CC BY
66
УДК: 616.831:616.36-002.14:616-073.43-053.31
УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА МЛАДЕНЦЕВ ПРИ ЖЕЛТУХЕ
Х.Н. МУХИТДИНОВА, Т.М. АБДУСАЛИЕВА, Э.А. САТВАЛДИЕВА, Д.С. ХОЛБАЕВА
ULTRASOUND PECULIARITIES OF INFANTS BRAIN STRUCTURE AT JAUNDICE
KH.N. MUKHITDINOVA, T.M. ABDUSALIEVA, E.A. SATVALDIEVA, D.S. KHOLBAEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей, городская детская больница № 1
На основании анализа и оценки результатов нейросонографических исследований авторы показали, что ультразвуковые особенности структуры головного мозга младенцев при неонатальной желтухе обусловлены именно билирубиновой энцефалопатией, интоксикацией, которые сохраняются даже в условиях присоединения респираторной инфекции, пневмонии в младенческом возрасте. Воспалительная реакция на инфекцию при гипербилирубинемии проявляется появлением новых многочисленных корреляционных связей, свойственных формированию, усилению компенсаторной активности функций органов и систем в условиях респираторной инфекции.
Ключевые слова: гипербилирубинемия, неонатальная желтуха, новорожденные, нейросонография, головной мозг.
On the base of analysis and estimation results of neurosonography investigations the authors showed that Ultrasound peculiarities of infants brain structure at neonatal jaundice are stipulated by bilirubin encephalopathy, intoxication which are kept even in conditions of joining respiratory infections, pneumonia. Inflammatory reaction at hyperbilirubinemia is manifested by appearance new numerous correlated links typical to forming, enchancement of organs and systems functions compensatory activity in the condition of respiratory infection.
Key-words: hyperbilirubinemia, neonataljaundice, neurosonography, brain.
В последнее десятилетие значительно увеличилось число новорожденных детей с затянувшейся гипербили-рубинемией. Отмечается тенденция к длительному (затяжному) течению гипербилирубинемии новорожденных, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание, когда продолжительность желтухи превышает физиологические сроки [1,3,4,9,11]. Повышение сывороточной концентрации билирубина более 256 мкмоль/л у доношенных свидетельствует о патологической природе этого явления, которое называется неонатальной гипербилирубинемией [8,15].
Непрямой билирубин является нейротоксическим ядом и при определенных условиях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, длительная экспозиция и т. д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга - так называемую билирубино-вую энцефалопатию. Желтухи периода новорожденно-сти, обусловленные накоплением в крови избыточного количества билирубина, встречаются часто и требуют проведения неотложных лечебных мероприятий. По разным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25-50% доношенных и у 70-90% недоношенных новорожденных [5,12-14,16]. Значимость роста частоты неонатальной желтухи возрастает в связи с увеличением в последнее время в популяции умственной отсталости детей и патологии нервной системы, поскольку били-рубиновая энцефалопатия в результате тяжелых форм неонатальной желтухи сопровождается значительными неврологическими расстройствами [2,3,6,7,10].
Цель исследования: с целью улучшения своевременной дифференциальной диагностики провести
оценку влияния желтухи новорожденных на структуру головного мозга по данным нейросонографии (НСГ). Выявить особенности при присоединении респираторной инфекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
У 67 детей с неонатальной желтухой изучены данные НСГ, которую проводили на аппарате БопоБсаре 1000 по американской лицензии (сделано в Китае). Для НСГ и ЭхоКГ использовали секторный датчик с частотой 7,5 мГц. Средний уровень непрямого билирубина крови составил 355±55 ммоль/л, прямого только у 2 детей был равен 10-15 ммоль/л, у остальных соответствовал нулю. Только неонатальная желтуха (без сопутствующих заболеваний) была выявлена у 37 (1-я гр.) больных, в сочетании с респираторной инфекцией (пневмонией - у 11, ОРИ - у 7, бронхитом - у 1, 2-я гр.) -у 19 детей, в сочетании с ППНС (перинатальным поражением нервной системы) - у 6 детей (3-я гр.), осложнившейся ДВС - у 5 (4-я гр.).
Все больные получали лекарства в помощь при лечении. Одним из таких препаратов является хофитол, в состав которого входит вытяжка из листьев полевого артишока. Он улучшает работу печени, способствует быстрому выводу желчи и значительному снижению уровня билирубина в организме крохи. Аналогичное влияние на организм оказывает урсофальк. Маленьким детям прописывали лекарство в виде суспензии. В качестве вспомогательных средств назначали энтеросорбен-ты, такие как полифепан, смекта или энтеросгель. Препараты ограничивают циркуляцию билирубина между печенью и кишечником. Для стимуляции обменных про-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, IX (4)
31
цессов и укрепления иммунитета малышам назначали элькар - средство, состоящее из карнитина. Препарат расщепляет жирные кислоты, помогая выработке в организме малыша дополнительной энергии. По показаниям инфицированным назначали антибиотики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из таблицы 1, изменения нейросоногра-фических показателей у детей 1-й группы (при неослож-ненной неонатальной желтухе) заключались в увеличении глубины правого и левого передних рогов бокового желудочка до 5,1±1,5 мм, увеличении правого бокового желудочка почти в два раза (до 7,7±1,4 мм), увеличении левого бокового желудочка до 8,3±1,8 мм, увеличении межжелудочкового отверстия Монро (3±0,1 мм) и полости прозрачной перегородки (5±1,3 мм). Таким образом, изменения НСГ у больных 1-й группы заключались в преимущественном увеличении обоих боковых желудочков с увеличением межжелудочкового отверстия Монро и полости прозрачной перегородки. Выявленные отклонения характерны для повышения внутрижелудоч-кового давления (в боковых желудочках) с увеличением отверстия Монро, возможно, поддерживавшего более интенсивный ток ликвора в связи с повышением внутри-желудочкового давления.
У пациентов 2-й группы (в условиях присоединившейся респираторной инфекции) глубина обоих передних рогов бокового желудочка не изменилась, но почти вдвое оказались увеличены размеры правого и левого бокового желудочков (правого - до 7,3±1,4, левого - до 7,1±0,9 мм) при неизменности глубины тел обоих (правого и левого) боковых желудочков. Увеличилась также полость прозрачной перегородки до 6,9±1,8 мм. Увеличение субарахноидального пространства (7,3±0,3 мм) у детей 2-й группы свидетельствовало об отеке мозга.
У больных 3-й группы (с перинатальным поражением нервной системы) оказались увеличенными глубина левого и правого передних рогов бокового желудочка соответственно до 6,3±0,3 и 5,5±0,5 мм. Значительно увеличились правый боковой (9,4±1,5 мм) и левый боковой (11,6±3,0 мм) желудочки, увеличилась асимметрия величин сплетений до 7,7±0,1 мм. Оказались увеличенными также межжелудочковое отверстие Монро, глубина тел правого бокового желудочка, глубина тел левого бокового желудочка, полость прозрачной перегородки (табл. 1). Выявленные у детей 3-й группы нарушения свидетельствовали о наиболее выраженных отклонениях от нормы структурных характеристик головного мозга (боковых желудочков, межжелудочковых протоков, полости прозрачной перегородки. Наблюдаемые отклонения подтверждались клинической неврологической симптоматикой.
По данным НСГ у детей 4-й группы (неонатальная желтуха, осложнившаяся ДВС) выявлены достоверное увеличение глубины правого переднего рога бокового желудочка, глубины левого переднего рога бокового желудочка, ширины 3-го желудочка, ширины 4-го желудочка, правого и левого боковых желудочков, левого бокового желудочка, асимметрия величин сплетений, межжелудочкового отверстия Монро, глубины тел правого и левого боковых желудочков (табл. 1). Таким
образом, наиболее выраженные структурные изменения по данным НСГ отмечались у детей с ППНС и ДВС-синдромом, что соответствовало выраженности отклонений неврологической симптоматики.
Как видно из таблицы 2, при отсутствии существенных различий в клинико-лабораторных показателях между изучаемыми группами детей ультразвуковое исследование головного мозга позволило обнаружить у младенцев 1-й группы увеличение правого бокового желудочка до 7,7±1,4 мм (на 42%; р<0,05), левого бокового желудочка до 8,5±1,7 мм (на 143%; р<0,05), межжелудочкового отверстия Монро до 3,0±0,1 мм, полости прозрачной перегородки до 5,0±1,3 мм. При сравнении результатов структурных изменений, выявленных у детей 1-й группы и, по-видимому, обусловленных токсическим действием высокого уровня непрямого билирубина в крови, существенных отличий одноименных показателей у больных 2-й группы мы не наблюдали. Таким образом, ультразвуковые особенности структуры головного мозга младенцев при неонатальной желтухе обусловлены именно билирубиновой энцефалопатией, интоксикацией, которые сохраняются даже в условиях присоединения респираторной инфекции, пневмонии в младенческом возрасте.
В 1-й группе у пациентов с неосложненной желтухой корреляции между уровнем гемоглобина и структурными изменения НСГ не выявлено. Также не обнаружено корреляционной связи между количеством лейкоцитов в крови и структурными изменениями в головном мозге. Отмечалась умеренно положительная связь уровня прямого билирубина и ширины 4-го желудочка (0,43) при колебаниях прямого билирубина в пределах физиологической нормы. Несмотря на высокие показатели непрямого билирубина, у пациентов 1-й группы наблюдалась сильная прямая корреляция между уровнем гемоглобина и количеством эритроцитов (0,93), однако присоединение инфекции у детей 2-й группы, воспалительной реакции привело к уменьшению этого показателя (0,65).
У больных 1-й группы сильных корреляций между клеточными составляющими крови не наблюдалось. Так, прямая связь между количеством лейкоцитов и уровнем альбумина (0,67), тромбоцитами и концентрацией общего белка (0,45), возможно, обусловлена изменениями, связанными с реологией крови. Однако умеренная обратная зависимость АЛТ от количества тромбоцитов (-0,51) может быть прогностическим признаком неблагоприятного значения уменьшения количества тромбоцитов в крови. Выявлено незначительное прямое влияние роста количества тромбоцитов на увеличение межполушарной щели (0,58), глубины правого переднего рога бокового желудочка (0,61), размера 4-го желудочка (0,48), большой цистерны (0,41), увеличение правого бокового желудочка (0,74), глубины тела правого бокового желудочка (0,65).
Таким образом, выявленные корреляции были умеренными и, возможно, нестабильными при изменении условий гомеостаза, то есть обратимыми. Присоединение инфекции с развитием системной воспалительной реакции на фоне значительной билирубинемии (2-я гр.) существенно повлияло на корреляционные связи. Так, стали достоверно значимыми корреляционная связь
между лейкоцитами и АЛТ (0,86), количеством тромбоцитов и концентрацией общего белка (0,86), тромбоцитов и АЛТ (0,94), тромбоцитов и мочевины крови (0,86). Усилилась также прямая корреляционная зависимость между тромбоцитами и размером межполу-шарной щели (0,75), тромбоцитами и глубиной правого переднего рога бокового желудочка (0,86), количеством тромбоцитов и глубиной левого переднего рога бокового желудочка (0,84), тромбоцитами и шириной 3-го желудочка (-0,86), тромбоцитами и величиной правого бокового желудочка (0,82), тромбоцитозом и размером левого бокового желудочка (0,70), тромбоцитами и глубиной тела правого бокового желудочка (0,78).
Таким образом, присоединение системной воспалительной реакции в ответ на инфекцию вызвало значительное усиление негативного влияния возможного тромбоцитоза на структуру головного мозга младенцев на фоне желтухи. То есть, гипербилирубиновая интоксикация способствует повышению ранимости тканей и структурным нарушениям головного мозга в сочетании с воспалительной реакцией. Сравнительно большее значение при этом имеет количество тромбоцитов в крови. Следовательно, при исходно нормальном количестве тромбоцитов в крови следует избегать факторов, увеличивающих тромбоцитоз, таких как сгущение крови при эксикозе, потери воды, введение препаратов крови, стимуляторов тромбоцитопоэза.
Присоединение воспалительной реакции на инфекцию вызвало исчезновение умеренно выраженных корреляционных связей, свойственных гомеостазу при выраженной гипербилирубинемии в 1-й группе. При этом при системной воспалительной реакции организма возникали новые, сильные корреляции между кли-нико-лабораторными показателями, свойственными и характеризовавшими формирование взаимосвязанной
Таблица 1. Нейросонографические показатели у наблюдаемых
мобилизации компенсаторных механизмов. Это характеризовало усиление влияния изменений параметров крови на структурные характеристики головного мозга младенцев с гипербилирубинемией. Следует подчеркнуть, что значительное увеличение количества и выраженности корреляционных связей происходило при относительно стабильных абсолютных показателях крови и структуры головного мозга во 2-й группе.
Так, присоединение воспалительной реакции в ответ на инфекцию у пациентов 2-й группы вызвало появление отрицательной корреляции между уровнем гемоглобина крови и количеством лейкоцитов (-0,77), уровнем гемоглобина и количеством эозинофилов (-0,89), уровнем гемоглобина и общим белком (0,73), уровнем гемоглобина и АЛТ (-0,86), а также уровнем гемоглобина и шириной 4-го желудочка (-0,80), уровнем гемоглобина и большой цистерной (-0,99), уровнем гемоглобина и размером правого бокового желудочка (-0,86), уровнем гемоглобина и полостью прозрачной перегородки (0,7252), количеством эритроцитов и СОЭ (-0,80), количеством эритроцитов и АЛТ (-0,87), СОЭ и мочевиной крови (-0,75), а также СОЭ и глубиной правого переднего рога бокового желудочка (-0,85), СОЭ и величиной 3-го желудочка (0,79), СОЭ и большой цистерной мозга (-0,75), СОЭ и правым боковым желудочком (-0,87), СОЭ и левым боковым желудочком (-0,74), СОЭ и глубиной тела правого бокового желудочка (-0,96).
Таким образом, присоединение инфекции на фоне гипербилирубинемии значительно усиливало взаимосвязанную функциональную активность усилением корреляционно связанной деятельности при отсутствии количественных значений кроветворной, белковообра-зовательной систем. Причем увеличение воспалительной реакции еще до увеличения абсолютных значений вызывало усиление и увеличение количества уже имев-больных
Неонаталь- Пневмония ППНС+неон. Неонатальная
Показатель ная желтуха, +неон. желту- желтуха, 3-я желтуха+ДВС, Норма
1-я гр ха, 2-я гр. гр. 4-я гр.
Возраст, день 17,6±8,6 17,4±10,1 20,2±6,5 40,3±4,8 32±9
Межполушарная щель 4,3±1,5 4,1±3,0 5,2±2,2 5,0±1,0 5±1,0
Субарахноидальное пространство 7,3±0,3 5,5±0,5
Глубина правого перед, рога бокового 5,1±1,5 2,9±0,4 5,0±0,5* 6,3±2,1* 3,5±0,5
желудочка
Глубина левого переднего рога бокового 5,1±1,6 3,2±0,4 6,3±0,3* 6,7±2,1* 3,5±0,5
желудочка
Ширина 3-го желудочка 4,0±1,0 2,6±0,9 4,5±1,8 4,7±0,9 3,5±0,5
Ширина 4-го желудочка 3,5±1,4 2,8±0,6 3,7±0,5 7,0±3,3* 3,5±0,5
Большая цистерна 4,1±0,8 4,3±0,9 4,8±0,4 4,5±0,5 4,5±0,5
Правый боковой желудочек 7,7±1,4* 7,3±1,4* 9,4±1,5* 10,1±1,3* 3,5±0,5
Левый боковой желудочек 8,3±1,8* 7,1±0,9* 11,6±3,0* 8,1±1,2* 3,5±0,5
Асимметрия величин сплетений 2,7±0,3 7,7±0,1* 7,4±0,0* 4,5±0,5
Межжелудочковое отверствие Монро 3,0±0,1 3,0±0,1 не визул.
Глубина тел правого бокового желудочка 3,3±1,0 2,7±0,2 4,6±1,5 5,5±1,1 3,5±0,5
Глубина тел левого бокового желудочка 3,6±1,3 2,8±0,2 5,4±1,6* 5,4±1,2 3,5±0,5
Полость прозрачной перегородки 5,0±1,3 6,9±1,8 5,4±0,8 не визуал.
Примечание. * - достоверно по сравнению с нормой.
ЗИозЫМпсИ ИЬЫуЛ ахЬого1:пота5|, 2016, IX (4)
33
Таблица 2. Клинико-лабораторные показатели у детей 1-й (неосложненная желтуха) и 2-й (респираторная инфекция, пневмония) групп
Показатель Неосложненная желтуха Желтуха, осложненная респираторной инфекцией Норма
Возраст, день 15,7±7,3 14,0±5,5
Количество койко-дней 8,3±3,2 11,3±3,2
Гемоглобин, г/л 130,7±15,0 131,1±15,8 130,2±9,0
Эритроциты 4,4±0,5 4,4±0,6 4,1±0,5
Цветной показатель 0,9±0,03 1,4±0,5 0,9±0,01
ГМТ, % 46,4±4,5 48,5±1,5 48,4±2,5
Лейкоциты 7,3±1,7 7,9±1,9 6,3±1,1
Палочкоядерные, % 3,7±1,9 3,8±1,9 3,2±1,1
Сегментоядерные, % 29,7±8,2 37,7±9,0 29,7±4,2
Эозинофилы, % 3,8±2,8 4,3±2,9 2,8±0,8
Лимфоциты, % 62,1±8,7 54,1±8,1 54,1±5,7
Моноциты, % 2,3±0,6 2,6±1,6 2,1±0,6
СОЭ, мм/ч 3,6±1,1 4,4±1,7 3,1±1,1
Тромбоциты 225,4±43,9 230, ±47,8 227,4±53,9
Общий белок, г/л 54,7±6,4 56,0±6,1 55,7±4,4
АЛТ, моль/л 9,2±1,9 9,7±1,5 10,2±2,9
Глюкоза 3,5±0,7 3,4±0,5 3,5±0,1
Мочевина, моль/л 3,8±1,5 3,9±1,3 4,8±1,5
Непрямой билирубин, моль/л 333,5±89,1 238,6±96,6
Прямой билирубин, моль/л 4,7±6,9 1,3±2,5 4,7±6,9
Межполушарная щель, мм 4,4±1,6 4,4±3,2 5±1.0
Глубина правого переднего рога бокового желудочка, мм 5,2±1,6 4,4±1,6 5,5±0,5
Глубина левого переднего рога бокового желудочка, мм 5,4±1,5 4,0±0,7 3,5±0,5
Ширина 3-го желудочка, мм 4,1±1,0 4,5±1,7 3,5±0,5
Ширина 4-го желудочка, мм 3,6±1,5 3,1±0,6 3,5±0,5
Большая цистерна 4,1±0,8 4,0±0,7 3,5±0,5
Правый боковой желудочек, мм 7,7±1,4* 7,0±0,6* 4,5±0,5
Левый боковой желудочек, мм 8,5±1,7* 6,7±0,7* 3,5±0,5
не визуали-
Межжелудочковое отверстие Монро, мм 3,0±0,1 2,0±0,05 зируется
Глубина тела правого бокового желудочка, мм 3,3±1,1 2,9±0,5 3,5±0,5
Глубина тела левого бокового желудочка, мм 3,7±1,3 2,9±0,3 3,5±0,5
не визуали-
Полость прозрачной перегородки, мм 5,0±1,3 6,9±1,6 зируется
ших место корреляционных связей и появление новых патологических, обусловленных воспалительной реакцией на инфекцию. При этом оставались изменения, вызванные гипербилирубиновой энцефалопатией.
ВЫВОДЫ
1. Ультразвуковые особенности структуры головного мозга младенцев при неонатальной желтухе обусловлены преимущественно гипербилирубиновой энцефалопатией, интоксикацией, которые сохраняются даже в условиях присоединения респираторной инфекции, пневмонии в младенческом возрасте.
2. Воспалительная реакция на инфекцию при гиперби-лирубинемии проявляется появлением новых многочисленных корреляционных связей, свойственных формированию, усилению компенсаторной активности функций органов и систем в условиях респираторной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая пери-натология. Петрозаводск Изд-во Интел Тех 2004: 424.
2. Актуальные проблемы неонатологии. Под ред. H.H. Володина. М ГЭОТАР-Медиа 2004: 448.
3. Анастасевич Л.А., Симонова Л.В. Желтухи у новорожденных. Леч врач 2006; 10: 3-9.
4. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М Триада-Х 2000: 640.
5. Берман P.E., Воган В.К. Болезни плода и новорожденного, врожденные нарушения обмена веществ. М Медицина 1991: 527.
6. Володин H.H. Неонатология. М ГЭОТАР-Медиа 2007: 848.
7. Володин H.H., Антонов А.Г., Аронскинд Е.В. Прото-
кол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей. Вопр практ педиатр 2006; 1 (6): 9-18.
8. Володина H.H. Неонатология. Нац. руководство. М ГЭОТАР-Медиа 2007: 848.
9. Гомелла Т.Л., Каннигам М.Д. Неонатология. М Медицина 1998: 640.
10. Каганова Т.И., Логинова A.A. Лечение при пролонгированной неонатальной желтухе. Вопр соврем педиатр 2011; 10 (3).
11. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишеми-ческая энцефалопатия новорожденных. Руководство для врачей. СПб Питер 2000. 224 с.
12. Папаян A.B. Жукова Л.Ю. Анемии у детей. СПб Питер 2001: 383.
13. Подымова С.Д. Болезни печени. М Медицина 1993: 544.
14. Прахов A.B., Гиршович Ю.Д. Функциональное состояние миокарда левого желудочка у новорожденных с гипербилирубинемией. Педиатрия 2004; 1: 6-12.
15. Тимофеева Л. Гемолитическая болезнь новорожденных. Мед. газета 2001: 34.
16. Шабалов Н.П. Неонатология. Учеб. пособие. В 2 т. 4-е изд., испр. и доп. Т. 1. М МЕДпресс-информ 2006: 608.
ЧАКДЛОК;ЛАРДА САРИЦЛИК ХДЛАТИДА БОШ МИЯ УЛЬТРАТОВУШ
СТРУКТУР ХУСУСИЯТЛАРИ Мухитдинова Х.Н., Абдусалиева Т.М., Сатвалдиева Э.А.,Холбаева Д.С.
Шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент шах,ар малака ошириш институти,
1-шах,ар болалар шифохонаси
Муаллифлар томонидан анализлар хулосаси ва нейросонографик текширувлар натижасида шу нарса маъ-лум цилиндики, чак;алок;ларда неонатал сарицликда бош мия ультратовуш структур хусусиятлари айнан били-рубинли энцефалопатия, интоксикация билан боглик;. Бу холат х,аттоки, респиратор инфекция ва пневмония х,олатларида х,ам узгармайди. Гипербилирубин мия х,олатида организмни инфекцияга яллигланиш реакцияси натижасида куп сонли корреляцион алоцалар пайдо булади. Натижада респиратор инфекцияга нисбатан организм орган ва системалари компенсатор фаолияти кучаяди.
Контакт: Мухитдинова Х.Н., д.м.н., профессор ТашИУВ. Телефон: -90-966-39-32. Email: hura-4646@mail.ru
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2016, IX (4)
35
