CC BY
24
Пюлядипломна осв1та
Postgrаduаte Education
ПОЧКИ
НИРКИ
Симпоз1уми представлен! для шдготовки перед Ух проходженням в он-лайн режимах на сайтах: www.mif-ua.com або www.nephrology.kiev.ua.
Зарееструвавшись на вибраному вами сайт в режим! он-лайн, ви в1дпов1даете на запитання симпоз!уму. Вам надаються можлив! спроби для того, щоб набрати 90 % правильних в1дпов1дей. Пюля проходження симпоз1уму ви отримуете 0,4 бала, що пд тверджуеться в1дпов1дним сертификатом (www.mif-ua.com — для ДонНМУ ¡м. М. Горького, www.nephrology.kiev.ua — для НМАПО ¡м. П.Л. Шупика). Сертификат можна са-мослйно безкоштовно роздрукувати з сайта або замовити через сайт у магазинах медкниги «Буквамед».
СИМПОЗ1УМ «УРАТНА НЕФРОПАШ ТА ОСНОВН ПДХОДИ ДО II Л^УВАННЯ»
Проводять: кафедра нефрологи i нирково-замсноI терап'И НМАПО iм. П.Л. Шупика, Донецький нацюналь-
ний медичний унiверситет iм. М. Горького.
Рекомендований: нефрологам, амейним лiкарям, терапевтам.
ТАРАН О.1.
Кафедра нефрологи та нирково-зам'юно! терапИ НМАПО ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Ки!в
УРАТНА НЕФРОПАШ ТА ОСНОВЫ тДХОДИ ДО 11 ЛкУВАННЯ
Ураження переважно ниркових канальщв та штерстищю сечовою кислотою та 11 солями при-зводить до розвитку уратно1 (подагрично1) не-фропатп (УН). Поширенiсть гшерурикемп зна-чно перевищуе таку типово1 суглобово1 форми подагри. За даними М.О. Мухша (2006), тдви-щення сироваткового рiвня сечово1 кислоти ре-еструеться у 20 % дорослого населення, у деяких народностей (Фшштни, iншi острови Океанп) 11 частота досягла 40 % ввд загально1 популяцп. На теренах СНД iснують даш щодо поширення гшерурикемп в деяких регюнах. Так, людей iз первинною гiперурикемiею в м. Одесi налiчуеть-ся 20,6 % вiд загально'1 кшькост жителiв мiста; 26,2 % населення мають гiперурикемiю у м. Вшь-нюсi (Литва). 1стинна поширешсть УН до сьо-годнi не визначена, оскшьки це захворювання може тривалий час залишатися нерозпiзнаним. Частота захворюваност залежить найбiльше вiд ^матичного регiону (у кра1нах iз сухим та жарким Шматом частота уратного нефролтазу зна-чно вища: США — 5 %, 1зра1ль — 75 %) [2]. За останне десятирiччя невпинно зростае захворю-ванiсть на подагру, рееструеться збшьшення по-рушень обмiну сечово! кислоти на ™ цукрового
дiабету II типу, шсулшорезистентносп, гiпер- та дислшвдемп [3, 4]. Подагра вiдноситься до рев-матичних захворювань, зустрiчаеться в 1—2 % населення планети; становить 0,01—0,3 % ввд загально1 захворюваностi. В Укра1ш цей показ-ник — 0,26 %. Первинна гiперурикемiя визна-чаеться при скриншговому обстеженнi хворих iз деякими типами гломерулонефриту, оксалатною кристалурiею; серцево-судинними хворобами. Складаеться враження, що уратна нефропапя дiагностуються майже у 75—80 % хворих на подагру та 55—57 % пащенлв iз первинною гшер-урикемiею. За даними О.В. Синяченка (2004), морфолопчш дослвдження бiоптатiв нирок ви-являють змiни канальцiв та iнтерстицiю, клубоч-кiв та судин у вих без винятку пацiентiв уже на етат першо1 суглобово1 атаки.
Генетика
Наявшсть первинно1 гшерурикемп та розви-ток подагри, iншi ураження нирок при порушен-нi обмiну сечово1 кислоти генетично детермшо-ванi та мають, за деякими даними, регюнальне поширення. У хворих найчастше спостерпаеть-ся генетична детермiнованiсть порушеного об-
мшу сечово! кислоти, що обумовлено мутащею гена урикази, що супроводжуеться зниженням метаболiзму сечово! кислоти або гшерпродук-цiею сечово! кислоти. Синдром Леша — Шхана — це хвороба, обумовлена мутащею гена, що кодуе фермент гшоксантин-гуанш-фосфорибозил-трансферазу. Суглобова подагра та сечокам'яна хвороба виникають в оиб iз генетично детермь нованою пiдвищеною активнiстю фосфорибо-зил-трансферази. Деяю генетичнi дефекти з роз-витком гшерурикемп зустрiчаються дуже рiдко (глжогенез I типу, синдром Дауна).
Вважають, що е й iншi варiанти мутацiй генiв, якi кодують ферменти, що беруть участь в обмт пуришв i пiрамiдинiв, але частше вони зустрь чаються в рецесивних формах i мають клiнiчне значення тшьки при дп екзогенних факторiв, якi сприяють гшерурикемп (ожирiння, алкоголь, малi фiзичнi навантаження, запори тощо).
М.О. Мухiн (2006) наводить приклад гшо-тези про те, що схильшсть до гшерурикемп е своервдною платнею за розвиток людини як виду. Вважають, що на раншх етапах вид людини формувався в умовах нестачi харчово! солi (у перiод палеолiту !! вживання не перевищувало 1,9 г/добу). Для тдтримки системного артерi-ального тиску, достатнього для ефективно! тка-нинно! перфузп, формувались iншi механiзми розвитку гшертензивних реакцiй — схильнiсть до накопичення сечово! кислоти, до чого при-зводить закршлена в генотипi людини мутащя гена урикази. Пiдвищення вживання харчово! солi призвело до втрати гiперурикемiею свого адаптивного значення.
Вигляд хворого з порушенням обмшу сечовоТ кислоти
Висока частота гшерурикемп часто супроводжуеться абдомшальним ожирiнням й арте-рiальною гiпертензiею. Механiзм формування взаемозв'язку цих сташв частково забезпечу-еться шсулшорезистентшстю. З експеримен-тальних робiт ввдомо, що сечова кислота здат-на безпосередньо блокувати секрещю iнсулiну Р-клггинами острiвкiв Лангерганса шдшлунко-во! залози, але частково запобпаючи гшершсу-лшемп, гiперурикемiя сама iндукуе ушкоджен-ня тканин-мшеней (судинна стiнка, ниркова паренхiма, мiокард). У пацiентiв iз гшерури-кемiею в 1,5 раза частше розвиваеться арте-рiальна гiпертензiя, що, iмовiрно, пов'язано з ураженням нирок за типом тубулоштерстищ-ального нефриту.
Гiперурикемiя асощюеться з ростом концен-трацп триглщервддв та зменшенням умiсту лшо-проте'шв високо! щiльностi, цукровим дiабетом II типу, що може спричиняти серцево-судинш ускладнення в пащеплв iз порушенням обмшу сечово! кислоти.
Уратна нефропаля (хрошчний тубулоштерстищальний нефрит)
Це нaйбiльш поширена форма ураження нирок при пода^ (первиннiй гшерурикемп). До менш поширених вiдносять гостру обструктивну уратну нефропатш та амшо!доз нирок. Нечасто зус^чаеться гломерулонефрит, переважно ме-зaнгiопролiферaтивний iз сечовим синдромом, еволюцiя якого закшчуеться хронiчною нирко-вою недостaтнiстю, та мезангюкатлярний, що перебiгaе з нефротичним синдромом, швидким формуванням синдрому aртерiaльно! гшертен-зп та прогресуючим зниженням функцп нирок. Уратна сечокам'яна хвороба спостерпаеться в 5—80 % пащенпв.
Подагра (первинна гiперурикемiя) — мета-болiчне захворювання, пов'язане з порушенням обмшу сечово! кислоти. У !! пaтогенезi мае значення:
— порушення синтезу фосфорибозил-тро-фосфату, адешлфосфорибозил-трансферази, глюкозо-6-фосфатази та iн.;
— дефщит або вiдсутнiсть гшоксантин-гуа-нiн-фосфорибозил-трaнсферaзи;
— порушення ферментних систем нирок, що ввдповвдають за екскрещю сечово! кислоти.
Поеднання уих трьох фaкторiв — Х-зв'язаний автономно-рецесивний шлях передачу першого та третього — Х-зв'язаний автономно-домшант-ний шлях передачь
Обмiнний фонд сечово! кислоти в нормi ста-новить близько 1000—2000 мг, при пода^ вiн збiльшуеться до 2000—4000 мг. Гiперурикемiею в чоловiкiв вважаеться вмют сечово! кислоти в сироватщ кровi > 0,420 ммоль/л; у жшок — > 0,360 ммоль/л, гiперурикозурiею — втрата сечово! кислоти > 4,5 ммоль/л за добу.
Найбшьше значення в популящ! мае хрошч-ний уратний тубулоштерстищальний нефрит, розвиток якого пов'язаний iз пошкоджуючим впливом сечово! кислоти на структури канальщв й iнтерстицiю при шдвищенш урикозурп та тран-зиторнш гшерурикемп задовго до появи ураження суглобiв (табл. 1).
Таким чином, при уратнш нефропатп в пато-логiчний процес втягуються ус структури нефро-на й розвиваеться необоротне попршення функ-цiонaльного стану нирок, що й визначае прогноз захворювання.
Д1агностика
Рання дiaгностикa уратно! нефропатп у зв'язку з низькою специфiчнiстю симптомiв тривалий час залишаеться утрудненою, захворювання часто розтзнаеться вже на стадп хрошчно! нирково! недостатность Розвиток та формування уратно-го тубулоштерстищального нефриту, iмовiрно, розпочинаеться в перюд гшерурикозурп, коли рiвень сечово! кислоти в кровi залишаеться нор-
Таблиця 1. Мехашзми пошкоджуючо/ дИ сечово/ кислоти на ниркову паренх1му (адаптаця за МухНим М.О., 2006)
Структура нирково! тканини Патологiчний процес
Тубулоштерсти^альна Експреся прозапальних хемошыв (МСР-1 — моноцитарний хемоатрактантний npoTeÏH типу 1) з актива^ею резидентних макрофагiв та залученням моноцт1в Експреся ендотелiну-1 з формуванням стшко'| гiпоксiÏ Депреся процесiв локального ниркового фiбринолiзу (пригнiчення активностi урокiнази)
Гломерулярний ендотелш Зниження утворення NO з подальшим розладом вазодилатаци Ндукця експресiÏ й секреци ангiотензину II з подальшою внущшньоклубочковою гiпертензiею та профiбриногенноÏ дiï ферменту
Мезангiальнi клiтини Активаця пролiферацiÏ та Ïx трансформаци в клiтини з ознаками макрофапв та фiбробластiв
Гладком'язовi клiтини внутршньониркових судин /ндукця пролiферацiÏ
мальним, а артерiальна гiпертензiя не виражена та мае кризовий nepe6ir.
Вважають, що одним i3 перших otmotomîb уратного тубулоiнтерстицiального нефриту е формування системноï артерiальноï гшертензщ яку часто сприймають як есенцiальну, а появу нирковоï недостатностi — як прояв первинного нефросклерозу.
До раншх лабораторних ознак розвитку УН ввдносять визначення екскрецп канальцевого бiлка (ß2-мiкроглобулiн) та сечовоï активностi N-ацетил-ß-D-глюкозоамiдинази (НАГ). Зни-ження активност НАГ е ознакою ураження канальщв й штерстищю. У перюд зменшення глю-козурп АГ набувае стшкого характеру i для ^ï характерним е несприятливi типи 24-годинного профiлю артерiального тиску — максимальне тдвищення АТ у шчш години та вiдсутнiсть нiчного зниження АТ (night-peaker — non-dipper) [2].
Порушення обмiну сечовоï кислоти виявля-еться в поеднаннi з шсулшорезистентшстю, цу-кровим дiабетом II типу, ожиршням, порушен-ням лшщного обмiну (гiпертриглiцеридемiя) як на ™ суглобовоï подагри, так i в пащенпв без нападiв подагричного артриту. У дiагностицi УН мае значення ретельне вивчення имейного анамнезу та виявлення спадковост щодо подагри, ШКФ, АГ, ЦД II типу, серцево-судинних захворювань (гострий iнфаркт мюкарда, шсуль-ти). Алгоритм дiагностичних заходiв при подагрi (первиннiй гшерурикемИ) включае:
— загальний аналiз кровi, що може виявити анемш та збшьшення еритроцилв, тромбоцитiв та гематокриту при ожиршнц
— бiохiмiчний аналiз кровi з визначенням рiвня креатинiну, сечовоï кислоти, електролiтiв кровi; загального бшка, лiпiдного профiлю, глю-кози, печшкових трансамiназ, лужноï фосфатази та гаммаглутамштранспептидази; залiза кровi;
— загальний аналiз сечi з виявленням сечово-го синдрому, уратноï кристалурп; визначення до-
бовоï втрати сечовоï кислоти, функцюнального стану нирок (розрахункова, проба Реберга тощо);
— пробу Зимницького — визначення стану концентрацiйноï функцп нирок (ïï порушення — рання ознака УН);
— вiзуалiзуючi iнструментальнi методи до-слiдження: УЗД нирок i оргашв черевноï по-рожнини для виявлення уролiтiазу, юст нирок; у пацiентiв з ожиршням — стеатоз печшки i/або пiдшлунковоï залози; ЕКГ-змiни, характернi для АГ; ЕхоКГ — виявлення гшертрофп мюкарда;
— можливе автоматичне добове мошторуван-ня рiвня АГ.
KëiHiKa
Ретельний аналiз перебiгу цього ураження нирок дозволяе видшити такi стадп розвитку та кль нiчних проявiв хвороби:
I стадiя — мжмальний або помiрний сечовий синдром (протеïнурiя менше 1 г/л, поодинокi еритроцити, у сечi може бути невелика юльюсть уратiв). Функцiя нирок у цей перюд нормальна, визначаеться гiперурикемiя i/або глюкозурiя.
II стадiя — поява шктурп, мжрогематурИ або короткочасних епiзодiв макрогематурИ. Зниження концентрацiйноï функцИ нирок без збiльшення креатиншу в кровi. АГ набувае стшкого характеру та складно контролюеться навт при комбшова-ному лiкуваннi. Зменшення екскрецИ сечовоï кислоти та стшке пiдвищення ïï вмiсту в кровi свiдчить про вираженi ураження канальщв та штерстищю.
III стадiя — еволющя хронiчноï нирковоï не-достатностi (ХНН) iз середньою тривалютю близько 5 рокiв. Тривалiсть захворювання до початку ХНН — ввд 3 до 30 роюв.
Доведеним фактом е визнання гшерурикемп як самостшного фактора ризику серцево-судин-них ускладнень — хронiчноï серцевоï недостат-ностi, мозкових iнсультiв та шфаркту мiокарда. Гiперурикемiя сприяе значному попршенню вiдповiдi на антигiпертензивну тератю, та ри-зик серцево-судинних ускладнень залишаеться
високим навiть тодi, коли вдаеться нормaлiзувa-ти артерiальний тиск (Моiсеев В.С. iз спiвавт., 2003) [2]. Гiперурикемiя iндукуе генералiзовану дисфункцiю ендотелiю, ендотелш-залежну вазо-дилатацiю, обумовлену втратою ендотелiем чут-ливостi до ендогенних вазодилататорiв (ацетил-холiн). Вiдзначена оборотнiсть цих процеив при призначеннi алопуринолу.
Скриншгу на уратний дисметаболiзм у першу чергу тдлягають:
— особи, яю мають родичiв iз клiнiчними про-явами порушень обмiну сечово! кислоти;
— особи з метаболiчним синдромом;
— хвор^ якi постiйно приймають тiазиднi та петльовi дiуретики;
— хвор^ якi постiйно приймають нестеро!дш протизапальнi препарати;
— пацiенти iз хворобами кровi, пухлинами, псорiазом;
— молодi пацiенти з високою ^або резистентною до лiкування артерiальною гiпертензiею;
— особи з уратною або змiшаною уратно-оксалатною кристалурiею; у практицi нефролога — пащенти з хронiчною хворобою нирок та ™ гломерулонефриту.
Лкування
Лiкувaння УН розпочинаеться при рiвнi п-перурикемп 0,430—0,480 ммоль/л. Хворому при-значаеться гшожирова дiетa з умiстом пуришв не бiльше 300 мг/добу; фiзiологiчною квотою бш-ка — 1 г/кг маси тша/добу. Питний режим — 1,5— 2,0 л рiдини/добу, прийом лужних мiнерaльних вод; компоти з сухофруклв, вишнi, брусницi, че-решнi, журавлини. На сьогоднi споживання сухого вина, кави, бобових, деяких молочних про-дукпв не асощюеться з гiперурикемiею, нaвiть вважаеться, що вони знижують ризик розвитку подагри. Дотримання дiети повинно супрово-джуватися вiдмовою (або мiнiмiзaцiею вживан-ня) вiд алкогольних напо!в. Хворим необхвдна модифiкaцiя способу життя — достатня фiзичнa aктивнiсть, нормaлiзaцiя маси тша, вiдмовa вiд пaлiння. Контроль за виконанням немедикаментозно! терат! е дiевим засобом контролю порушень обмшу сечово! кислоти.
На сьогодш нaйпоширенiшим у лiкувaннi гшерурикемп залишаеться застосування алопуринолу — шпбггора ксантину та подальшого
Таблиця 2
ШКФ, мл/хв Максимальна доза алопуринолу, мг/добу
> 80 300 i вище (при необхщносп)
60-80 200
40-60 150
20-40 100
10-20 100 мг 1 раз на 2 доби
< 10 100 мг 1 раз на 3 доби
утворення сечово! кислоти, що всмоктуеться в шлунково-кишковому трактi, метаболiзуеться печiнкою, а його метаболiт оксипуринол також справляе урикостатичний ефект. Дозу алопуринолу розраховують, спираючись на вихвдний рь вень ШКФ (табл. 2).
При лiкуваннi подагри (уратно! нефропа-тп) необхiдно знати, що алопуринол взаемодiе з iншими лжами. Мае значення його здатшсть посилювати дiю пероральних гiпоглiкемiчних препаратiв; сполучатися iз залiзовмiсними препаратами та сприяти ввдкладанню залiза в тканинах оргашзму людини. Одночасний прийом пазидних дiуретикiв (якi повиннi бути вилучеш з терат! УН) зменшуе нирковий клiренс алопуринолу та його активного метаболпу.
За матерiалами Medscape Education, 2012. Prof. N.L. Edwards [1], для л^вання подагри (гшерурикемп) використовують фебукостат, що не за-реестрований в Укра!ш, в дозах 40—120 (240) мг при нормальнш або зниженiй ШКФ. Початкова доза становить 40 мг, протягом 2 тижшв збшьшу-еться до 80 мг/добу. Якщо не досягаеться щльо-вий рiвень сечово! кислоти — до 120 мг протягом 2 тижшв. При зменшенш ШКФ нижче 30 мл/хв — 20—40 мг/добу. Мае низьку частоту побiчних ефеклв. На rai прийому алопуринолу або фебу-костату необхвдно проводити ренопротекторну терапiю, що включае антигiпертензивнi препарати з обов'язковим прийомом iнгiбiторiв АПФ та без блокаторiв рецепторiв до АН; гiполiпiдемiчнi препарати (статини). При ожирiннi можливе при-значення блокатора кишково! лшази орлiстату.
За умови розвитку УН небажаш призначення петльових та пазидних дiуретикiв; одночасний прийом алопуринолу та цитостатиюв — антиме-таболiтiв, циклоспорину, амоксицилшу, ампщи-лiну, вiдарабину. Не призначають урикозуричнi засоби з причини можливо! кристалiзацi! сечово! кислоти в просвт ниркових канальцiв та збшь-шення ризику уролiтiазу та розвитку гостро! УН. Не використовують для лжування УГ кортикос-теро!ди та цитостатики.
Темпи прогресування УН незначш, але необоротне попршення функцiонального стану нирок спостерпаеться швидше в пацiентiв з шшими хронiчними хворобами нирок ^абетична, гшер-тензивна нефропатп).
Список л1тератури
1. Лечение подагры: мультидисциплинарный подход (по материалам Medscape Education, 2012. Prof. N.L. Edwards) //Почки. — 2012. — № 1. — С. 50-52.
2. Мухин Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням. — М.:Литтерра, 2006. — С. 156-172.
3. Рациональная фармакотерапия в нефрологии. Руководство для практикующих врачей / Под ред. Н.А. Мухина, А.В. Козловской, Е.М. Шилова). — М.: Литтерра, 2006. — С. 470-487.
4. Синяченко О.В. Подагрическая нефропатия и ее лечение// Мистецтво лжування. — 2004. — № 3(009). — С. 22-29.
