CC BY
144
БОЛЬ. СУСТАВЫ.
нозвОноч]II) к
ПОВОРОЗНЮКВ.В., ДУБЕЦЬКА Г.С.
ДУ«1нститут геронтологи НАМН Украни», м. Кив
Г1ПЕРУРИКЕМ1Я ТА МЕТАБОЛ1ЧНИЙ СИНДРОМ
Вчися тримати черево в мiцнiй вуздi: воно все одно не в'!ддае подяки за виявлен йому благодiяння.
Святитель Василiй ВЕЛИКИЙ
1еронмус Босх.
На сьогодш надмiрне вживання висококалоршно! та пподинамш стали основними чинниками, яы змшю-ють життя людини та 11 ставлення до свого органiзму, що призводить до втрати здоров'я навiть у молодому вшД та розвитку рiзних захворювань. Зокрема, протягом остан-н1х роыв медики звернули увагу на збшьшення кшько-стi пацieнтiв iз метаболiчним синдромом. Якщо ранiше дану патолопю у бiльшостi випадыв лшували терапевти, сiмейнi лiкарi та кардюлоги, то зараз метаболiчний син-
ам смертних грШ. Ненажерливсть. 1485 р.
дром можна зарахувати до м1ждисциплшарно! пробле-ми внутршньо! медицини, оскщьки все частiше пащен-ти звертаються до неврологiв, ендокринологiв, педiатрiв, психотерапевта та за останш роки — до ревматолопв. Ад-же у пащенпв з метаболiчним синдромом часто виявля-ють гiперурикемiю, яка е одним iз дiагностичних критерии при подагрi, тому й проводиться диференщальна дiагностика та визначаеться подальша тактика лiкування й ведення таких пащенпв.
Метаболiчний синдром: поширенiсть, етюлопчш фактори, особливостi патогенезу, основнi аспекти розвитку та дiагностичнi критерм
Метаболiчний синдром — це патологiчний стан, для якого характерний розвиток абдомшального ожи-рiння, дислiпiдемii, aртерiaльноi гшертензи та пору-шення вуглеводного обмшу (феномен шсулшорези-стентностi) [5].
Поширенсть метабол'чного синдрому_
Епщемюлопчш даш свiдчать про досить високу по-ширенiсть метаболiчного синдрому, яка в середньому становить близько 24 % та перевищуе 40 % у вшовш груш шсля 60 рошв [3]. З лiтературних джерел вщомо, що в iндустрiальних крашах серед населення вiком по-над 30 рошв поширешсть дано! патологи коливаеть-ся вiд 14 до 24 %. Встановлено, що юнують вiковi та статевi особливостi розвитку метаболiчного синдрому. Зокрема, з вшом частка хворих з даною патолопею зростае. Так, у вiкових групах вщ 20 до 49 роив мета-болiчний синдром частiше спостеркаеться в чоловiкiв вiком 50—69 роив практично однаково в чоловтв i жiнок, а у вiцi понад 70 роив — частше дiaгностуеть-ся в жiнок. На думку науковщв, у жiнок старших вшо-вих груп частiше виявляють метаболiчний синдром у зв'язку з настанням менопаузи [8].
Ет'юлог'чн! фактори_
Важлива роль у розвитку метаболiчного синдрому выводиться генетичнш схильносп, надлишково-му вживанню висококалорiйноi та зниженiй фь зичнiй активность За оцшкою G. Яеауеп, у 25 % ошб, якi ведуть малорухомий спошб життя, можна ви-явити iнсулiнорезистентнiсть. Гiподинамiя супрово-джуеться зниженням транслокаци транспортерiв глю-кози (ГЛЮТ-4) у м'язових клiтинах. Вживання у над-мiрнiй кiлькостi тваринних жирiв, якi мiстять наси-чеш жирнi кислоти, призводить до структурних змiн фосфолiпiдiв мембран клiтин i порушення експреси генiв, якi контролюють проведення iнсулiнового сигналу всередину клггини, тобто до розвитку шсулшоре-зистентностi. Генетична природа метаболiчного синдрому шдтверджуеться результатами клiнiчних досль джень на однояйцевих близнятах i переважанням дано! патологи у деяких етшчних групах, наприклад у жителiв 1нди [5].
Особливост'1 патогенезу_
З позици сучасних уявлень, в основi патогенетич-них механiзмiв розвитку метаболiчного синдрому ле-жить порушення пуринового, вуглеводного та лшщ-ного обмШв (рис. 1) [2, 3, 5, 16]. Як показали досль дження останшх рокiв, жирова тканина мае авто-, пара- та ендокринну функщю та секретуе велику кшь-
Запалення Цитоюни С-реактивний протеш
Рисунок 1. Сучасн уявлення про метабол1чний синдром (М'жнародна федерац!я д'юбету, 2005)
шсть речовин, яш справляють рiзнi бiологiчнi ефекти, що можуть викликати розвиток супутшх ускладнень, зокрема iнсулiнорезистентнiсть. Найбiльш вивчени-ми на сьогодш е фактор некрозу пухлини а (ФНП-а) та лептин. Науковщ розглядають ФНП-а як медia-тор iнсулiнорезистентностi при ожирiннi. Доведено, що лептин у печшщ може гальмувати дш iнсулiну на глюконеогенез шляхом впливу на актившсть фос-фоенолпiрувaткaрбоксикiнaзи — ферменту, який об-межуе швидкiсть глюконеогенезу. У жировш ткaнинi лептин може пригшчувати стимульований iнсулiном транспорт глюкози. Опосередкована шсулшом утиль зaцiя глюкози знижуеться на 30—40 % в ошб iз пере-вищенням маси тша на 40 %, проте принципове зна-чення мають не стшьки центральне ожирiння, скшь-ки вюцеральна або iнтрaaбдомiнaльнa локaлiзaцiя жиру [5]. Слщ зазначити, що глюкоза та шсулш е важли-вими факторами в гомеостaзi сечово! кислоти, а дисбаланс цих показнишв вуглеводного обмшу призводить до гшерурикеми та гшерурикозури. Пiд впливом гшершсулшеми знижуеться клiренс сечово! кислоти в проксимальних канальцях нирок, чим шдтверджуеться зв'язок шсулшорезистентносп та гшерурикеми. Гiперiнсулiнемiя здатна також шдвищувати актившсть симпатично! нервово! системи, що спри-чиняе пщвищення рiвня сечово! кислоти в сироват-цi кровi. Кристали сечово! кислоти викликають мак-рофагальну реакщю. Активовaнi макрофаги експре-сують молекули адгези прозапальних цитокiнiв (1Л-1, -2, -4, -6, -8, ФНП-а), що сприяють фiброблaстному переродженню клггин штерстищю нирок iз втратою !х синтетично! функци. Вiдбувaеться затримка нaтрiю та води, збшьшуеться об'ем циркулюючо! кров^ загаль-ного периферичного опору, aктивaцiя симпатично! нервово! системи i, як наслщок, розвиток aртерiaльноi гiпертензii [3]. Мехашзми патогенетичного розвитку метaболiчного синдрому багатогранш та досить склад-га, оскiльки важко пояснити, на якш лaнцi патогенезу вiдбувся збiй у робот оргaнiзму та що було первинним у розвитку патологи, оскшьки виникае так зване за-
мкнуте коло. Пpоте науковщ пpодовжують дослщжу-вати основнi мехашзми pозвитку метaболiчного син-дpому, щю що свiдчить велика кiлькiсть наукових пу-блiкaцiй та статей.
Icторичнi аспекти_
— 1922 р. — Г.Ф. Ланг указав на тюний зв'язок ap-теpiaльноï гiпеpтензiï з ожиpiнням, поpушенням ву-глеводного обмiну та пода^ою.
— 1923 р. —E. Kylin описав синдpом «гiпеpтензiя — гiпеpглiкемiя — гiпеpуpикемiя».
— 1947 р. —J. Vague описав два типи вщкладен-ня ж^у (aндpоïдний та генощний) та звеpнув ува-гу на те, що aндpоïдне ож^шня чaстiше поеднуеть-ся з цу^овим дiaбетом, iшемiчною хвоpобою сеpця та пода^ою.
— 1948 р. — Е.М. Tapeeв у свош моногpaфiï «Гiпеp-тонiчнa хвоpобa» також звеpнув увагу на частоту поеднання apтеpiaльноï гiпеpтензiï та метaболiчних поpушень, до числа яких зapaховувaв ожиpiння, по-pушення вуглеводного, лiпiдного обмiнiв та гiпеpу-pикемiю.
— 1966 р. —J. Camus защюпонував видiлити «ме-тaболiчний тpисиндpом», до складу якого входили б гiпеpлiпiдемiя, цукpовий дiaбет та подaгpa.
— 1981 р. — M. Hanefeld та W. Leonard защюпо-нували випадки поеднань piзних метaболiчних поpу-шень у людини позначати теpмiном «метaболiчний синдpом».
— 1988 р. —G. Reaven висунув ппотезу пpо те, що pезистентнiсть до iнсулiну, aбдомiнaльне ож^шии, ap-теpiaльнa гiпеpтензiя, aтеpогеннa дислiпiдемiя та те-мiчнa хвоpобa œp^ е пpоявом одного пaтологiчного стану, який вш зaпpопонувaв назвати «синдpом X».
Д'шгностичт критери_
З лiтеpaтуpних джеpел вщомо, що до появи теpмiнa «ме-тaболiчний синцом» ученi вживали iншi назви патологи, яка вiдобpaжaлa комплекс метaболiчних поpушень. Зо^е-ма, «метaболiчний тpисиндpом», «синдpом Х», «полiметa-болiчний синдpом», «смеpтельний квapтет» [3, 5].
Велика увага щютягом остaннiх pокiв пpидiлялaсь вивченню поpушень пуpинового обмiну та pозвитку гiпеpуpикемiï пpи метaболiчному синдpомi. У 2002 pо-цi Aмеpикaнською асощащею клiнiчних ендо^ино-логiв (AACE) було защюпоновано гiпеpуpикемiю pоз-глядати як один з основних ^m^pi'iB метaболiчного синдpому.
На сьогоднi сеpед свггових нaуковцiв ведуться чи-сленнi дискуси' щодо дiaгностичних кpитеpiïв, мехашз-мiв pозвитку та пpинципiв лiкувaния пащенпв iз ме-тaболiчним синдpомом. Загальновизнаною е думка, що зpучнiшими для викоpистaння в щоденнiй лiкapсь-кш пpaктицi е кpитеpiï, зaпpопоновaнi ATP III (Adult Treatment Panel III — Tpетiй зви гpупи експеpтiв iз ви-явлення, оцiнки й лшування гiпеpхолестеpинемiï в до-
Таблиця 1. Основнi критерн метаболЧного синдрому запропонован ATP III та ВООЗ (адаптовано за Г.В. Дзяк, Т.А. Хомазюк, 2010)
NCEP-ATP III
PiBeHb глюкози у плазмi (натще) > 6,i ммоль/л або iiG мг/дл
— Триглщериди плазми — Нижня границя лтопротедав високоУ щiльностi: - чоловти - жiнки > i,7 ммоль/л або i5G мг/дл < i,G ммоль/л або 4G мг/дл < 1,3 ммоль/л або 5G мг/дл
Артерiальний тиск > 13G/S5 мм рт.ст. або ан-типпертензивна терапiя
Центральне (абдомшальне, вюце-ральне) ожирiння. Окружнють тали: - чоловiки - жшки >1G2см > SS см
ВООЗ
Рiвень глюкози у плазми (натще) > 6,1 ммоль/л або 11G мг/дл
+ 2 наступи критери
1ндекс маси тiла (1МТ) > 3G кг/м2
Сшввщношення талiя/стегно > G,9 (абдомiнальне ожи-рiння)
— рiвень триглiцеридiв плазми — рiвень лiпопротеïдiв високоУ щшьносл > 1,69 ммоль/л < G,9 ммоль/л
Артерiальний тиск > 14G/9G мм рт.ст. або ан-тигiпертензивна терапiя
Екскрецiя альбyмiнy з сечею або сшввщношення альбумш/креа-тинш > 2G мкг/хв 3G мкг/кг
рослих у межах Нащонально! освггньо! програми США з холестерину), тодi як критери ВООЗ можуть бути ви-користаш в наукових дослщженнях (табл. 1) [3].
На сьогодш видшяють таю компоненти метаболiч-ного синдрому:
— Абдомшальний тип ожиршня.
— Артерiальна гiпертензiя.
— Гiпер- чи дислiпiдемiя.
— Порушення толерантностi до глюкози, або цукро-вий дiабет.
— Гiперурикемiя.
Гiперурикемiя: механiзми розвитку, поширенкть, класифiкацiя та особливостi лiкування
На сьогоднiшнiй день у лiтературi юнуе велика кiлькiсть наукових джерел, присвячених вивченню пперурикеми, яка розвиваеться не лише при подаг-рi, а й при шших патологiчних станах, зокрема, юнуе взаемозв'язок мiж рiвнем сечово! кислоти та розвит-ком метаболiчного синдрому, ожирiнням, шсулшоре-зистентнютю, артерiальною гiпертензiею, прийомом дiуретикiв i низьких доз ацетилсалщилово! кислоти, надлишковим вживанням алкоголю, лiтнiм вiком та нирковою недостатнiстю [1, 2, 6, 9, 12, 16, 23, 25].
Гiперурикемiя — пщвищення рiвня сечово! кислоти (СК) понад 360 мкмоль/л у жшок та 420 мкмоль/л у чоловтв [15]. Джерелом утворення сечово! кислоти в
органiзмi е пуриновi сполуки, як надходять з !жею або утворюються в органiзмi пiд час обмшу нуклеотидiв. У плазмi кровi сечова кислота знаходиться у виглядi вiльних уратiв натрiю.
Обм'1н сечово) кислоти в норм'1_
Сечова кислота е кшцевим продуктом розщеплен-ня пуришв i видiляеться з оргашзму нирками. Кль ренс сечово! кислоти характеризуе об'ем кров^ здат-ний очиститися в нирках вщ сечово! кислоти за 1 хв. У нормi цей показник дорiвнюе 9 мл/хв. У нормi ме-таболiзм уратiв у нирках визначаеться 4 мехашзмами: клубочковою фiльтрацiею, реабсорбщею, канальце-вою секрецiею та постканальцевою реабсорбцiею. На вiдмiну вiд нирок реабсорбцiя уратiв у шлунково-киш-ковому тракт пасивна й залежить вщ !х концентрацп в просвiтi кишечника [7].
Синтез пуришв починаеться в органiзмi з того, що з молекул фосфорибозилшрофосфату та глутамiну шд впливом ферменту амiнотрансферази утворюеть-ся фосфорибозиламш. Далi з цiе! сполуки утворюеть-ся перший пуриновий нуклеотид — шозинова кислота, значна частина яко! перетворюеться в пуриновi нуклеотиди нукле!нових кислот — аденшову та гуань лову, якi е будiвельним маркером нукле!нових кислот. Однак частина аденшово! та гуанiлово! кислот ката-болiзуеться, перетворюючись у проси пурини: гуанш, ксантин i шш^ якi пiд впливом ферменту ксантинок-сидази трансформуються в сечову кислоту. Значна !х частина за участ ферменту гшоксантин-гуанш-фос-форибозил-трансферази знову утворюе гуанiлову кислоту. Таким чином, безпосередшм попередником сечово! кислоти е пурини — гуанш i ксантин [7].
Форми порушень обмту сечово)' кислоти_
Видшяють три форми порушення пуринового обмшу: 1) метаболiчна; 2) ниркова; 3) змшана. При метаболiч-нiй формi пiдвищуеться синтез сечово! кислоти, оскшь-ки в органiзм з !жею надходить велика кiлькiсть суб-стратав утворення пуринiв (сардини, печiнка, нирки, су-хе вино). Первинна гiперпродукцiя пов'язана з дефектом ферментного синтезу сечово! кислоти. Вторинна ппер-продукцiя зумовлена пiдвищеним розпадом клiтин при алкоголiзмi, гемобластозах, хронiчному гемолiзi. При нирковш формi зменшена екскрецiя сечово! кислоти пов'язана з низькою канальцевою реабсорбцiею. Дефек-ти екскреци можуть бути зумовлеш порушенням функци нирок, зменшенням об'ему позаклiтинно! рiдини, дiею алкоголю та лiкарських засобiв, артерiальною ппертен-зiею. При змiшанiй формi одночасно пщвищуеться синтез сечово! кислоти та знижуеться !! екскрецiя [7].
За типом порушення обмшу сечово! кислоти та пуришв подагра класифшуеться таким чином: 1) пер-винне порушення обмшу сечово! кислоти та пуришв (нормальна екскрецiя сечово! кислоти вщзначаеться в 80—90 % випадшв первинно! подагри; шдвищена ек-
скрецiя — 10—20 %; щопатична подагра становить 99 % первинно! подагри); 2) вторинне порушення обмшу сечово! кислоти та пуришв (дефщит глюкозо-6-фосфа-тази — хвороба Прке; хрошчний гемолiз, лiмфопролi-феративнi захворювання); 3) нирковий мехашзм порушення (ендогеннi метаболiти, хрошчна ниркова недо-статнiсть, тривалий прийом медикаменпв) [7].
Еп'дем'юлог'мн'! дат_
Даш щодо поширеностi гiперурикемi! суперечливь З лiтературних джерел вiдомо, що !! поширенiсть становить вщ 2 до 20 %. При цьому виявлено репони з найб1льш ви-сокою частотою гiперурикемi! — 60 % (Фшптни, Нова Зеландiя, острови Тихого океану) [7, 19].
Класиф'кац'я г'терурикеми_
Пперурикемш прийнято розподшяти на двi групи:
1. Первинна гiперурикемiя, що виникае за вщсутно-стi будь-якого супутнього захворювання або прийому медикаменпв, якi порушують обмш сечово! кислоти.
2. Вторинна гiперурикемiя, яка розвиваеться внасль док пщвищено! продукци уратiв або зниження !х нир-кового клiренсу в результата iнших захворювань, порушення дiети, прийому медикаментiв, ди токсинiв.
Фактори, що сприяютьрозвиткуг'терурикеми
— Надмiрне вживання продуктiв, багатих на пурини.
— Рiзка втрата рщини (жаркий клiмат, сауна).
— Травми рiзного походження.
— Прийом медикамента, що сприяють екзогеннiй гiперурикемi!.
— Переохолодження, голодування. Стреси, фiзичнi навантаження.
— Надмiрне вживання алкоголю.
Розвиток гшерурикем!! схематично поданий на рис. 2 у виглядi гiперурикемiчного каскаду.
Д1етичы пурини
Тканины нукле!нов1 кислоти
Ендогенний синтез пуриыв
Мовчазна депозиц1я у тканини
Подагра
Ниркова маыфес-тац1я
}
Зв'язок з СС-випад-ками та ле-тальнють
Рисунок 2. Г1перурикем1чний каскад
Безсимптомна та вторинна г'терурикем'я_
Стан, що супроводжуеться пщвищенням рiвня сечово! кислоти в кровi за вiдсутностi симптомiв ор-ганiзацiï кристалiв у будь-якому оргаш (без наявностi ознак подагри) у лiтературi вiдомий як безсимптомна гiперурикемiя. Результати Фремiнгемського досль дження засвщчують, що в кожного шостого чоловiка та кожно! третьо! жшки при пперурикеми' (сечова кислота в межах 7—7,9 мг%) розвивалась подагра, а при урикем!! понад 8 мг% частота розвитку подагри у чоло-втв досягала 36,7 % [7].
Вторинна гiперурикемiя виникае при багатьох за-хворюваннях, зокрема при хрошчному мiелолейкозi, гемолiтичнiй анеми', мiеломнiй хворобi, нефритах, гiпертиреозi, токсикозi вагiтних, артерiальнiй гшер-тензй', хворобi Педжета, нецукровому дiабетi, синдро-мi Дауна. Досить часто гiперурикемiя може виникати на фош прийому лшарських засобiв, зокрема, асшри-ну в низьких дозах, варфарину, дiуретикiв, леводопи, фруктози, етамбутолу, циклоспорину, шкотиново! кислоти та шших.
Чи потр'бно лкувати гперурикемю?_
На сьогодш серед науковщв ведуться численш ди-скуси', чи потрiбно лiкувати гшерурикемш у пащен-тiв iз метаболiчним синдромом. Адже препаратами ви-бору е урикодепресивш засоби, застосування яких може спровокувати розвиток побiчних реакцш, особливо у пащенпв старших вiкових груп. Ця ситуащя на-гадуе терези. З одного боку, ризик розвитку серцево-судинно! патологи', якщо не знижувати рiвень сечово! кислоти, з iншого боку — ризик побiчноï ди' препарату. Проте численш дослщження пщтверджують вищий рiвень летальностi вiд шфаркту мiокарда та iнших сер-цево-судинних захворювань у пацiентiв з гшерурике-мiею порiвняно з нормоурикемiею. Тому доведена не-обхiднiсть у призначенш невеликих доз препаратiв та шдивщуальний пiдхiд до кожного пацiента з урахуван-ням супутньо! патологй'. Лшування при гшерурике-мй' полягае у вщновленш балансу мiж продукцiею сечово! кислоти та ïï виведенням. Базисна терапiя пере-дбачае застосування урикодепресивних i урикозурич-них засобiв, а за наявностi уролiтiазу — уриколггичних препаратiв. Вiдповiдно до рекомендацш EULAR ало-пуринол е основним урикодепресивним препаратом для зниження рiвня сечово! кислоти при хрошчнш пперурикеми'. Цей препарат блокуе фермент ксантин-оксидазу, унаслщок чого пригнiчуеться перетворення гiпоксантину на ксантин i далi — на сечову кислоту [3, 7, 15, 20].
Основна мета уратзнижуючо! терапи' полягае в пщ-триманнi серологiчних рiвнiв уратiв нижче 6 мг/дл, що потребуе регулярного мониторингу та за необхщносп корекцй' дози препарату. Iнгiбiтори ксантиноксида-зи використовують у хворих iз надмiрним синтезом та зниженою екскрецiею уралв, проте !х слiд з обереж-
нiстю використовувати у комбiнацiï з азатюприном та 6-меркаптопурином, оскiльки у !х метаболiзмi бере участь ксантиноксидаза.
Алопуринол — препарат першого вибору для проведения урикодепресивно! терапй' у пащенпв з ппер-урикемiею та подагрою. 1снують певнi особливостi у його застосуванш. Зокрема, стартова доза становить 50—100 мг per os щоденно. Кожш 2—4 тижнi доза збшь-шуеться до досягнення цiльового рiвня уратiв у сиро-ватцi протягом 2 дшв, потiм — 25 мг per os три рази на день щоденно протягом 3 дшв. 1снуе альтернатив-ний режим прийому препарату при гострому подаг-ричному артрит для повного завершення атаки: 50 мг per os три рази на день щоденно протягом 3 дшв, поим 25 мг per os три рази на день протягом 4—7 дшв до завершення атаки. Середня добова доза препарату становить 300 мг. Алопуринол необхщно з обережнютю застосовувати у пащенпв iз нирковою недостатшстю (за основу береться клiренс креатиншу). Максимальна щоденна доза може досягати 800 мг. Побiчнi реакщ! можуть проявлятись висипкою у 2 % хворих, а ризик !х розвитку збшьшуеться при паралельному призна-ченнi ампщилшу, амоксицилiну, тiазидних дiуретикiв або iнгiбiторiв ангiотензинперетворюючого ферменту. Пiдвищена чутливiсть до алопуринолу спостерпаеться рiдко (в 0,1 % пащенпв), проте може бути фатальною (вщсоток летальносп становить 20 %).
Враховуючи те, що побiчнi реакцГ! алопуринолу мо-жуть бути дуже серйозними i навпь загрожувати жит-тю пацiентiв, особливо з нирковою недостатшстю, ви-никла необхщшсть у пошуку альтернативного препарату для застосування у таких пащенпв.
Фебуксостат (febuxostat) — новий непуриновий се-лективний антагошст ксантиноксидази, що застосо-вуеться для зниження рiвня сечово! кислоти. Його ефек-тивнють порiвнюють з алопуринолом. Вважають, що фебуксостат може бути корисним пащентам iз хронiч-ною нирковою недостатшстю, у яких утримуеться пiдвищений рiвень сечово! кислоти, оскiльки вiн пе-реважно видiляеться печiнкою. Стартова доза: 40 мг per os щоденно. При необхщносп дозу шдвищують до 80 мг per os щоденно шсля 2—4 тижшв терапГ! до досяг-нення цiльового рiвия урапв. Так, американськi вченi провели рандомiзоване подвiйне слiпе багатоцентро-ве дослщження FACT (the Febuxostat versus Allopurinol Controlled Trial), у якому порiвнювали ефектившсть та безпечшсть фебуксостату та алопуринолу у хворих iз подагрою та гiперурикемiею не менше 8,0 мг/дл (480 мкмоль/л). Були вшбраш 762 хворi iз подагрою, яш приймали 80 мг (n = 256) або 120 мг фебуксостату (n = 251) та 300 мг алопуринолу (n = 253). Дослщження проводили з 2002 по 2004 рш у 112 центрах США та Канади. Було встановлено, що фебуксостат у дозах 80 та 120 мг/добу ефектившший за фшсовану дозу алопуринолу 300 мг/добу, оскшьки бшьшою мiрою знижуе рiвень сечово! кислоти у хворих iз подагрою, сприяе
зменшенню площi тофусiв та поступовому зниженню частоти загострень захворювання. На сьогодш, незва-жаючи на високу вартють препарату, фебуксостат ре-комендують застосовувати як засiб друго! лiнii при не-ефективностi та розвитку побiчних ускладнень при використанш алопуринолу та урикозурично! терапи у пащенпв iз гiперурикемieю та подагрою.
Пробенецид — препарат, що застосовують для урикозурично! терапи. Рекомендована стартова доза становить 250 мг/добу per os. У пащенпв iз нормальною функцieю нирок препарат можна застосовувати в дозi 500 мг та протягом мюяця збшьшувати дозування, до-водячи до максимального рiвня 2—3 г на добу. Необ-хiдно уникати призначення пробенециду хворим iз не-фролiтiазом та клiренсом креатинiну > 30 мл/хв.
Серед нових препарапв для зниження рiвня сечово! кислоти та зменшення розвитку тофусiв з'явилась пеглотиказа, яку застосовують внутртньовенно у дозi 8 мг кожнi 2 тижш. Препарат потребуе попередньо! премедикаци антипстамшними засобами та глюкокор-тико!дами. Серед основних недолтв препарату видшя-ють: високу вартiсть, внутрiшньовенне введення, ут-ворення антитiл, зниження ефективностi у деяких па-цiентiв, загальнi реакци на проведення iнфузii.
На одному з останшх наукових конгресiв у Лос-Ан-джелесi розглядалися сучаснi аспекти щодо принципiв лiкування гiперурикемii та подагри. Вчеш дiйшли ви-сновку, що на сьогодш потрiбно вщмовитись вiд «старо!» терапи («old» therapy) дано! патологи та перейти до «ново!» («new» therapy). Було наведено ряд сучасних препарапв, що необхщно впроваджувати в практичну дiяльнiсть лiкарiв та посилено вивчати !х переваги та ефективнють. Зокрема, серед них анакшра, рилона-септ, канакшумаб, пеглотиказа та лесинурад. На жаль, висока вартють цих препарапв не дозволяе !х широко застосовувати та вивчати, проте науковщ переко-нанi, що майбутне медицини залежить в першу чергу вщ упроваджень нового та вщмови вiд старого.
Пперурикем1я
т
Ожиршня
Недостатнють функцп нирок
Пперлтщеыля
Резистентнють до ¡нсулту
Ппертенз1я
Рисунок 3. Зв'язок г'терурикеми, серцево-судинних захворювань та метаболчного синдрому
Гiперурикемiя та патолопя серцево-судинноТ системи: чи кнус зв'язок?
Багатьох науковщв хвилюють питания, чи юнуе за-лежнiсть мiж piBHeM сечово! кислоти та переб!гом захворювань серцево-судииио! системи, зокрема ар-тepiальною гiпepтeизiею, iшeмiчиою хворобою серця, атеросклерозом та шфарктом мiокаpда, особливо в па-цiеитiв старших вiкових груп; чи потpiбно змiиювати piвeиь сечово! кислоти за наявносл гiпepуpикeмiï та чи можна знизити ризик летальност вiд серцево-су-динно! патолог!! шляхом корекци' урикемй' (рис. 3) [1, 2, 6, 9, 11, 13, 18, 22].
На сьогодш вщомо, що серед двох мeхаиiзмiв розвитку гшерурикем!! (тдвищене утворення сечово! кислоти та зниження ниркового ктренсу уpатiв) перева-жае останнш (90—95 %). Тому дeякi досл!дники про-понують pозцiиювати гiпepуpикeмiю у хворих на ар-тepiальиу гшертензш перш за все як маркер ураження нирок. При цьому сл!д враховувати, що зниженню ниркового клipeнсу сечово! кислоти можуть сприяти за-палення, уpоджeиi дефекти канальцевого апарату нирок, !нволютивн! змши, порушення уpодииамiки, а та-кож медикаментозш заходи (застосування дiуpeтикiв та ацетилсалщилово! кислоти при лiкуваииi артер!аль-но! гiпepтeизiï) [1]. Серед можливих мeхаиiзмiв розвитку аpтepiальиоï ппертензй' в ос!6 !з гiпepуpикeмiею важ-ливу роль вiдiгpае також здатнють сечово! кислоти, так само як i !нших метильованих пох!дних пуришв (ко-фе!ну, тeофiлiиу, тeобpомiиу тощо), виявляти виражену стимулюючу д!ю на центральну нервову систему, про-лонгуючи ефекти адpeиалiиу за рахунок блокади фос-фодieстepази. У численних дослщженнях доведено, що пiдвищeиия р!вня сечово! кислоти у плазмi кров! мо-же передувати появ! артер!ально! ппертензй' у практично здорових ос!б [10, 24]. Так, гшерурикемш зафшсо-вано у 25 % пащенпв з артер!альною г!пертенз!ею до призначення лшування, у 50 % хворих, як! отримували
д!уретики, та у 75 % пащен-т!в з! злояк!сною артер!аль-ною г!пертенз!ею. Кр!м того, артер!альну г!пертенз!ю частше виявляють в ос!б !з пперурикем!ею (60,7 %), н!ж з нормальним р!внем сечово! кислоти в плазм! кров! (30,5 %) [10]. За дани-ми деяких дослщниив, ви-явлена позитивна кореляц!я м!ж р!внями д!астол!чного артер!ального тиску та сечово! кислоти в кров! у хворих на ппертошчну хворобу й збшьшення ступеня ппер-трофи' л!вого шлуночка у хворих на ппертошчну хво-
робу з гiперурикемieю порiвняно з хворими з нормо-урикемieю. В останнi роки все бшьшу увагу привертае гiперурикемiя як фактор ризику розвитку серцево-су-динно! патологи та и ускладнень. У декшькох сучасних великих епiдемiологiчних дослiдженнях був установлений взаемозв'язок мiж збшьшеним рiвнем сечово! ки-слоти у кровi та ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень як у загальнш популяци, так i серед хворих на артерiальну гiпертензiю, iшемiчну хворобу серця та серцеву недостатшсть. Отриманi даш дали можливiсть ряду авторiв зарахувати пперурикемш до незалежних факторiв серцево-судинного ризику. Але единого по-гляду щодо значення гiперурикемií в розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на артерiальну гшертен-зiю не юнуе [1].
Гiперурикемiя, подагра та метаболiчний синдром: сучасний погляд на проблему
З давнгх часiв науковщ помiтили, що у хворих на подагру часто виявляють артерiальну гiпертензiю, надлиш-кову масу тша, iшемiчну хворобу серця та цукровий дiабет [14, 17, 21]. З урахуванням наявностi пперурикеми при пода^ та метаболiчному синдромi деяы вчеш називають цi два патологiчнi стани братами-близнюками. У клшч-нiй практищ подагра досить часто асоцiюеться з ожирш-ням, а саме з андро!дним типом або абдомiнальним ожи-рiнням. Встановлено, що 78 % хворих мають 10 % над-лишково! маси т1ла, а 57 % — понад 30 % [3]. За даними ль тератури, метаболiчний синдром розвиваеться в 25—60 % хворих на подагру.
Деяш вчеш наводять даш, що метаболiчний синдром може розвиватися у 90 % хворих на подагру [4]. О^м пперурикеми, у 89 % випадшв вiн проявляеться пперлшь демiею, у 83 % — надлишковою масою т1ла, у 62 % — ар-терiальною гiпертензiею, у 51 % — гiперiнсулiнемiею, у 22 % — цукровим дiабетом типу 2; може поеднуватись iз розвитком периферичних тофушв та остеокiстозу. Встановлено також, що на тяжшсть його перебщ впливають вiк хворих та тривалють захворювання. Порушення мета-болiзму пуришв пов'язанi зi станом вуглеводного й лшщ-ного обмiнiв та впливають на кютково-деструктивш змь ни з боку параартикулярних тканин. У хворих iз мета-
болiчним синдромом частше виникае уролiтiазний тип нирково! патологи, знижуються рiвнi урикеми та урико-зури, що визначаеться тяжыстю метаболiчного синдрому, ступенем ожирiння та шсулшорезистентноста й пов'язане з особливостями в таких пащенпв нефропати, пперурикеми та гiперлiпiдемií [4].
Як уже вщомо, при метаболiчному синдромi пору-шуеться вуглеводний, лiпiдний та пуриновий обмш. При цьому важливими факторами в гомеостазi сечово! ки-слоти е глюкоза та шсулш, адже дисбаланс цих показ-ниыв вуглеводного обмшу призводить до гiперурикемií та пперурикозури. Зв'язок рiвня сечово! кислоти з над-мiрною масою тша, показниками лшщного обмiну, особливо триглщервдДв, вiдмiчаеться не тiльки у пащенпв з подагрою, але й при артерiальнiй гiпертензi!, цукрово-му дiабетi, iшемiчнiй хворобi серця. Саме це дае тдставу розглядати концепщю щодо гiперурикемií та подагри як компоненпв метаболiчного синдрому [3].
Висновки
Своечасне лшування гiперурикемií в пащенпв iз ме-таболiчним синдромом зможе попередити раннш роз-виток ускладнень iз боку серцево-судинно! системи та зменшити показники летальностi. Профiлактичнi заходи, а саме ращональне збалансоване харчування, актив-ний спосiб життя, вщмова вщ шкiдливих звичок та свое-часний вiдпочинок, необхiдно здшснювати з метою по-передження появи метаболiчного синдрому.
ОВЩ1И (I столптя до н.е.)
«Principis obsta: sero medicina TË
oanaiur. аеит ma/a
conva/uen oras» wL
я «Вживай заходи з
самого початку: пÍ3HO братися за m
лЫування, коли хвороба посилилась в наел ¡док тривалого Щ m АА
часу» i j0>.
Список лiтератури
1. Коваль С.М., Резнж Л.А., Божко В.В., Замазш А.6. Взаемозв'язок пперурикеми з кштчними, гемодинам1чними та метабол1чними показниками у хворих на ппертотчну хворобу // Артер1альна г!пертенз1я. — 2009. — 6(8). — С. 25-29.
2. Джанашия П.Х., Дибенко В.А. Является ли гиперурике-мия компонентом метаболического синдрома? // Российский кардиологический журнал. — 2002. — № 1. — С. 15-17.
3. Дзяк Г.В., Хомазюк Т.А. Подагра: «Капкан» метабол1ч-них проблем: Наукове видання. — Дшпропетровськ: ООО «Ро-ял Принт», 2010. — 112 с.
4. Синяченко О.В. Метабол1чний синдром при подагр1 // Вну-тршня медицина. — 2007. — № 3(3). — С. 22-25.
5. Целуйко В.1., Чернишов В.А., Малая Л.Т. Метаболчний синдром Х. — Харив: Гриф, 2002. — 250 с.
6. Барскова В.Г., Насонова В.А. Подагра и синдром инсули-норезистентности // РМЖ. — 2005. — Т. 23, № 11. — С. 30-41.
7. Максудова А.Н., Сал1хов И.Г., Хаб1ров Р.А. Подагра. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 96 с.
8. Поворознюк В.В., Мартинюк Л.П. Мшеральна щтьшсть ыст-ково! тканини у жшок з метабожчним синдромом в постменопау-зальному перюда // Новини медицини i фармацй'. — 2008. — 8(242).
9. Коваль С.Н., Божко В.В., Мисниченко О.В. Нарушение пуринового обмена и артериальная гипертензия // Украшський ревматолопчний журнал. — 2009. — № 4(38). — С. 75-80.
10. Паньюв В.1., Зуев К.О. Пперурикем1я у хворих ¡з високим серцево-судинним ризиком i шляхи ïï корекци // Здоров'я Укра!-ни. — 2007. — 10(1). — С. 66-67.
11. OgberaA.O., Azenabor A.O. Hyperuricaemia and the metabolic syndrome in type 2 DM // Diabetol. Metab. Syndr. — 2010. — 2. — P. 24.
12. Yang T., Chu C.H., Bai C.H. et al. Uric acid level as a risk marker for metabolic syndrome: a Chinese cohort study // Atherosclerosis. — 2012. — 220(2). — P. 525-531.
13. Shah A., Keenan R.T. Gout, hyperuricemia and the risk of cardiovascular disease: cause and effect? // Curr. Rheumatol. Rep. — 2010. — 12(2). — P. 118-124.
14. Tomiyama H., Higashi Y., Takase B. et al. Relationships among hyperuricemia, metabolic syndrome, and endothelial function // Am. J. Hypertens. — 2011. — 24(7). — P. 770-774.
15. Zhang W., Doherty M., Pascual E., Bardin T., Barskova V., Canaghan P. EULAR evidence based recommendation for gout // Ann. Rheum. Dis. — 2006. — 10. — P. 1301-1311.
16. Chiou W., Wang M., Huang D., Lee Y., Lin J. The Relationship between Serum Uric Acid Level and Metabolic Syndrome: Differences by Sex and Age in Taiwanese. // J. Epidemiol. — 2010. — 20(3). — P.219-224.
17. Hara S., Tsuji H., Ohmoto Y. et al. High serum uric acid level and low urine pH as predictors of metabolic syndrome: a retrospective cohort study in a Japanese urban population // Metabolism. — 2012. — 61(2). — P. 281-288.
18. Johnson R.J., Rideont B.A. Uric acid and diet — insights into the epidemic of cardiovascular disease // N. Engl. J. Med. — 2004. — 350(11). — P. 1071-1073.
19. Lai S.W., Tan C.K. Ng K.C. Epidemiology of hyperuricemia in the elderly // Yale J. Biol. Med. — 2007. — P. 151- 157.
20. Gaffo A.L., Saag K.G. Febuxostat: the evidence for its use in the treatment of hyperuricemia and gout // Core Evidence. — 2009. — 4. — P. 25-36.
21. Zhang Q., Lou S., Meng Z., Ren X. Gender and age impacts on the correlations between hyperuricemia and metabolic syndrome in Chinese // Clin. Rheumatol. — 2011. — 30(6). — P. 777-787.
22. Kuwahata S., Hamasaki S., Ishida S. et al. Effect of Uric Acid on Coronary Microvascular Endothelial Function in women : Association with eGFR and ADMA // Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. — 2010. — 3(17). — P. 259-269.
23. Alderman M.H. Podagra, Uric Acid, and Cardiovascular Disease // Circulation. — 2007. — 116. — P. 880-883.
24. Kanbay M., Afsar B., Covic A. Uric acid as a cardiometabolic risk factor: to be or not to be // Contrib. Nephrol. — 2011. — 171. — P. 62-67.
25. Zoppini G., Targher G., Bonora E. The role of serum uric acid in cardiovascular disease in Type 2 diabetic and non-diabetic subjects: A narrative review // J. Endocrinol. Invest. — 2011. — 34(11). — P.881-886.
OTpUMQHO 01.12.11 ■
