CC BY
5
УДК 616.12-089
Есион Г.А.
врач, сердечно-сосудистый хирург
Карпенко И.Г. врач, сердечно-сосудистый хирург Колтунов А.Н., к.м.н. начальник кардиохирургического отделения научный руководитель: Лищук А.Н., д.м.н.
профессор, руководитель центр кардиохирургии
ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ» Россия, Московская. обл., Красногорский р-н, п/о Архангельское, пос.
Новый - госпиталь УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНА АОРТЫ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОСРЕДСТВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМПЛАНТА «ОНИКС» Аннотация. Представленная статья рассматривает проблемы протезирования аортального клапана сердца, а также особенности имплантации у пациентов пожилого возраста. Основой для представленного в работе материала послужил клинический опыт сотрудников центра кардиохирургии клинического госпиталя им. А.А. Вишневского.
Актуальность работы обусловлена следующими факторами: неразрешенная проблема сложностей имплантации клапанов сердца у пожилых пациентов и растущее количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении такого рода. Работа, направленная на разрешение обеих проблем, ведется с самого начала развития трансплантологии, однако на фоне достижения положительных результатов, касающихся решения других проблем имплантации клапанов сердца, рассматриваемые проблемы имеют особую актуальность на данный момент времени.
Ключевые слова: геронтология, аортальный клапан, клапан «ON-X», механический клапан аорты
Esion G.A., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia Karpenko I.G., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia Koltunov A.N., Head of the Cardiac Surgery Department FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia
Scientific director:
Lishyuk A.N., profesor, a doctor of mediciane, a head of Cardiac Surgery
Centre
IMPROVEMENT OF THE RESULTS OF THE PROSTHETHING OF THE AORTA VALVE IN ELDERLY PATIENTS BY THE USE OF THE
"ONYX" IMPLANT
The article reveals problems of prosthetics aortic valve as well as features ofprosthetics aortic valve to senior patients. A clinical experience of staff of FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital is a basement for the material.
The article's actuality is based on factors below: an unsolved problem of difficulties of aortic valve prosthetics to patients over 55 and increasing number of patients in this age who needs this kind of operation. A work focused on this kind of problems solution is going since the very establishment of valve prosthetics. Because of results achieved in many other prosthetics valves problems field, these problems have become especially important.
Keywords: gerontology, aortic valve, valve «ON-X», mechanical aortic
valve.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на данный момент увеличивается как в России, так и в мире в целом [1]. В числе ключевых факторов, влияющих на этот показатель, следует особо отметить снижение смертности от заболеваний других категорий. При этом общий возраст пациентов, нуждающихся в процедуре протезирования клапана аорты, постоянно увеличивается [2]. Таким образом проблема протезирования клапана аорты у пожилых людей обретает все большую актуальность.
Ключевыми ориентирами в развитии клапана аорты были и остаются повышение надежности конструкции импланта и достижение предельной универсальности протезирования [3]. В случае с пожилыми пациентами оба фактора приобретают особую актуальность. Это обусловлено несколькими факторами.
Во-первых, необходимо предельно снизить риск возникновения необходимости повторного хирургического вмешательства. Этим обуславливается особая актуальность необходимости обеспечения надежности конструкции у пожилых пациентов.
Во-вторых, существует необходимость обеспечения
антикоагуляционного эффекта.
В-третьих, необходимо учитывать особенности морфологии восходящей части аорты каждого пациента.
Цель исследования - оценка эффективности использования модели импланта аортального клапана «ON-Х» с точки зрения качественных показателей проведения лечения у пожилых пациентов.
Материалы и методы исследования. Клиническое исследование включило в себя результаты операции 487 пациентов. Возраст всех
пациентов превышает 55 лет. Средний возраст пациентов составил 69,5 (±21,5) лет, минимальный - 58, максимальный - 91 год. Большинство пациентов имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, характерные для лиц пожилого возраста. Характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика пациентов, участвующих в исследовании
Показатель Среднее Значение
Количество пациентов 487
Возраст, лет 69,5 (±21,5)
Мужчины 325 (66,7%)
Женщины 162 (33,3%)
Индекс массы тела 24,6 (±9,4)
Диаметр аорты в синусе Валсальвы, мм 4,1 (±0,4)
Длина восходящей аорты, мм 4,4 (±0,6)
Ритм 68 (±15)
Пл. поверхности Тела, S (м2) 1,86 (± 0,74)
ХСН по NYHA Ш-1У ФК 90,0% (439)
Фибрилляция предсердий 17,5% (85)
АГ 39,6% (193)
Периферический атеросклероз 16,7% (81)
СД 9,4% (44)
ОНМК 7% (34)
ХОБЛ+БА 10,9% (53)
ХПН (2,3 ст) 4,8% (23)
АоСт 49,3% (240)
Достаточная широта выборки пациентов позволяет в достаточной мере оценить универсальность импланта с точки зрения морфологических особенностей пациента и сопутствующих заболеваний. Особую актуальность с точки зрения геронтологии представляет тот факт, что с возрастом происходит постепенно увеличение диаметра аорты на 1 -2 миллиметра ежегодно.
Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии на основе аутокрови.
Ход операции:
Анестезия: комбинированная. Эпидуральная, в сочетании с ингаляционным и внутривенным наркозом. У пациентов возрастных группы старше 90 лет и пациентов с риском повреждения позвоночного канала вместо эпидуральной анестезии использовалась постоянная инфузия гепарина в предоперационной подготовке.
Применяется нормотермическая кардиоплегия (с добавлением раствора калия хлорида 4% в физрастворе на основе аутокрови) со стандартным подключением аппарата искусственного кровообращения. Производится охлаждение тела больного до 24 градусов Цельсия.
У 90% пациентов доступ осуществлялся через срединную стеронотомию, у 10% - верхнесрединная стернотомия.
Верхнесрединная стернотомия стала использоваться с 2014 года у относительно молодых пациентов с изолированным пороком аортального клапана.
Все операции проводились в одной операционной с участием одной и той же бригады специалистов [указать, каких].
Доступ непосредственно к клапану осуществляется посредством поперечной аортотомии, на один сантиметр выше синотубулярного гребня и выше устья правой коронарной артерии.
Ориентиром разреща выступает передняя стенка нисходящей аорты от протекции комиссуры между левым и некоронарным синусами. Разрез ведется до проекции левого коронарного синуса.
Клапан иссякается полностью. У пожилых пациентов чаще проводится декальцинация фиброзного кольца. Во избежание возможной материальной эмболии проводятся мероприятия для профилактики. [какие]
Измерение диаметра кольца аорты предшествует подбору импланта, соответствующего морфологии данного пациента. Во внимание также берется площадь поверхности тела пациента, благодаря которому становится возможно избежать протезно-пациентного несоответствия.
Производится изменение диаметра кольца аорты с подбором подходящего импланта.
Учитывается площадь поверхности тела с целью избежания протезно-пациентного несоответствия.
На фиброзное кольцо накладываются П-образные швы на тефлоновых прокладках нитью Полиэстер (Этибонд) 2-0. Протези имплантируется в супрааннулярную позицию.
В случае большого диаметра фиброзного кольца, протез имплантируется интрааннулярно, с расположением прокладок со стороны аорты.
Герметизация аорты двухрядным швом нитью из полипропилена.
Профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с аорты.
Далее отключение аппарата искусственного кровообращение с деканюляцией.
Выписка больных чаще всего осуществляется спустя 4-5 дней после непосредственно проведения операции.
Ряд диагностических процедур включает в себя следующие пункты: Рентген аорты, эхокардиография, УЗИ коронарных сосудов.
По истечении одной недели с момента выписки пациенту производится перевязка.
Спустя 30 дней после проведения операции осуществляется контрольная кардиография.
В первый месяц после выписки пациент самостоятельно отслеживает следующие объективные показатели: температура тела, пульс, диурез.
В период после выписки осуществляется ежедневный контроль МНО. По достижении нормы показателя в пределах 2,0-3,0 в течение трех дней, ежедневные проверки прекращаются. Следующая проверка осуществляется через месяц, затем через три месяца, а в дальнейшем через каждые полгода.
Результаты
Пятилетняя выживаемость пациентов составила 98,7%. Не достигунта пятилетняя выживамость была только у пациентов, чей возраст к моменту осуществления операции превышал 90 лет. Летальный исход у этих пациентов не был связан с работой импланта или последствиями его внедрения.
Качество жизни самих пациентов после проведения операции не ухудшилось.
Обсуждение результатов:
Сложность осуществления имплантации клапана аорты у пожилых пациентов обуславливается несколькими факторами. Помимо общих возрастных рисков хирургических вмешательств, обусловленных возрастными изменениями организмов, существует достаточное количество рисков, касающихся непосредственно протезирования клапана аорты.
Особую сложность представляют следующие факторы: необходимость приема антикоагулянтов после проведения имплантации, возрастное изменение диаметра аорты у пожилых и наличие геронтологических заболеваний сердечно-сосудистой системы. Особый риск представляет собой вероятное разрушение конструкции. В силу того, что с возрастом нагрузка на аортальный клапан возрастает, этот риск увеличивается особенно.
По факту осуществления 487 имплантаций не было зафиксировано ни одного случая механического повреждения или разрушения клапана аорты.
Другой важной проблемой является необходимость приема антикоагулянтов, обусловленная проведением имплантации. Использование варфарина и поликарбона в конструкции значительно снижает коагуляцию.
Универсальность обеспечивается наличием пришивной манжеты, значительно упрощающей доступ.
Кроме того, этот же фактор следует считать повышающим доступность такого рода лечения, так как расширяет количество специалистов, способных его осуществлять. Выводы:
1.Импланты типа «ОНИКС» наиболее оптимально разрешают проблему возникновения антикоагуляционного эффекта после внедрения механических клапанов сердца.
2. Импланты типа «ОНИКС» доказали свою достаточную механическую надежность. За все время использования имплантов не было зафиксировано ни одного случая механического разрушения конструкции. Данный фактор особенно важен в случае с пациентами пожилого возраста.
3. Импланты «ОНИКС» обладают достаточной универсальностью конструкции, способной обеспечить достаточную надежность внедрения импланта с учетом возрастных особенностей структуры аорты и сопутствующих заболеваний.
4. Импланты «ОНИКС» следует считать наиболее рациональным решением для протезирования аортального клапана у пожилых пациентов.
Использованные источники:
1. Информационный бюллетень ВОЗ, январь 2017.
2. Информационный бюллетень ВОЗ, январь 2017.
3. П.И. Орловский, В.В. Гриценко, А.Д. Юхнев, С.В. Евдокимов, В.И. Гавриленков «Искусственные клапаны сердца», стр. 5.
