CC BY
196
УДК 615.371:614.24
ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА
И. Е. Моисеева
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
VACCINATION IN PRACTICE OF FAMILY PHYSICIAN
I. E. Moiseeva
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© И. Е. Моисеева, 2010 г.
Вакцинопрофилактика — наиболее эффективный метод предотвращения инфекционных заболеваний. Вакцинация вызывает активный специфический иммунитет у привитых, а также снижает возможность циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в популяции, что уменьшает риск инфицирования непривитых лиц.
В Национальный календарь прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям в настоящее время входят прививки против более чем двадцати инфекций. Кроме того, существуют вакцины, которые не включены в календарь, но могут вводиться по желанию пациентов при наличии соответствующих показаний.
Семейный врач, работающий с пациентами всех возрастных групп, должен хорошо ориентироваться в вопросах вакцинопрофилактики. Необходимо знать основные законодательные и нормативные документы, порядок проведения вакцинации, противопоказания к вакцинации и поствакцинальные осложнения. Ключевые слова: профилактика, вакцинация, общая врачебная практика, семейная медицина.
Vaccination is most effective method of prevention of infection diseases. Vaccination induces active specific immune reactions in vaccinated patients and decreases possibility of circulation of infections in population.
National immunization schedule and schedule of immunization for epidemic indications include more than twenty vaccines. Also we have some additional vaccines that could be injected if patient want to do it.
Family physician who works with patients from different ages groups should have good knowledge about immunization. We should know laws and legislative documents, indications, contraindications and possible reactions and complications of vaccination.
Keywords: prevention, vaccination, general practice, family medicine.
Вакцинопрофилактика (иммунопрофилактика) в настоящее время считается наиболее эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний. Вакцинация вызывает у привитого человека активный специфический иммунный ответ против того или иного возбудителя инфекционного заболевания. Хочется отметить, что все вакцины содержат набор антигенов, введение которых в организм вызывает активную реакцию иммунной системы на чужеродные вещества. Таким образом, высказывания противников вак-цинопрофилактики о том, что вакцинация угнетает собственный иммунитет, можно назвать необоснованными. Массовая вакцинация населения позволяет снизить число восприимчивых к инфекции лиц, а значит ограничить циркуляцию и распространенность инфекционного агента в популяции за счет формирования иммунной прослойки, что способствует снижению заболеваемости даже среди непривитого населения.
Семейный врач, работающий с пациентами различного возраста, должен хорошо ориентироваться в основных вопросах, связанных с проведением вакцинопрофилактики.
Основными законодательными документами, регламентирующими работу по иммунопрофилактике, являются Федеральный закон от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» и Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».
Организация и порядок вакцинации представлены в методических указаниях от 4.03.2004 г. «Порядок проведения профилактических прививок» МУ 3.3.1889-04, утвержденных главным государственным санитарным врачом РФ 4.03.2004 г.
Вакцинация проводится в соответствии с требованиями нормативных и методических документов. Все профилактические прививки выполняются по назначению врача с учетом соот-
ветствующих показании и противопоказании. Перед проведением вакцинации обязательными являются опрос пациента (или опрос родителей или других представителей несовершеннолетнего), внимательное изучение медицинской документации. Все пациенты обязательно подвергаются врачебному осмотру с термометрией, а при необходимости — дополнительному обследованию. Право пациентов на бесплатную вакцинацию вакцинами национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям, а также на бесплатный осмотр и обследование по показаниям регламентировано Федеральным законом от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ. Перед проведением прививок медицинский работник обязан предоставить пациенту полную и объективную информацию о необходи-
мости профилактических прививок, последствиях отказа от них, о возможных поствакцинальных осложнениях. В случае отказа от вакцинации пациент обязан подтвердить его в письменной форме. После вакцинации пациент должен 30 минут находиться под медицинским наблюдением [1, 2].
Национальный календарь профилактических прививок, действующий в России в настоящее время (табл. 1), определен Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 229 от 27.06.2001 г. «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» с изменениями, внесенными Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 673 от 30.10.2007 г. и № 166 от 9.04.2009 г. [3].
Таблица 1
Национальный календарь профилактических прививок (Приложение № 1 к приказу Минздрава РФ от 27.06.2001 № 229 в ред. приказа Минздравсоцразвития РФ от 30.10.2007 № 673)
Возраст Наименование прививки
Новорожденные (первые 24 ч жизни) Первая вакцинация против вирусного гепатита В1,3,4
Новорожденные (3-7 дней) Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ или БЦЖ-М)2
1 мес Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (дети из групп риска)3
2 мес Третья вакцинация против гепатита В (дети из групп риска)3
3 мес Вторая вакцинация против вирусного гепатита В4 Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита5
4,5 мес Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита5
6 мес Третья вакцинация против вирусного гепатита В4 Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита5
12 мес Четвертая вакцинация против вирусного гепатита В (дети из групп риска)3 Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 мес Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 мес Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
6-7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка
7 лет Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)2
14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулеза (БЦЖ)2 Третья ревакцинация против полиомиелита
Взрослые от 18 лет Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее Вакцинация против вирусного гепатита В
Дети от 1 до 18 лет, не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи; девушки от 18 до 25 лет, не болевшие, не привитые ранее Иммунизация против краснухи
Таблица 1 (окончание)
Возраст Наименование прививки
Дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 1-11 классов, студенты высших и средних профессиональных учебных заведений; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и др.), взрослые старше 60 лет Вакцинация против гриппа
Подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори; контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори — без ограничения по возрасту Иммунизация против кори
Примечания:
1. Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в Российской Федерации в установленном порядке в соответствии с инструкциями по их применению.
2. Для иммунизации против вирусного гепатита В детей первого года жизни, а также против гриппа детей, посещающих дошкольные учреждения, учащихся 1-11 классов рекомендуется использовать вакцины, не содержащие консервант (тиомерсал).
3. Вакцинация против гепатита В по схеме 0-1-6 (первая доза — в начале вакцинации, вторая доза — через 1 мес, третья доза — через 6 мес от начала иммунизации) проводится детям, не получившим прививки в возрасте до 1 года и не относящимся к группам риска, а также подросткам и взрослым, не привитым ранее.
4. Применяемые в рамках национального календаря профилактических прививок вакцины (кроме БЦЖ, БЦЖ-М) можно вводить с интервалом в 1 мес или одновременно разными шприцами в разные участки тела.
5. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным Национальным календарем профилактических прививок, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов.
6. Иммунизация детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется в рамках Национального календаря профилактических прививок (по индивидуальному графику прививок) и в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов.
7. Иммунизация детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, проводится с учетом следующих факторов: вид вакцины (живая, инактивированная), наличие иммунодефицита с учетом возраста ребенка, сопутствующие заболевания.
8. Все инактивированные вакцины (анатоксины), рекомбинантные вакцины вводят детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, в том числе ВИЧ-инфицированным детям, вне зависимости от стадии заболевания и числа CD4+ лимфоцитов.
9. Живые вакцины вводят детям с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция» после иммунологического обследования для исключения иммунодефицитного состояния. При отсутствии иммунодефицита живые вакцины вводят в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок. При наличии иммунодефицита введение живых вакцин противопоказано.
10. Через 6 месяцев после первичного введения живых вакцин против кори, эпидемического паротита, краснухи ВИЧ-инфицированным осуществляют оценку уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса.
'Вакцинация против вирусного гепатита В проводится всем новорожденным в первые 24 ч жизни ребенка, включая детей, рожденных здоровыми матерями и детей из групп риска, которые включают новорожденных, родившихся от матерей-носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В, а также отнесенных к группам риска наркозависимых, в семьях, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами (далее — группы риска).
2Вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ-М; вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.
Ревакцинация против туберкулеза проводится неинфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям в 7 и 14 лет.
В субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости туберкулезом, не превышающими 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация против туберкулеза в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет.
3Вакцинация против вирусного гепатита В проводится по схеме 0-1-2-12 (первая доза — в первые 24 ч жизни, вторая доза — в возрасте 1 мес, третья доза — в возрасте 2 мес, четвертая доза — в возрасте 12 мес) новорожденным детям из групп риска.
4Вакцинация против вирусного гепатита проводится по схеме 0-3-6 (первая доза — в начале вакцинации, вторая доза — через 3 мес после первой прививки, третья доза — через 6 мес от начала иммунизации) всем детям, не относящимся к группам риска.
5Вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ)трехкратно всем детям первого года жизни.
В зависимости от эпидемиологической ситуации в Национальный календарь прививок могут вноситься изменения. Примером может быть вакцинация против вирусного гепатита В, необходимость включения которой в национальный календарь профилактических прививок была обусловлена выраженным ростом заболеваемости и распространенности этого инфекционного заболевания в 1990-е годы.
Помимо вакцин, имеющихся в настоящее время, создаются и проходят испытания новые им-мунобиопрепараты. Уже появились вакцины против вируса папилломы человека, ветряной оспы. Проходит регистрацию в России вакцина против ротавирусной инфекции. Разрабатываются вакцины против цитомегаловируса, вируса Эпштей-на — Барр, вируса простого герпеса, вируса гепатита С, ВИЧ. Хочется обратить особое внимание на то, что применение этих вакцин сможет предупредить не только развитие инфекционных заболеваний, но и их серьезных осложнений и последствий (например, рака шейки матки при папилломавирусной инфекции).
Виды препаратов для вакцинопрофилактики
Вакцины — препараты, которые получают из микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности. Действующим началом вакцин являются специфические антигены, которые при введении в организм человека вызывают развитие иммунологических реакций, обеспечивающих в дальнейшем иммунную устойчивость к патогенным микроорганизмам.
Все вакцинопрепараты обычно оценивают по трем параметрам:
— безопасность, то есть отсутствие патогенно-сти (способности вызывать вакциноассоцииро-ванные заболевания) для человека;
— реактогенность, или свойство вакцин вызывать побочные постпрививочные реакции;
— иммуногенность — способность индуцировать выраженный защитный иммунный ответ.
Вакцины должны быть максимально безопасными, иметь минимальную реактогенность и при этом сохранять достаточно высокую иммуноген-ность.
В соответствии с методом получения и типом специфического антигена все вакцины можно разделить на несколько видов:
— живые;
— инактивированные (убитые);
— химические;
— анатоксины;
— рекомбинантные.
К живым вакцинам относятся, например, коревая, краснушная, паротитная, оральная поли-омиелитная вакцины, которые содержат ослаб-
ленные живые микроорганизмы, утратившие вирулентность, но сохранившие при этом имму-ногенные свойства. К достоинствам живых вакцин относится их способность стимулировать длительный и стойкий гуморальный и клеточный иммунитет, что позволяет вводить данный вид препаратов однократно или с редкими ревакцинациями (один раз в 5-10 лет). Недостатками живых вакцин являются термолабильность, светочувствительность, невозможность строгого дозирования. Кроме того, у лиц с иммунодефицит-ными состояниями живые вакцины могут вызывать вакциноассоциированные заболевания.
Инактивированные вакцины (коклюшная, инактивированная полиомиелитная) содержат либо цельные убитые микроорганизмы, либо их субклеточные структуры. Ацеллюлярные вакцины, содержащие только отдельные компоненты, также называют химическими вакцинами. Преимуществами таких вакцин являются термостабильность и возможность строгого дозирования. Однако они создают только гуморальный иммунитет, при этом менее стойкий, чем после введения живых вакцин, что требует их неоднократного введения при первичной вакцинации. Другим недостатком убитых вакцин является неустойчивость к замораживанию. Кроме того, цельноклеточные вакцины отличаются высокой реактогенностью. При этом препараты, в состав которых входят субъединичные (субклеточные) структуры гораздо реже вызывают побочные реакции.
Анатоксины (дифтерийный, столбнячный) — это обезвреженные химическим способом экзотоксины микроорганизмов, сохранившие свою антигенную структуру. По общим свойствам эти иммунопрепараты сходны с инактивированными вакцинами: они термостабильны и могут строго дозироваться, но при этом требуют неоднократного введения. Анатоксины создают только противо-токсический иммунитет, при отсутствии проти-вомикробного. Таким образом, у привитых пациентов это приводит к развитию либо нетоксических форм инфекционного заболевания (например, дифтерии), либо носительства.
Рекомбинантные вакцины получают с использованием методов генной инженерии. К этому виду иммунопрепаратов относится, например, вакцина против вирусного гепатита В, которая содержит поверхностный антиген вируса (HВsAg), вызывающий иммунный ответ. Также рекомбинан-тной вакциной является вакцина против вируса папилломы человека. Достоинствами данного вида вакцин являются способность формирования достаточно стойкого длительного иммунитета и низкая реактогенность.
Основные прививки Национального календаря
Национальный календарь профилактических прививок был разработан с учетом международных рекомендаций и эпидемиологической ситуации в России. Необходимость вакцинопрофи-лактики инфекционных заболеваний, входящих в Национальный календарь профилактических прививок, продиктована высокими уровнями заболеваемости этими инфекциями, их тяжелым течением, высокими показателями летальности, а также высоким риском развития осложнений, хронических форм и инвалидизации.
Вакцинация против вирусного гепатита В
Вакцинация против вирусного гепатита В в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок проводится всем новорожденным детям в первые 24 часа жизни. Необходимость раннего введения вакцины продиктована сохраняющимися высокими уровнями заболеваемости вирусным гепатитом В и ви-русоносительства, в особенности — в возрастной группе от 15 до 29 лет.
С 2006 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» также была введена дополнительная вакцинация непривитых детей от 1 до 17 лет и взрослых от 18 до 55 лет.
Для профилактики вирусного гепатита В применяют рекомбинантные (генно-инженерные) вакцины: Энджерикс В, Комбиотех, Эувакс В и другие.
Вакцинацию против гепатита В проводят по трем основным схемам.
Схема «0-3-6», когда первая вакцинация (0) проводится в первые 24 ч жизни новорожденного, вторая вакцинация (3) — в 3 мес (в один день с вакцинацией против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита), третья (6) — в 6 мес, рекомендуется для детей первого года жизни, не относящихся к группам риска.
Схема вакцинации «0-1-2-12». После первой (0) вакцинации вторая (1) проводится через 1 мес, третья (2) — через 2 мес от первой, а четвертую (12) необходимо провести через 12 мес после первой вакцинации. Эта схема применяется у детей из групп риска, к которым относятся дети, родившиеся:
1) от матерей-носителей вируса гепатита В, больных вирусным гепатитом В или перенесших вирусный гепатит В в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркеры гепатита В,
2) от матерей-наркозависимых,
3) в семьях, где есть носитель HbsAg, больной острым вирусным гепатитом В или хроническим вирусными гепатитом.
Также схема «0-1-2-12» используется у взрослых, относящихся к группам риска по инфици-
рованию вирусом гепатита В (например, у пациентов на гемодиализе).
Вакцинация против вирусного гепатита В детей, не относящихся к группе риска, которые не были привиты в возрасте до 1 года, а также подростков и взрослых, не привитых ранее, проводится по схеме «0-1-6» (первая доза — в начале вакцинации, вторая доза — через 1 мес, третья доза — через 6 мес от начала иммунизации) [3]. Вакцинация против туберкулеза Для профилактики туберкулеза применяют вакцины БЦЖ (BCG — Bacillus Calmette — Gu^rin), содержащая живые ослабленные мико-бактерии вакцинного штамма (Mycobacterium bovis) и БЦЖ-М, в которой содержание микобак-терий меньше, чем в БЦЖ.
Вакцинация против туберкулеза проводится детям первых 3-7 дней жизни.
В настоящее время в регионах, где заболеваемость туберкулезом превышает 80 на 100 тыс. населения, для вакцинации новорожденных рекомендуется использование БЦЖ. Эта же вакцина применяется для иммунизации новорожденных, в окружении которых есть больные туберкулезом. В остальных случаях детей следует прививать вакциной БЦЖ-М. Ревакцинация проводится в 7 и в 14 лет неинфицированным детям, имеющим отрицательную реакцию Манту. В регионах, где заболеваемость туберкулезом не превышает 40 на 100 тыс. населения, ревакцинация в 14 лет проводится туберкулиноотрицательным детям, не получившим прививку в 7 лет [3]. Вакцинация против дифтерии и столбняка Для вакцинопрофилактики дифтерии и столбняка применяют дифтерийный и столбнячный анатоксины, входящие в состав комбинированных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, Инфанрикс, Пентаксим и др.). Вакцинация против дифтерии и столбняка проводится трехкратно начиная с 3 мес с интервалом между введениями в 45 дней (1,5 мес). Ревакцинация проводится в 18 мес (или через 1 год после последней вакцинации), в 7 лет и в 14 лет. Взрослым ревакцинация проводится через каждые 10 лет после последнего введения вакцины.
Следует помнить, что введение анатоксинов позволяет сформировать только антитоксический иммунитет, поэтому привитые пациенты могут болеть, например, дифтерией, но заболевание будет протекать в виде бактерионосительства или в нетоксической форме, без развития тяжелых осложнений (при правильно проведенной иммунизации и адекватном иммунном ответе) [3, 4]. Вакцинация против полиомиелита Для иммунопрофилактики полиомиелита применяются живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) и инактивированная полиомиелит-
ная вакцина (ИПВ). При этом ИПВ может быть как самостоятельным препаратом (Имовакс-По-лио), так и компонентом комбинированной вакцины (Пентаксим). ИПВ в соответствии с Национальным календарем вводится всем детям первого года жизни, а также у детей старше 1 года при наличии у них противопоказаний к ведению ОПВ (иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования).
Вакцинация против полиомиелита проводится трехкратно (одновременно с введением АКДС), начиная с 3 мес, с интервалом между введениями вакцины 45 дней (1,5 мес). Ревакцинация проводится в 18 мес (также с АКДС) и в 20 мес. В 14 лет проводится последняя ревакцинация против полиомиелита [3].
Вакцинация против коклюша
Профилактика коклюша наиболее важна у детей первого года жизни, так как это заболевание особенно тяжело протекает в раннем возрасте. Для иммунопрофилактики коклюша используют комбинированные вакцины, содержащие убитые коклюшные микробы, дифтерийный и столбнячный анатоксины (АКДС). В настоящее время применяются и бесклеточные вакцины (Инфанрикс, Пен-таксим), не содержащие цельного коклюшного компонента, что обеспечивает низкую реактогенность данных вакцин по сравнению с цельноклеточными.
Курс вакцинации против коклюша состоит из трех введений вакцины с интервалом в 45 дней. Провести вакцинацию против коклюша необходимо до достижения ребенком возраста 4 лет. После этого возраста вакцинацию против коклюша не проводят, а для иммунопрофилактики дифтерии и столбняка применяют препараты, не содержащие коклюшного компонента.
Достаточно высокая заболеваемость коклюшем детей старше 4 лет, подростков и взрослых привела к необходимости рассмотрения вопроса о возможности ревакцинации против коклюша школьников и взрослых, которая может проводиться ацеллюлярными вакцинами. В странах, где опыт такой ревакцинации уже имеется заболеваемость среди подростков и взрослых удалось существенно снизить [3, 5].
Вакцинация против кори
Вакцинация против кори проводится живой коревой вакциной или комбинированными дивакцинами (коревая-паротитная) или тривакци-нами (коревая-паротитная-краснушная — Прио-
рикс, MMR). Применение ди- и тривакцин предпочтительнее, чем использование моновакцин, так как позволяет сократить количество инъекций. Вакцинация против кори проводится в 12 мес однократно, ревакцинация — в 6 лет. Кроме того, иммунизации против кори подлежат подростки и взрослые в возрасте до 35 лет, и контактные лица из очагов заболевания без ограничения по возрасту, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против кори [3].
Вакцинация против эпидемического паротита
Вакцинация против эпидемического паротита проводится живой паротитной вакциной или ди- или тривакцинами (паротит-корь, паротит-корь-краснуха). Вакцинация против паротита проводится в 12 мес однократно, ревакцинация — в 6 лет [3].
Вакцинация против краснухи
Вакцинация против краснухи проводится живой краснушной вакциной или тривакциной (корь-краснуха-паротит).
Вакцинация против краснухи проводится однократно в 12 мес, ревакцинация — в 6 лет. Дополнительно проводится вакцинация не болевших, не привитых или привитых однократно детей от 1 до 17 лет, а также девушек от 18 до 25 лет, не болевших краснухой и не привитых ранее [3].
Вакцинация против гриппа
Вакцинация против гриппа входит в перечень обязательных прививок Национального календаря с 2006 г. В соответствии с календарем обязательной вакцинации подлежат дети, посещающие дошкольные учреждения, учащиеся 111 классов, студенты высших и средних профессиональных учебных заведений, взрослые, профессии которых связаны с повышенным риском заражения ОРВИ (медицинские работники, работники образовательных учреждений, транспорта, коммунальной сферы и т. п.), а также все взрослые старше 60 лет [3]. В настоящее время существуют живые, инактивированные цельно-вирионные (грипповак), а также субъединичные (гриппол, агриппал, инфлювак, инфлексал) и сплит-вакцины (ваксигрип, флюарикс, бегривак). Сплит-вакцины содержат все вирионные белки вирусов гриппа, то есть и наружные, и внутренние антигены. В состав субъединичных вакцин входят только наружные антигены вирусов гриппа (гемагглютинин и нейраминидаза).
В настоящее время вакцинация против инфекций, не входящих в Национальный календарь профилактических прививок, возможна только на коммерческой основе. Так, в России не проводится бесплатная вакцинация против пневмо-
Дополнительная вакцинация
кокка, гемофильной инфекции типа Ь, ветряной оспы, вируса папилломы человека, а вакцинация против менингококковой инфекции и вирусного гепатита А бесплатно осуществляется только при наличии эпидемических показаний, хотя во
многих странах накоплен богатый положительный опыт профилактики этих инфекций в рамках Национального календаря профилактических прививок. В то же время в нашей стране в последние годы активно обсуждается вопрос о необходимости и возможности модернизации национального календаря прививок. Так, в резолюции XIV Конгресса педиатров России содержится обращение к Министерству здравоохранения и социального развития по поводу расширения национального календаря прививок за счет включения вакцинации против инфекций, вызванных пневмококком, папилломавирусом, гемофильной палочкой типа b, вирусом ветряной оспы, вирусом гепатита А, менингококком, ротавирусом [7].
Гемофильная инфекция тип b
Haemophilus influenzae b — частая причина гнойного отита, пневмонии, менингита, эпиглот-тита у детей. С этой инфекцией связано около 3 млн тяжелых заболеваний и 386 тыс. случаев смерти (в основном от менингита и пневмонии) в год. Наиболее часто заболевают дети в возрасте от 4 мес до 5 лет. После менингита, вызванного гемофильной инфекцией, у 15-35% пациентов сохраняются стойкие нарушения, приводящие к инвалидизации [4, 8].
Для вакцинации против гемофильной инфекции применяются вакцины Хиберикс, Акт-Хиб, Пентаксим. Схемы вакцинации зависят от возраста, в котором проводится первое введение вакцины. При начале вакцинации в возрасте от 6 нед до 6 мес вакцина вводится трехкратно с ревакцинацией на втором году жизни. В возрасте от 6 до 12 мес вакцину вводят двукратно, ревакцинацию также проводят на втором году. С 1 до 5 лет вакцинацию проводят однократно. В 2011 г. вакцинацию против гемофильной инфекции планируется включить в национальный календарь профилактических прививок [9].
Папилломавирусная инфекция
Папилломавирусная инфекция в настоящее время рассматривается как одна из ведущих причин рака шейки матки. Вирус папилломы человека выявляется у 99,7% пациенток с раком шейки матки [7-9].
Для вакцинации женщин против папиллома-вирусной инфекции в настоящее время используются две вакцины. Вакцина Гардасил применяется с 9 до 26 лет, вводится по схеме 0-26 мес. Вакцину Церварикс рекомендуется использовать с 10 до 25 лет по схеме 0-1-6 мес [4].
Пневмококковая инфекция
Пневмококковая инфекция является наиболее частой причиной внебольничных пневмоний, а также частой причиной сепсиса, менингита, острого среднего отита как у детей, так и у взрослых. Наиболее высокий уровень заболеваемости пневмококковой инфекцией отмечается у детей до 5 лет и пожилых людей старше 65 лет. К группам риска по заболеваемости пневмококковой инфекцией относятся также пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, пациенты с сахарным диабетом, иммунокомпрометированные пациенты (в том числе, больные с ВИЧ-инфекцией).
Вакцина Пневмо-23 может применяться с 2 лет, вводится однократно. Помимо вакцинации указанных групп риска, введение вакцины рекомендуется часто болеющим детям, а также перед поступлением в детский коллектив (например, перед началом посещения детского сада) [4].
Менингококковая инфекция
Прививки против менингококковой инфекции в настоящее время входят в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Вакцинация проводится в очагах ме-нингококковой инфекции, а также в группах риска (детские дошкольные учреждения, школы, общежития и пр.) при повышении уровня заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом. Вакцины вводятся однократно, Менинго А+С может применяться с 18 мес, Мен-цевакс ACWY — с 2 лет [4].
Вирусный гепатит А
Вакцинация против вирусного гепатита А включена в календарь прививок по эпидемическим показаниям, однако в настоящее время рассматривается вопрос о включении этой прививки в национальный календарь. Для вакцинации применяются вакцины Геп-А-Инвак (с 3 лет), Аваксим, Вакта (с 2 лет), Хаврикс (с 1 года). Все вакцины вводятся двукратно с интервалом между введениями 6-12 мес [4].
Ветряная оспа
Вакцинация против ветряной оспы наиболее показана пациентам из групп риска по тяжелому течению этого заболевания (иммуноком-прометированные пациенты) и членов их семей. В настоящее время в России зарегистрирована вакцина Варилрикс — живая вакцина, рекомендованная к применению с 12 мес. Дети с 1 до 13 лет прививаются однократно, после 13 лет рекомендуется двукратное введение вакцины с интервалом 6-10 нед [4].
Одномоментная вакцинация
В соответствии с международными и нацио- вакцинами в один день возможна при использо-нальными рекомендациями по вакцинопрофи- вании поливакцины или при введении несколь-лактике сочетанная вакцинация несколькими ких моновакцин в различные участки тела разны-
ми шприцами. В Национальном календаре прививок предусмотрено одномоментное (одновременное) введение нескольких вакцин (АКДС + + ИПВ + гепатит В, корь + краснуха + паротит). Кроме того, при нарушенном графике или при необходимости проведения дополнительных прививок, не входящих в календарь (например, вакцинация контактных не привитых ранее в очаге дифтерии по эпидемическим показаниям), возможно одновременное введение и других вакцин.
Не рекомендуется проводить одновременную вакцинацию (в один день) только с вакциной БЦЖ (БЦЖ-М), так как существует опасность контаминации (в день введения БЦЖ противопоказаны любые парентеральные манипуляции!) [2].
Одномоментная вакцинация с применением комбинированных вакцин предпочтительнее, чем раздельная вакцинация моновакцинами, так как при этом уменьшается число инъекций и снижается количество балластных веществ (например, консервантов), поступающих в организм с вак-
циной. Иммунный ответ при этом не снижается, а количество побочных реакций на вакцинацию не увеличивается [6, 10].
Противопоказания к вакцинации
Вакцинация не является абсолютно безопасным методом и при некоторых состояниях она может быть противопоказана. В последние годы перечни абсолютных противопоказаний к проведению прививок имеют тенденцию к сокращению. Во многих исследованиях по изучению последствий вакцинации у разных групп населения, в том числе, у пациентов с хроническими заболеваниями, было показано, что негативное влияние вакцинации на их состояние здоровья зачастую сильно преувеличено [10, 11].
Перечень противопоказаний к вакцинации (табл. 2) представлен в методических указаниях МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» [12].
Таблица 2
Абсолютные противопоказания к проведению профилактических прививок
Вакцина Противопоказания
Все вакцины Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение
Живые вакцины, в том числе оральная живая полиомиелитная вакцина Первичное иммунодефицитное состояние, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, беременность
БЦЖ Масса тела ребенка при рождении менее 2000 г, келоидный рубец, в том числе после предыдущей дозы
АКДС Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе*
Живая коревая, паротитная, краснушная вакцины, ди/тривакцина (корь-паротит, корь-краснуха-паротит) Тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснуш-ной вакцины)
Вакцина против вирусного гепатита В Анафилактические реакции на пекарские дрожжи
Грипп Тяжелые аллергические реакции на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок
*АКДС заменяют на АДС
Сильной реакцией на вакцинацию считается повышение температуры выше 40 °С и/или отек и гиперемия в месте введения больше 8 см. Менее выраженные симптомы не являются противопоказанием для проведения последующей вакцинации [4, 12, 13].
Поствакцинальные осложнения перечислены в методических указаниях МУ 3.3.1.1095-02 в соответствии с перечнем, утвержденным Постановлением Правительства РФ № 885 от 2.08.1999 г.
Иммунодефицитные состояния, указанные как противопоказание к вакцинации, должны быть верифицированы. Диагноз иммунодефици-
та может быть поставлен при наличии клинически выраженных и лабораторно подтвержденных признаков нарушения иммунного ответа [12]. Состояниями, наличие которых (в момент обследования или в анамнезе) позволяет заподозрить первичное иммунодефицитное состояние, являются:
— тяжелое, особенно рецидивирующее, гнойное заболевание (пиодермия, абсцесс, отит, пневмония, сепсис);
— парапроктит, аноректальный свищ;
— упорный кандидоз полости рта или других слизистых и кожи;
— пневмоцистная пневмония;
— упорная экзема, в том числе, себорейная;
— тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов ниже возрастной нормы, особенно в сочетании с анемией и лейкопенией);
— отягощенная наследственность по иммуно-дефицитным состояниям (наличие в семье больного иммунодефицитом).
В отличие от живых вакцин, инактивирован-ные и рекомбинантные вакцины, а также анатоксины, детям с иммунодефицитами вводят без ограничений в любом возрасте.
Беременность является противопоказанием для введения всех живых вакцин, несмотря на то, что в литературе не описано случаев их отрицательного влияния на плод. Однако в случае рождения ребенка с какими-либо врожденными аномалиями могут возникнуть сложности, связанные с исключением возможного тератогенного воздействия вакцины. Поэтому во время беременности использование живых вакцин не рекомендуется. Кроме того, прививку против краснухи лучше сделать не позже, чем за 2-3 мес до планируемой беременности. В период беременности возможна, например, вакцинация против гепатита В, гриппа (субъединичной или сплит-вакциной) [12, 13].
Детям, имеющим временные противопоказания к введению БЦЖ (недоношенность, масса тела менее 2000 г, гемолитическая болезнь новорожденных), вакцинацию проводят после нормализации состояния, но желательно до выписки из родильного дома или стационара.
Прогрессирующие заболевания нервной системы и афебрильные судороги в анамнезе являются противопоказанием к введению коклюшного компонента, поэтому в таких случаях АКДС заменяют вакцинами, не содержащими коклюшный компонент (АДС). Детям с фебрильными судорогами в анамнезе введение АКДС не противопоказано, но вакцинацию проводят на фоне приема парацетамола (10-15 мг/кг 3-4 раза в день в течение 1-2 дней). Также возможна замена АКДС на ацеллюлярную вакцину (в частности, инфан-рикс) [4, 12].
В настоящее время при решении вопроса о возможности или необходимости вакцинации против того или иного заболевания у пациента с хроническим заболеванием следует, прежде всего, определиться, что будет хуже для здоровья пациента: возможная реакция на прививку или тяжелое течение инфекционного заболевания [11, 12].
Безусловно, кроме абсолютных противопоказаний, существуют относительные или временные противопоказания к вакцинации, такие как,
например, острые респираторные или кишечные инфекции, обострения хронических заболеваний и т. п. Наличие временных противопоказаний требует отсрочки вакцинации. Так, при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний вакцинацию рекомендуется проводить через 2-4 нед после выздоровления (при хронических заболеваниях — после достижения полной или частичной ремиссии). Временным противопоказанием для введения живых вакцин является состояние после введения иммуноглобулинов, препаратов плазмы крови, в том числе — альбумина, факторов свертывания. В таких случаях вакцинацию проводят не менее чем через 3 мес. Если препараты плазмы вводились в течение 2 нед после уже проведенной прививки, вакцинацию следует повторить, но не ранее, чем через 3 мес [4, 12].
При необходимости экстренной иммунопрофилактики в связи с наличием эпидемических показаний (например, контактные в очаге) прививку делают, несмотря на наличие относительных противопоказаний.
Распространенность состояний, при которых проведение вакцинации абсолютно противопоказано, не слишком велика. Однако зачастую вакцинацию не проводят в связи с наличием ложных противопоказаний — заболеваний или состояний, которые не требуют отсрочки иммунопрофилактики.
К ложным противопоказаниям к проведению профилактических прививок относятся следующие состояния и заболевания [12]:
— перинатальная энцефалопатия;
— стабильные неврологические состояния;
— увеличение тени тимуса;
— аллергия, астма, экзема;
— анемия;
— врожденные пороки развития органов и систем;
— дисбактериоз;
— поддерживающая терапия;
— местное применение стероидов;
Также ложными противопоказаниями являются наличие в анамнезе следующих состояний:
— недоношенность;
— сепсис;
— болезнь гиалиновых мембран;
— гемолитическая болезнь новорожденных;
— осложнения после вакцинации в семье (у родственников);
— аллергия в семье;
— эпилепсия в семье;
— внезапная смерть в семье.
Опасность расширения списка противопоказаний к вакцинации заключается в возможном
увеличении заболеваемости, сокращении иммунной прослойки (процент населения, невосприимчивого к инфекции). Так произошло, например, с коклюшем. Зачастую необоснованные замены АКДС на АДС (то есть исключение коклюшного компонента) даже при отсутствии противопоказаний привели к увеличению числа не привитых против коклюша детей. Как следствие этого, заболеваемость коклюшем в России с 2005-2006 гг. имеет тенденцию к росту. Также следует помнить, что необоснованный отвод от профилактических прививок может расцениваться как неоказание должной медицинской помощи.
Нормальный и осложненный вакцинальный процесс
Помимо основного иммуногенного эффекта вакцины могут оказывать на организм человека побочные действия. Например, аллергизирую-щее действие вакцинопрепаратов может проявляться в возникновении или усилении аллергических реакций. Также изменения иммунного статуса под воздействием вакцин могут приводить к временному снижению неспецифической резистентности, что может способствовать возникновению ОРВИ вскоре после введения вакцины. Кроме того, многие вакцинопрепараты обладают остаточной токсичностью, приводя к появлению симптомов умеренной интоксикации. Живые вакцины, помимо этого, могут поражать органы-мишени, приводя к возникновению клинических проявлений, сходных с таковыми при заболеваниях, вызываемых соответствующими возбудителями (увеличение слюнных желез при введении паротитной вакцины, увеличение и умеренная болезненность затылочных лимфатических узлов после вакцинации против краснухи и т. д.) [13].
Большинство реакций, возникающих при введении вакцины, являются нормальным вакцинальным процессом, не требующим, как правило, никакой медицинской помощи.
Нормальные реакции на вакцинацию могут быть общими и местными и имеют три степени выраженности.
Общие проявления вакцинального процесса могут включать повышение температуры тела, симптомы интоксикации, при введении живых вакцин — проявления со стороны органов-мишеней. Также в ответ на вакцинацию возможно обострение хронических заболеваний.
Общие реакции возникают в 1-3 сут после введения инактивированных и рекомбинантных вакцин и анатоксинов и с 5 по 14 сут после применения живых вакцин. Длительность этого процесса не должна превышать трех суток.
По степени выраженности общие проявления вакцинального процесса подразделяют в соответствии с уровнем повышения температуры тела:
— слабая степень (менее 37,5 °С);
— средняя степень (37,6-38,5 °С);
— сильная степень (более 38,5 °С).
Местные реакции характеризуются появлением отека и гиперемии мягких тканей в области введения вакцины. Данный вид реакций может возникать в первые сутки после введения вакцины, независимо от ее вида. Длительность процесса не должна быть более 3 сут.
По размеру отека и гиперемии местные реакции можно разделить следующим образом:
— слабые (менее 2,5 см);
— средние (2,5-5 см);
— сильные (5-8 см).
Патологические реакции на вакцинацию могут протекать в виде токсической, аллергической или неврологической формы. Токсические формы характеризуются повышением температуры тела выше 38,6 °С, проявлениями интоксикации. При этом длительность данного состояния в отличие от нормального вакцинального процесса составляет более 3 сут. Аллергические патологические реакции могут проявляться как местно, в виде отека и гиперемии диаметром более 8 см, так и генерализованно (отек Квинке, анафилактический шок и т. д.). Неврологические нарушения могут проявляться в виде пронзительного крика (после введения АКДС), фебрильных или афебрильных судорог, энцефалита или энцефалопатии, вакциноассоциированного полиомиелита (после введения оральной полиомиелитной вакцины).
Патологические реакции на прививку (поствакцинальные осложнения) — довольно редкое явление [10, 14]. Например, отек Квинке регистрируется с частотой 1 : 120 000 вакцинаций, афебриль-ные судороги после АКДС — 1 : 70 000 введений. Частота возникновения вакциноассоциирован-ного полиомиелита, вызванного живой полиомие-литной вакциной составляла 1 : 200 000 первых доз ОПВ до введения в календарь прививок для вакцинации детей первого года жизни инактиви-рованной вакцины. В основном вакциноассоции-рованный полиомиелит выявлялся у детей с иммунодефицитом, не проявившимся до момента вакцинации. При этом летальность, например, от дифтерии составляет около 2,5%, а от полиомиелита — от 4 до 6%.
Подозрение на поствакцинальное осложнение требует немедленного и подробного обследования пациента, при необходимости — в условиях стационара, для точного выяснения причины возникшего состояния [14].
Перечень основных тяжелых поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, входящими в национальный календарь, был утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 2.08.1999 г. № 885 «Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в Национальный календарь профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».
В этот перечень вошли следующие состояния:
— анафилактический шок;
— тяжелые генерализованные аллергические реакции (рецидивирующий ангионевроти-ческий отек — отек Квинке, синдром Стивенса— Джонсона, синдром Лайелла, синдром сывороточной болезни и т. п.);
— энцефалит;
— вакциноассоциированный полиомиелит;
— поражения центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приведшими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также с клиническими проявлениями судорожного синдрома;
— генерализованная инфекция, остеит (остит, остеомиелит), возникшие после введения вакцины БЦЖ;
— артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.
Еще одним вариантом течения поствакцинального периода может быть осложненный вакцинальный процесс, когда после вакцинации (но не вследствие ее) возникает интеркуррентное заболевание (например, ОРВИ). В таких случаях абсолютно неправильно говорить о поствакцинальных осложнениях или патологической реакции на прививку. Последующая иммунизация проводится по обычным схемам.
Чтобы избежать возникновения патологических реакций и поствакцинальных осложнений, следует строго соблюдать правила проведения профилактических прививок. Обязательным условием является тщательный осмотр и термометрия пациента перед прививкой, сбор анамнестических данных. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями, нарушенным графиком прививок, необходимость решения вопросов, связанных с выбором вакцины — все это может потребовать направления пациента на консультацию к иммунологу, а также проведения дообследования (лабораторного, инструментального) [4, 12, 13].
Вакцинация должна проводиться обученным медицинским персоналом, прошедшим специальную подготовку, в специальных помещениях с соблюдением всех санитарных правил и норм. Особое внимание должно уделяться правильности транспортировки и хранения иммунологических препаратов.
Литература
1. Федеральный Закон РФ от 17.09.1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (ред. от 24.07.2009 г.). — http://www.pravo-med.ru/legislation/detail.php?ID=2430&sphrase_id=12825 (дата последнего визита 7.06.2010 г.).
2. Методические указания от 4.03.2004 г. «Порядок проведения профилактических прививок МУ 3.3.1889-04». — http://www.webapteka.ru/phdocs/doc8587.html (дата последнего визита 7.06.2010 г.).
3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27.06.2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (в ред. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2007 г. № 673, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9.04.2009 г. № 166). — http://www.pravo-med.ru/legislation/detail.php?ID=3228 (дата последнего визита 7.06.2010 г.).
4. Татотченко В. К., Озерецковский Н. А., Федоров А. М. Иммунопрофилактика-2009. — М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС. — 2009. — 176 с.
5. Методические указания от 30.03.2003 г. «Тактика иммунизации взрослого населения против дифтерии МУ 3.3.1252-03». — http://www.webapteka.ru/phdocs/doc5191.html (дата последнего визита 7.06.2010 г.).
6. Харит С. М. Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы // Журнал инфектологии. — Т. 1, № 1. — 2009. — С. 61-65.
7. Резолюция XIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». — М., 2010. — http://www.pediatr-russia.ru/pediatr/conf/pressxiv.pdf (дата последнего визита 7.06.2010 г.).
8. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень № 294. Гемофильная инфекция (Haemophilus influenzae b) типа b. — 2005. — http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs294/ru/index.html (дата последнего визита 7.06.2010 г.).
9. Научный информационный центр по профилактике и лечению вирусных инфекций. Календарь прививок: настоящее и будущее. — www.virinfo.ru/.../0_Kalendar_privivok_-_nastoyaschee_i_buduschee.doc (дата последнего визита 7.0б.2010 г.).
10. Харит С. М., Черняева Т. В., Лакоткина Е. А., Воронина О. Л., Черняева Е. В. Тактика иммунизации ослабленных детей. Пособие для практического врача. — СПб., 2007. — 112 с.
11. Marshall M., Campbell S., Hacker J., Roland M. Quality indicators for general practice. A practical guide for health professionals and managers. — Royal Society of Medical Press Ltd, 2002. — P. 4б-55.
12. Методические указания от 1.03.2002 г. «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок МУ 3.3.1.1095-02». — http://www.webapteka.ru/phdocs/ doc2308.html (дата последнего визита 7.0б.2010 г.).
13. Лакоткина Е. А., Харит С. М., Черняева Т. В., Брусов Н. К. Поствакцинальные осложнения (клиника, диагностика, лечение, профилактика): Пособие для практического врача / Под редакцией чл.-корр. РАМН д.м.н., проф. В. В. Ивановой. — СПб: Санкт-Петербургский медицинский информационно-аналитический центр. — 2004. — 79 с.
14. Таточенко В. К., Федоров А. М., Озерецковский Н. А. Профилактика и мониторинг поствакцинальных осложнений. Пособие для врачей. — М., 2004. — 128 с.
Автор:
Моисеева Ирина Евгеньевна, к.м.н., доцент кафедры семейной медицины СПбМАПО
Адрес для контакта: [email protected]
