CC BY
44
УДК 616.127-005.8:616.8:615.03
ВЛИЯНИЕ ПАРОКСЕТИНА НА ДЕПРЕССИВНУЮ СИМПТОМАТИКУ И ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
О.В.Трофимова, С.А.Болдуева, А.Т.Бурбелло, К.А.Горячкина
Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Россия
EFFECTS OF PAROXETINE ON DEPRESSIVE SYMPTOMS AND HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WHO HAVE SUFFERED ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
O.V.Trofimova, S.A.Boldueva, A.T. Burbello, K.A.Goryachkina
St-Petersburg State Medical Academy named by I.I.Mechnikov, Russia
© Коллектив авторов, 2007 г.
В исследовании проведена оценка влияния пароксетина (Рексетина) на выраженность тревожных и депрессивных расстройств и изменение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов, перенесших ОИМ. Выявлено достоверное уменьшение выраженности тревоги и депрессии у пациентов на фоне терапии пароксетином (Рексетином), одновременно у них отмечено повышение активности парасимпатической нервной системы по показателям вариабельности сердечного ритма, в то время как в группе контроля происходили противоположные изменения.
Терапия пароксетином (Рексетином) эффективна в лечении тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ОИМ, она приводит к улучшению показатели сердечного ритма и может быть рекомендована к использованию у данной категории пациентов.
Ключевые слова: депрессивное расстройство, инфаркт миокарда, вариабельность ритма сердца, пароксетин.
In our study we investigated the effects of paroxetine on anxiety and depressive disorders and concomitant dynamics of HRV in post myocardial infarction patients.
We revealed a significant decrease in anxiety and depression symptoms in patients treated with paroxetine. These patients at the same time had increased activity of vagal tone as assessed by HRV parameters; meanwhile the controls had oppositely directed dynamics.
We believe that treatment with paroxetine (Reksetin) is effective in anxiety and depressive disorders in AMI patients. It leads to improvement of HRV and may be recommended for this category of patients. Keywords: depressive disorders, myocardial infarction, heart rate variability, paroxetine.
Депрессия известна человечеству в течение многих веков. В современных обзорах частота депрессии в популяции оценивается в 3-6% [1]. ВОЗ и Национальный институт психического здоровья США (Depression Guideline Panel, 1993) сообщают, что до 25% женщин и 7-12% мужчин хотя бы один раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод. По прогнозам, к 2020 г. депрессия выйдет на второе место среди причин нетрудоспособности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, по материальным затратам она стоит на четвертом месте среди других заболеваний, причем большая часть затрат связана с нетрудоспособностью больных и лишь 3% — с расходами на антидепрессанты [2].
По данным литературы, депрессия значительно чаще встречается у людей, страдающих ишемической болезнью сердца, чем в общей популяции. В ранних исследованиях сообщалось, что депрессией страдают от 18 до 60% таких пациентов [3]. Krishnan и соавторы показали, что многие пациенты, которые не страдают депрессией первые несколько дней после инфаркта миокарда, переживут депрессивный эпизод в течение года [4]. Lesperanse и соавторы [5] показали, что приблизительно каждый третий пациент, пе-
ренесший инфаркт миокарда, в течение 12 месяцев испытывает хотя бы один эпизод большого депрессивного расстройства. Существует ряд доказательств того, что без лечения депрессия приобретает хронический характер в течение года после перенесенного инфаркта миокарда [6].
Пациенты, страдающие депрессией, дольше не возвращаются на работу и чаще повторно госпитализируются [5]. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда вместе с депрессией, растет смертность [7], причем увеличение смертности после инфаркта миокарда связано даже с минимальными симптомами депрессии [8].
Нарушение вегетативной регуляции ритма сердца при остром инфаркте миокарда (ОИМ) является доказанным фактором, повышающим риск внезапной кардиальной смерти [9], вместе с тем состояние вегетативной регуляции ритма сердца у больных с психологическими нарушениями после ОИМ изучено недостаточно.
Цель нашего исследования — оценить эффекты лечения депрессивных расстройств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при использовании пароксетина (Рексетина). Было изучено влияние этого лечения на состояние вегетативной регуляции сердечного ритма.
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
Материалы и методы. В исследование включали пациентов, последовательно госпитализированных в отделение для лечения больных с инфарктом миокарда больницы им. Петра Великого, Санкт-Петербург. От всех пациентов было получено информированное согласие. Критерии диагностики ОИМ включали специфические изменения ЭКГ в двух и более соседних отведениях, наличие маркеров некроза миокарда при превышении нормальных значений в 2 раза и более, специфические клинические симптомы. Все пациенты были обследованы на предмет наличия эмоциональных нарушений на 10-15 сутки инфаркта миокарда. Психологическую оценку проводили по шкалам опросника Цунга, заполнявшегося пациентами самостоятельно, а также по шкалам тревоги и депрессии опросника Гамильтона, оценивавшимся врачом в ходе беседы. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) регистрировали по коротким записям на аппарате «Инкарт» в то же время. Оценивали стандартные параметры — RR, мс; Amo, %; dRR, мс; SD, мс; RMSSD, мс; LF/HF; LFnu, nu; HFnu, nu; ТР, мс2; %LF, %; %HF, %; %VLF, %. Психологическое обследование и оценку ВСР проводили повторно через 28 дней терапии антидепрессантом (основная группа) или наблюдения (группа контроля). Пациенты были рандомизированы простым фиксированным методом. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения Statistica 6.
На фоне терапии пароксетином (рексетином) наблюдалось существенное снижение уровня депрессивных расстройств с 21,8±3,2 до 9,5±2,1 баллов (р<0,01), а также тревожных нарушений с 10,8±3,0 до 9,0±0,4 баллов (р<0,01) по шкалам Гамильтона. По шкалам Цунга также отмечено снижение суммы баллов депрессии с 63,6±3,7 до 27,8±3,1 баллов (р<0,01) и тревоги с 32,4±3,3 до 25,4±3,0 (р<0,01). В эмоциональном состоянии больных произошли положительные сдвиги: повышение общего фона настроения, активности и работоспособности. В группе сравнения средний балл по шкалам тревоги и депрессии оставался высоким, при этом аффективные проявления (тревожные опасения, пессимистическая оценка тяжести перенесенного ИМ, угнетенное настроение) ассоциировались с соматовегетативными проявлениями (нарушения аппетита, выраженная слабость, сердцебиение, плохой сон).
В начале исследования различий в показателях ВСР между группами выявлено не было (табл.). В основной группе после курса лечения пароксети-ном по сравнению с группой сравнения отмечено достоверное увеличение как временных показателей, характеризующих тонус парасимпатической нервной системы: ББММ (30±6,32 мс против 23,57±13,24 мс; р<0,05), RMSSD (19,3±14,14 мс против 14,04± 10,97 мс; р<0,05) так и в спектральной области: %ИЕ (33,65±31,75 против 15,82±6,84,
Таблица.
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в обследованных группах
Показатель Основная группа, n=20 Группа сравнения, n=20
10-14 сутки 38-42 сутки 10-14 сутки 38-42 сутки
RR, мс 899,15±25,39 967,05±70,9* 943±35,05 898,2+31,58*
Amo, % 56,75±19,82 50,89±21,94* 51,75±25,5 57,63=! Ь18,14*
dRR, мс 168,6±11,82 191,89±14,74* 168,5±15,4 145,63=! Ы3,43*
SD, мс 27,05±9,97 30±6,32 27,5±14,14 23,57±13,24*
RMSSD, мс 16,95±8,06 19,3±14,14* 18,18+12,9 14,04+10,97*
LF/HF 3,4±1,82 2,91+1,21 2,87+1,05 3,76+2,28*
LFnu, nu 72,22±28,56 69,86±31,39 70,68=! Ь29,47 72,80=! Ь29,22*
HFnu, nu 25,77±10,19 26,13±11,74 27,3±11,3 23,19±9,3*
ТР, мс2 714,85±5,89 797,94±12,15 692,25±8,76 545,57±7,97*
%LF, % 41,53±Ю,5 39,53±16,8 38,54+13,72 26,74+13,49*
%HF, % 28,6+12,6 33,65+31,75* 29,92+10,76 15,82+6,84*
%VLF, % 37,89±7,16 31,49+5,07 36,27±22,66 46,15±23,8*
Примечание.* — в сравнении с показателями на 10-14 сутки различия достоверны при р<0,05.
Результаты. В исследование включены 40 больных с верифицированным неосложненным острым инфарктом миокарда, у которых была диагностирована тревожная депрессия. Пациенты были разделены на 2 группы: в основную группу вошли 20 пациентов, получавших паро-ксетин (Рексетин) в течение 28 дней, в группу сравнения — остальные 20 человек, не получавших антидепрессанты. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, факторам риска, характеру ОИМ.
р<0,05). Кроме того, отмечено уменьшение параметров Amo (%), (50,89±21,94 против 57,63±18,14, р<0,05) и LF/HF (2,91±1,21 против 3,76±2,28, р<0,05). Указанные изменения отражают снижение симпатического тонуса при повышении вагус-ных воздействий.
В группе сравнения за этот же период напротив, наблюдалась тенденция к ухудшению показателей по сравнению с исходными данными.
Обсуждение. Учитывая значительную частоту депрессивных расстройств у пациентов с ОИМ
[3-6], которые, по данным литературы, могут приводить к ухудшению прогноза [5, 7, 8], закономерным кажется вопрос о наиболее безопасных и эффективных средствах для лечения таких пациентов. Наиболее изученной группой современных антидепрессантов являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). От трициклических антидепрессантов их отличает незначительное количество побочных эффектов при сопоставимой эффективности. Пароксетин (рексетин) является одним из представителей этой группы [10-11]. Результаты многочисленных клинических исследований демонстрируют высокую терапевтическую эффективность пароксетина при лечении большой и умеренной депрессии. При его применении наблюдается быстрая редукция всех основных компонентов депрессии, а именно подавленного настроения, тревоги и заторможенности. Именно поэтому пароксетин включен в группу препаратов сбалансированного действия [12]. В нашем исследовании мы также наблюдали значимое снижение как депрессивного, так и тревожного компонентов у всех пациентов, получавших пароксе-тин. Эта особенность пароксетина особенно существенна для врача соматического стационара, так как позволяет избежать возможных ошибок в терапии депрессии, когда компонент заторможенности или тревоги преобладает у того или иного пациента. Пароксетин вызывает значимые клинические изменения на ранних сроках терапии — к 7 дню. Это позволяет интернисту оценить эффект антидепрессивной терапии во время нахождения больного в стационаре [12]. В нашем исследовании все пациенты принимали па-роксетин все время наблюдения. Хорошую «приверженность» больных к лечению обеспечивает
длительный период полувыведения пароксетина (Т 1/2 = 21 ч), что позволяет принимать его один раз в день и является преимуществом перед некоторыми альтернативными препаратами.
Существует несколько механизмов, связывающих депрессию и увеличение смертности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Помимо плохой приверженности к лечению, это повышение активности тромбоцитов [13] и нарушение баланса вегетативной нервной системы [14]. Американские ученые в 2000 г. показали, что применение пароксетина у пациентов с ИБС достоверно снижает активацию агрегации тромбоцитов посредством уменьшения количества серотонино-вых рецепторов [15]. Данные о влиянии антидепрессивной терапии на ВСР как показатель активности парасимпатического и симпатического компонентов вегетативной нервной системы ограничены, но оптимистичны. Был описан положительный эффект терапии флувоксамином и имипра-мином на ВСР у пациентов с депрессией [16], частичный эффект терапии сертралином у пациентов с депрессией после ОИМ в сравнении с контрольными группами [17]. Наличие таких предпосылок делает еще более значимыми наши результаты, показывающие явное положительное влияние пароксетина на показатели ВСР.
Заключение. Показано, что в результате лечения больных с депрессией пароксетином (Рексе-тином) не только имеют место сбалансированная редукция депрессивной симптоматики и более благоприятное течение постинфарктного периода, но и выявлены достоверно более высокие показатели ВСР, сопровождающиеся отчетливым повышением парасимпатических влияний, что может косвенно свидетельствовать о снижении риска возникновения жизнеугрожающих аритмий.
Литература
1. Costa e Silva J.A. Facing depression // WPA Teaching Bulletin on Depression.— 1993.— Vol. 1.— № 1.— P. 1.
2. Kupfer D. Depression: a major contributor to world-wide disease burden // International Medical News.— 1999.— № 99/2, Sept.— P. 1-2.
3. Musselman D.L., Evans D.L., Nemeroff C.B. The relationship of depression to cardiovascular disease. Epidemiology, Biology and Treatment // Arch Gen Psychiatry.— 1998.— Vol. 55.— P. 580-592.
4. Krishnan K.R.K., Delong M., Kraemer H, Carney R. et. al. Comorbidity of depression with other medical diseases in the eldery // Biol Psychiatry.— 2002.— Vol. 52.— P. 559-588.
5. Lesperance F, Frasure-Smith N., Talajic M. Major depression before and after myocardial infarction: its nature and consequences // Psychosom Med.— 1996.— Vol. 58. (2).— P. 99-110.
6. Schleifer J.S., Slater W.R., Macari-Hinson M.M., Coyle D.A., Kahn M., Gorlin R. et al. The nature and course of depression following myocardial infarction // Arch Int Med.— 1989.— Vol. 149.— P. 1785-1789.
7. Frasure-Smith N., Lesperance F, Talajic M. Depression following myocardial infarction. Impact on 6-month survival // JAMA.— 1993.— Vol. 270.— P. 1819-1825.
8. Bush D.E., Ziegelstein R.C., Tayback M., Richter D, Stevens S, Zahalsky H, Fauerback J.A. Even minimal symptoms of depression increase mortality after acute myocardial infarction // Am J Cardiol.— 2001.— Vol. 88.— P. 337-341.
9. Schwartz P.J., La Rovere M.T., Vanoli E. Autonomic nervous system and sudden cardiac death. Experimental basis and clinical observations for post-myocardial infarction risk stratification / / Circulation.— 1992.— Vol. 85 (1 Suppl).— P. I77-91.
10. Thomas D.R., Nelson D.R., Johnson A.M. Biochemical effects of antidepressant paroxetine, a specific 5-hydrox-ytriptamine uptake inhibitor // Psychopharmacology.— 1987.— № 93.— P. 193-200.
О р и г и ы а дь ы ы е научим® исследования
11. Tulloch I.F., Johnson A.M. The pharmacological profile of paroxetine, a new selective serotonin reuptake inhibitor // Journal of Clinical Psychiatry.— 1992.— № 53.— Suppl. 2.— P. 7-12.
12. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Григорьевских В.С., Нуллер Ю.Л., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В., Колюц-кая Е.В., Андрющенко А.В., Зеленина Е.В., Косинский В.П., Козловский В.Л., Быков С.И., Перерва И.Г. Клиническая эффективность и переносимость препарата паксил (пароксетин) при лечении умеренной и тяжелой депрессии / Новые достижения в терапии психических заболеваний / Под ред. проф. С.Н.Мосолова.— М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», 2002.
13. Laghrissi-Thode F, Wagner W.R., Pollock B.G., Johnson P.C., Finkel M.S. Elevated platelet factor 4 and beta-thromboglobulin plasma levels in depressed patients with ischemic heart disease / / Biol Psychiatry.— 1997.— Vol. 15.— № 42(4).— P. 290-295.
14. Carney R.M., Saunders R.D., Freedland K.E., et al. Depression is associated with reduced heart rate variability in patients with coronary heart disease // Am J Cardiology.— 1995.— Vol. 76.— P. 562-564.
15. Pollock B.G., Laghrissi-Thoda L., Wagner W.R. Evaluation of Platelet Activation in depressed patients with ischemic heart disease after paroxetine or nortriptiline treatment // Journal of clinical psychopharmacology.— 2000.— Vol. 20 (2).— P. 137-140.
16. Volkers A.C., Tulen J.H., van den Broek WW, Bruyn J.A., Passchier J., Pepplinkhuizen L. Effects of imipramine, fluvoxamine and depressive mood on autonomic cardiac functioning in major depressive disorder // Pharmacopsychiatry.— 2004.— Vol. 37(1).— P. 18-25.
17. McFarlane A., Kamath M., Fallen E., Malcolm V., Cherian F. and Norman G. Effect of sertraline on the recovery rate of cardiac autonomic function in depressed patients after acute myocardial infarction / / American Heart Journal.— Vol. 142.— I. 4.— P. 617-623.
Адрес для контакта: Olga_bodaybo@yahoo.com
