CC BY
141
П ЕРЕЛОВАЯ СТАТЬЯ
Национальный календарь профилактических прививок
О. В. Шамшева
ГОУ ВПО РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, МОСКВА
Национальный календарь профилактических прививок России для детей от момента рождения до 18 лет включает 10 вакцин. Необходимо периодически пересматривать существующий календарь, расширяя его за счет включения новых препаратов, усовершенствования традиционных вакцин, создания комбинированных.
В США вакцинация в обязательном порядке проводится против 15 инфекционных заболеваний. В январе 2006 г. в календарь иммунизации в США рекомендовано включить новые вакцины против ротавирусной и папиломавирусной инфекций.
Ключевые слова: Национальный календарь профилактических прививок, вакцины, вакцинопрофилактика
NATIONAL IMMUNIZATION SCHEDULE
О. V. Shamsheva
Russian State Medical University, Moscow
Recommended immunization schedule for persons aged 0—18 year in Russia includes 10 vaccines. It must periodically review according changes in vaccine formulations and reflects revised recommendations for the use of licensed vaccines, including those newly licensed.
Routine vaccination in USA is spending against 15 infectious diseases. The changes in the Recommended schedule of USA, published January 2006, consist of including the new rotavirus and papillomavirus vaccines. Key terms: National immunization schedule, vaccines, vaccination
В 70-х годах прошлого столетия резко возрос интерес к проблемам иммунопрофилактики. Вакцинацию стали относить к одним из величайших достижений здравоохранения, оказавшим огромное влияние на здоровье человека после создания методов хлорирования питьевой воды и открытия антибиотиков.
С начала вариоляции в Англии (1771 г.) и до конца XIX века были предложены и с разной долей успеха апробированы 4 препарата (осповакцина, пастеровская антирабическая вакцина, холерная вакцина Хаф-фкина и тифозная вакцина Райта). В последующие 60 лет были созданы еще 10 профилактических препаратов (вакцина БЦЖ, вакцины против коклюша, желтой лихорадки, кори, паротита, первые вакцины против гриппа, живая и инактивированные вакцины против полиомиелита, столбнячный и дифтерийный анатоксины). В настоящее время 46 заболеваний контролируются вакцинами и более 500 заболеваний, против которых вакцины находятся на различных стадиях разработок.
В результате осуществления расширенной программы иммунизации и эпидемиологического надзора за инфекционными заболеваниями, вслед за ликвидацией натуральной оспы в 1980 году, с 1991 по 2001 гг. ВО3 сертифицировала как территории, свободные от дикого полиомиелита, страны Западного полушария, Тихоокеанский регион, Европу, Россию и Китай. На очереди ликвидация дифтерии, кори, эпидемического паротита, столбняка новорожденных. Рекомендовано к 2010 году добиться снижения заболеваемости коклюшем до уровня менее 1 на 100 тыс., синдрома врожденной краснухи — менее чем 0,1 на 1000 родов живым ребенком.
Успехи вакцинопрофилактики в России, о которых говорит снижение инфекционной заболеваемости за последние годы, позволяют ставить и осуществлять новые задачи, в частности усовершенствование традиционных вакцин, создание комбинированных, расширение календаря прививок за счет включения новых препаратов. В то же время, наряду с достоинствами отечественного календаря прививок, действующего в настоящее время, есть и недостатки, устранить которые, задача, безусловно, непростая, поскольку тесно
связана с процессом финансирования. Тем не менее, сказанное выше не является основанием для того, чтобы отказаться от работы в этом направлении.
Вакцинация против туберкулеза является обязательной в 64 странах и официально рекомендована в 118 странах и территориях. ВО3 рекомендует добиваться высокого охвата прививками БЦЖ детей в раннем возрасте и в группах населения с повышенным риском инфицирования.
В России в результате пересмотра инструкции по применению вакцин БЦЖ и БЦЖ-М в 1995 году, был значительно сокращен список противопоказаний к иммунизации против туберкулеза новорожденных, определены сроки временных медицинских отводов и рекомендовано шире применять вакцину БЦЖ-М. В результате охват прививками против туберкулеза возрос до 95% в 2004 году. Тем не менее, заболеваемость туберкулезом остается на высоком уровне — 70,49 на 100 тыс. населения в 2005 году. Результаты исследований показывают, что противотуберкулезная вакцинация не может препятствовать инфицированию туберкулезом, а обеспечивает лишь частичную защиту от тяжелых генерализованных форм первичного туберкулеза [1]. С другой стороны, возможно развитие осложнений как вследствие нарушения техники введения вакцины БЦЖ, так и ее биологических свойств (живые аттенуирован-ные микобактерии бычьего типа). Риск развития лимфаденитов, холодных абсцессов, язв, инфильтратов и других осложнений составляет 21,1 на 100 тыс. привитых. При этом осложнения, зарегистрированные после применения БЦЖ за период 1998—2003 гг. по данным Вундцеттель Н. Н., встречались в 3 раза чаще, чем БЦЖ-М при одинаковой иммуногенности вакцин [2]. Высокое соотношение живых и убитых клеток в препарате позволяет меньшей дозой получить удовлетворительный результат и минимум нежелательных реакций.
Выход из создавшегося положения видится, прежде всего, в создании рекомбинантной вакцины на основе микобактерий человеческого типа, продуцирующих как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ.
В 1969 году консультативный комитет ВОЗ по полиомиелиту сделал вывод о возможной этиологической роли
вакцинных штаммов в происхождении отдельных паралитических заболеваний, как у реципиентов живой полиоми-елитной вакцины, так и контактных с вакцинированными. С 1998 по 2004 гг. в России было зарегистрировано 86 случаев вакцинассоциированного полиомиелита (ВАП) (1 случай на 113 000 первых доз), что выдвигает проблему вакцинассоциированного полиомиелита в число актуальных для отечественного здравоохранения.
Решить проблему ВАП возможно путем перехода на инактивированную вакцину. Однако недостатком вакцины является ее достаточно высокая стоимость. С другой стороны, ОПВ отличает дешевизна, удобство использования, формирование местного и гуморального иммунитета к 3 типам полиовируса у 95% привитых после введения 2—3 доз. Именно с помощью ОПВ вытеснены из циркуляции дикие полиомиелитные штаммы и реализована программа ликвидации заболевания. В то же время до сих пор не решена проблема, связанная с использованием ОПВ, и первый вопрос, который встает на повестке дня: почему вакцина, которая содержит ослабленный вирус, вызывает заболевание? Ответом на поставленный вопрос могут служить различные предположения, в т. ч. иммунодефицит IgA, IgG, реверсия вакцинного штамма, наличие смешанной инфекции (энте-ровирусы Коксаки А и В, ECHO, энтеровирус 71 и др.), низкое качество вакцинных препаратов.
Известно, что не у всех детей с ВАП диагностируется иммунодефицит. Очевидно, что для подтверждения этого диагноза необходимо обязательное проведение обследования общего иммунологического статуса всем больным с ВАП. Причинами возникновения осложнения могут быть остаточная вирулентность вакцинного штамма, реверсия его патогенных свойств. Данное положение приобретает особую значимость, если учитывать, что вакцинассоциированные осложнения могут иметь место при использовании любых живых вирусных и бактериальных вакцин (корь, краснуха, паротит и др.). Кроме того, не исключена возможность развития смешанной инфекции, например, энтеровирусной этиологии и др. Здесь необходимо следовать критериям диагностики, рекомендуемым ВО3, а исследования должны проводиться в лабораториях, аккредитованных в системе глобальной лабораторной сети ВО3.
И, последнее, что может явиться причиной вакцинас-социированного осложнения — это нарушение качества вакцины. Под этим подразумевают: нарушение правил производства вакцин (контаминация, например, энтеровирусами); несоблюдение правил транспортировки и хранения вакцин; нарушение процедуры вакцинации.
Все эти вопросы требуют дальнейшего изучения.
Не исключено также, что на этапе ликвидации полиомиелита или другой вирусной инфекции в условиях тотальной циркуляции вакцинных штаммов может появится новая проблема — вакцинассоциированные болезни. Уже сейчас накопилось много данных о способности вакцинных вирусов (кори, краснухи и др.) в условиях вытеснения диких штаммов вызывать различную соматическую патологию, такую как рассеянный склероз, сахарный диабет, полирадикулоневриты, кардиомиопатии, миокардит, фиброэластоз и др.
Тотальная массовая вакцинация против дифтерии детского и взрослого населения страны, начатая в 90-х годах прошлого столетия, привела к снижению заболеваемости до 0,25 в 2005 году против 0,595 на
100 тыс. населения в 1999 году. Однако этот показатель еще в 2,5 раза превышает намеченный ВО3 — снизить заболеваемость до 0,1 на 100 тыс. населения. Вместе с тем накопленный опыт позволяет считать, что массовая иммунизация дифтерийным анатоксином, входящим в состав комбинированных отечественных препаратов (АКДС, АДС, АДС-М, Бубо-Кок, Бубо-М), позволит решить задачу ликвидации дифтерийной инфекции. Оказалось, что формирование только антитоксического, (но не антимикробного) противодифтерийного иммунитета влияет на носительство токсигенных коринобактерий.
Важность дальнейших усилий по охвату иммунизацией анатоксином лиц декретированных возрастов очевидна. Но с другой стороны, это не исключает необходимости продолжить работу над созданием бактериальных вакцин, позволяющих формировать как антитоксический, так и антимикробный иммунитет.
Благодаря вакцинации решена проблема столбняка. В России, также как и в других развитых странах, столбняк регистрируется только у лиц старше 14 лет, а число заболевших прогрессивно падает. При сохранении достигнутого уровня охвата прививками в течение последующих 3—5 лет станет реальной задача полной ликвидации заболеваемости столбняком на всей территории России.
Успехи борьбы с коклюшной инфекцией могут показаться более скромными. И, более того, в последние годы отмечается рост заболеваемости среди детей старшего возраста и подростков, что принято объяснять ограниченной длительностью поствакцинального иммунитета (5—7 лет). Несмотря на своевременный высокий охват прививками, возбудитель коклюша циркулирует в школьных коллективах и среди взрослого населения. Есть основания полагать, что истинная заболеваемость коклюшем намного выше, чем регистрируемая как ввиду гиподи-агностики у старших детей, где заболевание протекает часто стерто, так и вследствие недостаточной чувствительности бактериологических методов, которыми требуется подтвердить диагноз. Для защиты школьников от заболевания коклюшем во многих странах используется вторая ревакцинация — в 4—6 летнем возрасте. Эта схема не вызывает возражений и при применении в качестве второй ревакцинирующей дозы бесклеточной вакцины, поскольку считается, что цельноклеточная коклюшная вакцина обладает высокой реактогенностью и может давать осложнения. Но такое однозначное решение нам не кажется бесспорным. По данным ГИСК им. Л. Л. Тарасовича число поствакцинальных осложнений на вакцину АКДС за период 1998—2003 гг. не превышает 5% от общего числа всех регистрируемых осложнений, кроме того, среди регистрируемых осложнений отсутствовали летальные случаи, а также энцефалиты и состояния со стойкими неврологическими нарушениями [2]. С учетом этих обстоятельств вполне может оказаться оправданным использование цельноклеточной вакцины против коклюша в качестве второй ревакцинирующей дозы. ВО3 основным препаратом для первичной иммунизации против коклюша считает цельноклеточную вакцину.
Бесспорно, переход на бесклеточные вакцины может быть оправдан в тех ситуациях, когда опасения родителей и врачей в отношении реактогенности цельноклеточной вакцины способствуют снижению охвата населения прививками, а также в группах риска. Не исключено, что на этапе ликвидации коклюшной инфекции возникнет необходимость в 3-й, а возможно и в 4-й ревакцинирующих
дозах. С учетом такой перспективы альтернативы для бесклеточной коклюшной вакцины может не оказаться.
В настоящее время есть основания полагать, что принятая в России программа элиминации кори будет выполнена, и в 2008—2010 гг. территория страны будет сертифицирована как свободная от кори.
На этапе ликвидации необходимо поддержание высокого уровня охвата рутинной вакцинацией двумя дозами (не менее 98%) на всех территориях страны. Включение второй дозы в календарь в 6-летнем возрасте создает дополнительную возможность сформировать специфический иммунный ответ у детей, которые не были вакцинированы, кроме того, защищает тех, у которых не возникло сероконверсии после введения первой дозы, а также обеспечивает снижение пула восприимчивых благодаря предотвращению угасания иммунитета.
С 2000 года своевременный охват прививками против кори составляет 97—98%, в то же время в 6-летнем возрасте высокий процент иммунизированных регистрируется лишь с 2003 года. При этом доля регионов с 95% охватом второй прививкой составила в 2003 году всего 78,6% (против 48,3% в 2002 г.). Это привело к тому, что в настоящее время сохраняется восприимчивость к инфекции среди подростков и взрослых, о чем свидетельствует регистрация 416 случаев кори 2005 году, из которых только 88 составили дети до 14 лет.
Таким образом, для прекращения циркуляции дикого вируса кори необходимо добиться не менее 95% охвата первой и второй ревакцинирующей дозой, в том числе и у лиц до 15 лет и старше, ранее привитых однократно (Приказ МЗ Рф № 240 от 12.08.97 г.).
Есть мнение, что при появлении случаев кори среди двукратно привитых, необходимо вводить третью, а, возможно, и последующие дозы вплоть до формирования иммунитета [3]. При сохранении протективного уровня специфических антител после предыдущей вакцинации, ревакцинирующая доза будет нейтрализована циркулирующими в крови антителами, и, вероятнее всего, не произойдет усиления специфического анти-телогенеза или иммунный ответ будет слабым за счет возможной его стимуляции иммунными комплексами.
Также как и коревая, паротитная инфекция стоит на очереди но ликвидации. ВОЗ прогнозирует снижение заболеваемости эпидемическим паротитом к 2010 году или раньше до уровня 1 или меньше на 100 000 населения. Тем не менее, показатели заболеваемости по России, несмотря на снижение, продолжают оставаться на довольно высоком уровне — 98,9 в 1998 году против 2,12 на 100 000 населения в 2005 г. Уровень своевременным охватом прививками лишь с 2001 года стал приближаться к желаемому и достиг 95%, начиная с 2002 года. Заболеваемость эпидемическим паротитом составила 3059 человек в 2005 году, среди которых около 2000 — дети до 14 лет. Задача по элиминации паротитной инфекции в России может быть решена с помощью отечественной моновакцины или дивакцины против кори и паротита, а также зарубежных комбинированных препаратов.
Несомненным достоинством прививочного календаря России является включение с 1997 г. двукратной вакцинации против краснухи. Однако из-за отсутствия производства отечественной вакцины плановая иммунизация детей затруднена и зависит от объема закупок импортных вакцин за счет средств федерального
или местных бюджетов. Тем не менее, в 2002 г. в целом по Российской федерации своевременно (т. е. к возрасту 24 месяцев) были привиты против краснухи 88,1% детей (против 43% в 2001 г.).
Несмотря на проводимую вакцинопрофилактику, удельный вес детей среди заболевших краснухой в 2002 г. в целом практически не изменился и составил 82,5 против 83,4% в 2001 г. [4].
В целом же по стране показатель заболеваемости краснухой детского населения в 2002 году уменьшился но сравнению с 2001 годом на 38,4% преимущественно за счет детей в возрасте 1 2 лет, что, по-видимому, связано как с многолетней цикличностью процесса, так и эффективностью иммунизации. ВОЗ рекомендует проведение массовой вакцинации детей против краснухи только в тех странах, где можно обеспечить высокий охват прививками, поскольку при недостаточном охвате создается опасность сдвига заболеваемости на старший возраст, что, в свою очередь, влечет за собой увеличение частоты СВК. Таким образом, помимо иммунизации детей раннего возраста, необходимо проводить вакцинацию девочек-подростков и женщин детородного возраста, что полностью соответствует рекомендациям ВОЗ для стран, которые только вводят иммунизацию против краснухи в календари.
Заболеваемость острым гепатитом В (ГВ) в России продолжает снижаться и составила в 2005 г. 8,56 случаев против 42 в 2001 году на 100 тыс. населения. Получены первые результаты летней массовой вакцинопро-филактики ГВ у новорожденных детей: более чем в 3 раза снизилась заболеваемость ГВ среди детей до 14 лет, а у детей до года она регистрируется лишь в единичных случаях (в 1999 г. — у 5, в 2000 г. — у 2).
В то же время, современные эпидемиологические особенности ГВ свидетельствуют об увеличении удельного веса лиц старшего возраста (26—40 лет) и о возрастании инфицирования половым путем (по данным И. В. Шахгильдяна, в ряде регионов до 40—50%).
В 2005 году в стране зарегистрировано 12 379 взрослых, больных острым гепатитом В, и 726 носителей НВ-вируса. Возросло число больных вирусными гепатитами смешанной этиологии. По данным И. В. Шахгильдяна [5], в 68% случаев среди взрослых больных острыми вирусными гепатитами, госпитализированных в клинику НИИ вирусологии, выявлено сочетание маркеров гепатитов В и С.
С другой стороны и сама реализация программы массовой вакцинопрофилактики новорожденных сдерживается рядом факторов, среди которых на первом месте стоит не столько отсутствие средств, сколько недостаточная изученность вопроса, настороженность и сохранившееся предубеждение врачей практического звена здравоохранения против дополнительной вакцинации в календаре профилактических прививок, а также опасение неонато-логов вводить вакцину против ГВ почти одновременно с вакциной БЦЖ. В первую очередь данное положение затрагивает недоношенных, у которых имеет место тяжелое или среднетяжелое состояние при рождении за счет тяжелой соматической патологии.
Однако полученные нами результаты свидетельствуют о том, что вакцинация против ГВ недоношенных детей безопасна, так как клинические проявления вакцинальных реакций практически отсутствуют, и приводит к выработке протективного иммунитета у детей, рожденных с массой 1500 2000 г. в 100% случаев
[6]. Не подтвердилось также и мнение части педиатров о том, что широкая вакцинация против ГВ новорожденных ведет к увеличению частоты выявления у них конъюгационных желтух [5].
Вместе с тем, сегодня требует изучения ряд узловых вопросов, касающихся вакцинации лиц с нарушенным иммунным статусом (пациенты отделений гемодиализа, онкогематологические больные, ВИЧ-инфицированные и др.), у которых частота распространения маркеров НВУ-инфекции доходит до 29—76%.
Сомнение в целесообразности проведения вакцинации онкогематологическим больным на фоне полихимиотерапии, высказываемое многими исследователями, связано с недооценкой той роли, которую играет активная иммунизация в профилактике ГВ у этих пациентов. С другой стороны попытки усилить иммуногенность вакцин сводятся к модификации схем вакцинации, касающихся доз вводимого антигена и кратности его введения. Слабая иммуногенность вакцин у лиц с иммуноде-фицитными состояниями выдвигает в число актуальных идею форсифицированной вакцинации, которая подразумевает иммунизацию совместно с иммуностимуляторами известного действия. Наиболее полно идея усиления иммунного ответа с помощью иммуномодулирую-щих препаратов реализована на примере создания гриппозной полимер-субъединичной вакцины Гриппол, в которой протективные антигены вируса гриппа А и В связаны с носителем — полиоксидонием, а также вакцины против ГА (Геп-А-ин-Вак-ПОЛ).
Результаты проводимых нами исследований показывают, что вакцинация на фоне полихимиотерапии против ГВ детей с солидными злокачественными опухолями безопасна: реакции слабой и средней силы наблюдались лишь в 3,8% случаев. Сочетанное введение иммуномо-дулятора (полиоксидония, гепона) и рекомбинантной вакцины в разные части тела привело к формированию протективного иммунитета в 95% случаев [7]. По всей видимости, эти больные нуждаются в ревакцинации.
Ревакцинация против ГВ здоровых детей первого года жизни и подростков, получивших полный курс прививок, календарем не предусмотрена, что согласуется с рекомендациями ВО3.
Доля гриппа в структуре общей инфекционной заболеваемости не высока, не более 5 6%, однако, тяжелое течение, особенно у детей первых трех лет жизни, и высокий риск развития осложнений в любые сроки от начала болезни, выдвигают грипп в число наиболее актуальных проблем педиатрии. Очевидно, что решить проблему можно с помощью вакцинопрофилактики, тем более что эффективность и безопасность отечественной вакцины Гриппол доказана многими исследованиями, в том числе и у лиц с хронической патологией [7].
ВО3 рекомендует включение вакцинации против гриппа в обязательный календарь прививок. С марта 2003 года США проводят поголовную вакцинацию против гриппа детей с 6 до 23 месяцев жизни, а также детей из групп риска с 24 месяцев до 18 лет.
Страны Европейского союза, за исключением Латвии, Литвы и Эстонии, в обязательном порядке вакцинируют против гриппа детей старше 6 месяцев из групп риска (с хронической соматической патологией) и лиц старше 65 лет. В Бельгии рекомендуется вакцинация беременных женщин инактивированными препаратами. В ряде стран прививки проводятся медицинским работ-
никам и лицам, ухаживающим за больными, т. е. лицам с профессиональным риском заражения.
В соответствии с федеральным законом Российской Федерации от 30 июня 2006 г. № 91-ф3 «О внесении изменений в ст. 9 федерального закона «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»» в Национальный календарь профилактических прививок включены прививки против гриппа.
При реализации широкой программы иммунизации закономерно встает вопрос о возможности иммунной системы ребенка адекватно ответить на большое количество вакцинных препаратов, а также — каким образом можно реализовать расширенный календарь прививок. Очевидно, что вакцинацию против гриппа необходимо проводить одновременно с введением других вакцинных препаратов календаря с целью достижения максимального охвата прививками при минимуме посещений лечебно-профилактических учреждений.
Об эффективности такого подхода свидетельствуют исследования, проводимые на кафедре инфекционных болезней у детей РГМУ, показавшие, что одновременное введение АКДС, АДС-М, а также вакцин против кори и паротита с вакциной против гриппа в разные части тела у детей, в т. ч. и с хроническими нервно-соматическими заболеваниями, безопасно и не приводит к развитию тяжелых поствакцинальных осложнений, а вакцинальные реакции слабой и средней силы наблюдаются в 3,5% случаев. При этом отмечается статистически достоверное нарастание доли лиц с защитным титром антител ко всем вакцинным антигенам [8].
В настоящее время для нашей страны является актуальным включение в Национальный календарь прививок вакцинации против таких инфекционных болезней, как менинго-кокковая и гемофильная инфекция типа Ь, гепатита А, ветряной оспы, ротавирусной инфекции. Эпидемиологическая ситуация по этим заболеваниям в стране диктует необходимость создания вакцин собственного производства.
Недавно проведенные исследования продемонстрировали, что Haemophilus influenzae типа b (Hib) является важной причиной серьезных заболеваний у детей. Hib вызывает ряд инвазивных заболеваний, таких как менингит и пневмония. К другим важным, но менее часто встречающимся проявлениям Hib-инфекции, относят эпиглоттит, остеомиелит, септический артрит и септицемию. Ежегодно в мире регистрируется не менее 250—300 тысяч случаев Hib-менингитов, которые приводят к 40—50 тысячам смертей. В развивающихся странах пневмония, вызванная этим возбудителем, является более значимой проблемой, чем Hib-менингит, и встречается в 2—5 раз чаще. В целом, Hib-инфекция ответственна за развитие не менее 2 миллионов случаев серьезных заболеваний детей по всему миру. Наиболее часто Hib-менингигы развиваются у детей в возрасте от 4 до 18 месяцев жизни. Даже при проведении адекватной терапии, смертность детей от Hib-менингитов варьирует от 3 до 25%. Hib-менингиты часто приводят к развитию тяжелых неврологических осложнений, таких как глухота и нарушение обучения детей.
Единственно эффективным способом профилактики заболеваний, вызванных Hib, является вакцинация. Вакцины против Hib-инфекции, представляющие собой полисахарид, конъюгированный с белком-носителем, могут использоваться у детей, начиная с первых месяцев жизни. Было убедительно показано, что эти вак-
Таблица 1. Рекомендуемый календарь иммунизации детей и подростков в США, 2006
Вакцина/Возраст Рожд. 1 мес. 2 мес. 4 мес. 6 мес. 12 мес. 15 мес. 18 мес. 24 мес. 4—6 лет 11—12 лет 13—14 лет 15 лет 16—18 лет
Гепатит В ГВ ГВ ГВ ГВ ГВ ГВ
Дифтерия, столбняк, коклюш АаКДС АаКДС АаКДС АаКДС АаКДС АаДС-М АаДС-М
Ротавирусная Ротав Ротав Ротав
Н!Ь Хиб Хиб Хиб
Полиомиелитная ИПВ ИПВ ИПВ ИПВ
Корь, паротит, краснуха КПК
КПК
Ветряная оспа ВО
Менингококковая НИМИ Вакцинация внутри черной линии — для отдельных групп МКВ4 МКВ4
МПСВ4 МКВ4
Пневмококковая ПКВ ПКВ ПКВ ПКВ ПКВ ППВ
Грипп Грипп (ежегодно)
Гепатит А ГА (двукратно) ГА (двукратно)
— вакцинация рекомендуемых возрастов; — вакцинация ранее не привитых лиц;^^Н — вакцинация подростков 11 —
12 лет. АаКДС — ацеллюлярная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; МКВ4 — менингококковая конъюгированная вакцина Менцевакс, включающая полисахариды A,C,Y,W-135 групп менингококков; МПСВ4 — менингококковая полисахаридная вакцина, включающая полисахариды A,C,Y,W-135 групп менингококков; ПКВ — пневмококковая конъюгированная вакцина; ППВ — пневмококковая полисахаридная вакцина; Ротав — ротавирусная вакцина
цины высокоэффективны и практически лишены серьезных побочных эффектов.
До внедрения этих вакцин в программы массовой иммунизации стран Европы и США оцениваемая заболеваемость инвазивными формами Н1Ь-инфекции составляла 22 109 случаев на 100 000 детей в возрасте до 5 лет. Введение массовой вакцинации привело к снижению заболеваемости, но меньшей мере на 90%. Доказано, что вакцины против Н1Ь способны формировать коллективный иммунитет, что обеспечивает защиту и невакцинированной популяции.
Основываясь на данных о безопасности и эффективности конъюгированных вакцин против Н1Ь-инфек-ции, ВО3 рекомендует их включение в соответствии с национальными возможностями и приоритетами, в рутинные программы иммунизации детей.
Отсутствие отечественных конъюгированных полиса-харидных вакцин против менингококковой инфекции осложняет ситуацию по проблеме вакцинопрофилактики менингококковых менингитов. Между тем, заболеваемость у российских детей в возрасте до года составила в 2005 году 731 случай (49 на 100 тыс.), из них в 94% случаев инфекция протекала в генерализованной форме.
2003 год ознаменовался очередным подъемом заболеваемости менингококковой инфекцией на всей территории России. В Москве число больных увеличилось в 1,6 раза, при этом показатели заболеваемости детей в 5,1 раза превышали показатели взрослых. Таким образом, включение вакцинации в обязательный календарь прививок представляется вполне обоснованным. Помимо отечественной вакцины против серогруппы А, в настоящее время в России зарегистрирована многокомпонентная вакцина Менцевакс (ГлаксоСмитКляйн), включающая полисахариды А,С,~^-135 групп менингококков. Из конъюгированных вакцин проходит регистрацию вакцина Меньюгейт (Кайрон Беринг) против менингококка серогруппы С.
3а рубежом создана 4-х валентная конъюгированная вакцина против серогрупп A,C,Y,W-135.
Согласно рекомендациям ВО3, показанием к проведению плановой вакцинации против гепатита А (ГА) является показатель заболеваемости 10 и более на 100 тыс. населения в течение 10 лет.
С 1999 года показатель заболеваемости ГА в целом но России не снижается и составляет не менее 30 на 100 тыс. В ряде республик, таких как Дагестан и Тыва, Карачаево-Черкессия, а также в Амурской, Ивановской, Тверской, Калининградской областях показатель заболеваемости ГА колеблется от 50 до 247 на 100 тыс. населения.
Вместе с тем и само течение ГА претерпело некоторые изменения. Так, произошло смещение заболеваемости ГА на старшие возрастные группы, в которых в равной степени или дополнительно диагностируются и другие вирусные гепатиты. Значительно возрос риск заболевания среди подростков и взрослых, у которых болезнь протекает более тяжело, часто с серьезными осложнениями [9].
Очевидно, что единственно эффективным методом борьбы с ГА является вакцинопрофилактика.
Выгода от проведения специфической иммунизации представляется бесспорной также по причине появления на российском рынке иммунобиологических препаратов отечественной вакцины «Геп-А-ин-Вак-ПОЛ», обладающей низкой себестоимостью и не уступающей по качеству зарубежным аналогам.
Наши исследования показывают, что проведение плановой вакцинации подросткам, страдающим хроническими нервно-соматическими заболеваниями, отечественной вакциной «Геп-А-ин-Вак-ПОЛ» приводит к формированию защитных титров антител в 91% случаев, при этом вакцинальные реакции отмечаются в 4,5% на первую вакцинацию и в 13% — на вторую [9].
Широкое распространение и нередко тяжелое течение ротавирусной инфекции с летальным исходом, особенно у детей раннего возраста, требуют активной профилактики и создания эффективных вакцин. По
Таблица 2. Рекомендуемый календарь иммунизации взрослых в США, октябрь 2006 — сентябрь 2007
Вакцины Возрастные группы ( лет)
19—49 50—@4 > @5
Дифтерия, столбняк, коклюш (АДС, АаДС) 1 бустерная доза каждые 10 лет
Замещение 1 вакцинации АДС на АаДС
Папилломавирус человека 3 дозы (неинфицированным женщинам)
Корь, паротит, краснуха 1 или 2 дозы 1 доза
Ветряная оспа 2 дозы (0, 4—8 недель) 2 дозы (0, 4—8 недель)
Грипп 1 доза ежегодно 1 доза ежегодно
Пневмококковая (полисахаридная) 1—2 дозы 1 доза
Гепатит А 2 дозы (0, 6—12 месяцев или 0,6—18 месяцев)
Гепатит В 3 дозы (0, 1—2, 4—6 месяцев)
Менингококковая 1 или более доз
— для всех лиц данной возрастной категории, не имеющих нарушений иммунитета (а также не имеющих документа, удостоверяющего вакцинацию или свидетельства о перенесенной инфекции);^^И — вакцинация рекомендуется лицам из некоторых групп риска (в т. ч. по медицинским показаниям, лицам с определенной профессией, образом жизни и др.)
мнению экспертов ВО3, с помощью вакцины можно ежегодно предотвращать от 500 000 до 1 млн летальных исходов среди детей от этой инфекции.
Вакцинация против ротавирусной инфекции является актуальной задачей и для нашей страны, поскольку на долю этой инфекции приходится от 9 до 50% всех диарейных заболеваний, а в период сезонного подъема заболеваемости (декабрь-март) этот показатель возрастает до 75%.
В настоящее время в России готовится к регистрации живая моновалентная вакцина Ротарикс из ослабленного человеческого ротавируса (ГлаксоСмитКляйн). Ротарикс включает в себя аттенуированный штамм вируса G1P1, имеющий общие нейтрализующие эпитопы с серотипами G1—G4 и G9.
С 2007 года вакцинация против ротавирусной инфекции включена в календарь профилактических прививок США. Консультативный комитет практической иммунизации США (ACIP) ежегодно пересматривает рекомендуемый календарь профилактических прививок для детей и подростков в соответствии с рекомендациями для вакцин, включая и новые лицензируемые препараты.
Календарь прививок на январь-декабрь 2006 года для детей и подростков, помимо АС1Р, был утвержден Американской академией педиатров (ААР) и Американской академией семейных врачей (ААРР) (табл. 1). В соответствии с вновь утвержденным календарем детское население США (до 18 лет включительно) вакцинируется в обязательном порядке против 15 инфекционных заболеваний, в т. ч. против гепатита В и А, дифтерии, столбняка, коклюша, гемофильной инфекции типа Ь, полиомиелита, кори, паротита, краснухи, ветряной оспы, менингококковой, пневмококковой инфекций, гриппа.
АС1Р регулярно пересматривает и рекомендуемый календарь иммунизации взрослых. Так, в июне 2006 года АС1Р совместно с ААРР и Американской академией акушеров и гинекологов утвердил календарь иммунизации взрослого населения США на октябрь 2006 — сентябрь 2007 года (табл. 2).
Кроме того, был утвержден календарь иммунизации взрослых по медицинским и другим показаниям (табл. 3).
В России дети подлежат обязательной вакцинации против 10 инфекционных заболеваний (включая вакцинацию против гриппа с 2006 года) (табл. 4). Несомненно,
Таблица 3. Рекомендуемый календарь иммунизации взрослых по медицинским и другим показаниям в США, октябрь 2006 — сентябрь 2007
Показания
Вакцины Беременность Наследств. иммунодефицит, злокач. заболевание, радиация, применение ГКС Диабеты, заболевая сердца, хр. легочное заболевание, хр. алкоголизм Аспления (включая спленэктомию и дефицит комплемента) Хр. заболевания печени, реципиенты переливания крови 3аболева-ния почек, пациенты на гемодиализе ВИЧ-ин-фициро-ванные Здоровые лица
Дифтерия, столбняк, коклюш (АДС, АаДС) 1 доза АДС в виде бустера каждые 10 лет
Замещение 1 дозы АДС на АаДС
Папилломавирус человека 3 дозы женщинам до 26 лет (по схеме 0, 2, 6 мес.)
Корь, паротит, краснуха 1 или 2 дозы
Ветряная оспа 2 дозы (по схеме 0, 4—8 недель) 2 дозы
Грипп 1 доза ежегодно 1 доза ежегодно 1 доза ежегодно
Пневмококковая (полисахаридная) 1—2 дозы 1—2 дозы 1—2 дозы
Гепатит А 2 дозы (0, 6—12 мес. или 0, 6—18 мес.) 2 дозы (0, 6—12 мес. или 0, 6—18 мес.)
Гепатит В 3 дозы (0 1—2, 4—6 мес.) 3 дозы (0, 1—2, 4—6 мес.)
Менингококковая 1 доза 1 доза 1 доза
— для всех лиц данной возрастной категории, не имеющих нарушений иммунитета (а также не имеющих документа, удостоверяющего вакцинацию или свидетельства о перенесенной инфекции);— рекомендуются лицам из некоторых групп риска (в т. ч. по медицинским показаниям, лицам с определенной профессией, образом жизни и — вакцинация противопоказана
что календарь прививок будет расширяться. В первой половине 21 века в календаре профилактических прививок России вполне вероятно найдут свое место вакцины против цитомегаловирусной инфекции, ветряной оспы, простого герпеса, хламидиоза, энтеровирусных заболеваний, вирусного гепатита С и др. Все эти инфекционные болезни имеют повсеместное распространение, формируя группу так называемых внутриутробных инфекций; они играют существенную роль среди причин младенческой смертности. Решение проблемы этих заболеваний возможно лишь на пути широкой иммунизации. На основе новейших технологий уже сейчас созданы первые образцы генноинженерных, субклеточных, цельновирионных живых и инактивированных вакцин против цитомегалии, ветряной оспы, простого герпеса, хламидийной инфекции и многих других. Испытания образцов показало их безвредность и высокую эффективность.
Накопленный опыт позволил в целом изменить негативное отношение к вакцинопрофилактике. Пришло понимание того, что для проведения вакцинопрофи-лактики обоснованные противопоказания редки и что риск развития тяжелой реакции на введение современной вакцины ничтожно мал, и не идет ни в какое сравнение с теми реакциями и последствиями, которые возникают в результате естественной встречи с возбудителями инфекционной болезни.
Однако при реализации расширенной программы иммунизации закономерно возникает вопрос о возможности иммунной системы ребенка адекватно ответить на большое количество вакцинных препаратов и о практическом использовании расширенного календаря профилактических прививок. В этом отношении важно учитывать, что речь идет о тотально распространенных инфекционных болезнях и, независимо от того, получит ребенок вакцину или нет, он все равно встретится с дикими и, следовательно, высоковирулентными штаммами возбудителя. Результатом такой встречи может явиться манифестная инфекция, в том числе и тяжелая, а в ряде случаев — с летальным исходом.
Вопрос о напряженности календаря профилактических прививок, используемый многими отечественными педиатрами как аргумент против введения новых вакцин, также следует считать искусственным. Во-первых, потому, что при «естественной иммунизации» врач лишен возможности регламентировать очередность и массивность антигенной нагрузки, а также контролировать состояние здоровья ребенка. При этом необходимо учитывать, что весьма часто происходит одновременное инфицирование несколькими дикими видами возбудителей с возникновением широко распространенных микст инфекций. Во-вторых, многими исследователями показано, что иммунная система ребенка адекватно отвечает на одновременное введение многих антигенов, при этом продукция антител в ответ на все эти антигены происходит так же, как при их раздельном введении. Более того, некоторые вакцины при их одновременном введении способны оказывать адъювантное действие, т. е. усиливать иммунный ответ на другие антигены. Наконец, доказана безопасность ассоциированных вакцин. В связи с этим ВОЗ считает возможным одновременно вводить все вакцины, которые необходимы ребенку данного возраста.
Таблица 4. Календарь профилактических прививок России
Возраст Наименование прививки
Новорожденные (в первые 12 часов жизни) Первая вакцинация против гепатита В
Новорожденные (3—7 дней) Вакцинация против туберкулеза
1 месяц Вторая вакцинация против гепатита В
3 месяца Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита. Третья вакцинация против гепатита В
12 месяцев Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
20 месяцев Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
6—7 лет Первая ревакцинация против туберкулеза
7—8 лет Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка
13 лет Вакцинация против краснухи (девочки)
Вакцинация против гепатита В
14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита
Вторая ревакцинация против туберкулеза
Взрослые Ревакцинация против дифтерии и столбняка каждые десять лет от момента последней ревакцинации
Литература:
1. Аксенова В. А. Современные подходы к противотуберкулезной вакцинации // Детские инфекции. — 2004. — № 4. — С. 4—6.
2. Вундцеттель Н. Н. Поствакцинальные осложнения при массовой вакцинации против полиомиелита, туберкулеза, коклюша и столбняка: Автореф. дисс. ... к.м.н. — М., 2006.
3. В. ф. Учайкин. Национальный календарь профилактических прививок: достоинства и недостатки // Детские инфекции. — 2004. — № 2. — С. 4—8.
4. Проблемы профилактики краснухи в России / А. А. Ясинский, И. В. Михеева, П. Н. Лыткина, Г. А. Жукова // Детские инфекции. — 2004. — № 2. — С. 11—14.
5. Шахгильдян И. В. Современные эпидемиологические особенности и состояние вакцинопрофилактики гепатита В в Российской федерации / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, В. А. Хухлович // Детские инфекции. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 3—10.
6. Соннов В. Н. Вакцинопрофилактика гепатита В у недоношенных детей // В. Н. Соннов, О. В. Шамшева / Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, № 3. — С. 36—39.
7. Шамшева О. В. Особенности вакцинации детей с хроническими заболеваниями: Автореф. дис. ... д.м.н. — М., 2001.
8. Клинико-иммунологическое обоснование вакцинации против гриппа детей с хронической соматической патологией / Г. Б. файнгерц и др. // Детские инфекции. — 2006. — Т. 5, №4. — С. 41—43.
9. Профилактика гепатита А отечественной вакциной «Геп-А-ин-Вак» у подростков с отклонениями в состоянии здоровья / Н. Н. Зверева и др. // Детские инфекции. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 28—30.
