронические вирусные гепатиты
август 2007 РЕМШ1ШМ
(ХВГ) В и С. Если учесть, что начало клинических проявлений ХВГ наступает только через 5—15 лет, то сценарий развития заболевания почти всегда один: от хронического гепатита к циррозу печени и гепатоцел-люлярной карциноме (раку печени). К сожалению, этиотропное лечение этой категории больных в настоящее время отсутствует, поэтому основная надежда опять-таки возлагается на вакцинопрофилактику. Только по Национальному проекту «Здоровье» для вакцинации 25 млн. человек против гепатита В из федерального бюджета выделено 8,5 млрд. руб.
Но наиболее тяжело протекают смешанные, или т. н. микст-гепатиты. «Есть убедительные данные о том, что, к примеру, гепатит А у пациентов с ВГВ-инфекцией характеризуется смешанным вариантом пред-желтушного периода, большей частотой развития среднетяжелых форм, развитием холестатического синдрома и тенденцией к затяжному рецидивирующему течению, — рассказывает член Экспертного совета по вирусным гепатитам профессор Т.А.Семененко. — При этом длительный период выздоровления с сохранением слабовыраженного цитолиза не позволяет говорить о полном выздоровлении, а смертность от гепатита А у носителей HBsAg достоверно выше. Аналогично доказано, что при заражении пациентов с хроническим гепатитом С вирусом гепатита В часто происходит развитие молниеносного гепатита, цирроза печени, печеночной энцефалопатии и первичной гепа-тоцеллюлярной карциномы». Именно поэтому экспертной группой по вирусным гепатитам ВОЗ было продекларировано, что для обеспечения гарантированной защиты больных хроническими заболеваниями печени, в т.ч. невирусной этиологии, адекватной и необходимой мерой является проведение вакцинопрофилактики против гепатитов А и В. Однако вакцинация должна быть своевременной, по-
60 ЦЕННОСТЬ ВАКЦИН И ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ
РШШ1ШМ 2007 август
скольку при прогрессировании ХЗП эффективность вакцинации снижается, что подтверждено в международных исследованиях в Европе и Америке [1, 2, 4, 6, 7].
Таким образом, эффективность вак-цинопрофилактики при ХЗП не подлежит сомнению. Экономические преимущества комбинированных вакцин в настоящее время не подлежат сомнению. Зарегистрированная в конце 2006 г. комбинированная бивалентная вакцина Твин-рикс компании GlaxoSmithKline против гепатитов А и В совместила в себе качества моновакцин Хав-рикс и Энджерикс В. Россия стала 78-й по счету страной в мире, где была зарегистрирована эта вакцина. «Это было простое, но гениальное решение — соединить в одной вакцине две, которые были бы одинаково эффективны как против гепатита А, так и против гепатита В, — продолжает Татьяна Анатольевна Семененко. — То, что комбинированная вакцина столь же эффективна, как и моновакцины в отношении каждого из двух антигенов, было подтверждено как нашими исследованиями (проф. В.К.Таточен-ко), так и целым рядом зарубежных авторов. Было доказано, что Твин-рикс обладает хорошим профилем реактогенности и безопасности и иммуногенна у пациентов с ХГС. Уровень серопротекции по ВГА составляет 89% при ускоренной схеме (0—7—21 день) и 88% при классической схеме (0—1—6 месяцев); се-ропротекция по anti-HBs составляет 77%, но введение дополнительной дозы вакцины Твинрикс позволяет добиться серопротекции 84 и 85% у нон-респондеров. В результате была опровергнута теория «конкуренции антигенов» и убедительно доказано, что продукция антител происходит так же, как и при раздельном введении моновакцин. В результате сокращается инъекционная нагрузка на организм и происходит быстрое формирование иммунитета к нескольким инфекциям».
Наконец, третьим объединением, представившем на симпозиуме результаты своей деятельности, был Экспертный совет по профилактике рака шейки матки (РШМ). Главным итогом работы Совета явилась подготовка и издание Национального руководства по профилактике рака шейки матки. Бремя этого заболевания в мире оценивается как глобальное: каждые две минуты женщина умирает от РШМ. Ежегодно 500 000 женщинам устанавливают этот диагноз. Доказано, что в большинстве случаев РШМ вызывается вирусом папилломы человека (ВПЧ). По крайней мере, 30 типов ВПЧ способны инфицировать слизистую генитального тракта, а около 15 типов классифицируются как онкогенные.
Между тем рак шейки матки — полностью предотвратимое заболевание. Первичная профилактика направлена на предотвращение заболевания путем вакцинации, вторичная предполагает скрининг — раннее выявление предраковых изменений шейки матки и предупреждение инвазивного рака, и третичная — комплексное и комбинированное лечение для предотвращения смертности.
«Скрининг на выявление цервикального рака широко используется во всех развитых странах, что позволило резко снизить смертность от этого заболевания, — рассказывает
доктор М.Н.Костава. — К примеру, в Великобритании за последние 20 лет заболеваемость РШМ уменьшилась на 40%, а количество смертельных случаев от цервикального рака снизилось с 11,2 до 3,3 на 100 000 женщин. Аналогичные результаты достигнуты в Германии и Финляндии. К сожалению, в нашей стране после распада СССР единого скринингового обследования населения не проводилось. И значит, наиболее вероятный и эффективный путь предотвращения заболеваемости и смертности от РШМ — это вакцинация».
В США, России и странах Европы поданы на регистрацию две вакцины против вируса папилломы человека: Гардасил (MSD) и кандидатная вакцина для профилактики рака шейки матки (GlaxoSmithKline). «В случае широкого внедрения этих и других современных вакцин наступит новая эра человечества в борьбе с самыми коварными и опасными болезнями, — сказал, завершая симпозиум, член-корр. РАМН И.В.Шах-гильдян. — Самое дорогое — это жизнь и здоровье человека. Если мы можем предотвратить хоть один смертельный недуг, то мы должны это сделать. Я раньше не верил, что нам по силам эта колоссальная задача, но сейчас убедился, что современные достижения науки позволяют это делать».
Ф
ЛИТЕРАТУРА
1. Arguedas M.R., Johnson A., Eloubeidi M.A., Fallon M.B. Hepatology 2001; 34: 28-31.
2. Arslan M., Weisner R.H., Poterucha J.J., Zein N.N.. Transplantation 2001; 72: 272-6.
3. Bernstein et al. Pediatr Inf Dis 1993; 12, 131.
4. Dumot J.A., Barnes D.S., Younossi Z. et al. Am. J. Gastroenterol 1999; 94: 1601-4.
5. GrecoD et al. NEJM 1996.
6. Reiss G., Keeffe E.B. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19: 715-727.
7. Smallwood G.A., Coloura C.T., Martinez E., Stieber A.C., Heffron T.G.
Transplant Proc 2002; 34: 3289-90. [TO].
8. Таточенко В.К., Намазова Л.С., Харит С.М. Реактогенность и безопасность адсорбированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка: результаты наблюдательного многоцентрового исследования// Вопросы современной педиатрии. — 2006. — Т. 5 — №4.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
