CC BY
26
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. GlaxoSmithKline не несет ответственности за лю-
Литература
1. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирусные гепатиты (этиология, эпидемиология, диагностика, профилактика). - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2007. С. 77.
2. Миндлина А.Я., Полибин РВ. Демографическая структура населения и уровни заболеваемости в России и за рубежом // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. № 2. С. 63, 64.
3. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. и др. Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек в Российской Федерации // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 2. С. 63, 64.
4. Потехина Н.Н., Давыдова Н.А., Разгулин С.А. Основы ретроспективного анализа инфекционной заболеваемости: Учебно-методическое пособие для студентов МПФ и врачей-эпидемиологов / Под ред. В.В. Шка-рина. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2000. - 72 с.
5. Беляков В.Д., Дегтярев А.А., Иванников Ю.Г. Качество и эффективность противоэпидемических мероприятий. - Л.: Медицина, 1981. - 304 с.
6. Речкин В.И., Лебедев А.И. Методы эпидемиологического анализа помесячной динамики заболеваемости: Учебное пособие
бые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
для врачей-слушателей / Под ред. Л.И. Шляхтенко. - Л., 1989. -31 с.
7. Герасимов А.Н. Медицинская статистика: Учебное пособие. - М.: Медицинское информационное агентство, 2007. - 480 с.
8. Мерков А.М., Поляков Л.Е. Санитарная статистика: Пособие для врачей. - Л.: Медицина, 1874. - 383 с.
9. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: Учебное пособие. 2-е изд. - СПб.: Фолиант, 2006. - 432 с.
10. Шаханина И.Л., Радуто О.И., Осипова Л.А. и др. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики: методика оценки // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 2. С. 12 - 16.
11. Шаханина И.Л., Осипова Л.А. Экономические потери от инфекционной заболеваемости в России: величины и тенденции // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 4. С. 19 - 21.
12. Экономическая эффективность вакцинопрофилактики: Методические указания МУ 3.1. - М., 2004. - 21 с.
13. Лошкарева В.Н., Семериков В.В., Софронова Л.В. Клинико-эпидемиологические особенности гепатита А на фоне проведения иммунизации / Вакцинопрофилактика: итоги, проблемы, перспективы: Материалы научно-практической конференции. - Пермь, 2010. С. 64, 65.
Иммунопрофилактика гепатита А при хронических заболеваниях печени
О.И. Сагалова (Olga_sagalova@mail.ru)
ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
Резюме
Гепатит А (ГА) у больных с хроническими заболеваниями печени (ХЗП) может протекать более тяжело и чаще вызывать летальные исходы. Для предупреждения инфицирования вирусом гепатита А (ВГА) больным ХЗП показана иммунопрофилактика. Однако охват вакцинацией данной группы больных недостаточен. Современные вакцины у больных ХЗП высокоэффективны и безопасны, но по мере про-грессирования фиброза эффективность иммунопрофилактики ГА снижается. Массовая вакцинация рациональна для больных в возрасте до 30 лет, в более старшем возрасте она должна осуществляться после скрининга на антитела к ВГА (анти-ВГА). Совершенствование системы диспансерного наблюдения, взаимодействие врачей первичного звена и специализированных центров для больных ХЗП, в том числе вирусными гепатитами В и С, могут существенно улучшить ситуацию.
Ключевые слова: гепатит А, вакцинация, хронический гепатит С, хронический гепатит В, хронические заболевания печени
Immunoprophylaxis of Hepatitis A in Chronic Liver Diseases
O.I. Sagalova (Olga_sagalova@mail.ru)
Chelyabinsk State Medical Academy, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia Abstract
Hepatitis A (HA) in patients with chronic liver disease (CLD) may be more severe and more often cause deaths. To prevent hepatitis A virus (HAV) infection CLD patients is shown immunoprophylaxis. However, the scope of this group of patients by vaccination is inadequate. Modern vaccines in patients with CLD are highly effective and safe, but the progression of fibrosis is reduced effectiveness of immunization HA. Universal vaccination is rational in patients under the age of 30 years, after 30 years of vaccination should be carried out after the screening for IgG antibodies to HAV (anti-HAV). Improving the system of follow-up, the interaction of primary care physicians and referral centers for patients with CLD, including viral hepatitis B and C can significantly improve the situation.
Key words: hepatitis A, vaccination, chronic hepatitis C, chronic hepatitis B, chronic liver diseases
Гепатит А (ГА) известен со времен Гиппократа и в настоящее время является достаточно хорошо изученной управляемой инфекцией. Однако вирус гепатита А (ВГА) остается одним из наиболее распространенных возбудителей с фекально-
оральным механизмом передачи. Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн случаев заболевания, причем значительная часть - во время водных и пищевых вспышек [1, 4]. В РФ за последнее десятилетие эпидемиологическая ситуация по ГА суще-
ственно улучшилась - с 2001 по 2010 год заболеваемость снизилась с 79,5 до 6,3 на 100 тыс. населения [9]. Тем не менее наша страна относится к регионам с промежуточной эндемичностью [4]. Современной эпидемиологической чертой ГА является смещение заболеваемости на возрастную категорию от 16 до 39 лет, на долю которой в России приходится около двух третей зарегистрированных случаев, что связано с появлением большой когорты восприимчивых взрослых [7]. В то же время именно в этой группе наиболее высока заболеваемость хроническими парентеральными гепатитами, которые представляют одну из наиболее значимых проблем современного здравоохранения [2]. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), вирусами гепатитов В и С в мире инфицировано более 500 млн человек, от 20 до 30% которых имеют прогрессирующее течение заболевания с формированием в конечном итоге цирроза и первичного рака печени [5]. В РФ, по оценкам экспертов, общее число лиц, инфицированных вирусами гепатитов В и С, может достигать 8 - 10 млн [1, 6, 10]. Не менее 30 - 40% из них могут быть восприимчивы к гепатиту А.
Следует также принимать во внимание повсеместный рост числа пациентов с хроническими болезнями печени невирусной этиологии [33], немалая доля которых также не имеет антител к ВГА (анти-ВГА). То есть количество больных хроническими заболеваниями печени (ХЗП), имеющих риск инфицирования и неблагоприятного течения ГА, постоянно увеличивается.
Ведение этих пациентов предполагает исключение или минимизацию неблагоприятных факторов, которые могут усугубить течение основного заболевания, в том числе профилактику заражения другими гепатотропными вирусами, и в частности ВГА.
С конца 90-х годов XX века ВОЗ, национальные медицинские организации ряда стран (CDC, США; Институт Роберта Коха, Германия, и др.), международные профессиональные ассоциации по изучению заболеваний печени (Европейская ассоциация по изучению печени - EASL, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени - AASLD) рекомендуют вакцинацию больных ХЗП против гепатита А [11, 15, 19, 20, 25]. Несмотря на имеющиеся рекомендации, в реальной клинической практике за рубежом охват больных вакцинацией не превышает 7,9 - 26% [21, 30]. В РФ нет единой стратегии вакцинации данной категории больных, сведения о частоте вакцинации против ГА пациентов с ХЗП в доступной литературе отсутствуют.
Цель настоящей статьи - обзор имеющихся в литературе данных об особенностях течения и исходах ГА на фоне ХЗП, эффективности вакцинации и выборе ее оптимальной стратегии для вышеуказанной категории пациентов на основе изучения компьютерной базы данных MEDLINE с 1996 по 2011 год, международных рекомендаций по вакцинации лиц с ХЗП, отдельных публикаций, материа-
лов конференций. Поиск осуществлялся по ключевым словам: гепатит А, вакцинация, иммунизация, хронический гепатит С, хронический гепатит В, хронические заболевания печени.
Гепатит А
при хронических заболеваниях печени
ГА, как правило, протекает как «самоограничивающееся» заболевание с благоприятным исходом. В детском возрасте ГА обычно протекает в виде бессимптомных и стертых форм, у взрослых преобладает желтушная форма. Фульминантное течение наблюдается редко и преимущественно у взрослых, хотя может встречаться и у детей, самопроизвольное выздоровление при таком варианте течения составляет от 35 до 38% [17]. Летальные исходы регистрируются у 0,01 - 1,3% госпитализированных больных. К факторам риска тяжелого течения ГА относят возраст (после 50 лет летальность составляет 1,8%) [25, 28], употребление гепатотоксичных, в том числе лекарственных, препаратов во время болезни [33], а также наличие у пациентов сопутствующих хронических заболеваний печени [12, 15, 32].
Эпидемиологические исследования убедительно продемонстрировали более высокую частоту неблагоприятного течения ГА у больных с ХЗП различной этиологии. Так, в исследовании методом «случай-контроль» была проанализирована частота сопутствующей патологии печени в группе умерших от гепатита А в США в 1981 - 1997 годах (n = 1429) в сравнении с двумя группами контроля: умерших от желудочно-кишечного кровотечения (n = 2376) и болезней желчевыводящей системы и поджелудочной железы (n = 2477). Максимальный риск летального исхода от ГА был выявлен в группе больных с сопутствующей хронической патологией печени [18]. Сопутствующие ХЗП были зарегистрированы у 63% умерших от ГА и соответственно у 8 и 11% в группах контроля. Наиболее частой причиной патологии печени были вирусы гепатитов В и С. По данным T.M. Vogt и соавт. (2008), половина летальных исходов от ГА в США в 1999 - 2004 годах была зарегистрирована у больных с ХЗП, причем 81% из них были вирусной этиологии. Средний возраст умерших в этой группе был значительно меньше (40 - 59 лет) в сравнении с группой без ХЗП (69 лет) [38]. Результаты обзора 18-ти клинических исследований подтверждают предположение о более высокой частоте летальных исходов у больных с ХЗП [12].
Таким образом, хронические поражения печени могут значительно увеличивать риск тяжелого течения и летальности при ГА.
Гепатит А и хронический гепатит В
Исходы ГА при хроническом гепатите В (ХГВ) были проанализированы в нескольких исследованиях [12, 25, 32], в двух из которых (наиболее часто цитируемых) показано, что более тяжелое течение ГА - у этой категории больных (G. Yao). В работе G. Yao и
соавт. (1991) представлены результаты эпидемии в Шанхае в конце 80-х годов XX века, когда было зарегистрировано 310 746 больных ГА, у 27 346 из которых обнаруживался HBsAg, свидетельствуя о наличии ХГВ. Частота летальных исходов у HBsAg-позитивных (HBsAg(+)) больных была в 5,6 раза выше в сравнении с HBsAg-негативными (HBsAg(-)). В целом же летальность в обеих группах была низкой - 0,05% у HBsAgM-больных и 0,009% - у HBsAg(-). По данным другого ретроспективного эпидемиологического исследования, в 1983 - 1988 годах в США был зарегистрирован 115 551 случай ГА, летальность составила 0,33%. У 27 умерших заболевание протекало на фоне ХГВ, и в этой группе расчетный уровень летальности был значительно выше (11,7%), чем у больных без ХГВ (0,2%) [32]. Согласно данным T.M. Vogt и соавт. (2008), в США в 1999 - 2004 годах ХГВ регистрировался у 18% умерших от ГА, что превышает его распространенность в популяции [38].
Данные клинических исследований не столь однозначны. С.М. Chu и Y.F. Liaw (2005) выявили девятикратное увеличение частоты фульминантного течения острого гепатита независимо от этиологии у HBsAg(+)-больных [16]. C. Pramoolsinsap и соавт. (1999) наблюдали высокий уровень летальности от ГА у больных хроническими вирусными заболеваниями печени - в 15 из 32 случаев (20 носителей HBsAg, 8 больных ХГВ и 4 - ХГС) было зарегистрировано фульминантное течение (у 11 носителей HBsAg и 4-х больных ХГ В и С), из которых 9 умерли. Все умершие были в возрасте старше 50 лет. В то же время в группе контроля (100 больных ГА без сопутствующей патологии печени) неблагоприятных исходов не было. Правда, следует отметить значительную разницу в возрасте больных из групп с ХЗП и контроля - 43,9 и 28,4 года соответственно. Высокая частота продвинутой стадии фиброза у пациентов старших возрастных групп могла быть дополнительным фактором риска неблагоприятного течения ГА [31].
С другой стороны, японские исследователи при сравнении течения ГА у 80-ти ранее здоровых пациентов и у 6 с ХГВ не обнаружили различий в значениях лабораторных маркеров воспаления и частоте летальных исходов [32]. Роста летальности при сочетании ГА и хронического ГВ не наблюдали и в других исследованиях [25, 28, 32, 37]. Однако в ряде случаев ГА на фоне ХГВ протекал более длительно, со стойкими остаточными явлениями [3].
Таким образом, хронический гепатит В увеличивает риск тяжелого течения и летального исхода ГА, особенно у больных в возрасте после 40 - 50 лет, при наличии продвинутой стадии фиброза и цирроза печени.
Гепатит А и хронический гепатит С
Частота инфицирования вирусом ГА больных хроническим гепатитом С (ХГС) не превышает об-щепопуляционной [26, 38]. Опубликованные данные о течении ГА у больных ХГС в настоящее вре-
мя противоречивы. Имеются данные о возможности длительного (до 6 - 12 месяцев) волнообразного повышения уровня аминотрансфераз у рекон-валесцентов ГА на фоне ХГС [3]. О более тяжелом течении ГА на фоне ХГС свидетельствуют ретроспективные эпидемиологические исследования [18, 38], а также клиническое проспективное семилетнее когортное исследование, проведенное итальянскими учеными S. Vento и соавт. (1998), на которое ссылаются практически все современные руководства [37]. В исследование было включено 432 взрослых пациента с ХГС, не имевших серологических маркеров перенесенного ранее гепатита А. За период наблюдения 17 из них заболели ГА (3,9%). Частота фульминантного течения и летальных исходов в этой группе была очень высокой - 41 и 35%. В других клинических исследованиях таких результатов не было [28, 33].
Таким образом, риск фульминантного течения и летальность от ГА у больных ХГС могут быть значительно выше, чем у здоровых людей. Однако противоречивость накопленной информации о влиянии ХГС на течение ГА диктует необходимость их дальнейшего изучения.
ВГА и хронические заболевания печени невирусной этиологии
По результатам ограниченного числа исследований, ХЗП невирусной этиологии также могут быть предрасполагающим фактором тяжелого течения ГА. По данным Центра по контролю и предупреждению заболеваний (CDC, США), у больных с хроническими заболеваниями печени, вызванными не вирусом гепатита В, риск летального исхода возрастал в 23 раза [32]. В литературе описаны случаи фульминантного течения ГА у больных алкогольной болезнью печени и криптогенным циррозом [32].
Сведения о восприимчивости, частоте возникновения и течении ГА у больных хроническими аутоиммунными заболеваниями печени представлены в единичных работах. В ретроспективном исследовании M.A. Worns и соавт. (2008) половина из 225 больных аутоиммунными заболеваниями печени не имела анти-ВГА. За период последующего шестилетнего наблюдения среди неиммунных лиц был зарегистрирован всего один неосложненный случай заболевания (0,9%) [39]. То есть, возможно, при аутоиммунных заболеваниях печени ГА возникает редко.
Представленные данные позволяют предполагать, что больные с ХЗП невирусной этиологии также относятся к группе риска тяжелого течения ГА.
Иммунопрофилактика гепатита А при хронических заболеваниях печени
Рассматривая необходимость вакцинации против ГА при хронических заболеваниях печени, следует ответить на вопросы: является ли вакцинация для больных безопасной и эффективной, кого
именно следует прививать, а также какая стратегия иммунопрофилактики, с учетом современной эпидемиологической ситуации, является в России предпочтительной?
Вакцинация против гепатита А рекомендована как наиболее эффективная мера предупреждения суперинфекции и потенциально тяжелого ее течения у больных ХЗП [11, 15, 19, 20, 35]. Центры медицинской помощи Medicaid и Medicare (США) на сегодняшний день включают вакцинацию против гепатитов А и В в систему оценки качества ведения больных ХГС [27]. Критерием адекватного лечения больных ХГС в Medicare считается уровень охвата как минимум одной прививкой против гепатитов А и В пациентов старше 18 лет, не имеющих серологических маркеров перенесенного ГА (или В). Тем не менее даже в странах, где существуют национальные рекомендации по вакцинации пациентов с ХЗП, охват прививками невысок - от 0 до 27% [21]. Полный курс завершают только 35 - 72% пациентов [14, 21, 27]. К примеру, среди 88 456 больных ХГС в исследовании J.R. Kramer и соавт. (2011) против ГА было вакцинировано всего 20,7%. С учетом обследованных на маркеры ГА доля иммунных лиц увеличилась до 45,5%. Однако 54,5% больных ХГС никогда не обследовались на анти-ВГА и не прививались. Положительно влиявшими на частоту обследования и вакцинации факторами оказались регулярность наблюдения пациентов, направление их на консультацию к специалистам по ХГС, наличие у больных 1-го и 4-го генотипов вируса, высокий уровень АЛТ, наличие цирроза печени, коинфекция с ВИЧ, противовирусная терапия ХГС. Авторами был сделан вывод, что своевременное направление больных ХГС врачами первичного звена к специалистам и создание специализированных центров для больных ХГС могут способствовать повышению качества оказания помощи больным ХГС, в том числе и своевременной вакцинации восприимчивых контингентов против ГА [27].
В России на сегодняшний день нет единых национальных рекомендаций по ведению больных хроническими гепатитами В и С, а следовательно, нет и единого подхода к вакцинации данной категории пациентов. Отечественный календарь иммунопрофилактики в отношении ГА регламентирует вакцинацию только по эпидемическим показаниям для лиц из групп риска, к которым относятся дети на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А, контактные в очагах инфекции, выезжающие в гиперэндемичные регионы и страны, а также подверженные профессиональному риску заражения [8]. Вакцинация по медицинским показаниям в нем не предусмотрена и осуществляется преимущественно за счет личных средств пациентов и региональных программ (реже). Специализированные амбулаторные центры для больных хроническими вирусными гепатитами, призванные решать все проблемы пациентов, созданы только в крупных городах. Больные, проживающие за пределами об-
ластных центров, нередко имеют ограниченный доступ к специализированной помощи в связи с нехваткой или отсутствием обученных специалистов.
Эффективность и безопасность вакцинации у больных хроническими заболеваниями печени
В основу современных рекомендаций были положены результаты исследований эффективности и безопасности вакцинации больных с ХЗП [24, 36]. В наиболее репрезентативном многоцентровом проспективном исследовании Е. Кее1е и соавт. (1998) частота сероконверсии у взрослых больных с компенсированными хроническими заболеваниями печени и в группе здоровых лиц после введения двух доз вакцины Хаврикс 1440 была одинакова. Под се-роконверсией понимали появление анти-ВГА в сыворотке крови в титре 33 МЕ/мл и более. Следует отметить, что после введения первой дозы вакцины частота сероконверсии и среднегеометрические титров (СГТ) анти-ВГА у больных ХГС (73,7%) и ХЗП невирусной этиологии (83,1%) были меньше, чем в группах больных ХГВ (83,7%) и здоровых (93%) лиц.
После завершения курса вакцинации различия в частоте сероконверсии при ХГС (94%), ХГВ (98%), ХЗП невирусной этиологии (95%) и у здоровых лиц (98%) исчезали. СГТ анти-ВГА после введения первой дозы вакцины при ХЗП независимо от этиологии были статистически значимо меньше, чем в группе контроля, однако в последующем динамика их снижения совпадала с таковой в группе здоровых лиц. Вакцинация не приводила к значимому изменению лабораторных показателей (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы, щелочная фос-фатаза, билирубин, альбумин, протромбиновый индекс), не вызывала серьезных нежелательных явлений - их общее число (в том числе таких, как недомогание, слабость) у пациентов с ХЗП было несколько выше, чем в группе контроля, что, по мнению авторов, вполне могло быть связано с основным заболеванием. Таким образом, в исследовании Е. Кее1е и соавт. (1998) [24] не только продемонстрирована безопасность и высокая эффективность иммунопрофилактики ГА у больных ХЗП, но и обоснована необходимость полного курса вакцинации для достижения максимального эффекта. Аналогичные данные были получены у детей с ХЗП через месяц после введения второй дозы вакцины Хаврикс 720 - у всех привитых обнаруживались анти-ВГА в высоких титрах [24]. Нежелательных явлений и ухудшения лабораторных показателей не наблюдалось. Вакцинация против ГА была эффективна даже на фоне им-муносупрессивной терапии аутоиммунных заболеваний печени [39].
Для достижения максимального эффекта вакцинопрофилактика ГА должна назначаться больным с ХЗП своевременно - в отсутствие или при слабовы-раженном фиброзе [26]. При тяжелом фиброзе, так же как и на более ранних стадиях, вакцинация яв-
ляется безопасной, однако эффективность ее существенно снижается. В исследовании E.S. Kramer и соавт. (2009) пациенты с 3 - 6-й стадией фиброза по Ishak, ранее не болевшие ГА, были привиты вакцинами Хаврикс или Твинрикс. Сероконвер-сия наблюдалась соответственно у 75 и 78% привитых [26]. При декомпенсированном циррозе печени (ЦП) через семь месяцев после начала вакцинации защитные титры анти-ВГА были выявлены в 48,6 - 65,7% случаев [14, 26]. Среднегеометрические титров анти-ВГА у больных декомпенси-рованным ЦП были статистически значимо ниже, чем при ХЗП в стадии компенсации (в данную группу были включены больные ХГ и циррозами печени класса А по шкале Чайлд-Таркотт-Пью) - соответственно 102,6 и 327,9 МЕ/мл. Единственным независимым предиктором эффективности иммунного ответа у больных был класс цирроза - по мере прогрессирования заболевания снижались частота сероконверсии и титр защитных антител [14]. Однако даже у больных с декомпенсированным ЦП иммунный ответ наблюдался статистически значимо чаще в сравнении с привитыми после ортотопи-ческой трансплантации печени. У пациентов после трансплантации частота сероконверсии была наименьшей - через месяц после введения первой дозы вакцины она составила 8%, через шесть месяцев - 19% и через семь - 26% [13, 26].
Таким образом, вакцинация против гепатита А у больных хроническими заболеваниями печени является эффективной и безопасной и должна назначаться серонегативным больным как можно раньше в связи со снижением ее эффективности по мере прогрессирования фиброза.
Современные стратегии иммунопрофилактики ГА при хронических заболеваниях печени: массовая или селективная?
Две стратегии вакцинации при ХЗП - массовая и селективная (после скрининга на анти-ВГА) - широко обсуждаются с точки зрения экономической эффективности [12, 15, 22, 32, 40]. В основе выбора стратегии лежит изучение распространенности анти-ВГА у больных ХЗП и здоровых лиц в регионе, поскольку переболевшие ГА имеют пожизненный иммунитет [32]. Частота обнаружения анти-ВГА у здоровых людей и больных ХЗП в гиперэндемичных странах, к примеру в Индии, может достигать 100%, то есть вакцинация взрослых больных ХЗП в таких регионах вряд ли имеет смысл [23, 32]. В то же время в развитых странах и странах с промежуточным уровнем эндемичности, к которым относится РФ, менее половины здоровых лиц и больных ХЗП различной этиологии имеют иммунитет к ГА [15, 29, 32, 39, 40]. К примеру, в США 63,8% больных ХГС и 60,3% больных циррозом печени, вызванным гепатитом С, не имеют анти-ВГА [27]. По данным других исследований, восприимчивость к ГА среди больных с ХЗП составляла от 45 до 51%. Частота
обнаружения анти-ВГА при ХЗП с возрастом неуклонно увеличивалась - в возрасте от 16 до 30 лет она составляла от 9 до 56%, 31 - 40 лет - от 45 до 80%, после 40 лет - более 90% [30, 34] и соответствовала динамике здорового населения [4]. Для РФ в доступной литературе таких сведений не было найдено. Однако, по данным широкомасштабных сероэпидемиологических исследований 1999 года, частота выявления анти-ВГА у взрослых здоровых людей в разных регионах России составила от 58,6% в Ростове-на-Дону и 61,7% в Санкт-Петербурге до 70% в Якутске [4]. Десять лет спустя в Санкт-Петербурге, по данным С.Л. Мукомолова и соавт. (2010), анти-ВГА у взрослых стали обнаруживаться в 2 раза реже, а в молодом возрасте еще реже: в 15 - 19 лет - в 2,6 раза, в 20 - 29 лет - в 3,1, в 30 - 39 лет - в 2,8 раза [7]. Важно отметить, что среди употреблявших инъекционные наркотики частота обнаружения анти-ВГА была в 2,8 раза выше в сравнении с не употреблявшими и составила 58,5% [7]. Согласно полученным данным, у лиц из группы высокого риска заражения хроническими парентеральными гепатитами частота сероконверсии по ГА может оказаться выше, чем у здорового населения.
На сегодняшний день считается, что селективная вакцинация серонегативных по ГА больных ХЗП независимо от возраста является экономически более выгодной [15, 32]. Тем не менее, если частота обнаружения анти-ВГА у больных ХЗП составляет, по данным разных авторов, 12 - 31%, экономически выгодной может быть массовая вакцинация [32, 34, 40]. Как правило, такая частота выявления антител характерна для пациентов в возрасте от 16 до 30 лет, реже - от 30 до 40 лет [12]. С учетом данных о распространенности анти-ВГА в различных возрастных группах российской популяции массовая вакцинация должна осуществляться у больных с ХЗП в возрасте до 20 и, возможно, от 20 до 30 лет. Однако в регионах с высоким уровнем инъекционного потребления наркотиков, высокой заболеваемостью хроническим гепатитом С и инфекцией ВИЧ, вероятно, целесообразной будет вакцинация с предшествующим скринингом на анти-ВГА. После 30 лет вопрос о вакцинации, по-видимому, нужно решать после серологического скрининга. Исследование поствакцинального иммунитета для оценки риска последующего заражения рекомендуется только при декомпенсированных ЦП, когда ожидается низкая частота сероконверсии [25].
Таким образом, в связи с сохраняющимся в РФ риском заражения серонегативных пациентов с ХЗП следует прививать против ГА. Учитывая максимальную эффективность вакцин до развития продвинутой стадии фиброза, иммунизацию необходимо осуществлять незамедлительно после диагностики заболевания. Для больных моложе 30 лет может быть избрана стратегия массовой вакцинации, после 30 - с предварительным исследова-
нием крови на анти-ВГА. Перед началом противовирусной терапии больные независимо от возраста должны быть обследованы и в случае отсутствия анти-ВГА - привиты.
Важным условием повышения охвата вакцинацией больных с ХЗП (в том числе больных хроническими вирусными гепатитами) является взаимодействие врачей первичного амбулаторного звена (врачи кабинетов инфекционных заболеваний, общей практики, терапевты), осуществляющих их диспансерное наблюдение, со специализированными центрами по лечению таких больных, а именно: регулярное (не реже одного-двух раз в год) направление на консультацию к врачам-специалистам центров, включение больных в электронные регистры субъектов РФ и учет проведенной вакцинации. Принимая во внимание отсутствие государственного финансирования вакцинации против ГА по медицинским показаниям, при хрониче-
ских гепатитах В и С, можно рассмотреть альтернативный вариант решения проблемы - включение иммунопрофилактики в региональные программы по борьбе с социально значимыми заболеваниями (подпрограмма «Вирусные гепатиты»). Стратегия вакцинации должна строиться с учетом сероэпидемиологических данных в регионе. При их отсутствии и/или невозможности определения анти-ВГА в территориях - рациональной является массовая вакцинация больных ХЗП в возрасте до 30 лет. ■
Данная статья опубликована при финансовой поддержке компании GlaxoSmithKline. Мнение автора может не совпадать с мнением компании. GlaxoSmithKline не несет ответственности за любые возможные нарушения авторских прав и иных прав третьими лицами в результате опубликования и распространения данной информации.
Литература 21
1. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. 2009. Справочник / 22. Под ред. Г.Г. Онищенко, А.Б. Жебруна. - СПб.: НИИЭМ им. Пастера,
2009. С. 8 - 13.
2. Гайдаренко А.Д. Прогнозирование проявлений эпидемического про- 23. цесса гепатита С на основе компьютерного моделирования: Автореф.
дис. ... к.м.н. - М., 2009. - 24 с.
3. Кареткина Г.Н. Вирусный гепатит А: современные особенности клини- 24. ки, диагностики и профилактики // Лечащий врач. 2010. № 10. Электронный ресурс: doi - http://www.lvrach.ru/2010/10/
4. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Энтеральные вирус- 25. ные гепатиты. - М.: ФГОУ ВУНМЦ Росздрава, 2007. - 349 с.
5. Михайлов М.И., Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г. Парентеральные ви- 26 русные гепатиты. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. - 383 с.
6. Михайлова Ю.В., Быстрова Т.Н. Молекулярно-генетическая характеристика изолятов вируса гепатита С, циркулирующих на территории с 27. умеренной активностью эпидемического процесса // Инф. бол. 2011.
№ 2. С. 28 - 31.
7. Мукомолов С.Л., Сталевская А.В., Железнова Н.В. и др. Сероэпиде- 28. миология вирусного гепатита А в Санкт-Петербурге в 2009 году // ЖМЭИ. 2010. № 5. С. 15 - 20. 29.
8. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилак-тика-2010. Справочник. 10-е изд., доп. - Екатеринбург, 2010. - 198 с.
9. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Ершова О.Н. и др. Современная 30. стратегия контроля за гепатитом А: опыт проведения плановой вакцинации в рамках Регионального календаря профилактических прививок // Вакцинопрофилактика. 2011. № 2. С. 51 - 55. 31.
10. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Сулягина Л.Г. и др. Пути совершенствования эпидемиологической диагностики вирусных гепатитов В и С
// Мир вирусных гепатитов. 2006. № 1. С. 2 - 10. 32.
11. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended Adult Immunization Schedule: United States, 2010 // Ann. Intern. Med.
2010. V. 152. P. 36 - 39. 33.
12. Almasio PL.., Amoroso P HAV infection in chronic liver disease: a rationale for vaccination // Vaccine. 2003. V. 21. P. 2238 - 2241.
13. Aoufi S., Pascasio J.M., Sousa J.M. et al. Prevalence of hepatitis A 34. and B markers and vaccine indication in cirrhotic patients evaluated
for liver transplantation in Spain // Transplant. Proc. 2008. V. 40 (9). P. 2946 - 2948. 35.
14. Arguedas M.R., McGuire B.M., Fallon M.B. Implementation of vaccination in patient with cirrhosis // Dig. Dis. Sci. 2002. V. 47. P. 384 - 387.
15. Buxton J.A., Kim J.H. Hepatitis A and hepatitis B vaccination responses 36. in persons with chronic hepatitis C infections: A review of the evidence
and current recommendations // Can. J. Infect. Dis. Med. Microbiol. 2008. V. 19 (2). P. 197 - 202. 37.
16. Chu C.M., Liaw Y.F. Increased incidence of fulminant hepatic failure in previously unrecognized HBsAg carriers with acute hepatitis independent of etiology // Infection. 2005. V. 33. P. 136 - 139. 38.
17. Cuthbert J.A. Hepatitis A: old and new // Clin. Microbiol. Rev. 2001. V. 14 (1). P. 38 - 58.
18. Datta D., Williams I., Culver D. et al. Association between deaths due to 39. hepatitis A and chronic liver disease, United States, 1981 - 1997 (Abstract) // Antiviral. Ther. 2000. V. 5 (Suppl. 1). P 79, 80.
19. EASL Clinical practice guidline: management of hepatitis C virus infec- 40 tion // J. Hepatol. 2011. V. 55 (2). P 245 - 264.
20. Fiore A.E., Wasley A., Bell B.P. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR Recomm. Rep. 2006. № 55 (RR-7): 1.
Fredericks T., Kwan K., Mak D. Hepatitis A and B vaccination - the rate of uptake and course completion in patients with hepatitis C // Australian Family Physician. 2010. V. 39 (10). P. 784 - 786.
Jacobs R.J., Koff R.S., Meyerhoff A.S. The cost-effectiveness of vaccinating chronic hepatitis C patients against hepatitis A // Am. J. Gastroenterol. 2002. V. 97. P. 427 - 434.
John A., Chatni S., Narayanan V.A. et al. Seroprevalence of hepatitis A virus in patients with chronic liver disease from Kerala: impact on vaccination policy // J. Indian Med. Assoc. 2009. V. 107 (12). P. 859 - 861. Keeffe E.B., Iwarson S., McMahon B.J. et al. Safety and immunogenicity of hepatitis A vaccine in patients with chronic liver disease // Hepatology.
1998. V. 27. P. 881 - 886.
Keeffe E.B. Acute hepatitis A and B in patients with chronic liver disease: prevention through vaccination // Am. J. Med. 2005. V. 118. (10A). P 21 - 27. Kramer E.S., Hofmann C., Smith P.G. et al. Response to hepatitis A and B vaccine alone or in combination in patients with chronic hepatitis C virus and advanced fibrosis // Dig. Dis. Sci. 2009. V. 54 (9). P. 2016 - 2025. Kramer J.R., Hachem C.Y., Kanwal F. et al. Meeting vaccination quality measures for hepatitis A and B virus in patients with chronic hepatitis C infection // Hepatology. 2011. V. 1 P 42 - 52.
Kumar M., Herrera J. Importance of hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease // South. Med. J. 2010. V. 103 (12). P. 1223 - 1231. Kyrlagkitsis I., Cramp M.E., Smith H. et al. Acute hepatitis A virus infection: a review of prognostic factors from 25 years experience in a tertiary referral center // Hepatogastroenterology. 2002. V. 49. P. 524 - 528. Lee S.H., Kim H.S., Park K.O. et al. Prevalence of IgG anti-HAV in patients with chronic hepatitis B and in the general healthy population in Korea // The Korean J. Hepatol. 2010. V. 16. P. 362 - 368. Pramoolsinsap C., Poovorawan Y., Hirsch P. et al. Acute hepatitis A superinfection in HBV carriers, or chronic liver disease related to HBV or HCV // Ann. Trop. Med. Parasitol. 1999. V. 93. P. 745 - 751. Reiss G., Keeffe E.B. Review article: hepatitis vaccination in patients with chronic liver disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. V. 19. P. 715 - 727.
Rezende G., Roque-Afonso A.M., Samuel D. et al. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection // Hepatology. 2003. V. 38. P. 613 - 618.
Saab S., Nguyen S., Ibrahim A. et al. Management of patients with cirrhosis in Southern California: results of a practice survey // J. Clin. Gastroenterol. 2006. V. 40. P 156 - 161.
Strader D.B., Wright T., Thomas D.L., Seeff L.B. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C // Hepatology. 2004. V. 9. P. 1147 - 1171. Tsang S.W., Sung J.J. Inactivated hepatitis A vaccine in Chinese patients with chronic hepatitis B infection // Aliment. Pharmacol. Ther.
1999. V. 13. P. 1445 - 1449.
Vento S., Garofano T., Renzini C. et al. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A superinfection in patients with chronic hepatitis C // N. Engl. J. Med. 1998. V. 338 (5). P. 286 - 290.
Vogt T.M., Wise M.E., Bell B.P., Finelli L. Declining hepatitis A mortality in the United States during the era of hepatitis A vaccination // J. Infect. Dis. 2008. V. 197 (9). P. 1282 - 1288.
Worns M.A., Teufel A., Kanzler S. Incidence of HAV and HBV infections and vaccination rates in patients with autoimmune liver diseases // Am. J. Gastroenterol. 2008. V. 103. P. 138 - 146.
Yee H.S., Currie S.L., Darling J.M. et al. Management and treatment of hepatitis C viral infection: Recommendations from the Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program Office // Am. J. Gastroenterol. 2006. V. 101. P. 2360 - 2378.
