CC BY-ND
349
ЦШШ №12 (220 ЗНиСО
43
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ НАЦИОНАЛЬНОГО КАЛЕНДАРЯ ПРИВИВОК В РОССИИ С КАЛЕНДАРЯМИ ДРУГИХ СТРАН
Е.В. Русакова, Т.А. Семененко, Н.Б. Сипачева, Г.Ю. Никитина, А.Г. Щербаков
COMPARATIVE ANALYSIS OF THE NATIONAL CALENDAR OF VACCINATIONS IN RUSSIA AND THE CALENDARS OF VACCINATIONS IN OTHER COUNTRIES
E.V.Rusakova, T.A. Semenenko, N.B. Sipacheva, G.Yu. Nikitina, A.G. Scherbakov
ФГБУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития России, г. Москва
В России создана уникальная система организации вакцинопрофилактики, признанная одной из самых эффективных. Качество и количество вакцинных препаратов может подвергаться постоянному пересмотру и изменениям, что во многом связано с новыми научными достижениями. Стратегия вакцинопрофилактики в разных странах весьма сходна, но в вопросах тактики вакцинаций и ревакцинаций против отдельных инфекций имеются отличия зарубежных календарей прививок от российского.
Ключевые слова: календарь прививок, инфекционные заболевания, вакцинопрофилактика, вакцины, массовая иммунизация, коллективный иммунитет населения.
A unique system of organization of vaccination, recognized as one of the most effective was created in Russia. The quality and quantity of vaccines may be subject to ongoing review and change, which is largely related to new scientific achievements. Strategies of vaccination are very similar in different countries, but as for tactics vaccinations and revaccinations against certain diseases, there exist differences of foreign vaccination calendars from Russian one. Keywords: vaccination calendar, infectious diseases, vaccinal prevention, vaccine, mass immunization, collective immunity of the population.
Известно, что Расширенная программа иммунизации (РПИ) была принята Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1974 г. и является основой борьбы с инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики. Главная цель РПИ — снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний у детей младшего возраста в развивающихся странах. К данной категории инфекционных заболеваний относятся болезни, против которых разработаны, созданы и широко апробированы эффективные вакцинные препараты. Большинство из этих заболеваний (туберкулез, дифтерия, коклюш, корь, паротит, краснуха, грипп) относятся к инфекциям с воздушно-капельным путем передачи возбудителей, за исключением столбняка (раневая инфекция) и полиомиелита, имеющего признаки кишечной инфекции. В настоящее время все указанные болезни относят к категории инфекций, управляемых с помощью средств специфической вакцинопрофилактики. При реализации программ массовой вакцинации населения определена прямая зависимость уровня заболеваемости этими инфекциями от степени и качества проведения прививок [5].
В целях обеспечения эффективности массовой вакцинопрофилактики были изучены механизмы формирования поствакцинального иммунитета, определена природа антител к различным инфекционным агентам, оценены защитные возможности иммунитета и время его сохранения, проведены контролируемые эпи-допыты по испытанию вакцин. Длительность и напряженность поствакцинального иммунитета, как правило, определяются путем оценки гуморального иммунитета (уровня и природы антител в сыворотках крови). Клеточный иммунитет оценить значительно труднее, особенно в массовых исследованиях.
При разработке различных видов вакцин и оценке их эффективности, оценке широты циркуляции тех или иных возбудителей на территории страны необходимы усилия различных специалистов — иммунологов, бактериологов, вирусологов, эпидемиологов, врачей-клиницистов, генетиков, молекулярных биологов, биотехнологов [2; 3].
В России создана уникальная система организации вакцинопрофилактики, признанная одной из самых эффективных. Она предусматривает введение государственного учета и отчетности о проводимых прививках и случаях поствакцинальных осложнений, функционирование специализированных прививочных кабинетов, специальную подготовку больных детей к вакцинации, контроль за состоянием коллективного иммунитета населения, создание «холодовой цепи» при транспортировке и хранении вакцин.
Успехи реализации программ массовой вак-цинопрофилактики в России среди детского и взрослого населения не вызывают сомнения, так как они выражены в следующих фактах:
— достигнуто резкое снижение (в десятки и сотни раз) уровней заболеваемости и смертности от инфекций, управляемых с помощью массовой вакцинации;
— достигнута ликвидация отдельных инфекций в глобальном масштабе — натуральной оспы человека и полиомиелита, осуществляется программа ликвидации кори в мире, в т. ч. и в России;
— достигнута ликвидация столбняка новорожденных, не регистрируется заболеваемость столбняком у детей, а заболеваемость среди взрослых длительное время сохраняется на спорадическом (очень низком) уровне;
— достигнуто формирование протективного иммунитета населения в отношении ряда инфекций, что обеспечивает достаточно длительную защиту от ряда инфекций у привитых групп детей и взрослых;
44
ЗНиСО ДЕКАбРЬ №12 (22t)
— создана система эпидемиологического надзора за актуальными инфекциями, включающая информационный и аналитический блоки и блок принятия своевременных управленческих решений для предотвращения осложнений эпидситуации;
— осуществляется выборочный контроль за состоянием популяционного иммунитета детей и взрослых для оперативного проведения мероприятий по коррекции выявленных нарушений;
— постоянно пересматриваются схемы и сроки вакцинации против отдельных инфекций в рамках календаря прививок, что обусловлено изменениями эпидситуации и состояния попу-ляционного иммунитета, а также появлением новых видов вакцин [1; 4; 5].
Качество и количество вакцинных препаратов в рамках РПИ может подвергаться постоянному пересмотру и изменениям, что во многом связано с новыми научными достижениями в области вакцинологии, вакцинопрофилактики, молекулярной биологии, генетики, эпидемиологии.
В настоящее время в Национальном календаре профилактических прививок России для массовой обязательной вакцинации детей применяются вакцины против 10 инфекций, в т. ч. гепатит В, туберкулез, коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп. Для иммунизации по эпидемическим показаниям имеется около 20 вакцинных препаратов.
Кроме того, в календарях предусмотрена вакцинация по эпидемическим показаниям против целого ряда инфекций.
В календари прививок зарубежных стран помимо указанных инфекций дополнительно включены вакцины против следующих инфекций: пневмококковой, коклюша (бесклеточная вакцина), ротавирусной, менингококковой, ге-мофильной типа В, папилломавирусной, гепатита А, ветряной оспы (США, Великобритания, Германия, Франция).
Разрабатываются новые вакцины против 60 заболеваний инфекционной природы (ВИЧ-инфекции, аденовирусной и РС-вирусной инфекции, сифилиса, малярии, легионеллеза, ЦМВИ, токсоплазмоза, гепатита С, паразитозов и др.). Совершенствуются вакцины против лептоспиро-за, холеры, брюшного тифа, клещевого энцефалита, бруцеллеза, туляремии, бешенства и др.
В России массовая вакцинопрофилактика проводится в рамках Приказа МЗ РФ от 27 июня 2001 г. № 229 «О Национальном календаре профилактических прививок и календаре профи -лактических прививок по эпидемическим показаниям».
Необходимо отметить, что в данном варианте календаря впервые упомянуты сведения о вакцинации взрослых против дифтерии, столбняка (ранее были упоминания об этом), гепатита В, гриппа, кори, однако специально разработанные программы вакцинации взрослых пока в стране
отсутствуют. Все ранее и ныне действующие календари прививок посвящены главным образом вакцинации и ревакцинации детей. Разработка специальных документов по вакцинации взрослых является весьма актуальной и необходимой.
В настоящее время имеются основания для пересмотра сроков вакцинации и интервалов между прививками против гепатита В и туберкулеза. Так, в новом календаре прививок предусмотрена обязательная плановая вакцинация против вирусного гепатита В с помощью реком-бинантной вакцины всем новорожденным детям в первые 24 ч жизни ребенка, после чего через 3—7 дней проводится вакцинация против туберкулеза живой аттенуированной вакциной БЦЖ (или БЦЖ-М). Это сопряжено с одновременной активацией различных звеньев иммунной системы, которые могут обладать противоположным по своему действию эффектом. В связи с этим предлагаемые сроки вакцинации не являются оптимальными и научно обоснованными. Интервал между введением разных вакцин должен быть не менее 1—3 месяцев (о чем указано во многих календарях прививок зарубежных стран). Кроме того, при выборе схем иммунизации против этих инфекций надо руководствоваться научно обоснованными эпидемическими показаниями.
Несмотря на успешную реализацию программ ликвидации полиомиелита и кори, а также программ массовой вакцинации против остальных инфекций, а также достаточно высокое качество вакцин на современном этапе остаются нерешенные проблемы вакцинопрофилактики, к которым можно отнести:
— необходимость неотложного усовершенствования БЦЖ-вакцины, так как она была приготовлена более 80 лет назад из бычьего штамма микобактерий, тогда как в современных условиях циркулирует человеческий тип микобак-терий. Новая вакцина нужна для ревакцинации детского и особенно взрослого населения в целях создания эффективного протективного иммунитета;
— научно не обоснована тактика массовой иммунизации новорожденных детей против туберкулеза и гепатита — недостаточен интервал (2—3 дня) между введением вакцин, не учтены особенности поствакцинального иммунитета, что приводит к росту поствакцинальных осложнений и других неблагоприятных последствий вакцинации;
— недостаточно разработаны ассоциированные (комбинированные) вакцины против кори, паротита, краснухи. В нашей стране иммунизация детей проводится моновакцинами (или в лучшем случае дивакциной против кори и паротита, появившейся недавно), тогда как за рубежом уже давно создана ассоциированная три-вакцина против этих инфекций (MMR);
— отсутствует отечественная вакцина против краснухи, что создает экономические и организационные проблемы при реализации массовой
ЦШШ №12 (22t) ЗНиСО
45
вакцинопрофилактики этой инфекции, предусмотренной календарем прививок;
— необходимо усовершенствовать вакцину АКДС (безусловно, оправдавшую себя за долгие годы ее применения — с 1956 г.), так как создаваемый ею иммунитет против дифтерии и столбняка является преимущественно антитоксическим (без антибактериальных компонентов), поэтому предохраняет от развития тяжелых форм инфекций и летальных исходов, но не препятствует инфицированию и возникновению легких форм. Для решения этих вопросов исследования проводятся в направлении создания вакцин, формирующих антитоксический и антибактериальный компоненты иммунитета против дифтерии. Противококлюшный иммунитет, создаваемый корпускулярными вакцинами, является непродолжительным, не защищает от заражения, не создает иммунитета к экзотоксическим компонентам, что обосновывает необходимость разработки вакцин нового поколения.
Анализ схем и сроков иммунизации против коклюша в разных странах свидетельствует о значительных различиях, что обусловлено применением различных вакцин (как корпускулярных, так и бесклеточных). Вторая ревакцинация против коклюша (в основном с использованием бесклеточных вакцин — в США, Канаде и Франции) обеспечивает бустер-иммунизацию и формирование напряженного иммунитета среди детей школьного возраста, что приводит к снижению заболеваемости коклюшем у детей среднего и старшего возраста.
При сравнении календарей разных стран необходимо отметить, что стратегия вакцинопро-филактики весьма сходна, тогда как в вопросах тактики вакцинаций и ревакцинаций против отдельных инфекций можно выявить различия. Основные отличия календарей прививок зарубежных стран от российского календаря заключаются в следующем:
— спектр используемых вакцин шире за рубежом, где, помимо профилактики упомянутых в российском календаре инфекций, проводится вакцинация против ротавирусной, гемофильной типа В, пневмококковой инфекций, ветряной оспы, гепатита А, менингококковой, папиллома-вирусной инфекций (США, Канада, Великобритания, Германия, Франция, Япония); в Японии к ним добавлена вакцинация против японского энцефалита;
— за рубежом широко используются ассоциированные вакцины для профилактики инфекций (корь, паротит, краснуха; дифтерия, столбняк, коклюш, гепатит В и др.), что значительно облегчает выполнение сроков и схем календарей прививок;
— за рубежом используются: бесклеточная коклюшная вакцина (Tdap); ассоциированные вакцины для профилактики кори, паротита и краснухи; конъюгированные вакцины для профилактики менингококковой и гемофильной инфекции (ХИБ-вакциной можно прививать детей раннего возраста — с двух месяцев);
— отличаются сроки начала вакцинации — во многих зарубежных странах вакцинопрофи-лактику дифтерии, столбняка, коклюша, ХИБ-инфекции, гепатита В, пневмококковой инфекции начинают с 2-месячного возраста ребенка (в России — с 3-месячного);
— за рубежом предусмотрены схемы иммунизации взрослых против дифтерии, столбняка, коклюша, папилломавируса, ветряной оспы, герпеса зостер, кори, паротита, краснухи, гриппа, пневмококка, гепатита А, гепатита В, менингококковой инфекции (с указанием возраста, вида вакцин, доз, кратности введения, показаний и противопоказаний для разных категорий здоровых и больных лиц, в т. ч. и иммунокомпрометированных); в российском календаре только в самые последние годы предусмотрены прививки взрослым против дифтерии, столбняка, кори и гриппа;
— более детально указаны показания и противопоказания к вакцинации, перечислены схемы иммунизации детей и взрослых с различными отклонениями в состоянии здоровья;
— приведены календари «подчищающих» прививок для детей в возрасте 4—6 лет, для которых были нарушены сроки и интервалы между прививками при проведении первичной вакцинации, указаны минимальные допустимые интервалы между прививками;
— указаны рекомендуемые схемы и сроки прививок для детей школьного возраста;
— рекомендуется широко использовать серологический контроль при выборе тактики вакци-нопрофилактики гепатита В (оценка иммунного статуса матери и ребенка, проверка эффективности трехкратной иммунизации против гепатита В у детей групп риска и пр.).
Для эффективной реализации массовых прививок в России осуществляется эпидемиологический надзор за качеством вакцинопрофилакти-ки. В такой надзор входят: эпидемиологический анализ заболеваемости и смертности в динамике, анализ иммуноструктуры населения (иммунологический контроль), слежение за своевременностью и качеством проведения прививок и охватом ими, анализ и структура медицинских противопоказаний, а также поствакцинальных реакций и осложнений, соблюдение «холодовой цепи» при хранении и транспортировании вакцин.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ ряд стран Европейского региона (Германия, Финляндия, Швеция, Дания), а также Австралия, Япония и такие страны СНГ, как Украина, Белоруссия, Эстония и другие, включили рандомизированные серологические исследования в систему эпидемиологического надзора за инфекциями, управляемыми с помощью средств специфической вакцинопрофилактики.
Для проведения иммунологического мониторинга состояния иммунитета населения в разных странах создаются Банки сывороток и биологических материалов. Банк сывороток крови был создан и функционирует на базе Научно-исследовательского института им. Н.Ф. Гамалеи,
46
ЗНиСО ДЕКАбРЬ №12 (225)
и его возможности используются для серологического изучения уровня популяционного иммунитета в целях повышения эффективности программ массовой вакцинопрофилактики в стране.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Болотовский В.М., Михеева И.В, Лыткина И.Н., Шаханина И.Л. Корь, краснуха, эпидемический паротит: единая система управления эпидемическими процессами. М.: ЗАО Объединенная редакция «Боргез». 2004. С. 223.
2. Жебрун А.Б., Мукомолов С.Л., Нарвская О.В. Генотипирование и молекулярное маркирование бактерий и вирусов в эпидемиологическом надзоре за актуальными инфекциями //ЖМЭИ. 2011. № 4. С. 28—36.
3. Лавров В.Ф., Русакова Е.В., Шапошников А.А., Иваненко А.В., Кузин С.Н. Основы иммунологии, эпидемиологии и профилактики инфекци-
онных заболеваний. Учебное пособие для врачей. М.: ЗАО МП «Гигиена». 2007. С. 120—133.
4. Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Лазикова Г.Ф., Мельникова А.А. и др. Реализация программы ликвидации кори в Российской Федерации //ЖМЭИ. 2011. № 4. С. 51—56.
5. Русакова Е.В., Шапошников А.А., Баранов В.И., Политова Н.Г. Инфекции дыхательных путей (аспирационные антропонозы): эпидемиология и профилактика. Учебное пособие для врачей. М.: ЗАО МП «Гигиена». 2008. С. 7—24.
Контактная информация:
Русакова Екатерина Владимировна, тел.: 8 (903) 251-96-10, e-mail: [email protected]
Contact information:
Rusakova Ekaterina Vladimirovna, phone: 8 (903) 251-96-10, e-mail: [email protected]
