CC BY
10
совпадают с биологическими потребностями и возможностями человеческого организма. Естественно, что человек будет все более нуждаться в знаниях о формировании и сохранении своего здоровья. Однако интенсивность использования в настоящее время таких знаний, а также место, которое подчас им отводится в общем комплексе медицинских мер борьбы за здоровье человека, нельзя признать оптимальными. Одной из причин этого является односторонняя направленность мышления врача — направленность на болезнь. Между тем первичными врачебными действиями должны быть гигиенические меры, т. е. действия, направленные на совершенствование (или восстановление) морфофункциональных качеств организма человека, оптимизацию его форм, среды и условий жизнедеятельности. Особенно это важно соблюдать в процессе все расширяющегося диспансерного наблюдения за населением, так как это специфичная профилактическая форма медицинского обслуживания. Для решения данного вопроса необходима определенная перестройка направленности методики преподавания гигиены вообще и гигиены детей и подростков в частности. Так, последняя должна восприниматься и осваиваться как наука о здоровье человека. Поэтому и преподаваться она должна как система средств, форм и методов, дающих возможность восстанавливать, <}юрмировать и сохранять здоровье молодого поколения. Из методологической структуры гигиены детей и подростков видно, что будущий врач лри
изучении данного предмета должен усвоить кагс медико-профилактические средства 3 группы гигиенических мер: первая — средства и методы восстановления и совершенствования морфофункциональных качеств организма детей, подростков и юношей, вторая — методы оптимизации форм жизнедеятельности дегей, подростков и юношей, третья — средства и методы оптимизации среды обитания и условий жизнедеятельности детей, подростков и юношей. При этом преподавание должно дифференцироваться по виду врачебной специализации. Будущий лечащий врач должен осваивать преимущественно (на II — III уровне) меры первой группы и в меньшей степени (на I уровне) — меры второй и третьей групп, а врач-гигиенист на высоком уровне должен познать все 3 группы мер. Подобная направленность преподавания гигиены детей и подростков будет формировать у студентов правильное понимание значения и места гигиенических знаний во врачебной деятельности и создаст основы высокой действенности гигиены в охране здоровья подрастающего поколения в соответствии с принципом профилактической направленности советского здравоохранения.
Литература. Петленко В. П., Царегородцев Г. И.
Философия медицины. Киев, 1979. Плана М. Единство физической картины мира. М., 1977.
Поступила 26.10.82
УДК 579.26:574.24
Г. П. Калина (Москва)
УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ КАК ФУНКЦИЯ ЭВОЛЮЦИОННО-ЭКОЛОГИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА
Роль так называемых условно-патогенных микробов в патологии человека настолько возросла, что появилась необходимость теоретически осмыслить сущность этого влияния и определить его пределы. Прежнее представление, что «условно-патогенный микроб— сапрофит, приобретающий время от времени при каких-то условиях патогенность», уже устарело. Следует получить ответ на два вопроса: как определяется положение таких условно-патогенных микробов в общей системе биосферы, в ее эволюции и в чем сходство и различия этих агентов и безусловно-патогенных микробов.
В эволюции микроорганизмов экологические факторы, несомненно, имеют решающее значение. А в Р комплексе экологических факторов основное место занимают те взаимоотношения микробов с высшими животными (иногда и растительными) организмами, которые обобщаются понятием «экологические ниши» — экониши (Müller); т. е. естественное постоянное и основное место пребывания микроба в окружающей среде. При изучении ее биоценоза обыч-
но обращается внимание на объекты, в которых обнаружены микробы, — воду, воздух, пищевые продукты, экскреты человека и животных. Это, как и частота подобных обнаружений, имеет практическое значение, указывая, где мы можем встретить интересующего нас микроба. Но это только «среда пребывания» — временное пристанище. Для определения происхождения микроба, того резервуара, из которого среда пребывания черпает микроба, следует искать (для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов) «живой» источник— экопн-шу. Для патогенных микробов, как правило, нетруд-ноопределить эконишу—больной организм или организм-носитель. Устранение ее—иммунизация населения, прерывание контактов здоровых с больными — может означать и ликвидацию данного возбудителя. Эконишей для патогенного в отношении человека микроба могут быть и животные, например грызуны при чуме и туляремии. Устранение этой эконишн — сложный и трудоемкий процесс. Эко-
нишн многих условно-патогенных, да и некоторых патогенных микробов еще не выявлены или лишь предполагаются. Четко установлены экониши для сальмонелл (кроме тифопаратифозных) и эдвардсиелл — рептилии и амфибии (Г. П. Калина и соавт., 1981; Roggendorf и Müller), для аэромонад— рыбы (Hanson и соавт.; Unklest), для бактерии группы кишечных палочек — млекопитающие (Müller), для протея — предположительно членистоногие (Müller). В соответствии с этим на основании палеонтологических параллелей определяют древность происхождения того или иного микроба. Практически же выявление экониш помогает установить связь того или иного микроба с определенным животным организмом, а отсюда — возможности и частоту попадания его в пищевые продукты, воду, почву. В ходе эволюционного процесса возникают и дополнительные экониши второго и третьего порядка. Так, для рода сальмонелл, эконишей первого порядка являются рептилии, эконишей второго порядка — птицы и млекопитающие (Г. П. Калина, 1978), а для тифопаратифозных — человек, причем в ходе эволюции экониши первого и второго порядка исключаются. В некоторых случаях бывает трудно определить последовательность экониш. Если для В. се-reus установленной эконишей первого порядка можно считать растительные организмы — фрукты и овощи (К. Н. Дабуров; Ю. П. Пивоваров), то для клебсиелл, которые также в изобилии существуют и размножаются на поверхности этих растений (Brown и Seidler; Duncan и Razzel), но в то же время являются несомненными обитателями млекопитающих (Eiler и Edwards), трудно определить первичность той и другой экониши.
Чем выше на ступени эволюционного развития стоит животный организм, являющийся эконишей для данного микроба, тем вероятнее ожидать у последнего более высокого потенциала патоген-ности, т. е. формирования факторов патогенности (Ю. В. Галаев). Вот почему среди «природной» микрофлоры высших животных, обитающей в пищеварительном тракте, дыхательных путях и др., следует прежде всего искать возможных, но еще не распознанных потенциально-патогенных агентов при заболеваниях с «неустановленным возбудителем». Однако не следует забывать и приведенные выше примеры, когда экологической нишей для аэромонад, несомненно потенциально-патогенных микробов, служат рыбы, а для столь же явных потенциально-патогенных эдвардсиелл — рептилии и амфибии. В непрерывной цепи эволюции микробов от сапрофитов до паразитов формирование ниш характеризует первый, начальный этап возникновения потенциала патогенности, т. е. того комплекса катаболических процессов, который сопровождается продукцией ферментов патогенности. Потенциал патогенности достигает предела при формировании законченного паразита со всеми присущими ему атрибутами. Поскольку потенциал патогенности определяет уровень послед-
ней, мы вправе предпочесть неопределенному термину «условно-патогенный» более четко определяющее сущность явления понятие «потенциально-патогенный». На начальном этапе эволюции иногда бывает трудно определить, к какой категории должен быть отнесен тот или иной микроб — к сапро-фнтам, иногда даже приносящим пользу человеку, или к потенциально-патогенным, способным причинить ущерб его здоровью. Энтерококки — нормальный обитатель кишечника человека и многих животных, они входят в состав закваски сыра «чеддер» (Frazier) и лечебной простокваши (С. П. Са-туновская), в то же время являясь виновниками различных патологических процессов — сепсиса, воспалительных поражений мочевыводящей системы, эндокардитов. И если пищевые токсикоин фекции обусловливаются только протеолитической разновидностью энтерококков (H. Н. Седова), для которых, кстати, эконишей служат растительные организмы, то прочие энтерококкозы — фекальным энтерококкам, ничем не отличающимся (кроме ферментов патогенности) от обитателей кишечника здорового человека. Аэромонады — водный микроорганизм, эконишей которого являются рыбы (Hanson и соавт.; Unklest), неоднократно был описан как возбудитель разнообразных заболеваний — раневых инфекций, некрозов мышц, сепсиса и др. (Г. П. Калина, 1974), он также возбудитель пищевых токсикоинфекцнй (Л. Н. Юхи-менко). В то же время аэромонады используются при изготовлении сырокопченых колбас, придавая им своеобразный аромат и вкус (Buttiaux), а высокое содержание аэромонад в пастеризованном молоке не приносит никакого вреда его потребителям (Veillet-Poncet) Е. coli, как и энтерококки, — тесно связанный с человеком симбионт, а раса М-17 была предложена для приготовления лечебной простокваши. Однако растет частота заболеваний, обусловленных действием «энтеропато-генных» эшерихий, обладающих наряду с специфической антигенной структурой потенциалом патогенности.
Противоположный «фланг» эволюционный цепи — этап, на котором завершилось формирование потенциала патогенности и возникли патогены со всеми присущими им характеристиками катаболических процессов, но сохраняющие еще атавистические черты сапрофнтнзма. В качестве примера можно привести сальмонеллы, которые являются возбудителями острых гастроэнтеритов. Несомненные факты водных и контактных инфекций, вызванных этими сероварамн сальмонелл, ранее считавшихся только возбудителями пищевых токсикоинфекцнй, т. е. потенциально-патогенными, позволяют считать их патогенными, но сохранившими еще способность проявлять себя и в облике потенциально-патогенных. Еще в большей степени то же можно сказать о Sh. sonne, у которых это качество потенциальной патогенности проявляется еще реже и они, как правило, сформировались как микробы с высокоразвитым потенциалом патоген-
ности, т. е. уже могут трактоваться как патогенные.
Способность многих микробов на данном этапе эволюционного развития проявлять себя и в качестве патогенных, и в качестве потенциально-патогенных микробов приводит к ответу на второй поставленный выше вопрос. Уже из приведенных примеров ясно, что одной из характерных особенностей потенциально-патогенных микробов являли ется многообразие их клинических проявлений и патогенеза. Даже ограничиваясь рассмотрением локализации заболевания только в пищеварительном тракте, мы встречаемся с различными проявлениями процесса — от легко протекающей диареи до тяжелых форм колитов дизентериеподсбного типа. В то же время своеобразным проявлением заболеваний с характерным патогенезом служат формы, объединяемые понятием пищевых токсико-ннфекций. Другими словами, можно противопоставить пищевые токсикоинфекции (ПТИ) и острые кишечные инфекции (ОКИ). Первые отражают начальные этапы возникновения потенциала па-тогенности [необходимость предварительного накопления в пищевом продукте высоких концентраций микроб ных клеток и продуцированных ими эндо (энтеро) токсинов], вторые—уже высокий уровень потенциала патогенности, приближающий возбудителя к состоянию патогенного агента. Как показали наши исследования, подробно анализируемые в другой работе, все микробы — агенты острых кишечных заболеваний, могут быть в зависимости от преобладания той или иной клинической формы с присущим ей патогенезом разделе-ны на группы с разными уровнями потенциала патогенности — от низкого, с преобладанием ПТИ, через средний, при котором проявления той и другой формы приблизительно одинаковы, до высокого, с преобладанием симптомов ОКИ. Таким образом, если исключить крайние звенья эволюционной цени потенциально-патогенных микробов сапрофнтов с лишь возникающим потенциалом патогенности (тот же В. сегеив), то практически, с тем или иным отклонением в ту и другую сторону, все микробы, причисляемые к группе потенциально-патогенных, могут проявлять себя и как возбудители ПТИ, и как возбудители ОКИ (а также поражений других систем организма). Разница между ПТИ и ОКИ, значительная по форме патологии и по патогенезу, сглаживается тем, что при вспышках ПТИ заболевания возникают вне связи с состоянием организма, его сопротивляемостью, возрастом; при ОКИ, особенно вызванных некоторыми агентами — аэромонадами, эдвардсиелламн, даже
шигеллами, заболевают преимущественно лица с ослабленной сопротивляемостью, дети и пожилые люди, лица с различными хроническими процессами. Следовательно, состояние организма и количество инфекта и преформнрованного токсина — две взаимосвязанные функции, сближающие обе формы заболевания, хотя все сказанное о значении уровня потенциала патогенности остается в силе.
Приведенные соображения и факты позволяют считать потенциально-патогенных микробов не просто сапрофнтами случайно, под влиянием создавшихся условий, приобретающими временную патогенность, а стабилизированными на данном этапе звеньями эволюционной цепи, с присущим каждому из них уровнем потенциала патогенности, определяющим преобладание тех или иных форм патологии. Особенностью этого этапа эволюции является значительная динамичность процессов катаболизма, определяющая амплитуды колебаний потенциала патогенности.
В практической работе трактовка потенциально-патогенных микробов с эволюцнонно-экологнче-скнх позиций позволяет точнее устанавливать их место в микробиосфере, выявлять резервуары (эко-ниши), из которых они поступают в окружающую среду, определять уровень потенциала их патогенности, предсказывать формы клинических проявлений, а следовательно, более успешно проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия.
Литература. Галаев Ю. В. Патогенные ферменты
бактерий. 1968. Дабуров К. Н. и др. — Гиг. н сан.. 1978, № II, с. 71. Калина Г. П. — Ж. микробиол., 1974, N° 10, с. 105. Калина Г. П. Сальмонеллы в окружающей среде. М., 1978.
Калина Г. П., Мойсеенко И. Н., Кабанова Т. П. —
Ж. микробиол., 1981, № 7, с. 93. Пивоваров Ю. П. Пищевые токсикоинфекции, вызываемые
Вас. cereus, и их диагностика. М., 1971. Сатуновская С. П. — Ж. микробиол., 1950, № 1, с. 48. Седова Н. Н. — Вопр. питания, 1970, № 2, с. 82. Юхименко Л. Н. — Ж. микробиол., 1977, № 7, с. 143. Brown С., Seidler R. — Appl. Microbiol., 1973, v. 25, p. 900.
Buttiaux R. — J. appl. Bact., 1959, v. 22, p. 153. Duncan D., Razzel W. — Appl. Microbiol., 1972, v. 24, p. 933.
Frazier W. Food Microbiology. New York, 1958. Hanson P. et al. — J. A. M. A., 1977, v. 238, p. 1053. Müller H. — Naturwissenschaften, 1976, Bd 63. S. 224. Roggendorf M., Müller H. — Zbl. Bakt., I Abt., Orig. A.,
1973, Bd 236, S. 542. Unklest S. — Appl. Microbiol., 1977, v. 34, p. 347. Veillet-Poncet L. — Lait, 1974, v. 34, p. 409.
Поступила 10.05.82
