CC BY
5
УДК 616.12-089
Есион Г.А.
врач, сердечно-сосудистый хирург
Карпенко И.Г. врач, сердечно-сосудистый хирург Колтунов А.Н., к.м.н. начальник кардиохирургического отделения научный руководитель: Лищук А.Н., д.м.н.
профессор, руководитель центр кардиохирургии
ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ» Россия, Московская. обл., Красногорский р-н, п/о Архангельское пос.
Новый - госпиталь УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНА АОРТЫ ПОСРЕДСТВОМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИМПЛАНТА «ОНИКС» Аннотация. В оригинальной статье рассматривается предыстория протезирования аортального клапана сердца, её текущие проблемы и наиболее рациональные их решения. Основой для материалов статьи послужил клинический опыт сотрудников центра кардиохирургии. Актуальность для создания материала обеспечили два фактора: высокая потребность в протезировании аортального клапана среди населения Российской Федерации, а также существующие проблемы искусственных клапанов сердца. В настоящий момент продолжаются поиски наиболее рационального разрешения сложившейся ситуации.
Ключевые слова: аортальный клапан, клапаны «ОНИКС», механический аортальный клапан
Esion G.A., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia Karpenko I.G., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia Koltunov A.N., Head of the Cardiac Surgery Department FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia
Scientific director:
Lishyuk A.N., profesor, a doctor of mediciane, a head of Cardiac Surgery
Centre
IMPROVEMENT OF THE RESULTS OF AORTA VALVE PROTESIS BY USING THE ''ONYX'' IMPLANT.
Abstract: In the original article, the history of prosthetic aortic valve of the heart, its current problems and their most rational solutions are considered. The basis for the materials of the this article was the clinical experience of the staff of the cardiosurgery center. Two factors contributed to the creation of the material: a high demand for prosthetic aortic valve among the population of the Russian Federation, as well as the existing problems of artificial heart valves. Currently, the search for the most rational solution of the exicting situation continues.
Key words: aortic valve, ON-X valve, mechanical aortic valve
На данный момент статистически возрастает смертность от сердечно -сосудистых заболеваний [1]. Вместе с тем продолжается развитие объектов и методов протезирования. Основными ориентирами в совершенствовании моделей и методов являются надежность и универсальность протезирования [2].
Под протезированием аортального клапана понимается замена физиологического клапана механическим или биологическим имплантатом. Впервые подобная операция была проведена в 1960 году в США. В СССР первая аналогичная операция состоялась в 1964 году. [3] В настоящее время в Российской Федерации более ХХ больных нуждаются в проведении операции по протезированию аортального сердечного клапана [4]. Классическим показанием к трансплантации аортального клапана считается стеноз клапана аорты. С ростом роли сердечно-сосудистых заболеваний в причинах смертности возрастает и актуальность рассматриваемой проблемы.
Цель исследования - оценка эффективности использования модели имплантата аортального клапана «ON-X» с точки зрения качественных показателей.
Материалы и методы исследования. Выборка больных, представленных на излечение, достаточно разнообразна. Общее количество пациентов составило 487 человек, среди которых 325 (66,7%) мужчин и 162 (33,3%) женщин. Характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика пациентов, участвующих в исследовании
Показатель Среднее Значение
Количество пациентов 487
Возраст, лет 69,5 (±21,5)
Мужчины 325 (66,7%)
Женщины 162 (33,3%)
Индекс массы тела 24,6 (±9,4)
Диаметр аорты в синусе Валсальвы, мм 4,1 (±0,4)
Длина восходящей аорты, мм 4,4 (±0,6)
Ритм 68 (±15)
Пл. поверхности Тела, S (м2) 1,86 (± 0,74)
ХСН по NYHA Ш-1У ФК 90,0% (439)
Фибрилляция предсердий 17,5% (85)
АГ 39,6% (193)
Периферический атеросклероз 16,7% (81)
СД 9,4% (44)
ОНМК 7% (34)
ХОБЛ+БА 10,9% (53)
ХПН (2,3 ст) 4,8% (23)
АоСт 49,3% (240)
Широта выборки позволяет говорить о достаточной универсальности применения импланта. Одной из ключевых проблем внедрения протезирования клапанов было протезирование больных с малым диаметром аорты. В настоящее время принято считать нормой диаметр аорты до 2,1 мм на метр поверхности тела. . С возрастом диаметр аорты увеличивается на 1 -2 миллиметра ежегодно.
В выборку попали пациенты старшего поколения: средний возраст пациентов составил 69,5 (±21,5) лет, минимальный - 58, максимальный - 91 год.
Все операции проводились в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии на основе аутокрови.
Ход операции:
У 90% пациентов доступ срединная стеронотомия, у 10% -верхнесрединная стернотомия. Последняя стала использоваться с 2014 года для доступа к аортальному клапану у молодых пациентов с изолированным аортальным пороком.
Все операции проводились в одной операционной с участием одной и той же бригады специалистов.
Операция проводится под эпидуральной анестезией в сочетании с ингаляционным и внутривенным наркозом. В 10% случаев, при повышенном риске повреждения позвоночного канала и при возрасте больного свыше 90 лет, вместо эпидуральной анестезии использовалась постоянная инфузия гепарина в предоперационной подготовке.
Применялась нормотермическая кардиоплегия (с добавлением раствора калия хлорида 4% в физрастворе на основе аутокрови) со стандартным подключением аппарата искусственного кровообращения. Производится охлаждение тела больного до 24 градусов Цельсия.
Доступ: поперечная аортотомия, на один сантиметр выше синотубулярного гребня и выше устья правой коронарной артерии.
Ориентир разреза - передняя стенка нисходящей аорты, от протекции комиссуры между левым и некоронарным синусами. Далее до проекции середины левого коронарного синуса. Возможно использование комиссуральных швов-держалок.
Клапан иссякается полностью. В некоторых случаях проводится декальцинация фиброзного кольца. Проводяится мероприятия для профилактики материальной эмболии.
Производится изменение диаметра кольца аорты с подбором подходящего импланта.
Учитывается площадь поверхности тела с целью избежания протезно-пациентного несоответствия.
На фиброзное кольцо накладываются П-образные швы на тефлоновых прокладках нитью Полиэстер (Этибонд) 2-0. Протези имплантируется в супрааннулярную позицию.
В случае большого диаметра фиброзного кольца, протез имплантируется интрааннулярно, с расположением прокладок со стороны аорты.
Герметизация аорты двухрядным швом нитью из полипропилена.
Профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с аорты.
Далее отключение аппарата искусственного кровообращение с деканюляцией.
Выписка пациентов осуществляется не ранее чем через 4 дня после проведения операции.
После имплантации проводятся следующие диагностические процедуры: Рентген аорты, Эхокардиография, УЗИ коронарных сосудов.
В течение 7 дней после выписки больной является на перевязку.
Через месяц после проведения операции проводится контрольная эхокардиография.
В течение месяца после выписки пациент самостоятельно отслеживает температуру тела, пульс, баланс выпиваемой и выделяемой жидкости.
Ежедневно осуществляется контроль Международного Нормализированного Отношения. По достижении нормы показателя устойчивого в пределах 2,0-3,0 в течение трех дней, следующая проверка МНО осуществляется через месяц, далее через три месяца, в дальнейшем каждые полгода.
Обсуждение результатов:
Одной из самых ранних проблем в вопросе создания аортального клапана являлась низкая надёжность их конструкции. В частности,
лепестковые модели клапанов просуществовали лишь несколько лет [5]. Проявляющаяся как в механическом разрушении конструкции, так и в дефектах её работы, низкая надёжность в итоге породила целую серию различных моделей трансплантатов сердечного клапана.
Ежесекундно на аортальный клапан воздействует в среднем 200 миллилитров крови. Каждые сутки через клапан проходит суммарно 17280 литров крови [6]. Диаметр аортального клапана в норме у взрослых людей варьируется от 2,0 до 2,3 см, при этом длина восходящей части аорты может составлять от 2,5 до 3 см. [7] Учитывая разную площадь поверхности тела, кардиохирургам приходится также принимать во внимание вероятную проблему протезно-пациентного несоответствия.
Учитывая малые размеры клапана и практически отсутствие модификаций в его топографическом положении, перед конструкторами стоит в высшей степени сложная задача создания надёжного механизма.
Развитие конструкции имплантата шло двумя путями: изменение конфигурации устройства и изменение материала изготовления. [8]
Импланты категории «ОНИКС» относятся к категории последних разработок. С начала 2000-х годов импланты успешно применяются как на Западе, так и в России. К ключевым преимуществам модели относят их универсальность и надёжность конструкции. Согласно исследованиям, искусственный клапан модели О^Х имеет на 65% меньший риск регургитации, сниженное количество варфарина в конструкции и значительно более низкий риск необходимости реоперации. Клинически доказан также сниженный антикоагуляционный эффект импланта. Имплант изготовлен из наиболее современного материала, используемого в данной области - чистый пиролитический карбон. [1]
Ключевыми проблемами искусственных клапанов сердца всегда были следующие: достижение универсальности имплантации и достижение механической устойчивости импланта на протяжении длительного времени[9]. С возрастом структура аортального клапана приобретает существенные изменения [10], что также осложняет протез имплантации. В частности, стенки клапана фиброзируются. Зачастую требуется иссечение естественного клапана аорты.
Общим диагнозом для всех оперируемых пациентов был стеноз аортального клапана. В 27,5% случаев сопутствующим заболеванием являлся порок митрального клапана. 37,2% пациентов имели гемодинамически значимые стенозы венечных артерий. В 19,7% случаев диагностированы нарушения сердечного ритма. В число распространенных сопутствующих заболеваний вошли также эндокардит, ишемическая болезнь сердца, ревматизм.
У всех пациентов старше 50 лет было выявлено уплотнение перикарда. Пятилетняя выживаемость пациентов на данный момент составляет 98,5%. Несмотря на широкое наличие сопутствующих заболеваний, не зафиксировано ни одного летального исхода за пятилетний период
наблюдения у больных моложе 90 лет. Зафиксировано семь случаев гибели пациентов в пятилетний период наблюдения после имплантации, однако все рассматриваемые пациенты находились в группе старше 90 лет.
Не было выявлено ни одного случая полного или частичного механического разрушения импланта, несмотря на то, что с момента проведения первой операции на данный момент прошло более восьми лет.
Была проведена также объективная оценка качества жизни пациентов. Исследование качества жизни проводимое по стандартизированным опросникам выявило, что ограничений возможностей, влияющих на качество жизни пациентов, у последних не появляется.
Следует отметить, что выявление показателей качества жизни является одним из характерно значимых показателей, так как для США, где имплант был произведен, этот показатель в настоящий момент является даже более значимым, чем выживаемость пациентов.
Существенной проблемой использования имплантов аортального клапана является низкая доступность операционного лечения. В настоящее время в России 35-38 тысяч пациентов нуждаются в протезировании аортального клапана [11]. Учитывая надежность конструкции, протез «ОНИКС» можно отнести к категории недорогих.
Наличие пришивной манжеты значительно упрощает обеспечение операционного доступа [12]. Помимо уже указанной универсальности, это в значительной степени решает проблему недостатка специалистов, способных проводить операции такого уровня.
Общий результат протезирования аортальных клапанов на данный момент можно считать абсолютным. Летальные исходы на протяжении пяти лет после проведения операции не были связаны со стенозом аортального клапана или последствиями операции. Пятилетняя выживаемость пациентов не была достигнута только у возрастной группы старше 90 лет. При этом на пациентов не было наложено ограничений, снижающих качество их жизни. Таким образом, результаты протезирования клапана аорты имплантом «ОНИКС» следует считать наиболее рациональным из всех возможных.
Выводы:
1.Импланты типа «ОНИКС» являются универсальными с точки зрения морфологических и физиологических характеристик пациентов, и поэтому могут использоваться практически во всех случаях поражения аортального клапана.
2. Импланты типа «ОНИКС» доказали свою достаточную механическую надежность. За все время использования имплантов не было зафиксировано ни одного случая механического разрушения конструкции.
3. Исходя из накопленного, на данный момент опыта, стоит считать, что применение имплантов типа «ОНИКС» является наиболее целесообразным для пациентов с поражением клапанного аппарата.
Использованные источники: 1. ACC/ AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular
Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons Circulation 2006;114;84-231. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 106.176857
2. М.Г. ПРИВЕС, Н.К. ЛЫСЕНКОВ, В.И. БУШКОВИЧ, «Анатомия Человека», стр. 441.
3. Внутренние болезни, 1982, с. 85-86.
4. Информационный бюллетень ВОЗ, январь 2017.
5. П.И. Орловский, В.В. Гриценко, А.Д. Юхнев, С.В. Евдокимов, В.И. Гавриленков «Искусственные клапаны сердца», стр. 5., стр. 14, стр. 41, стр. 43, стр. 46, стр. 109.
