CC BY
34
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.123-007.44-098 СТРСПЕТОВА о.в.
Нацюнальний медичний ун/верситет¡мен/ О.О. Богомольца, кафедра анестезюлог'И та ¡нтенсивно! терапП Кл/нКка ТОВ «Борис», м. Ки!в
УСПШНИЙ AOCBiA ЗАСТОСУВАННЯ КСЕНОНУ в комплекс! ¡НТЕНСИВНОГО ЛкУВАННЯ алкогольних розлаа!в
Резюме. Удо^дженн проведено порiвняльнuй анал1зрезультатiв лжування 137хворих з алкогольними розладами, 601з яких проходили курс тгаляцшно'1 терапП ксеноном. Удо^джент показана повна без-пека методу ксеноново! терапП, зменшилися дози седативних препаратiв, що застосовуються тд час лкування, виявлена менша кльксть ускладнень (алкогольний абстинентний синдром, алкогольний дел^ рш), швидше вiдновлювалася свiдомiсть тсля алкогольно!коми.
Ключовi слова: ксенон, алкогольний абстинентний синдром, когштивш порушення, алкогольна нтокси-кащя, Ыгалящйна тератя ксеноном.
Актуальнгсть теми
Вщомо, що зловживання алкоголем призводить до формування залежносп, щдвищуе ризик розвитку тяжких захворювань, у тому числ1 цирозу печшки, де-яких вцщв раку, сприяе травматизму та психолопчно-му 1 ф1зичному насильству. За даними ВООЗ, у бврош спостеряаеться найвищий у свт р1вень вживання алкоголю на душу населення, причому деяк1 кра!ни ма-ють особливо висою р1вн1, у тому чист Укра!на [1, 2]. За даними фах1вцш, у середньому кожна людина в1ком 15 роив 1 старше щороку випивае 6,2 л чистого спирту. Але насправд1 алкоголь вживае менше половини населення (38,3 %), тобто люди, залежш вщ алкоголю, спо-живають близько 17 л спирту. 1снуе висока вщсоткова частка випадйв смерт1, пов'язаних з алкоголем: серед чоловшв — 7,6 %, серед жшок — 4 %. Останшми роками спостеряаеться ст1йке зростання ж1ночого алкого-л1зму. Встановлено, що близько 16 % населення ешзо-дично вживають алкоголь у великих кшькостях — так званий запийний алкогсшзм, який найбшьше шкодить здоров'ю, призводячи до поступових шволютив-них та дегенеративних змш ЦНС [3, 4]. Бшьшють цих хворих мають низьк1 р1вш доход1в, не мають доступу до яюсно! медично! допомоги та реабттаци, що призводить до фатальних наслщюв 1 стосуеться не тльки окремих хворих, е соц1альною проблемою.
Ситуац1я в Укра!ш повторюе свггову оф1ц1йну статистику. К1льк1сть людей, яю постшно вживають алкоголь, перевищуе 700 тис. У 2013 р. Укра!на займа-ла перше мюце у св1т1 за дитячим алкогол1змом. 57 % укра!нських дней в1ком до 13 рок1в уже спробували алкоголь! Та найг1ршим е те, що в Укра'!ш набирае оберпв алкогол1зм серед ваг1тних жшок, що спричи-нюе розвиток широкого спектра фетальних розлад1в [2, 5—7]. Незважаючи на масштаби захворюваност1,
офщшна шформац!я про к1льк1сть пац1ент1в у лжу-вальних установах, у тому числ1 приватних, як1 нада-ють нарколопчну допомогу, та к1льк1сть самостшно практикуючих л1кар1в-нарколог1в е недоступною. Залишаеться невщомою також чисельн1сть хворих з ускладненнями внаслщок зловживання алкоголем, яю лжуються у стац1онарах кра!ни з шших привод1в. Це ускладнюе виршення проблеми проф1лакгики, ль кування та реабштацГ! хворих на алкогол1зм.
Церебральш порушення при алкогольних розла-дах (АР) займають основне мюце у структур! ускладнень та причин швалщизацГ! 1 смертность Серед хворих, яю госттал1зуються до вщдшень штенсивно! терат! з екзогенними отруеннями 1 проявами гострих енцефалопат1й, алкоголь е найбшьш частою причиною, а лжування гострих алкогольних психоз1в — од-н1ею з найбшьш поширених проблем анестез1олог1в, як1 чергують у стац1онарах [8, 9]. Все це спонукае до пошуку шляхiв покращення результат1в 1нтенсивного л1кування ще! категорГ! хворих 1 визначае актуальн1сть питання розробки метод1в спещал!зовано! медично! допомоги та анестезюлопчного забезпечення.
1нтенсивне л1кування алкогольно! штоксикацГ! (А1) Грунтуеться на знанн1 патогенетичних ланцю-пв захворювання, в основ1 яких лежить ппоксичне ураження, що супроводжуеться глибинними пору-шеннями метабол1зму (енергетичного, жирового, бшкового), нейромедааторних взаемодш, регуляцГ! рецепторного апарату клиин та !х ферментних систем. У комплекс! штенсивного л!кування алкогольних розладав — гостро! алкогольно! !нтоксикацГ!, тяжких
© Стрепетова О.В., 2014 © «Медицина невщкладних сташв», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
проявiв хротчного алкоголГзму та при алкогольних психозах — на першому eTani застосовуються засоби детоксикацГ! та седацГ!, церебропротекцГ! та корек-цГ! мeтaболiзмy [10, 11]. Серед седативних прeпaрaтiв нaйпоширeнiшими е бeнзодiaзeпiни (сибазон, гща-зепам) та анестетики (тюпентал нaтрiю, пропофол, ГОМК), що у досить великих дозах можуть спричи-нювати ускладнення — пригтчення дихання та сер-цево-судинно! системи, посилення штоксикацГ! тощо [12, 13]. Тому актуальною е розробка нових ефектив-них мeтодiв iз застосуванням прeпaрaтiв, якi вщповь дають необхщним критeрiям — нaявностi седативного ефекту без залучення захисних рeфлeксiв, пщвищен-ню судомного порогу, зниженню вегетативно! ппер-aктивностi, aнтипсихотичнiй до тощо.
В останш роки у зв'язку з поширенням на вГтчиз-няному фармацевтичному ринку сучасних шгаляцш-них aнeстeтикiв та високотехнолопчно! апаратури з'явилась можливiсть 1х використання в комплекс седативно! терапГ! при алкогольних розладах. Одним iз нaйбiльш перспективних серед ще! групи е медич-ний газ ксенон. ОбГрунтування вибору цього анестетика з властивостями «щеального» зумовлено його бюлопчною дiею. Ксенон застосовуеться не лише як анестетик Гз седативною та аналгетичною дiею, але i як засГб, що знижуе активнГсть апоптозу нервових кль тин i е унГверсальним церебропротектором та стабш-затором клГтинних мембран [14, 15]. За даними фахГв-щв, застосування ксенону значно покращуе прогноз захворювання при рГзноманГтних гострих енцефа-лопатгях, у тому числГ алкогольних, знижуе кГльюсть ускладнень, наприклад проявГв синдрому Корсакова, ефективно вщновлюе когнГтивнГ функцГ! в пацГентГв Гз церебрально-дисциркуляторним i пароксизмальним механизмами формування гостро! патологГ! [16, 17]. ДинамГчний контроль за клшГчними й бГохГмГчними показниками на фот терапГ! ксеноном пщтвердив, що шгаляцшний спосГб введення ксенону в органГзм пацГентГв Гз проявами гостро! енцефалопатГ! гаран-туе повну безпеку, швидку дГю та добру керованГсть фармакологгчним ефектом. Експериментальний до-каз пщтвердження пригнГчення ксеноном активностГ NMDA-рецепторГв при пперметаболГчному синдромГ дозволяе використовувати його як нейропротектор при ггпоксичних станах центрально! та периферично! нервово! системи, що теж часто спостеряаеться при АР [18]. Як антагонют NMDA-рецепторГв, пперак-тивацгя яких запускае основы прояви абстинентного стану, ксенон дозволяе на патогенетичному ргвт зменшити прояв вегетативних порушень, пригнГтити больовий синдром, нормалГзувати сон, а також зни-зити до мГнГмуму фармакологгчне навантаження за рахунок анксГолГтичного, протисудомного, нейро-протективного, антидепресивного ефектГв, тому вже е повщомлення про устшне застосування ксенону як засобу патогенетично! терапй при алкогольнГй абсти-ненцГ! [14, 17, 18]. ЗгГдно з цими даними, навГть при одноразових ксенонових шгаляцгях спостерГгаеться виражена редукцгя соматоневролопчно! симптоматики (минали явища ппергщрозу, стабГлГзувалася гемо-динамГка, зникала тахжардгя). Вщзначаеться, що при
застосуванш ксенону значно покращуються когнГтивнГ функцГ! у хворих на алкоголГзм i наркоманГю: збГль-шуеться темп мислення, концентрацгя уваги, зника-ють конфабуляцГ!, з'являеться критичне ставлення до власного стану, хворГ активГзуються, проявляють Гнтерес до життя, у них пщвищуеться обсяг викорис-товувано! лексики, у тому числГ професшно! [19].
Таким чином, враховуючи основш положення про патогенез гостро! алкогольно! штоксикацц та абстинентного синдрому, наявний досвщ устшного практичного застосування ксенону в анестезюлогГ!, можливо припустити високу ефектившсть його використання при данш патологГ!. Включення ксенону в комплекс штенсивно! терапГ! АР може полшшити ре-зультати лГкування пацГентГв, зменшити летальшсть та швалщизацго, особливо людей працездатного вжу.
Метою дослщження стало покращення штенсив-ного лГкування хворих з АР шляхом застосування ш-галяцш ксенону.
Матер1али та методи
Дослщження проводилось на базГ вщдГлення ш-тенсивно! терапГ! (В1Т) клшжи ТОВ «Борис». До до-слщжувано! групи входило 137 хворих Гз дГагнозом А1 середнього та тяжкого ступешв, неускладнено! або ускладнено! абстинентним синдромом, алкогольним делГрГем (АД), алкогольною комою. Методи досль дження включали клГнГчне обстеження, лаборатор-ну дГагностику, вивчення ступеня седацГ! за шкалою RASS Гз подальшим визначенням наявностГ або вщ-сутностГ делГрго за шкалою CAM-ICU, шструмен-тальш методи (оцГнка бГспектрального Гндексу), застосування психометричних шкал (оцГнка ступеня когнГтивних порушень за шкалою MMSE та тестГв пам'ятГ Векслера), статистичш методи (первинну базу для аналГзу сформовано з використанням обчислю-вальних програм MS Excel та Statistica). Статистична обробка проводилась Гз використанням лщензшного пакета статистичного аналГзу Stata 12 [20].
ОбстеженГ хворГ розподГлет на групи: контроль-ну — 70 хворих, яким проводилось стандартне лГкування, та основну — 67 пацГентГв, яким додавався метод шгаляцшно! терапГ! ксеноном. Стандартна терапгя А1 включала детоксикацгю (шфузгя кристалощних та колощних розчинГв залежно вщ тяжкостГ стану та наявностГ супутньо! патологГ!, введення ентеросорбен-тГв — дуфалак 30—90 мл/добу, ентеросгель 45 г/добу), седацГю — проводилась постшна шфузгя комбГнацГй седативних засобгв, гГпнотиюв та загальних анесте-тикГв (дексдор 0,4—0,7 мкг/кг/год, пропофол 100— 200 мг/год, натрго тюпентал 50—200 мг/год, натрго оксибутират 2—4 г/добу); введення бензодГазешшв (дГазепам 20—60 мг/добу, гГдазепам 50—100 мг/добу); анксюлГгикГв (атаракс 75—100 мг/добу); при необ-хГдностГ — нейролептикГв (труксал 50—75 мг/добу, галоперидол 10—15 мг/добу, амшазин до 25 мг/добу) та симптоматичну корекцГю залежно вщ загального стану. В основнГй групГ хворих, окрГм базово! терапГ!, проводилися лжувальш ксеноновГ ГнгаляцГ! за моди-фжованою методикою раз на добу (шодГ загальний стан вимагав додаткового застосування ксенону). Ме-
тодика Л1кувально1 шгаляцп ксеноном включала ета-пи: одягання маски (що подекуди потребувало додат-ково! седаци пропофолом); дештрогешзаци — 10-хв шгаляц!я 100% О2 з метою виведення з дихального контуру СО2; насичення ксеноном до концентраци на видиху 25—30 об.% i3 подальшим переведенням хворого на спонтанне дихання по замкненому контуру; пщтримка концентраци впродовж 10—15 хв; виведення ксенону з дихального контуру (iнгаляцiя O2 протя-гом 2—3 хв) та переведення на дихання через натввщ-критий контур.
П!д час перебування хворих у В1Т проводили мош-торинг показниюв артерiального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), частоти дихання (ЧДР), сатуращ'1 кисню (SpO2), концентраци вуглекислого газу в кiнцi видиху (EtCO2). П!д час iнгаляцiй ксенону вимiрювали концентраци кисню та ксенону в ди-хальному контурi, а на етат насичення лiкувальним газом дослщжували гази артер!ально! кровi та кис-лотно-основний стан (КОС). У 10 хворих обох груп iз метою визначення газового складу кров!, що вiдтiкаe в!д головного мозку, брали проби з луковицi яремно'1 вени (SjO2). Упродовж лiкувальних наркозiв для визначення глибини седаци проводили BIS-монiторинг. При надходженнi у В1Т та впродовж 6 даб штенсив-ного лiкування проводили оцшку стану свiдомостi за шкалою коми Глазго (ШКГ), оцiнку ступеня седаци за RASS, наявностi делiрiю за CAM-ICU, оц!нку корот-кочасно! та оперативно! пам'яп, здатностi до концентраци уваги, розумiння звернено! мови, сприйняття мови на слух i в письмовому виглядi, праксису за шкалою MMSE та мнемограму за Векслером.
Результата та Тх обговорення
Клiнiчнi досл!дження та показники монiторингу при надходженнi у стащонар у бiльшостi хворих ви-значали гiпертензiю i тах!кардто, лише при алкоголь-нiй ком! виявляли тенденцго до г!потензи та бради-карди. У таких пацieнтiв спостерiгали також ознаки вентиляцшно! дихально! недостатностi, що вимагало корекци — швидко! вентиляци легень (ШВЛ). Основною причиною гемодинамiчно1 недостатностi була вiдносна гiповолемiя, яку корегували адекватною ш-фузшною терапieю. У разi в!дсутност! ефекту застосо-вували вазопресори та кардютошки. Треба зазначи-ти, що у хворих !з застосуванням шгаляцшно! терапи пiдтримка вазопресорами та кардiотонiками тривала 4,32 ± 0,18 год, а в контрольнш груп! — значно довше, 6,41 ± 0,42 год (р = 0,003), що може бути зумовлено позитивною кардютропною д!ею ксенону. За наяв-ност! гшертензи гiпотензивну терапiю в дослiджува-них групах проводили за допомогою призначення а- та р-блокатор!в (урапiдил, метопролол). Особливо видляли д!ю дексмедетомiдину (дексдору) — селективного агонюта а2-адренорецепторiв з клонщинопо-д!6ною д!ею, який забезпечував гiпотензивний ефект i зниження ЧСС та був в!дносно безпечним в умовах вщновленого об'ему циркулюючого кровообиу. У бтьшосп пацiентiв гiпертензiя розщнювалася як вто-ринна, тому при корекци та забезпеченнi необх!дно! седаци даний симптом нiвелювався. У випадках, коли
гiпертензiя була супутньою патолопею, признача-лася постiйна антигiпертензивна терашя. Тах!кард!я найчастiше спостерiгалася на фон! виражених елек-трол!тних порушень (гшокал!ем!я), вона пщдавалась медикаментозн!й корекци. У хворих основно! групи максимальна ЧСС, при як!й розпочинали !нгаляц!ю ксеноном, становила 126,9 ± 2,6. Шсля введення ксенону в дихальний контур у динам!ц! спостер!галось зниження цього показника до р!вня 60—70. У таких хворих не було потреби в додатковш корекц!! серце-вого ритму кард!отропними засобами.
Тахшное, що спостер!гали в бгльшост! випадов у хворих з А1, було зумовлено такими факторами: ме-табол!чним ацидозом, що компенсувався за рахунок пддвищення ЧДР, пддвищеним р!внем ажитац!! (RASS +3/+2 бали), задишкою, пов'язаною з проявами сер-цево-судинно! недостатносп. Дан! хворих обох до-слщжуваних груп були пор!внянними на 1-шу добу спостереження. Згодом на 2-гу та 3-тю добу загальний стан пащенпв покращувався. У хворих основно! групи показники SpO2 та ЧДР наближалися до референт-них значень норми — у випадках, коли не було супут-ньо! легенево! патолог!!, зокрема хрон!чного бронх!ту курця або запальних зм!н легень. У хворих, яю пере-бували на ШВЛ, вентиляц!я швидше вщновлювалася в основн!й груп! — це пщтверджували строки зд!й-снення екстубацц (у середньому на 1 добу рашше, н!ж у хворих контрольно! групи).
При дослщженш кисневого статусу хворих та газометра виявлено, що при надходженш в стащонар у вс!х хворих була тенденц!я до ацидозу, г!перкапн!я, пом!рне зниження напруги кисню, зменшення сату-рац!1 кисню, метабол!чн! зсуви ВЕ (basis exces), HCO2. При пор!внянн! показниюв обох груп хворих встанов-лено, що в основнш груп! у динамщ п!сля проведен-ня лкувальних !нгаляц!й ксеноном спостер!галось !стотне i швидке зниження СО2 — при анал!з! даних на 1-шу i 2-гу добу л!кування, при р < 0,0003, що означало пор!вняншсть даних, !з формуванням стшко! динам!ки до стаб!л!зац!1 в перюд! перебування у В1Т. Швидке зниження СО2 спостер!галося при проведен-ш !нгаляц!й ксеноном за рахунок корекц!! вентиляц!!, а також зменшенн! потреби хворого в постшному вве-денш седативних засоб!в, що здебгльшого впливають на пригн!чення дихання.
При пор!внянш показника рО2 в динам!ц! спосте-р!галося п!двищення показника парц!ального тиску в обох групах досл!дження, це бшьш ч!тко виявилося у хворих основно! групи — пщвищення рО2 було вже на 2-гу добу лкування i становило 95,2 ± 2,8 мм рт.ст., при р < 0,0001. У хворих контрольно! групи даний по-казник становив 86,4 ± 2,9 мм рт.ст., при р < 0,0001. У хворих основно! групи це пояснюеться бшьш керова-ною седащею, що мала менший вплив на показники дихання завдяки регуляци ксеноновою тератею.
При пор!внянш показник!в КОС виявлена ч!тка тенденц!я до л!кв!дац!1 його порушень у хворих основно! групи вже на 1-шу добу шсля застосування ксенону (рис. 1).
З рис. 1 видно, що р!вень лактату в таргетному диапазон! 1,0—1,4 ммоль/л досягаеться шсля лкувальних
шгаляцш ксеноном, що також пщтверджуе ефективну корекцГю метаболГчного ацидозу.
При дослщженш показника контролю церебрально! гшоксемГ! — Sj^2 (рис. 2) — з 1-! доби лгкування позитивна динамка спостерггалася в обох групах хворих. Проте збгльшення даного показника, тобто ознаки лгк-вГдацГ! гшоксГ! головного мозку, фгксувалося на 1-шу добу в основнгй груш, а саме пгсля проведення ксено-ново! гнгаляцГ!. У середньому на 1-шу добу показники становили 65,4 ± 2,5 % в основнгй та 66,6 ± 3,1 % — у контрольнш груш, при р = 0,534. Вже на 1-шудобу змгни були такими: 75,8 ± 1,9 % в основнгй та 70,6 ± 1,6 % — у контрольнш, при р < 0,0003. На 6-ту добу лгкування у хворих основно! групи SjO2 доргвнювала 78,4 ± 1,4 %, а у хворих контрольно! — 74,9 ± 2,3 %, при р < 0,0001. Бгльш швидкг змгни показникгв основно! групи ми по-яснювали позитивним впливом ксенону на церебраль-ний кисневий метаболгзм.
НаведенГ даш пщтверджують, що застосування ксенону впливае не тальки на загальний стан газометр!!, лжвщуючи ппоксемго, але й безпосередньо на показники церебрального газообмшу, швидко лжвь дуючи ггпоксемГчний стан.
При дослщженнГ когнГтивних функцш пацГентГв дослщжуваних груп на початку лжування визначали такий ступГнь свщомоста за ШКГ: 93 % хворих з А1 середнього ступеня були з ясною свщомютю (15 ба-лГв), 7 % — у стан оглушення чи сопору (9—14 балГв); при А1 тяжкого ступеня тальки третина пацГентГв була в яснш свщомоста — 31 %, бгльша частина хворих — 58 % — у сташ сопору i 11 % — у сташ коми, у яких за ШКГ було менше 9 балГв.
Наступним кроком було визначення наявноста делГрго у хворих, якГ були доступними для контакту. Обстежено 130 пацГентГв за шкалою CAM-ICU. У 22 Гз них, а це були хвор! з порушеннями свщомоста за ШКГ при надходженш, встановлено АД, у 108 ознак
делГрго не спостерГгалося. ХворГ, у яких за шкалою CAM-ICU АД визначено не було, проходили подаль-шу оцшку ступеня порушень когнГтивних функцш за шкалою MMSE для оцшки короткочасно! й оперативно! пам'ята, здатноста до концентрацГ! уваги, розумшня звернено! мови, сприйняття мови на слух i в письмовому виглящ, праксису та тестГв пам'ятГ Векслера. На 1-шу добу за шкалою MMSE були вияв-леш так! вщхилення: у середньому оцГнка становила 23,3 ± 2,5 бала, однак у зв'язку з неоднорщнютю групи вГроггдна рГзниця мгж хворими з тяжким i серед-шм ступенем А1 виявлена не була (р > 0,1). У хворих основно! групи оцшка поступово збгльшувалася, ю-тотнГ змГни спостерГгалися вже на 3-тю добу. У хворих контрольно! групи змши спостерГгались лише з 4-! та 5-! доби.
При проведены оцшки ступеня зниження пам'ята за тестами Векслера виявлено таке. При оцГнцГ тесту Векслера I (знання хворим сустльних та особистих даних) уже на 1-шу добу показник ютотно не вщрГз-нявся вщ норми. Найбгльший прирют у хворих основно! групи спостерггався на 2-гу добу При зменшенш даного показника, що клГтчно в!дпов!дало розвитку АД, хвор! виключалися з аналГзу. ПГсля специфГч-но! корекцГ!, в тому числГ i лГкувальними шгаляцгя-ми ксеноном, ближче до 5—6-! доби, спостерГгалися покращення та стГйкий прирют показника у хворих основно! групи. У контрольнш груш також спосте-ряалася динамжа до стабГлГзацГ! даного показника, проте значно повшьшше. При вивченш показникГв тесту Векслера II — поточний час та орГентування — виявлено, що на 2-гу добу було виражене покращення, проте на 3-тю й 4-ту добу спостерГгався виражений спад показникГв, що корелювало з клшГчними озна-ками в основнГй групГ. Зниження даного показника корелювало з початковими проявами АД, отже, обу-мовлювало необхщнють проф1лактичних дй. На 5-ту добу у хворих, яким проводили шгалящ! ксеноном, спостерГгався виражений прирют, який також був i в контрольнш групГ, з меншим ступенем змш показникГв. Та вже на 6-ту добу спостерГгали вщновлення показника у хворих основно! групи. За даними тесту Векслера III — психГчний контроль — порГвняно з початковими значеннями, покращення було вже на 2-гу добу, а в контрольнш групГ — на 3-тю — 4-ту. На 5-ту добу спостерГгався тк приросту даного показ-
Рисунок 1. Р1вень лактату до та псля л1кувальних шгаляцй ксенону
(%)
SjO2
69,2
62,3 т60,1_| •ваГ1 'вТХ'*
1"54Д ■
Рисунок 2. Р'вень SjO2 до та псля лкувальних iнгаляцй ксенону
ника у групи хворих, як1 проходили лжувальш ксе-нонов1 шгаляцц, тсля чого ф1ксувалася тенденц1я до пом1рного зменшення, та з 6-1 доби — нормал1зац1я даного показника. У груш контролю стабшзац1я по-казника спостеркалася тгльки на 7-му добу лжування. При оц1нц1 лопчно1 пам'яп за субтестом Векслера IV, у хворих основное групи спостер1галася тенденц1я до пом1рного покращення впродовж 1-1 доби, коли була проведена перша лжувальна шгаляц1я ксеноном, тод1 як у контрольнш груп1 хворих ознаки приросту почи-налися на 3-тю добу спостереження. З 2-1 по 5-ту добу у хворих основно'1 групи спостеркалася стабшзац!я на вщносно низькому р1вн1 (18—19 бал1в), що практично зб1галося з даними анал1зу показник1в контрольное групи. Однак до 6—7-1 доби спостеркалася тенденц1я до приросту та стабшзац1я на нормальному р1вн1 в обох групах дослщження. При визначенн1 показниюв вщтворення цифр у прямому i зворотному порядку для дослiдження штелекту (субтест Векслера V) про-стежувалася тенденцiя до приросту показника з 1-1 доби, проте динамжа була незначною в основнiй групi дослщження i практично вщсутня в контрольнш. З 3-1 доби визначалися суп^ позитивнi змiни та прирiст у груш хворих, яю отримували шгаляцшну терашю ксеноном, i дещо меншi — у контрольнiй груш. У динамь цi оцiнки тесту Векслера VI ощнювалися показники, що вщображають спроможнiсть хворого до вiзуально! репродукцк. Пiк приросту показника спостеркався на 3-тю добу в основнш групi i на 4-ту — у контрольнш, тсля чого спостеркалася тенденц1я до знижен-ня бально1 оцiнки, стабiлiзацiя на рiвнi нормальних величин — на 6-ту добу лжування в основнiй груш, в контрольнш груш — на 7-му. За даними субтесту VII вивчалась асощативна пам'ять. У хворих основное групи спостеркалося покращення даного показника на 2-гу добу спостереження, а у хворих контрольно! динамжа приросту — на 4-ту. Шсля цього спостерь галася помiрна тенденц1я до зниження даного показника в обох групах, що була бшьш вираженою в контрольнiй. Стабшзащя показникiв субтесту VII у хворих основно! групи спостеркалася на 4-ту добу ль кування, у хворих контрольное групи — на 6-ту. За за-гальним тестом Векслера на 1-шу добу спостерiгався виражений дефiцит за даною когнiтивною функщею
(пам'ять) в обох групах. Проте за перюд л!кування ф!ксувався стабшьний прир!ст за даним показником, що був бшьш вираженим та швидким у хворих основно! групи (табл. 1).
При дослщженш даних за шкалами порушення когн!тивних функцш п!сля шгаляцшно! терапк ксеноном виявлено в!рогщну р!зницю м!ж показниками основно! та контрольно! груп хворих. Покращення показниюв упродовж пер!оду лжування у хворих, яким було застосовано ксенонотератю, спостер!гали в середньому на 1 добу рашше.
При лжуванш хворих обох груп були видшеш па-ц!енти з тяжкими ускладненнями А1 — АД, енцефа-лопатею, алкогольною комою: в основн!й груп! — 30, у контрольнш — 22. Прояви АД спостеркалися впродовж перших 2—3 даб перебування у В1Т: в основн!й груп! — через 38,9 ± 5,5 год тсля останнього вживан-ня алкоголю, у контрольн!й — через 48,7 ± 4,5 год, р < 0,05. Перш! кл!шчш ознаки дел!рго, що визначали за шкалою RASS (+3—4 бали), а також позитивний тест CAM-ICU, який проводили в обох групах досль дження, у 1-й спостер!гався значно рашше, клтчш прояви мали б1льш згладжений характер, у контр-ольн!й — дел!рш мав г!перактивну форму. В основнш груп! частота даного ускладнення була меншою пор!вняно з контрольною групою — 14,7 i 21,0 % вщ-пов!дно, р < 0,005. Клтчно у хворих основно! групи визначалися дезор!ентац!я та збудження. Так! сам! симптоми, що супроводжувалися порушеннями ге-модинам!ки, гшертерм!ею, судомами та !ншими ускладненнями дел!рго, спостер!галися у хворих контрольно! групи. Лжувальш шгаляцк ксеноном проводилися щоденно, а за потреби — дв!ч! на добу, що дозволяло оптим!зувати у даних пащенпв режи-ми седацк та запоб!гти ускладненням !з боку ЦНС. Призначення ксенонотерап!! не виключало застосу-вання бензод!азеп!н!в, гшнотиюв та нейролептик!в, проте !стотно знижувало дози та строки застосуван-ня. На початку седативно! терап!1 використовували пропофол та т!опентал натр!ю болюсно з подальшим переведенням у режим постшно! !нфуз!1. При вико-ристанш цих засоб!в достатньо часто спостеркалися ускладнення з боку дихально! системи — порушення ритму дихання та апное, що вимагало проведення
Таблиця 1. Пор 'вняльна характеристика хворих основно)' та контрольноi групи за шкалами MMSE
та загальним тестом Векслера
Перюд (доба) MMSE р ■^осн.-конт. Векслер (заг.) р ■осн.-конт.
Основна(n = 67) Контрольна(n = 70) Основна (n = 67) Контрольна(n = 70)
1-ша 19,2 ± 2,5 19,6 ± 3,1 0,534 63,9 ± 1,1 63,7 ± 2,0 0,610
2-га 21,8 ± 1,9 19,8 ± 2,6 0,0003 74,2 ± 2,8 64,4 ± 2,9 0,0001
р2-1 = 0,0001 р21 = 0,742 р2-1 = 0,0001 р2-1 = 0,232
3-тя 22,0 ± 2,4 20,7 ± 2,2 0,0001 77,2 ± 2,4 66,1 ± 3,1 0,0001
р3-1 = 0,0001 р3-1 = 0,052 р3-1 = 0,0001 р3-1 = 0,0002
4-та 23,1 ± 0,9 21,5+1,9 0,0001 77,8 ± 2,3 66,5 ± 2,5 0,0001
р4-1 = 0,0001 р4-1 = 0,0003 р4-1 = 0,0001 р4-1 = 0,0001
5-та 25,0 ± 0,8 22,7 ± 2,4 0,0001 78,9 ± 0,9 68,3 ± 2,1 0,0001
р5-1 = 0,0001 р5-1 = 0,0001 р5-1 = 0,0001 р5-1 = 0,0001
6-та 26,0 ± 1,4 22,9 ± 2,3 0,0001 79,5 ± 1,0 70,9 ± 1,9 0,0001
р6-1 = 0,0001 р6-1 = 0,0001 р6-1 = 0,0001 р6-1 = 0,0001
ШВЛ, розвиток гострих запальних процесГв у бронхах та легенях. ОптимГзацГю седативно! терапГ! проводили дексмедетомщином у доз! 0,6—1,5 мкг/кг/год за вщсутносп проявГв гшотензГ! та брадикардГ!. В обох групах неможливо було уникнути застосуван-ня нейролептикгв. Використовували галоперидол (22,1 ± 4,5 мг/добу) та амГназин (50,55 ± 1,25 мг/добу) при першому введеннГ Поступово дози знижувалися: в основнш групГ на 3-тю — 4-ту добу, у контрольнГй — на 5-6-ту, можливим було припинення лГкування да-ними засобами. Нейролептичний синдром як усклад-нення лГкування в основнш групГ розвинувся тГльки в 1 хворого з 30, у контрольнГй — у 7 з 22. При штенсив-нй терапГ! намагалися уникнути введення нейролеп-тикГв, проте хворим 2-! групи доводилося застосову-вати данГ засоби на 2-гу — 3-тю добу лГкування через посилення клГнГчних симптомГв. Хворим 1-! групи нейролептики не призначали. До схеми лГкування в основнш групГ були включен! так! засоби: шгаляцш-на терапгя ксеноном одноразово на добу, анксюлГги-ки (атаракс 75 мг/добу), антидепресанти (тразодон до 600 мг/добу), таблетованГ та ш'екцшш бензодаазепши (ггдазепам — до 100 мг/добу, сибазон — 60 мг/добу). Така схема була необхГдною лише на 1-шу — 2-гу добу лГкування. Поступово дози препарапв знижували й на 7-му добу залишали пщтримуючу дозу тразодо-ну — 75 мг та атаракс — 50 мг. У хворих контрольно! групи була необхГдтсть у застосуваннГ нейролепти-кГв у невеликих дозах: труксал (хлорпротиксен — ан-типсихотичний засГб, блокуе серотонГновГ 5-HT2-рецептори, aj-адренорецепгори, а також гГстамГновГ Hj-рецептори) у доз! 25—50 мг. ВсГм хворим проводили тератю вГтамГнами групи В Гз метою патогенетич-ного лГкування алкогольно! енцефалопатГ!, в основ! яко! лежить дефГцит вГтамГнГв дано! групи.
ХворГ, якГ перебували у сташ алкогольно! коми, також потрапляли на лГкування у ВIТ. В основнш групГ спостерГгали 4 хворих Гз клГнГчними ознаками коми: 2 з АХ тяжкого ступеня, 2 — з тяжкою штокси-кащею змГшаного генезу. У контрольнГй також було 4 пашенти. СтупГнь порушення свщомосп оцГнювали за ШКГ, проводився BIS-монГторинг. КлГнГчнГ прояви свщчили про вкрай тяжкий стан пащенпв — порушення дихання та гемодинамжи. З метою корекцй дихальних розладГв, хворих переводили на ШВЛ. При оцгнщ BIS-Гндексу при надходженш спостерГгалося, що в середньому показник становив 19,75 ± 1,25, що вщповщало грубим церебральним пошкодженням. При поступовому вщновлент свщомосп з'являлися спроби самостшного дихання хворого та асинхронна робота з рестратором. ГемодинамГчна недостатнють та неможливГсть повного переведення на самостшне дихання утруднювали седацГю. При застосуваннГ ксе-нонотерапГ! полегшувалася седацгя, вплив на дихання був мтмальним, переведення на самостГйне дихання — на одну добу рашше, нГж у хворих контрольно! групи. При застосуваннГ ксенонотерапГ! випадок роз-витку гостро! енцефалопатГ! спостерГгався тГльки в 1 хворого. ЛГкування хворих основно! групи тривало 4,1 ± 0,7 доби, контрольно! — 6,7 ± 2,1 i потребувало подальшого спостереження.
Отже, шгаляцшна терапгя ксеноном може устшно застосовуватися у хворих на А! рГзного ступеня тяж-костГ незалежно в!д наявностГ ускладнень, оскГльки справляе ефекти нейропротекцц, корекцГ! ппоксГ! та метаболГчного ацидозу, покращення когнГтивно! сфе-ри, стабГлГзацГ! загального стану хворого (позитивний вплив на гемодинамжу та дихання), скорочуе строки перебування хворих на штенсивному лГкуваннГ та мае виражений ефект профГлактики ускладнень.
Висновки
1. Розроблено та впроваджено методику низько-потоково! Гнгаляцй на основ! ксенону, що характеризуется високим ступенем безпеки та ефективностГ та може успгшно застосовуватись у комплекс! штенсив-но! терапГ! АР.
2. КсеноновГ ГнгаляцГ! забезпечують координовану регуляцго гемодинамГки та дихання, що пщтверджено параметрами неГнвазивного монГторингу: показникГв систолГчного АТ, ЧСС, ЧДР, сатурацГ! кисню, ЕtСО2 пГд час проведення манГпуляцГй. Позитивний вплив на кисневий статус головного мозку та безпека також пГдтверджуються вГрогГдним збГльшенням показника кисневого статусу мозку (SjO) при проведеннГ лГку-вальних ксенонових ГнгаляцГй.
3. У перебГгу лгкувальних Гнгаляцгй ксеноном у хворих з АТ середнього та тяжкого ступенгв спостерггали особливостГ — погане сприйняття 1-го етапу манГпу-ляцц (встановлення лицево! маски), що потребувало корекцй загальними анестетиками в малих дозах та не спричиняло випадкгв ггпоксемй та гГперкапнй; монГ-торинг рГвня седацй шляхом вимГрювання BIS-шдексу виявляв розкид показника виключно в безпечних межах з повною корелящею з клгнГчними ознаками. Пю-ля закГнчення Гнгаляцй практично у всГх хворих спо-стерггались позитивш вГдчуття з легким ейфоричним ефектом, швидким вгдновленням когнГтивних функцгй та в цГлому — оптимГзацГею реабттацшного перГоду.
4. При вивченнГ клГнГко-лабораторних показникГв хворих з АР зменшення клГнГчних ознак захворюван-ня та його ускладнень у групГ з лГкуванням ксеноном виявлено ранГше (на 2-гу — 3-тю добу) порГвняно з контрольною групою хворих (на 4-5-ту). За лабора-торними даними також виявлялось бГльш ранне вГд-новлення в основнш групГ за показниками: р^2, який на 2-гу — 3-тю добу становив 34,3 ± 2,2, у контрольнГй — 39,3 ± 2,3 (р = 0,0001), рО2 — на 2-й добГ спостереження — 95,2 ± 2,8 (р2-1 = 0,0001), у контрольнГй — на 4-ту добу — 94,5 ± 2,5 (р4-1 = 0,0001), а також КОС — корекцГя ацидозу та нормалГзацГя рГвня лак-тату вже на 1-шу добу перебування у В^ порГвняно з контрольною — на 3-тю добу.
5. Вивчення впливу ксенону при алкогольнГй комГ показало, що рГвень свГдомостГ, який при надходжен-ш за клшжою та показниками BIS-шдексу (% = 19,7), шкалою RASS (4 бали) вщповщав глибокш комГ, тс-ля кожного сеансу ГнгаляцГйно! терапГ! ксеноном по-мГрно збГльшувався i вже на 2-гу — 3-тю добу становив % = 95,0 ± 2,5 та RASS 0—1 бал, що розцшювали як ясну свГдомГсть. При розвитку делГрГю у хворих основно! групи спостерГгали бГльш швидкий поча-
ток клтчних прояв!в (дезор!ентац1я, психомоторне збудження), що минали через 38,9 ± 5,5 год, а в контрольна груп! прояви дел!рго спостер!гали упродовж 48,7 ± 4,5 год (р = 0,021). Термш перебування хворих на АД у В1Т, як1 проходили ксенонову тератю, стано-вив 6,1 ± 0,7 доби пор!вняно з контрольною групою — 8,7 ± 2,1 доби (р = 0,018).
6. При вивченш впливу методу л!кувальних шгаля-ц!й ксеноном на швидк1сть вщновлення когн!тивних функц!й у хворих з АР виявлено в!рогщне покращен-ня за показниками шкал MMSE з 2-1 доби — спостерь гали статистичне збшьшення показника з 21,8 ± 1,9 до 26,0 ± 1,4 (р6-1 = 0,0001), значний прирют вщзначали з початку 3-1 доби. Пор!вняльна оц!нка тест!в пам'ят! Векслера в основн!й та контрольнш групах виявляла статистично значимий прирют в основнш груп! з 2-1 доби спостереження (р < 0,0001). Р!зниця м1ж показниками пщ час !нтенсивного л!кування була статистично значимою впродовж 2—6-1 д!б за рахунок бшьш швидкого вщновлення у хворих основно! групи, що свщчило про бшьш швидку корекц!ю когн!тивних по-рушень у хворих з АР, яким проводилась !нгаляц!йна терапя ксеноном.
Список лператури
1. Глобальная стратегия сокращения вредного употребления алкоголя. [Електронний ресурс]/Доклад ВОЗ 15.03.2013. Режим доступу: apps.who.int/gb/ebwha/pdf_Jiles/WHA66/A66_27-ru.pdf. — Назва з екрана.
2. Зеркало недели. Украина. Украина заняла третье место по потреблению водки в мире, 18 июня 2013 г. // Режим доступу: http://podrobnosti.ua/society/2013/06/18/912020.html. — Назва з екрана.
3. Меркулова О.Ю., Ефремова Т.П. [и др.]. Хронический алкоголизм — социальная и медицинская проблема современности [Текст] / О.Ю. Меркулова, Т.П. Ефремова, [и др.] // Медицина транспорту Украгни. — 2011. — № 3. — С. 111-114.
4. Мосолов С.Н., Малинин Д.Е., Цукарзи Э.Э. Острые алкогольные психозы [Текст]/ С.Н. Мосолов, Д.Е. Малинин, Э.Э. Цукарзи // Медицинский вестник. — 2007. — № 41(426). — С. 2-5.
5. Вквський А.М., Жданова М.П. [та ш.]. Зрiз наркотичног ситуаци в Украгт (дат 2010 року) [Текст] / А.М. Вквський, М.П. Жданова [та н.]//Украгнський медичний та монторинговий центр з алкоголю i наркотиюв МОЗ Украгни. — Кигв, 2011. — 22 с.
6. Полищук Н. Страшнее голода, чумы и войны/ Н. Полищук// Зеркало недели. — 25.03.2006. — № 11.
Стрепетова О.В.
Национальный медицинский университет имени A.A. Богомольца,
кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Клиника ООО «Борис», г. Киев
УСПЕШНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КСЕНОНА В КОМПЛЕКСЕ ИНТЕНСИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Резюме. В исследовании проведен сравнительный анализ результатов лечения 137 больных с алкогольными расстройствами, 60 из которых проходили курс ингаляционной терапии ксеноном. В исследовании показана полная безопасность метода ксеноновой терапии, уменьшились дозы седативных препаратов, применяемых во время лечения, выявлено меньшее количество осложнений (алкогольный абстинентный синдром, алкогольный делирий), быстрее восстановливалось сознание после алкогольной комы.
Ключевые слова: ксенон, алкогольный абстинентный синдром, когнитивные дисфункции, алкогольная интоксикация, ингаляционная терапия ксеноном.
7. Гармаш Д. Статистика смертности и травматизма в Украине в 2007—2008 годах (для учета в страховых тарифах) [Текст]/Д. Гармаш //Страхование жизни. — К., 2009. — С. 26-34.
8. Зверев В.В., Черемський А.П. Патогенез та ттенсивна терапы алкогольного делiрiю [Текст]/ В.В. Зверев, А.П. Черемський //Медицина неотложных состояний. — 2007. — Т. 4, № 11. — С. 14-18.
9. Руководство по анестезиологии. [Текст]' /Под ред. Ф.С. Глум-чера, А.И. Трещинского. — К.:Медицина, 2008. — 607с.
10. Тархан А.У. Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефицитарности у больных с алкогольной зависимостью [Текст]/ А.У. Тархан. — СПб., 2008. — 60с.
11. Лужников Е.А. Медицинская токсикология: национальное руководство [Текст] / ЕА. Лужников. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 928с.
12. Сиволап Ю.П. Алкогольная болезнь мозга: патогенез, клинические формы, современные подходы к лечению [Текст] / Ю.П. Сиволап // Психиатрия и психофармакология. — 2008. — № 2. — С. 49-53.
13. Фаршатов Р. С, Кильдебекова Р.Н., Савлуков А.И. Некоторые биохимические параметры крови у больных острой алкогольной интоксикацией и их связь с выраженностью гипоксии [Текст] / Р. С. Фаршатов, Р.Н. Кильдебекова, А.И. Савлуков // Фундаментальные исследования. — 2009. — № 8. — С. 61-62.
14. Буров Н.Е. Представления о механизме анестезиологических и лечебных свойств ксенона [Текст]/ Н.Е. Буров // Ксенон и инертные газы в отечественной медицине/ГВКГим. Н.Н. Бурденко. — 2010. — С. 39-54.
15. Ma D., Wilhelm S. [et al.]. Neuroprotective and neurotoxic properties of the «inert» gas, xenon [Text]/D. Ma, S. Wilhelm [et al.]// British Journal of Anaesthesia. — 2002. — № 5. — Р. 739-746.
16. Шамов С.А., Давлетов Л.А., [и др.]. Применение ксенона в комплексном лечении психических и соматоневрологических расстройств при острой энцефалопатии у пациентов с зависимостью от психоактивных веществ/С.А. Шамов, Л.А.. Давлетов [и др.]// Наркология. — 2007. — № 1. — С. 38-44.
17. Наумов С.А., Хлусов И.А. Рецепторные и адаптационные эффекты ксенона/ С.А. Наумов, ИА. Хлусов//Материалы научно-практической конференции «Ксенон и ксеноносберегающие технологии в медицине — 2005», 15—16декабря 2005г., Москва. — С. 46-58.
18. Baumert J.H., HeckerK.E., Hein M. Effects ofxenon anaesthesia on the circulatory response to hypoventilation // Br. J. Anaesth. — 2005. — № 95. — Р. 166-171.
19. Корнетов Н.А., Шписман М.Н. [и др.]. Применение лечебного ксенонового наркоза в комплексной терапии абстинентного синдрома при опиатной наркомании. Пособие для врачей [Текст]. — 2002. — 28с.
20. Халафян A.A. Statistica 6. Статистический анализ данных/ A.A. Халафян. — М.: Бином-Пресс, 2007— 508с.
Отримано 20.10.14 ■
Striepetova O.V.
National Medical University named after O.O. Bohomolets, Department of Anesthesiology and Intensive Care Clinic Boris LLC, Kyiv, Ukraine
SUCCESSFUL EXPERIENCE OF XENON APPLICATION IN THE COMPLEX OF INTENSIVE CARE FOR ALCOHOL USE DISORDERS
Summary. The study presents a comparative analysis of treatment outcomes in 137 patients with alcohol use disorders, 60 of whom were receiving xenon inhalation therapy. The study shows the complete safety of xenon therapy method, reduction of doses of sedative drugs being used during treatment, fewer complications (alcohol withdrawal syndrome, delirium tremens), more rapid recovery of consciousness after alcoholic coma.
Key words: xenon, alcohol withdrawal syndrome, cognitive impairment, alcoholic intoxication, xenon inhalation therapy.
