CC BY
73
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Установившаяся практика применения пароксетина в лечении пациентов с аффективными расстройствами
Кирпиченко А.А.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Витебск, Беларусь
Kirpichenka A.A.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Vitebsk, Belarus
Established practice of the use of paroxetine in the treatment of patients with affective disorders
Резюме. Изучена текущая рутинная практика назначения пароксетина (Рексетина) и его эффективность при аффективных расстройствах. В наблюдательном мультицентровом (51 учреждение здравоохранения) исследовании приняли участие 79 врачей различных специальностей со всех регионов Республики Беларусь. Обследованы 846 пациентов с тревожными и депрессивными расстройствами в возрасте от 18 до 95 лет с целью выяснить положение дел с выявлением и лечением тревоги и депрессии в Беларуси. Для исследования из антидепрессантов был выбран пароксетин (Рексетин). В задачи исследования входило изучение половозрастных характеристик, нозологического состава пациентов, наличия сопутствующей патологии, назначаемых дозировок пароксетина, длительности лечения и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне терапии. Сбор информации проводился путем анализа анкет, заполненных врачами. Анкетирование было анонимным для пациентов. Установлено снижение тревоги и депрессии у пациентов по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона и по госпитальной шкале тревоги и депрессии. Пароксетин показал высокую эффективность, безопасность, а результаты лечения были положительно оценены как врачами, так и пациентами.
Ключевые слова.: пароксетин, тревожные расстройства, депрессивные расстройства, эффективность, безопасность.
Summary. Current routine practice of paroxetine (Rexetin) prescribing and its efficacy in affective disorders were studied. The study was observational, multicenter (51 health care organization) and involved 79 doctors of different specialties. It included 846 patients with anxiety and depressive disorders in age from 18 to 95 years to find out the status of anxiety and depression treatment in Belarus. The study involved 79 doctors of different specialties. From the antidepressants for the study was selected paroxetine (Rexetin). The objectives of the study was to examine sex-age characteristics, diagnosis of patients, presence of comorbidities, doses of paroxetine, treatment duration and the dynamics of anxiety and depressive disorders during therapy. The information was gathered through the analysis of questionnaires completed by physicians. The survey was anonymous for patients. The reduction in both anxiety and depression in patients by Anxiety and Depression Scale Hamilton, and on the Hospital Anxiety and Depression Scale were established. Paroxetin showed a high efficacy, safety, and outcomes have been positively evaluated by physicians and patients. Keywords: paroxetine, anxiety disorders, depressive disorders, efficacy, safety.
В настоящее время на- прессивного спектра. По оценкам
блюдается высокая рас- Всемирной организации здраво-
пространенность рас- охранения, от депрессии страдают
стройств тревожно-де- 350 млн человек. Депрессия может
приводить к значительным страданиям человека и к нарушению его функционирования на работе, в школе и семье, а также к самому неблагоприятному исходу - суициду. Ежегодно более 800 тыс. человек погибают в результате самоубийства - второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15-29 лет [6]. К сожалению, в настоящее время эпидемиологических исследований о распространенности трево-
Известно, что депрессия имеет целый перечень синдромальных делений и классификаций. Однако в первую очередь практическому врачу необходимо уметь разделять депрессии на три группы для корректного назначения препарата антидепрессивного действия:
1) при депрессиях с тревогой и ажитацией необходимо использовать антидепрессанты с седатив-ным и анксиолитическим действием (амитриптилин, флувоксамин);
По оценкам ВОЗ, от депрессии страдают 350 млн человек. Депрессия может приводить к значительным страданиям человека и к нарушению его функцио-нирования на работе, в школе и семье, а также к самому неблагоприятному исходу - суициду у у
жно-депрессивных расстройств в Республике Беларусь крайне мало. Можно лишь предполагать, что количество лиц с симптомами тревоги и депрессии составляет 5-7% [3]. Кроме того, до 25% пациентов врача общей практики как в поликлинике, так и в стационаре имеют четко очерченные клинические симптомы тревожно-депрессивного спектра [2].
Несмотря на наличие большого арсенала немедикаментозных методов помощи пациентам с аффективной патологией, ведущее место в лечении занимают антидепрессанты [2].
2) при депрессиях с заторможенностью, адинамией и апатией - антидепрессанты со стимулирующим действием (имипрамин, флуоксетин, циталопрам);
3) при депрессиях с тревогой и заторможенностью - антидепрессанты со сбалансированным действием (пароксетин, сертралин, эс-циталопрам, венлафаксин, агомела-тин) [7, 8].
Для того чтобы выяснить положение дел с выявлением и лечением тревоги и депрессии в стране, была поставлена цель - провести наблюдательное мультицентровое (51 учреждение здравоохранения) иссле-
дование применения пароксетина в лечении пациентов с аффективными расстройствами.
Пароксетин (Рексетин) был выбран из перечня антидепрессантов в связи с наибольшим количеством назначений в Республике Беларусь в группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (№6А4 СИОЗС) [1]. В задачи исследования входило изучение половозрастных характеристик, нозологического состава пациентов, наличия сопутствующей патологии, назначаемых дозировок па-роксетина, длительности лечения и динамики тревожно-депрессивных расстройств на фоне терапии.
Изучена текущая рутинная практика назначения пароксетина (Рексетина) и его эффективность при аффективных расстройствах. Сбор информации производился путем анализа анкет, заполненных врачами, назначавшими пароксетин. Статистическому анализу подвергались индивидуальные случаи назначения препарата. Вместе с тем анкетирование было анонимным для пациентов и не содержало конфиденциальной информации, нарушающей неприкосновенность личной жизни, а анкеты не содержали персонифицирующей информации.
В исследовании принимали участие 79 врачей различных специальностей со всех регионов Республики
Беларусь, предоставивших данные по 846 пациентам в возрасте от 18 до 95 лет, медиана среднего возраста - 45 лет (в среднем - 35-56 лет). Женщин было 631 (медиана среднего возраста - 47 (37-57) лет), мужчин - 215 (медиана среднего возраста - 41 (32-49) лет).
Наиболее часто выставляемые диагнозы при назначении пароксети-на приведены в табл. 1. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев врачами выставлялся диагноз, соответствующий современной Международной классификации болезней десятого пересмотра и требующий назначения препаратов из группы антидепрессантов.
Соматическая сопутствующая патология присутствовала у 59,9% пациентов (429 человек) и была представлена патологиями сердечно-сосудистой системы (257, 59,9%), желудочно-кишечного тракта (86, 20,0%), опорно-двигательного аппарата (63, 13,3%), неврологической патологией (57, 12,8%), болезнями эндокринной системы (50, 11,7%), другими заболеваниями (81, 18,7%).
Большинство пациентов - 730 человек (86,3%) - находились под наблюдением 3 месяца, из них 693 пациента (94,9%) продолжили лечение пароксетином более 3 месяцев и только 5 человек (0,6%) отказа-
Таблица 1. Самые распространенные диагнозы, выставленные врачами по показаниям для применения пароксетина
Диагноз Количество пациентов
Смешанное тревожно-депрессивное расстройство 144
Расстройство адаптации 128
Генерализованное тревожное расстройство 85
Соматоформная вегетативная дисфункция 77
Паническое расстройство 70
Эмоциональные и аффективные расстройства на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения и дисциркуляторной энцефалопатии 64
Хронические болевые синдромы при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (позвоночник, суставы) 30
Органическое депрессивное расстройство 36
Органическое тревожное расстройство 27
Органическое эмоциональное лабильное расстройство 18
Соматоформное расстройство 17
Умеренный депрессивный эпизод 15
Паническое расстройство с агорафобией 13
Неврастения 12
Нервозность ^45) 10
Легкий депрессивный эпизод 10
Органическое тревожно-депрессивное расстройство 9
Рекуррентное депрессивное расстройство 9
Состояние после инфаркта мозга 9
Другие уточненные тревожные расстройства 8
Астено-невротический синдром 8
Другие тревожно-фобические расстройства 5
Ипохондрическое расстройство 5
Эпилепсия 4
Тревожное расстройство неуточненное 3
Обсессивно-компульсивное расстройство 3
Диссоциативное расстройство 3
Социальная фобия 2
Агорафобия 2
лись от продолжения лечения в связи с нежелательными явлениями.
До назначения пароксетина 246 пациентов (29,1%) получали лечение по поводу основного заболевания - растительные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты, ноотропы.
В 482 случаях (57%) проводилась монотерапия Рексетином, в 364 случаях (43%) - комбинированная терапия (пароксетин + зопиклон, фени-бут, карбамазепин, диазепам, фе-назепам, тофизопан, оксазепам, лоразепам, клоназепам, алпразо-лам, этифоксин, ами-триптилин, сульпирид, адаптол, хлорпротиксен, кветиапин, рисперидон, ламотрид-жин, валь-проевая кислота, топиро-мат, афобазол, препараты магния и витамин В6).
Начальная дозировка пароксети-на в 278 (32,9%) случаев составила 5 мг в 355 (42%) случаях - 10 мг в 210 (24,8%) - 20 мг. Двум пациентам была назначена начальная доза 15 мг/сутки, одному - 40 мг/сутки. Доза в 20 мг в среднем достигалась на 9-й
день лечения (у пациентов с начальной дозой 5 мг/сутки - на 10-й день, а 10 мг/сутки - на 7-й день). У большинства пациентов (92%) терапевтическая доза составила 20 мг/сутки. Увеличение дозировки свыше 20 мг на втором месяце лечения понадобилось только 68 (8%) пациентам.
Для оценки эффективности лечения врачи использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии, шкалу депрессии Гамильтона и шкалу тревоги [амильтона (табл. 2).
По результатам исследования средний балл тревоги у пациентов к концу первого месяца лечения по госпитальной шкале тревоги и депрессии снизился в 1,6 раза, а к окончанию третьего месяца терапии снижение произошло 2,3 раза по сравнению показателями в начале лечения (табл. 3, рис. 1). Аналогичную тенденцию выявил и средний балл депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии - снижение в 1,5 раза к первому месяцу лечения и в 2,2 раза к третьему месяцу (табл. 4, рис. 2).
Таблица 2. Шкалы, использованные врачами для оценки эффективности лечения
Шкала Число врачей, использующих для оценки данную шкалу, п (%) Число пациентов, оцененных по данной шкале, п (%)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии 70 (88,6%) 706 (83,5%)
Шкала депрессии Гамильтона 24 (30,4%) 186 (22%)
Шкала тревоги Гамильтона 25 (31,6%) 207 (24,5%)
Таблица 3. Динамика показателей тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии
Тревога, баллы, Ме
Показатель 0 день 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц Р, Friedman ANOVA
Средний балл (п=458) 14 (11:17) 11 (9:14) 9 (7:10) 7 (5:9) 6 (5:8) <0,001
Степень снижения тревоги - - в 1,6 раза - в 2,3 раза -
Средний балл пациентов, у которых изначально было 8 и более баллов (п=447) 14 (11,5:16) 11 (10:14) 9 (8:11) 8 (6:10) 6 (5:8) <0,001
В процессе терапии врачам было предложено оценить результаты лечения, обозначив эффективность терапии по традиционной градации: «очень хорошая», «хорошая», «удовлетворительная» и «плохая». При анкетировании врачей получены следующие данные.
В первый месяц лечения «очень хорошую» эффективность обозначили 20,4% врачей, «хорошую» - 64,1%, «удовлетворительную» -14,7%, «плохую» - зафиксировали
0,8%. На 2-й и 3-й месяцы лечения результаты составили 23,2, 67,2, 9,3 и 0,2% соответственно. Улучшение оценки эффективности лечения врачами на 2-й и 3-й месяцы терапии может быть обусловлено объективным нивелированием тревожно-депрессивной симптоматики в динамике.
При исследовании переносимости лечения было установлено, что пациенты охарактеризовали переносимость в 1-й месяц терапии как очень хорошую и хорошую в 85,6%
Рисунок 1 Динамика среднего балла тревоги по госпитальной шкале тревоги и депрессии у пациентов с исходно выраженной тревогой (>8 баллов) [Ме ^ЗД); тт-тах]
о см о ю -о - [ s в ?— i ] '- 8 8 _< — о
— - '-!-1
III Одень 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
Таблица 4. Динамика показателей депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии
Депрессия, баллы, Ме
Показатель 0 день 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц р, Friedman ANOVA
Средний балл (п=434) 11 (9:15) 10 (8:12) 8 (6:10) 7 (4,25:8) 6 (4:7) <0,001
Степень снижения тревоги (п=685) - - в 1,5 раза - в 2,2 раза -
Средний балл пациентов, у которых изначально было 8 и более баллов (п=388) 11 (9:15) 10 (8:12) 8 (6:10) 7 (4,25:8) 6 (4:7) <0,001
Рисунок 2
Динамика среднего балла депрессии по госпитальной шкале тревоги
и депрессии у пациентов с исходно выраженной депрессией
(>8 баллов) [Ме тт-тах]_
Одень 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
случаев, удовлетворительную - в 13,7% случаев и плохую - лишь в 0,7% случаев (6 пациентов из 846). В последующие месяцы терапии очень хорошая и хорошая переносимость лечения наблюдались в 91,6% случаев, удовлетворительная - в 7,9% и плохая - в 0,5% случаев. Усиление тревоги в начале лечения отмечали лишь 5,7% пациентов. Остальные нежелательные явления регистрировались менее чем в 5% случаев и в
подавляющем большинстве носили преходящий характер (разрешались само-стоятельно, отмены лечения не требовалось). Во 2-й и 3-й месяцы лечения нежелательные явления встречались менее чем в 1% случаев. Наличие нежелательных явлений послужило причиной отмены препарата менее чем в 1% случаев (5 пациентов, или 0,6%) (табл. 7).
При сравнении частоты возникновения нежелательных явлений в
Таблица 5. Динамика показателей тревоги по шкале тревоги Гамильтона
Шкала тревоги Гамильтона, Ме ^0:и0)
Показатель 0 день 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц Р, Friedman ANOVA
Средний балл (п=169) 20 (16:25) 17 (13:22) 15 (10:19) 10 (8:15) 8 (5:13) <0,001
Степень снижения тревоги (п=207) - - в 1,5 раза - в 2,2 раза -
Средний балл пациентов, у которых изначально было 18 и более баллов (п=119) 23 (19:25) 18 (17:24) 17 (14:20) 13 (8,5:16,5) 11 (6:15) <0,001
Рисунок 3
| Динамика среднего балла тревоги по шкале Гамильтона [Ме ^0:и0); тт-тах]
8 -
8 -
Одень 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
1-й месяц лечения у пациентов, получавших начальную дозу пароксе-тина 5 мг и у пациентов, получавших начальную дозу 10 и более мг, не было выявлено достоверных отличий. Следовательно, применение малых начальных доз пароксети-на, для которых отсутствует доказательная база по эффективности с целью добиться лучшей переносимости в начале лечения, нецелесообразно, так как переноси-
мость оставалась одинаковой вне зависимости от начальной дозы препарата.
Подводя итог по первым результатам наблюдательного мультицен-трового исследования применения Рексетина в лечении пациентов с аффективными расстройствами, в первую очередь следует обозначить, что в соответствии с гипотетическими ожиданиями в настоящее время в стране подавляющее боль-
Таблица 6. Динамика показателей депрессии по шкале депрессии Гамильтона
Шкала депрессии Гамильтона, Ме ^ЗД)
Показатель 0 день 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц Р, Friedman ANOVA
Средний балл (п=155) 15 (11:18) 12 (9:15) 10(6:12) 7 (4,5:10) 6 (4:8) <0,001
Степень уменьшения депрессии (п=660) - - в 1,4 раза - в 2,2 раза -
Средний балл только у тех пациентов, у которых изначально было 7 и более баллов (п=133) 15 (13:18) 14 (10:15) 10 (8:14) 8 (6:10) 6 (5:9) <0,001
Рисунок 4
Динамика среднего балла депрессии по шкале Гамильтона [Ме тт-тах]_
Я
ю о ю о
Одень 2 недели 1-й месяц 2-й месяц 3-й месяц
шинство пациентов могут эффективно избавиться от тревоги и депрессии уже на амбулаторном этапе, а врачи (не психиатры) имеют все возможности для своевременного распознавания и фармакотерапии расстройств аффективного спектра.
Современная нормативно-правовая база для диагностики и лечения тревожно-депрессивных расстройств является достаточной для
37 МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практи
своевременного оказания соответствующей помощи с учетом клинических протоколов оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами [4, 5].
Пароксетин (Рексетин) как один из препаратов так называемой «золотой пятерки» селективных ингибиторов обратного захвата серотонина подтвердил свою эффективность и хорошую переносимость в лечении
Таблица 7. Нежелательные явления, наблюдавшиеся в 1-й, Учитывая высокую эф-
фективность и безо-пас-ность препарата в лечении различных форм тревожных и депрессивных расстройств, Рексетин можно рекомендовать в качестве препарата первой линии. Принимая во внимание высокую распространенность и социальную значимость аффективных расстройств во всем мире, было бы правильным провести исследование по распространенности аффективных расстройств среди пациентов врача общей практики как на амбулаторном, так и на стационарном этапе в нашей стране, что дало бы более четкое представление об актуальности данной проблемы по сравнению с общемировыми показателями.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. База данных IMS (2008-2015) [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://int.imshealth.com. 2. Смулевич, А.Б. Депрессии в общей медицине: тревоги и депрессии на амбулатор- руководство для врачей / А.Б. Смулевич. - М.,
ном уровне. 2001.
а также 2-3-й месяцы терапии
1-й месяц 2-3-й месяц
Нежелательные явления лечения лечения
(частота, %) (частота, %)
Тошнота 4,96% 0,49%
Головная боль 1,42% 0,25%
Сердцебиение 1,42% 0,12%
Головокружение 1,18% -
Сонливость 1,18% 0,49%
Бессонница/трудности 1,18% 0,12%
засыпания
Диарея 0,95% -
Снижение аппетита 0,71% -
Преходящее нарушение 0,71% -
зрения
Потливость 0,59% 0,25%
Слабость/утомляемость 0,59% -
Напряжение 0,47% -
Заторможенность 0,47% -
Тяжесть в голове 0,47% 0,37%
Чувство жара 0,47% 0,12%
Сухость во рту 0,47% -
Снижение артериального 0,35% 0,25%
давления
Снижение либидо 0,35% 0,74%
Половая дисфункция 0,35% 0,62%
Тяжесть за грудиной 0,35% 0,12%
Тремор 0,35% 0,12%
Возбуждение 0,24% -
Реакции 0,12% -
гиперчувствительности
Покраснение кожи 0,12% -
Раздражительность 0,12% -
Неусидчивость 0,12% -
Снижение концентрации 0,12% -
внимания
Шум в ушах 0,12% 0,12%
Ощущение нехватки воздуха 0,12% 0,12%
Увеличение веса - 0,87%
Увеличение аппетита - 0,12%
Кожный зуд - 0,12%
3. Евсегнеев Р.А. // Психиатрия. - 2008. -№2 (2). - С.20-25.
4. Закон Республики Беларусь от 18.06.1993 № 2435-XII «О здравоохранении» и Закон Республики Беларусь от 07.12.2012 № 349-3 «Об оказании психиатрической помощи».
5. Закон Республики Беларусь от 13.07.2012 № 408-3 «О наркотических средствах, психотропных веществах, их прекурсорах и аналогах».
6. Информационный бюллетень ВОЗ № 369, ок-
тябрь 2015 г. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs369/ru.
7. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. // Современная терапия психических расстройств. - 2013. -№ 3. - С.2-10.
8. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31.12.2010 № 1387 «Клинический протокол оказания медицинской помощи пациентам с психическими и поведенческими расстройствами».
