CC BY
53
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© Коллектив авторов, 2012 г.
УДК 616.12-005.4-06:616.89-008.454]-08
С. Н. Козлова, А. В. Голубев, Ю. С. Крылова, Е. В. Шляхто, Н. Г. Незнанов, Н. С. Кадышева
ВЛИЯНИЕ ТЕРАПИИ ПАРО-КСЕТИНОМ И ФОЛИЕВОЙ КИСЛОТОЙ НА ДИНАМИКУ ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И УРОВЕНЬ ФОЛАТОВ У БОЛЬНЫХ ИБС
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Проблема коморбидности ишемической болезни сердца (ИБС) и тревожно-депрессивных расстройств широко обсуждается в современной научной литературе. В различных исследованиях было доказано, что депрессия является независимым фактором риска для развития и прогрессии ИБС [1], а также предиктором неблагоприятного исхода этого заболевания [5]. Тревога также ассоциируется с опасными сердечно-сосудистыми событиями, являясь их предиктором у больных ИБС [10]. При этом адекватную терапевтическую помощь получают лишь 10 % больных ИБС с комор-бидными аффективными расстройствами [3]. Для этого часто используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые не всегда хорошо переносятся пожилыми пациентами. Альтернативным вариантом является лечение фолиевой кислотой, так как существует нейротоксическая гипотеза депрессии, в основе которой лежит идея о гипергомо-цистеинемии - факторе, ухудшающем нейротрансмис-сию [11]. Фолаты участвуют в обмене гомоцистеина, известно, что гипергомоцистеинемия характеризуется низким уровнем фолатов сыворотки крови, что, по данным ряда работ, ассоциируется с депрессивными расстройствами [4]. В связи с этим было проведено открытое сравнительное исследование эффективности, безопасности и оценки влияния терапии пароксети-ном и фолиевой кислотой на уровень фолатов сыворотки крови у больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 40 больных в возрасте от 38 до 75 лет, страдающих хронической ИБС: стенокардией напряжения и/или постинфарктным кардиосклерозом. Коморбидной патологией у них было смешанное тревожно-депрессивное расстройство, ус-
;п()ГМУ
тановленное согласно МКБ-10. Интенсивность аффективного расстройства определялась с помощью шкал тревоги [8] и депрессии Гамильтона [9]. В исследование включались больные, набравшие 18 и более баллов по двум шкалам Гамильтона.
Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании и рандомизирова-лись на терапию пароксетином - 20 человек, или фолиевой кислотой - 20 человек, с использованием таблиц случайных чисел, по методу «несимметричной монеты» [2]. Начальная доза пароксетина составила 10 мг, фолиевой кислоты - 5 мг. При необходимости, на последующих визитах, проводимых с интервалом в 2 недели, доза пароксетина титровалась до 20 мг. Длительность терапии составила 8 недель. На визитах проводилось клинико-психологическое обследование с использованием шкал Гамильтона. На первом и финальном визитах больные сдавали кровь для исследования уровня фолатов сыворотки крови, который определялся методом конкурентного иммуноферментно-го анализа с использованием набора реагентов Beckman Coulter, Inc (США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
По возрасту и клиническим показателям исследуемые группы больных были сопоставимы. Данные приведены в таблице.
8-недельное исследование завершил 31 человек (16 больных в группе фолиевой кислоты и 15 в группе пароксетина). На фоне лечения фолиевой кислотой 4 пациента прекратили исследование ранее официального завершения: 2 - из-за отсутствия эффекта, 2 - по парамедицинским причинам. В ходе терапии фолие-вой кислотой было зарегистрировано 1 нежелательное явление - обострение радикулита, расцененное как не связанное с проводимой терапией.
Досрочное прекращение терапии в группе пароксе-тина в течение первых дней было связано у 2-х больных с развитием слабости, у 1-го больного наросла тревожность. Все явления были расценены как возможно связанные с исследуемым препаратом и потребова-
Хлиническая характеристика больных
Показатель Фолиевая кислота (n=20) Пароксетин (n=20)
Пол (мужчины) 15 (75 %) 13 (65 %)
Возраст, лет 63,9±3,4 65,3 ±2,1
ФК стенокардии 1,9±0,2 2,1±0,2
ИМ в прошлом 15 (75 %) 14 (70 %)
Давность ИБС, годы 7,2±2,5 8,4±1,3
Шкала депрессии, баллы 14,2±1,6 19±1,2
Шкала тревоги, баллы 18,5±1,5 21,3±1,8
САД, мм рт. ст. 128,3±2,9 130,2±2,4
ДАД, мм рт. ст. 78,3 ±2,1 79,6±1,7
ЧСС, уд./мин 68,6±2,0 71,1±1,8
Примечание: ФК - функциональный класс; ИМ - инфаркт миокарда.
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №3 • 2012
ли отмены. Контакт с 2-мя пациентами был потерян в течение первых 2-х недель. У 1-го больного ухудшилось зрение, но это не привело к отмене исследуемого препарата.
По количеству нежелательных явлений наблюдались достоверные различия: на фоне терапии пароксе-тином их было достоверно больше - 28 %, в ходе лечения фолиевой кислотой - 6,2 % (р<0,05).
В ходе терапии фолиевой кислотой достоверной динамики по шкале депрессии не произошло: 18,2± ±1,6 балла исходно, через 4 недели - 16,4±1,3 балла, через 8 недель - 13±1,5 балла; по шкале тревоги баллы снизились только через 8 недель (р<0,05), но эти изменения не достигли 50 % редукции: 18,5±1,5 балла исходно, через 4 недели - 16,6±1,9 балла, через 8 недель - 12,2±1,7 балла.
В ходе лечения пароксетином, напротив, уже через 4 недели проявления тревоги и депрессии достоверно уменьшились: по шкале тревоги - с 21,3± 1,8 до 14,8± 1,7 балла (р<0,05) и по шкале депрессии -с 19± 1,2 до 12± 1,3 балла (р<0,05); через 8 недель эта закономерность сохранилась и параметры шкал снизились более чем на 50 %: по шкале тревоги - до 8,2± 1,9 балла, по шкале депрессии - до 5,1±1,6 балла (р<0,05).
Уровень фолатов сыворотки крови более чем в 4 раза повысился в ходе лечения фолиевой кислотой: с 8,33±0,7 до 37,4±1,8 нмоль/л (р=0,01). В группе па-роксетина достоверных изменений не произошло: с 6,98±1,2 до 7,9±1,5 нмоль/л. При сравнении рассматриваемого параметра в двух группах выявлено, что на финальном визите у больных, получавших лечение фолиевой кислотой, уровень фолатов достоверно выше (р=0,001),
Таким образом, на фоне 8-недельной терапии фо-лиевой кислотой и пароксетином в рамках открытого рандомизированного сравнительного исследования у больных ИБС, страдающих коморбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами, получены результаты, свидетельствующие об определенной эффективности и достаточной безопасности этих препаратов.
Через 8 недель терапии наблюдалась положительная динамика - 50 % редукция по шкалам тревоги и депрессии Гамильтона в группе пароксетина и достоверное, но не достигшее 50 % уровня редукции уменьшение тревожной симптоматики в ходе лечения фоли-евой кислотой. На фоне терапии фолиевой кислотой достоверной динамики по шкале депрессии отмечено не было, что стало в какой-то степени неожиданностью, так как в литературе применение фолиевой кислоты связывают как раз с ее возможным эффектом у больных с депрессивными нарушениями.
Положительные результаты терапии пароксетином у больных ИБС с тревожно-депрессивными расстройствами не очень широко представлены в медицинской литературе. В сравнительном исследовании у больных с ИБС и депрессивными нарушениями при лечении
пароксетином, по сравнению с нортриптилином, была зарегистрирована 50 %-я редукция баллов по шкале депрессии Гамильтона у больных, пролеченных паро-ксетином [13]. Известно, что СИОЗС могут быть полезны и в плане анксиолитического эффекта у больных с тревожными расстройствами. Пароксетин -единственный из СИОЗС препарат, который использовался для лечения генерализованного тревожного расстройства. Было проведено исследование с участием 81 пациента, которые получали лечение пароксетином в сравнении с имипрамином и 2-хлордесметил-диазе-памом [15]. Получены результаты, свидетельствующие в пользу анксиолитического эффекта пароксетина, в полной мере развившегося к концу 8-й недели лечения.
По данным литературы, чаще всего фолиевую кислоту добавляли к лечению другим антидепрессантом, и было крайне мало исследований, в которых фолиевую кислоту использовали в качестве монотерапии. В одном из них 5-метилтетрагидрофолат применили в качестве 6-недельной монотерапии у 20-ти депрессивных пожилых пациентов [7]. Результаты показали, что к концу лечения у большинства больных произошло улучшение - 50 %-я редукция по шкале Гамильтона. В другом плацебоконтролируемом исследовании больных с тяжелой депрессией лечение 15 мг фолиевой кислоты ослабило симптомы депрессии и улучшило социальную адаптацию пациентов в сравнении с плацебо [6].
Низкий фолатный статус найден в ряде исследований у депрессивных пациентов [12]. В нашем исследовании уровень фолатов в целом был низким почти у всех обследуемых больных, вне зависимости от выраженности аффективных расстройств. Возможно, это также связано и с пожилым возрастом участников, поскольку известно, что более пожилой возраст ассоциируется с дефицитом фолатов [14].
Побочные эффекты, вероятно, связанные с приемом препаратов, были немногочисленны, быстро проходили после их отмены. Количество побочных эффектов было достоверно меньше на фоне лечения фолиевой кислотой. В других исследованиях с использованием фолиевой кислоты побочные эффекты также не были зарегистрированы [16].
ВЫВОДЫ
Использование пароксетина у больных ИБС с ко-морбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами характеризуется высокой противотре-вожной и антидепрессивной активностью и достаточной безопасностью. Применение фолиевой кислоты у больных ИБС с коморбидными смешанными тревожно-депрессивными расстройствами характеризуется у большинства больных определенной противотревож-ной активностью, высокой безопасностью и может рекомендоваться в случаях невозможности использования СИОЗС у больных кардиологического профиля.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
ЛИТЕРАТУРА
1. Ariyo, A. A. Depressive symptoms and risks of coronary heart disease and mortality in elderly Americans. Cardiovascular Health Study Colloborative Research Group / A. A. Ariyo [et al] // Circulation. - 2000. - № 102 (15). - P. 1773-1779.
2. Efron, B. Forcing a sequential experiment to be balanced / B. Efron // Biometrica. - 1971. - № 58. - P. 403-417.
3. Ellis, J. Depressive symptoms and treatment after acute coronary syndrome / J. Ellis [et al] // Int. J. Cardiol. - 2005. - № 99. - P. 443-447.
4. Fava, M. Folate, vitamin B12 and homocysteine in major depressive disorders / M. Fava [et al] // Am. J. Psychiatry. - 1997. -№ 154 (3). - P. 426-428.
5. Frasure-Smith, N. Gender, depression and one-year prognosis after myocardial infarction / N. Frasure-Smith [et al] // Psychosom. Med. - 1999. - № 61 (1). - P. 26-37.
6. Godfrey, P. S. Enhancement of recovery from psychiatric illness by methylfolate / P. S. Godfrey [et al] // Lancet. - 1990. -№ 18 (336). - P. 392-395.
7. Guaraldi, G. P. An open trial of methylbetra hydro folate in eldery depressed patients / G. P. Guaraldi, M. Fava // Ann. Clin. Psycriatry. - 1993. - № 5. - P. 101-105.
8. Hamilton, M. Hamilton anxiety scale / M. Hamilton // Gue W. ed. ECDEU Assessment manual for psycholopharmacology: Rev. Ed. - Washington DC: US Department of Health, Education and Welfare, 1976. - P. 193-198.
9. Hamilton, M. A rating for depression / M. Hamilton // J. Neurol. Neurosurg. Psych. - 1960. - № 23. - P. 56-61.
10. Kawachi, I. Prospective study of phobic anxiety and risk of coronary heart disease in men / I. Kawachi, G. A. Colditz // Circulation. - 1994. - № 89. - P. 1992-1997.
11. Mattson, M. P. Folate and homocysteine metabolism in neural plasticity and neurodegenerative disorders / M. P. Mattson, T. B. Shea // Trends. Neurosci. - 2003. - № 26 (3). - P. 137-146.
12. Morris, M. S. Depression and folate status in the US population / M. S. Morris [et al] // Psychother. Psychosom. - 2003. -№ 72 (2). - P. 80-87.
13. Nelson, J. C. Treatment of maj or depression with nortriptyline and paroxetine in patients with ischemic heart disease / J. C. Nelson [et al] // Am. J. Psychiatry. - 1999. - № 156. - P. 1024-1028.
14. Reynolds, E. H. Folic acid, ageing, depression and dementia / E. H. Reynolds [et al] // Br. M. J. - 2002. - № 324. - P. 1512-1515.
15. Rocca, P. Paroxetine efficacy in the treatment of generalized anxiety disorders / P. Rocca [et al] // Acta Psychiatr. Scand. - 1997. -№ 95 (5). - P. 444-450.
16. Taylor, M. J. Folate for depressive disorders / M. J. Taylor // J. Psychopharmacol. - 2004. - № 18. - P. 251-256.
РЕЗЮМЕ
С. Н. Козлова, А. В. Голубев, Ю. С. Крылова, Е. В. Шляхто, Н. Г. Незнанов, Н. С. Кадышева
Влияние терапии пароксетином и фолиевой кислотой на динамику тревожно-депрессивных расстройств и уровень фолатов у больных ИБС
Проведено открытое сравнительное исследование эффективности, безопасности и оценки влияния терапии пароксетином и фолиевой кислотой на уровень фолатов сыворотки крови у больных ИБС с коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами. Выявлено, что использование пароксетина ассоциируется с высокой противотревожной и антидепрессивной активностью и достаточной безопасностью. Применение фолиевой кислоты у большинства больных характеризуется определенной противотревожной активностью и высокой безопасностью.
Ключевые слова: депрессия, тревога, ИБС, фолиевая кислота, пароксетин.
SUMMARY
S. N. Kozlova, A. V. Golubev, Y. S. Krilova, E. V. Shlyakhto, N. G. Neznanov, N. S. Kadisheva
Paroxetine and folic acid therapy effect on anxiety-depressive disorders and folate level in CAD patients
Open, comparative study of efficiency and safety of paroxetine and folic acid therapy and assessment of their effect on the serum folate level in CAD patients with comorbid anxiety-depressive disorders were carried out. Paroxetine was found to be associated with high anti-anxiety and anti-depressive activity and to be sufficiently safe. Folic acid therapy evokes a certain anti-anxiety activity in the majority of the patients and is highly safe.
Key words: depression, anxiety, CAD, folic acid, paroxetine.
© И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова, 2012 г. УДК 616.12-008.314-073.432.19]-355.21
И. А. Клубкова, Л. В. Щеглова
СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВА-НИЕ ЭКГ У ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА С БРА-ДИКАРДИЕЙ
Кафедра семейной медицины Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии
ВВЕДЕНИЕ
Аритмии в детском возрасте чаще всего возникают в результате нарушений сложных взаимодействий между центральной, вегетативной нервной системой и сер-
дцем при опосредованном участии других факторов [9]. При этом любые отклонения от нормы ритма сердца в подростковом возрасте могут оказаться проявлением множества не связанных с работой сердца проблем -эндокринных, неврологических, легочных [5, 9].
Наиболее частой причиной нарушений сердечного ритма у подростков являются так называемые функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы. Их распространенность у подростков старшей возрастной группы за последние 15 лет увеличилась в 3 раза, что косвенно может свидетельствовать об увеличении частоты аритмий в этой возрастной группе (по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН, 2009 г.).
Данное исследование посвящено изучению патогенетических механизмов развития одного из вариантов нарушения ритма сердца у подростков и лиц призывного возраста - синусовой брадикардии (СБ). СБ
