CC BY
6
УДК 616.12-089
Есион Г.А.
врач, сердечно-сосудистый хирург
Карпенко И.Г. врач, сердечно-сосудистый хирург Колтунов А.Н., к.м.н. начальник кардиохирургического отделения научный руководитель: Лищук А.Н., д.м.н.
профессор, руководитель центр кардиохирургии
ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ» Россия, Московская. обл., Красногорский р-н, п/о Архангельское пос.
Новый - госпиталь ОПЫТ И ОЦЕНКА ИМЛПАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННОГО КЛАПАНА СЕРДЦА МОДЕЛИ «ON-X» В СУПРААННУЛЯРНУЮ ПОЗИЦИЮ С ИСПОЛЬЗОВАНИ ПРОСТЫХ П-ОБРАЗНЫХ ШВОВ Аннотация. Настоящая статья рассматривает особенности использования искусственного клапана сердца «ON-X» и его имплантацию в супрааннулярную позицию.
Одним из ключевых векторов развития искусственных клапанов сердца являлась повышение универсальности их использования. В частности, один из наибольших интересов представляло исследование больных с большим диаметром устья аорты, так как именно их случай оказывался одним из самых проблематичных.
Основой для исследования послужил клинический опыт сотрудников ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ».
Актуальность для создания материала обуславливается необходимостью расширения универсальности протезирования в целом и обеспечения большей доступности протезирования для пациентов с большим диаметром устья аорты в частности.
Ключевые слова: аортальный клапан, клапаны «ОНИКС», механический аортальный клапан, супрааннулярная позиция
Esion G.A., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia Karpenko I.G., physician, cardiovascular surgeon FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia Koltunov A.N., Head of the Cardiac Surgery Department FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation " vil. Novy-hospital, p/b Arkhangelskoe, Krasnogorsk
district, Moscow region, 143421, Russia
Scientific director:
Lishyuk A.N., profesor, a doctor of mediciane, a head of Cardiac Surgery
Centre
AN EXPERIENCE AND EVOLUATION OF IMPLANTATION AORTIC VALVE BY USING AN IMPLANT «ON-X» INPLANTED IN AORTIC POSITION BY П-SPAPED SEAM
The article reveals features of artificial aortic valve "ON-X" impantation in supraannular position.
An increase of universality of implantation is one of the key vectors of improvement of artificial aortic valves. A research of patients with a large aorta width is one of the most important objects of research basically because of these cases are one of the most problematic.
A basement of the research is a FSBI "3 Central Vishnevsky Military Hospital of the Defence of the Russian Federation stuff's clinical experience.
The content's relevance is provided by a necessity of an expansion of implantation's universality.
Key words: aortic valve, ON-X valve, mechanical aortic valve, supraannular position
В данный момент продолжается статистический рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В силу повышения уровня развития и доступности медицины как в России в частности, так и в мире в целом, на данный момент времени есть тенденция к увеличению количества заболеваний, связанных с проблемами клапанов сердца.
Активное развитие протезирования клапанов сердца продолжается с середины XX века. На данный момент достигнут достаточный уровень развития имплантации клапанов, позволяющий как обеспечить высокое качество жизни пациентам после операции, так и снижение до минимума необходимости реоперации. Ключевой интерес на данный момент представляют расширение универсальности трансплантации и повышения общей доступности процедуры.
Цель исследования - оценка возможности осуществления операций у пациентов с большим диаметром аорты.
Материалы и методы исследования. Выборка больных, представленных на изучение, достаточно широка. Общее количество пациентов составило 487 человек. Все пациенты находились в возрастной категории старше 55 лет. 325 (66,7%) - женщины, 162 (33,3%) - мужчины. 52 (10,6%) пациентов имели увеличенный диаметр аорты.
Характеристики пациентов представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Характеристика пациентов, участвующих в исследовании
Показатель Среднее Значение
Количество пациентов 487
Возраст, лет 69,5 (±21,5)
Мужчины 325 (66,7%)
Женщины 162 (33,3%)
Индекс массы тела 24,6 (±9,4)
Диаметр аорты в синусе Валсальвы, мм 4,1 (±0,4)
Длина восходящей аорты, мм 4,4 (±0,6)
Ритм 68 (±15)
Пл. поверхности Тела, S (м2) 1,86 (± 0,74)
ХСН по NYHA Ш-1У ФК 90,0% (439)
Фибрилляция предсердий 17,5% (85)
АГ 39,6% (193)
Периферический атеросклероз 16,7% (81)
СД 9,4% (44)
ОНМК 7% (34)
ХОБЛ+БА 10,9% (53)
ХПН (2,3 ст) 4,8% (23)
АоСт 49,3% (240)
Общая широта выборки позволяет говорить о достаточной повторимости проведенного исследования.
Как уже отмечалось выше, ключевыми проблемами внедрения импланта были и остаются расширение универсальности его применения и повышения общей доступности.
Имплант модели «ОК-Х» имеет несколько морфологических особенностей, позволяющих расширить универсальность его применения. Помимо материалов изготовления, снижающих коагуляционный эффект и, как следствие, в сравнении с другими моделями обеспечивающими лучшее качество жизни, импланты «ОК-Х» имеют пришивную манжету, обеспечивающую одновременно и возможности имплантации в
супрааннулярную позицию, и упрощающей простоту осуществления операции, что в целом повышает доступность операционного лечения такого рода.
Свою роль играет также возможность применения простых П-образных швов, благодрая которой становится возможной имплантация супрааннулярно.
Одной из проблем имплантации клапанов у пожилых пациентов является тот факт, что по достижении пожилого возраста происходит постепенно увеличение диаметра аорты. Супрааннулярная позиция в данном случае обеспечивает стабильность положения импланта в случае значительного увеличения диаметра аорты.
Ход операции:
В большинстве случаев операционный доступ достигался посредством срединной стеронотомии, значительно реже - верхнесрединной стернотомии. Последняя применялась у относительно молодых пациентов с изолированным аортальным пороком.
Все операции проводились в одной операционной с участием одной и той же бригады специалистов:
Г.А.Есион, А.Н.Лищук, А.Н.Колтунов, И.Г.Карпенко, Иванов Д.В.
Анестезия комбинированная. Эпидуральная в сочетании с ингаляционный и внутривенным наркозом. При повышенном риске повреждения позвоночного канала и при возрасте старше 90 лет, использовалась постоянная инфузия гепарина.
Применялась нормотермическая кардиоплегия (с добавлением раствора хлорида калия 4% на основе аутокрови) со стандартным подключением аппарата искусственного кровообращения.
Тело пациента охлаждалось до 24 С.
Доступ обеспечивался через поперечную аортотомию, на 1 см выше синотубулярного гребня и выше устья правой коронарной артерии. В качестве ориентира разреза служила передняя стенка нисходящей аорты от протекции комиссуры между левым и некоронарным синусом. В некоторых случаев использовались комиссуральные швы-держалки.
Клапан иссякается полностью. Зачастую проводилась также декальцинация. Проводились мероприятия для профилактики материальной эмболии.
После проведения измерения кольца аорты принималось решение о позиции, в которую имплантировался клапан. При имплантации в супрааннулярную позицию осуществлялось наложение П-образных швов на тефлоновых прокладках. Для наложения шва использовалась нить Полиэстер (Этибонд) 2-0.
При выборе импланта учитывалась также площадь поверхности тела пациента во избежание протезно-пациентного несоответствия.
Далее проводилась герметизация аорты двухрядным швом нитью из полипропилена, а также профилактика воздушной эмболии и снятие зажима
с аорты.
Далее осуществляется герметизация аорты двухрядным швом полипропиленовой нити. Осуществляется профилактика воздушной эмболии.
Далее производится отключение аппарата искусственного кровообращения с деканюляцией.
Выписка осуществляется на 4-5 день.
Диагностические процедуры после имплантации: рентген аорты, ЭКГ, УЗИ коронарных сосудов.
В течение недели после выписки осуществляется перевязка.
Через месяц после проведения операции осуществляется контрольная
ЭКГ.
В этот же период пациент самостоятельно отслеживает температуру тела, пульс и диурез.
Ежедневно осущетсвляется контроль МНО. По достижении нормы 2,03,0 три дня подряд, следующая проверка осуществляется через месяц, далее через три месяца, далее каждые полгода.
Ни один из 52 пациентов не нуждался в реоперации клапана аорты. Ни в одном из случаев не имел место фактор протезно-пациентного несоответствия.
По сравнению с контрольной группой, которой был имплантирован имплант «», у пациентов с имплантом ON-X качество жизни оказалось более высоким за счет меньшей потребности в приеме антикоагулянтов.
Обсуждение результатов:
Одной из ключевых задач, стоящей перед кардиотрансплантологией на ранних этапах ее развития, являлось достижение толерантности организма пациента к искусственному клапану. В настоящее время подобного рода проблема имела место быть в силу возникающего несоответствия площади поверхности тела пациента. Имплантация в супраннулярную позицию позволяет имплантировать искусственные клапаны большего диаметра.
Все исследуемые пациенты с имплантацией в супрааннлурную позицию достигли показателя пятилетней выживаемости, ни одному не потребовалась реоперация.
По сравнению с контрольной группой, качество жизни пациентов оказалось выше.
Имплантация в супрааннулярную позицию значительно упрощает сам процесс имплантации, тем самым повышая доступность осуществления манипуляции.
Исходя из представленной информации, имлпантацию искусственного клапана сердца в супрааннулярную позицию с применением П-образных швов следует считать рациональной. Использование искусственного клапана ON-X также следует считать оправданным.
Выводы:
1. Все пациенты, которым была осуществлена имплантация
искусственного клапана «ON-X» в супрааннулярную позицию, достигли пятилетней выживаемости
2. Использование имплантации в супрааннулярную позицию рационально для снижения риска пациентно-протезного несоответствия
3. При имплантации пациентам с большим диаметром устья аорты рациональна имплантация в супрааннулярную позциию с применением П-образных швов.
Использованные источники:
1. ACC/ AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Developed in Collaboration With the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons Circulation 2006;114;84-231. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 106.176857
2. М.Г. ПРИВЕС, Н.К. ЛЫСЕНКОВ, В.И. БУШКОВИЧ, «Анатомия Человека», стр. 441.
3. Внутренние болезни, 1982, с. 85-86.
4. Информационный бюллетень ВОЗ, январь 2017.
5. П.И. Орловский, В.В. Гриценко, А.Д. Юхнев, С.В. Евдокимов, В.И. Гавриленков «Искусственные клапаны сердца», стр. 5., стр. 14, стр. 41, стр. 43, стр. 46, стр. 109.
