НОВЫЙ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ СОКРАТИТЬ СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ И УМЕНЬШИТЬ СРОКИ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-089

Есион Г.А.

врач, сердечно-сосудистый хирург

Карпенко И.Г. врач, сердечно-сосудистый хирург Колтунов А.Н., к.м.н. начальник кардиохирургического отделения научный руководитель: Лищук А.Н.

профессор, руководитель центр кардиохирургии

ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ» Россия, Московская. обл., Красногорский р-н, п/о Архангельское, пос.

Новый - госпиталь НОВЫЙ МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДХОД ДЛЯ ВЕДЕНИЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЕМ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ СОКРАТИТЬ СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ В СТАЦИОНАРЕ И УМЕНЬШИТЬ СРОКИ

РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ Аннотация. Представленная статья рассматривает новый подход к послеоперационному периоду и реабилитации пациентов пожилого возраста после протезирования аортального клапана сердца. Основой для представленного в работе материала послужил клинический опыт сотрудников центра кардиохирургии клинического госпиталя им. А.А. Вишневского.

Актуальность работы обусловлена повышенными факторами риска у пациентов пожилого возраста, а также особенностями послеоперационного периода, вследствие которого зачастую значительно снижается качество жизни пациентов. Работа по сокращению периода пребывания в стационаре и улучшению качества жизни в период реабилитации интересуют ученых с самого начала развития кардиотрансплантологии как отрасли. В настоящее время в Европейской медицине качество жизни рассматривается как наиболее важный фактор, превосходящий в этом отношении даже пятилетнюю выживаемость.

Ключевые слова: геронтология, аортальный клапан, клапан «ОНИКС», реабилитация, послеоперационный период

Esion G.A., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk

district, Moscow region, 143421, Russia Karpenko I.G., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk

district, Moscow region, 143421, Russia

Koltunov A.N., Head of the Cardiac Surgery Department FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the

Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk

district, Moscow region, 143421, Russia

Scientific director:

Lishyuk A.N., profesor, a doctor of mediciane, a head of Cardiac Surgery

Centre

A NEW METHODOLOGICAL APPROACH OF TREATMENT OF GERONTOLOGICAL PATIENTS WITH THE IMPACT OF THE AORTIC VALVE ALLOWS TO REDUCE A PERIOD OF STAY IN THE HOSPITAL AND REDUCE THE TERM OF REHABILITATION OF PATIENTS

The article reveals a new approach of past-operational period and a rehabilitation ofpatients of senior age after an artificial aortic valve implantation. The basement of research is a clinical experience of staff of FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital.

Article's actuality is based on a high-risk factor of senior patients as well as speciality of their past-operational period in order of which a life quality of patients could become lower. Tries to shorten a past-operational period and a period of rehabilitation are going on since a period of foundation of Cardiotransplantology. At the moment European Medicine considers a life quality is more important factor than even 5 years survive rate.

Keywords: gerontology, aortic valve, valve «ON-X», mechanical aortic valve, rehabilitation, past-operational period.

Одним из самых актуальных вопросов процедур протезирования аортального клапана является послеоперационное ведение пациентов. В большинстве случаев операция проводится пациентам возрастом старше 55 лет. Кроме того, практически все пациенты имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, а также общие геронтологические заболевания.

Современная медицина указывает на постепенное увеличение возраста пациентов, нуждающихся в протезировании аортального клапана. Этот фактор обусловлен как общей растущей продолжительностью жизни, так и расширением операционных возможностей у пожилых пациентов.

Ключевыми ориентирами развития имплантации искусственных клапанов сердца являются следующие: повышение механической надежности искусственных клапанов сердца и повышение универсальности протезирования. Так как пожилой возраст априори является фактором, повышающим риск операционного вмешательства, расширение спектра возможностей осуществления операций у пожилых пациентов априори является увеличением универсальности осуществления операций.

В число наиболее значимых факторов выступают долгий период восстановления и необходимость постоянного приема антикоагулянтов. Одним из факторов, повышающих риск проведения операции, служит также

общая анестезия.

Цель исследования - оценка эффективности использования новых методов послеоперационного ведения и реабилитации пожилых пациентов.

Материалы и методы исследования. Клиническое исследование включило в себя результаты операции 487 пациентов. Возраст каждого превышает 55 лет. Средний возраст пациентов составил 69,5 (±21,5) лет, минимальный - 58, максимальный - 91 год. Большинство пациентов имеют сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, характерные для лиц пожилого возраста. Характеристики всех пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациентов, участвующих в исследовании

Показатель Среднее Значение

Количество пациентов 487

Возраст, лет 69,5 (±21,5)

Мужчины 325 (66,7%)

Женщины 162 (33,3%)

Индекс массы тела 24,6 (±9,4)

Диаметр аорты в синусе Валсальвы, мм 4,1 (±0,4)

Длина восходящей аорты, мм 4,4 (±0,6)

Ритм 68 (±15)

Пл. поверхности Тела, S (м2) 1,86 (± 0,74)

ХСН по NYHA Ш-1У ФК 90,0% (439)

Фибрилляция предсердий 17,5% (85)

АГ 39,6% (193)

Периферический атеросклероз 16,7% (81)

СД 9,4% (44)

ОНМК 7% (34)

ХОБЛ+БА 10,9% (53)

ХПН (2,3 ст) 4,8% (23)

АоСт 49,3% (240)

Выборка пациентов представлена достаточно широко для того, чтобы оценивать универсальность применяемых методов.

Все операции осуществлялись в условиях искусственного кровообращения с применением фармакохолодовой кардиоплегии на основе аутокрови.

Ход операции:

Анестезия: комбинированная.

Применялась эпидуральная анестезия в сочетании с ингаляционным и внутривенным наркозом.

Использовалась также постоянная инфузия гепарина у пациентов старше 90 лет.

Положение больного: лежа на боку.

Внутримышечно в область грудного отдела позвоночника вводится лидокаин с раствором адреналина 0,05%. Эпидурально вводился эпинифрина раствор. Такой вид анестезии использовался в 90% случаев.

Применялась нормотермическая кардиоплегия (с добавлением раствора калия хлорида 4% в физрастворе на основе аутокрови), стандартное подключение аппарата ИВЛ.

Производилось охлаждение тела пациента до 24 градусов Цельсия.

В 90% случаев операционный доступ осуществлялся через срединную стеронотомию. В остальных случаях доступом служила верхнесрединная стернотомия.

Последняя начала использоваться с 2014 года у относительно молодых пациентов, которым был поставлен диагноз «Изолированный порок аортального клапана».

Все операции проводились в одной операционной с участием одной и той же бригады специалистов: Г.А.ЕСИОН, А.Н.ЛИЩУК, А.Н.КОЛТУНОВ, И.Г.КАРПЕНКО

Непосредственно к клапану аорты доступ достигался через поперечную аортотомию, на один сантиметр выше синотубулярного гребня и выше устья правой коронарной артерии.

Ориентиром разреза выступает передняя стенка нисходящей аорты от протекции комиссуры между левым и некоронарным синусами. Разрез ведется до проекции левого коронарного синуса.

Клапан иссякается полностью. У пожилых пациентов чаще проводится декальцинация фиброзного кольца. Во избежание возможной материальной эмболии проводятся мероприятия для профилактики.

Измерение диаметра аорты происходит перед подбором импланта. Во внимание принимается не только морфология пациента, но и его возраст. Также учитывается площадь поверхности тела пациента во избежание протезно-пациентного несоответствия.

Аналогичным образом учитывается и диаметр аорты.

На фиброзное кольцо накладываются П-образные швы на тефлоновых прокладках нитью Полиэстер (Этибонд) 2-0. Осуществляется имплантация

протеза в супрааннулярную позицию. Если диаметр фиброзного кольца большой, протез имплантируется в интрааннулярную позицию с расположением прокладок со стороны аорты.

Герметизация осуществляется двухрядным швом нити из полипропилена.

Далее проводится профилактика эмболии и снятие зажима.

Далее проводится отключение аппарата искусственного кровообращения с деканюляцией.

Пациенты обычно выписываются на 4-5 день после осуществления хирургического вмешательства. Этот показатель считается предельно низкий даже по сравнению со стандартами медицины Северной Америки, где пациенты в среднем проводят в стационаре в 6 раз меньше времени, чем российские пациенты.

После операции осуществляются следующие диагностические процедуры:

- Рентген аорты

- Эхокардиография

- УЗИ коронарных сосудов

По истечении недели пациенту производится перевязка.

Одним из ключевых рисков является повышение антикоагуляции, поэтому один из главных отслеживаемых показателей - Международное Нормализованное Отношение.

По достижении нормы показателя 2,0-3,0 в течение трех дней подряд, прекращаются ежедневные проверки. Через месяц осуществляется контрольная проверка, при сохранении нормы показателя следующая проверка осуществляется уже через три месяца, далее каждые полгода.

В течение первого месяца после выписки пациенты самостоятельно контролируют температуру тела, пульс и диурез.

Результаты

Выписка пациентов осуществляется на 4-5 день после проведения операционного вмешательства. Контроль пациентов осуществляется до достижения устойчивой нормы показателя МНО. После достижения достаточной устойчивости показателей, следующая проверка осуществляется лишь каждые полгода.

Пятилетняя выживаемость пациентов составила 98,7%. Не достигунта пятилетняя выживамость была только у пациентов, чей возраст к моменту осуществления операции превышал 90 лет. Летальный исход у этих пациентов не был связан с работой импланта или последствиями его внедрения.

Качество жизни самих пациентов после проведения операции не ухудшилось.

Обсуждение результатов:

Сложность осуществления имплантации клапана аорты у пожилых пациентов обуславливается несколькими факторами. Помимо общих

возрастных рисков хирургических вмешательств, обусловленных возрастными изменениями организмов, существует достаточное количество рисков, касающихся непосредственно протезирования клапана аорты.

Отдельного внимания заслуживает также повышение качества жизни пациентов.

Помимо того, что из всех 487 осуществленных имплантаций не было зафиксировано ни одного случая механического разрушения клапана с необходимостью реоперации, не было также зафиксирования и ни одного случая протезно-пациентного несоответствия.

Использованный в 3 ЦГБУ им. А.А. Вишневского подход к ведению пациентов позволил не только снизить продолжительность пребывания в стационаре до 4-5 дней после проведения операции, но и значительно улучшить качество жизни пациентов. Так, значительно снижена необходимость приема антикоагулянтов за счет материлов, использованных при изготовлении импланта (варфарин и поликарбон).

Выводы:

1. Применяемые методы послеоперационного ведения и реабилитации пациентов являются достаточно универсальными в применении, в том числе у пациентов с рядом сопутствующих заболеваний и достигшим возраста свыше 90 лет.

2. Применяемые методы послеоперационного ведения и реабилитации показывают качественно лучшие результаты, касающиеся как объективных показателей, так и субъективной оценки качества жизни

3. Применяемые методы послеоперационного ведения и реабилитации являются более рациональными

Использованные источники:

1. Информационный бюллетень ВОЗ, январь 2017.

2. Информационный бюллетень ВОЗ, январь 2017.

3. П.И. Орловский, В.В. Гриценко, А.Д. Юхнев, С.В. Евдокимов, В.И. Гавриленков «Искусственные клапаны сердца», стр. 5.