CC BY
292
РОДОВАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА НОВОРОЖДЕННЫХ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
LABOR TRAUMATIC BRAIN INJURY IN NEWBORN: DIAGNOSTICS AND TREATMENT
Новокшонов А.В.
Николаев А.С. Литвиненко Р.Н.
Сельскова И.Г. Бурзянцева Н.С. Вострикова Т.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Novokshonov A.V. Nikolaev A.S. Litvinenko R.N. Selskova I.G. Burzyantseva N.S. Vostrikova T.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection»
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Представлен клинический случай родовой черепно-мозговой травмы новорожденного. Клиническая картина проявлялась как внутричерепная родовая травма, субарахноидальное кровоизлияние, отек головного мозга, судорожный синдром, неонатальная кома. Клинических патогно-моничных признаков внутричерепной гематомы не выявлено. При проведении нейросонографии отмечались диффузные изменения мозга (признаки отека и ишемии), в последующем появилась вентрикулодилятация (признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома). Внутричерепная гематома была диагностирована на десятые сутки после проведения компьютерной томографии головного мозга. Была выявлена подострая субдуральная гематома в конвекситальных отделах лобно-теменно-заты-лочной областей левой гемисферы, отек левой гемисферы, внутренняя гидроцефалия. Произведена операция: наложение фрезевого отверстия в левой теменной области, эндоскопическое удаление подострой субду-ральной гематомы левого полушария головного мозга. Результат внутричерепной родовой травмы при выписке: подострая субдуральная гематома левой гемисферы головного мозга удалена минимально инвазивным хирургическим способом, субарахноидальное кровоизлияние санировано, отек головного мозга, судорожный синдром, неонатальная кома купировались. В диагностике родовой черепно-мозговой травмы новорожденных должен присутствовать принцип - выбор обследования максимально доказательный с минимальной затратой времени. При наличии возможностей компьютерной томографии ультразвуковые и ликворологические исследования необязательны.
Ключевые слова: новорожденные, родовая черепно-мозговая травма, субдуральная гематома.
The clinical case of labor traumatic brain injury in the infant is presented. Clinical picture included subarachnoidal hemorrhage, brain edema, convulsive disorder, neonatal coma. Clinical pathognomonic signs of intracranial hematoma are not found. After neurosonography diffusive changes in brain were found (signs of edema and ischemia). Henceforth, ventriculodilatation appeared (signs of hypertension hydrocephalic syndrome). Intracranial hematoma was diagnosed on 10 day after performing computer tomography of brain. Subacute subdural hematoma in convexital regions of frontal-sincipital-occipital regions of left hemisphere, left hemisphere edema and internal hydrocephalus were identified. The surgery was performed: overlap of rotary tool hole in left parietal region, endoscopic removal of subacute subdural hematoma in left hemisphere. The outcome of labor intracranial trauma on discharge: subacute subdural hematoma in left hemisphere was removed with low-invasive surgical technique, subarachnoidal hemorrhage was sanitated; brain edema, convulsive disorder and neonatal coma jugulated. Diagnostics of labor traumatic brain injury in newborn should include the principle - maximally demonstrative choice of examination with minimally time requirements. If computer tomography is possible, ultrasound and CSF investigations are not necessary.
Key words: newborn, labor traumatic brain injury, subdural hematoma.
Родовая черепно-мозговая травма новорожденных многократно и постоянно обсуждается в течение последних десятилетий. На земном шаре из ежегодно рождающихся миллионов детей примерно 1 % переносят родовую черепно-мозговую травму. По литературным данным, перинатальная летальность при родовой черепно-мозговой травме составляет 25-28 %, а при внедрении нейрохирургических методов лечения в восьмидесятые годы была
снижена до 6 %. Среди выживших у 20-25 % отмечаются весьма серьезные последствия: церебральные параличи, эпилепсия, слабоумие [1].
Приведем клинический пример родовой черепно-мозговой травмы новорожденного.
Больной Б., 23.12.2008 года рождения. Ребенок переведен в детскую палату реанимационного отделения ФГЛПУ «НКЦОЗШ» из родильного дома на 3-и сутки жизни в экстренном порядке в свя-
зи с судорожным синдромом. Направлен с DS: «Натальная кранио-спинальная травма, острый период, судорожный синдром, подозрение на внутрижелудочковое кровоизлияние». Транспортирован борт-реаниматологом на реанимобиле в кювезе.
Анамнез заболевания и жизни по выписке из роддома:
Матери 23 года, домохозяйка, со слов здорова.
Отец ребенка, со слов матери, здоров. Наследственность неизвестна.
Ребенок от 2-й беременности, первых родов (1 м/а). Беременность протекала с угрозой прерывания, многоводие, гестационный пиелонефрит.
Роды 1-е срочные. Масса тела при рождении 3700 г, длина тела 55 см, окружность головы 34 см, окружность груди 33 см. Оценка по шкале Апгар — 6/7 баллов.
Состояние при рождении средней степени тяжести, извлечение за головной конец, задышал после санации верхних дыхательных путей. Крик вялый, выраженная родовая опухоль теменно-затылочной области слева.
Состояние в последующие дни средней степени тяжести, через 18 часов ухудшение состояния до тяжелого, скованность движений, монотонный болезненный крик, на вторые сутки после рождения появились клонико-тонические судороги, по 20 сек с апноэ.
Вскармливание из соски с 1-х суток жизни, на 2-3 сутки — через зонд сцеженным грудным молоком по 20-25 мл через 3 часа. Сосал вяло.
Пуповинный остаток отпал на 3-и сутки, ранка сократилась, сухая.
Желтуха на 2-3 сутки, 1 степени. Лихорадки не было.
В роддоме проведено лечение: режим палаты интенсивной терапии, фиксация шейного отдела позвоночника. Викасол 1 % 0,3 мл в/м № 1, Фенобарбитал 0,005 через 8 часов 23-26.12.2008 г. внутривенно капельно, 23-26.12.2008 г. натрия хлорид 0,9 % 20,0, Глюкоза 10 % 50-60 мл/час, Дицинон 1,0 через 6 часов № 3, Са глюко-нат 10 % 2,0 № 3, MgSO4 25 % 0,6 N° 2, Реланиум 0,5 через 8 часов 23-26.12.2008 г., Промедол 1 % 0,2 через 4 часа 25-26.12.2008 г.
Неонатальный скрининг от 13.01.09 г., вакцинирован от гепатита 23.12.2008 г. — 0,5 в/м, серия 0260308, год 03-2011 г. Москва, БЦЖ — мед. отвод.
Из проведенного обследования: - общий анализ крови от
24.12.2008 г.: гемоглобин
— 200 г/л; эритроциты — 5,39 х
1012/л; лейкоциты — 26,1 х 109/л;
формула: п — 3, с — 72, л — 14, м — 5; тромбоциты 280 х 109/л;
- сахар крови 23.12.2008 г. -4,0 ммоль/л; 24.12.2008 г.
— 5,4 ммоль/л; 25.12.2008 г.
— 4,6 ммоль/л;
- спинномозговая пункция от 24.12 и 25.12 — в мм кровь;
ИВЛ с 25.12.2008 г. 14:00, Т
— 36,5°С, ЧД — 42 в мин (ИВЛ), ЧСС — 120 в мин. Объективно при поступлении в
ФГЛПУ «НКЦОЗШ» состояние тяжелое по общемозговой симптоматике (синдром угнетения ЦНС, судорожный синдром), ДН 2 ст., анемическому синдрому (постгеморрагическая?). Сознание угнетено на фоне медикаментозной седа-ции, при осмотре до комы. Судорог при осмотре нет. Активной реакции на осмотр нет, глаза не открывает. На болевые раздражители реакция слабыми движениями нижних конечностей, быстро угасает. Лицо симметричное. Зрачки расширены до 5-6 мм, равные, фотореакция прослеживается очень слабая. Поза распластанная, верхние конечности выпрямлены, в ногах поза лягушки. Тонус мышц диффузно резко снижен. Рефлексы новорожденного угнетены. Голова округлая, кости черепа плотные, пальпаторно выражен плотный отек теменной области, на фоне которого невозможно определить границы швов и родничка, в проекции большого родничка мягкие ткани резко напряжены. Кожные покровы бледные с сероватым колоритом, дистальный цианоз, сыпи нет. Выражена сухость кожи в области голеней и стоп, шелушение в области верхних конечностей (признаки переношенности). Лицо отечное. Слизистые бледные, чистые. Конъюнктивы бледно-розовые, отделяемое скудное серозное в латеральных углах обоих глаз. Подкожно-жировой слой развит хорошо, распределен равномерно. Грудная клетка цилиндрическая, в дыхании участвует равномерно, отдельные спонтанные вдохи с участием мышц передней брюшной стенки, синхронизирован с аппаратом. Перкуторно легочный звук. Дыхание проводится неравномерно, справа жесткое, слева с участками ослабления, особенно в проекции нижней доли. Область сердца не
изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот запавший, мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Наружные половые органы по мужскому типу, яички опущены. Стула и мочеиспусканий при осмотре нет.
Ребенок госпитализирован в детскую палату отделения реанимации. Переведен на искусственную вентиляцию легких через интуба-ционную трубку в режиме IPPV аппаратом «Draeger-Bebilog» f 40, P insp до 22 mbar, PEEP 5 mbar, FiO2 0,6. C диагностической целью произведена люмбальная пункция, ликвор вытекает редкими каплями, окрашен кровью.
Проведено обследование:
- Общий анализ крови от 26.12.2008 г.: Гемоглобин
— 155 г/л; Эритроциты — 4,34 х 1012/л; Лейкоциты — 12,4 х 109/л; Тромбоциты - 117 х 109/л; СОЭ — 53 мм/час; Гематокрит
— 45,4 %; лейкоцитарная формула (дет: п — 4, с — 90, л — 5 %);
- Урина от 27.12.2008 г.: Цвет желтый, Прозрачность +, PH 5, PRO (Белок) 0,033; GLU (Сахар) отр mg/dl, Эпителий ед в п/зрения, Ery (Эритроциты) 1-2 в препарат; Cylind (Цилиндры) —, Слизь +, Back (Бактерии) —, Leuco (Лейкоциты) 0-2 в п/зрения, Cryst (Кристаллы) —;
- Биохимия:
от 26.12. 2008 г.: Общ. белок сыв. 64,4 г/л; Мочевина сыв. 19,9 мМоль/л; Креатинин сыв. 97,0 мМоль/л; Креатинкиназа 517,4 ед/л; АСТ 66,9 ед/л; АЛТ 162,6 ед/л; ГГТ 35,3 ед/л; Магний 1,0 мМоль/л; ЛДГ 1722,3 ед/л; Калий 6,63 ед/л; Билирубин 85,6 мкМоль/л; Билирубин прямой 11,4 мкМоль/л; Глюкоза 4,6 мМоль/л;Кальций2,3 мМоль/л; ЛДГ1 11053,9 мМоль/л; Натрий 137,4 мМоль/л; Хлор 103,6 мМоль/л; от 05.01.2009 г.: Общ. белок сыв. 52,3 г/л; Мочевина сыв. 5,5 мМоль/л; Креатинкиназа 145,6 ед/л; АСТ 65,2 ед/л; АЛТ 33,1 ед/л; ЛДГ 1759,8 ед/л; Калий 6,71 ед/л; Билирубин 15,3 мкМоль/л;
Глюкоза 4,4 мМоль/л; Кальций 2,5 мМоль/л;ЛДГ1976,5 мМоль/л; Натрий 138,3 мМоль/л; Хлор 115,9 мМоль/л;
- Рентгенография органов грудной клетки: от 26.12.2008 г.
— признаки ателектаза левого легкого; от 30.12.2008 г. — положительная И-динамика с разрешением ателектаза левого легкого; от 03.01.2008 г. — легочные поля симметричной прозрачности, без инфильтрационных изменений;
- Нейросонография:
от 26.12.2008 г.: Мозговые структуры сформированы правильно. Смещения срединных структур мозга не выявлено. Боковые желудочки симметричны, не расширены. Третий желудочек не расширен. Перивентрикулярная зона повышенной эхогенности. Межполушарная щель не расширена. Заключение: Признаки ишемии мозга. Печень, почки
— структурных изменений не выявлено.
от 29.12.2008 г.: Дифференциров-ка мозговых структур снижена. «Смазанность» борозд, между бороздами лоцируется жидкость. Боковые желудочки симметричные, не расширены. Сосудистые сплетения симметричные, эхоод-нордны. Третий желудочек не расширен. Межполушарная щель не расширена. Паренхима головного мозга неоднородная, повышенной эхогенности. Заклю-
чение: Диффузные изменения мозга. Признаки отека и ишемии. Менингоэнцефалит? от 31.12.2008 г.: Дифференциров-ка мозговых структур снижена. Борозды визуализируются нечетко, между бороздами лоцирует-ся жидкость. Боковые желудочки симметричные, расширены до 7 мм. Сосудистые сплетения симметричные, эхооднородны. Третий желудочек не расширен. Межполушарная щель не расширена. Паренхима головного мозга неоднородная, повышенной эхогенности. Заключение: Диффузные изменения мозга (признаки отека и ишемии). Вентрикулодилятация. от 03.01.2009 г.: Паренхима мозга неоднородна, повышенной эхо-генности. Дифференцировка мозговых структур нечеткая. Боковые желудочки асимметричные, расширены. Размер переднего рога правого бокового желудочка 10 мм, левого — 8 мм. Третий желудочек — 4 мм. Межполушарная щель расширена до 5 мм. Су-барахноидальные пространства расширены, диастаз кость-мозг в лобно-теменной области справа до 5 мм, слева — 20 мм. Заключение: Диффузные изменения паренхимы мозга (признаки отека мозга, ишемии). Признаки гипертензионно-гидроцефально-го синдрома.
- Компьютерная томография головного мозга от 05.01.2009 г.:
Подострая субдуральная гематома в конвекситальных отделах лобно-теменно-затылочной областей левой гемисферы шириной до 0,66 см, плотностью от +30 до +40 ед. и перифокальным отеком со смещением срединных структур до 0,3 см слева направо. Боковые желудочки расширены справа 0,90 см и слева 0,73 см, третий желудочек около 0,4 см с перивентрикулярным отеком. Диффузное снижение плотности вещества головного мозга с неоднородностью структуры и гипо-денсивными участками вещества от +3 до +15 ед. Заключение: По-дострая субдуральная гематома левой гемисферы с дислокацией до 0,3 см. Отек левой гемисферы. Внутренняя гидроцефалия (рис. 1).
Учитывая данные компьютерной томографии головного мозга, больной взят в операционную. Произведена операция: Наложение фре-зевого отверстия в левой теменной области, эндоскопическое удаление подострой субдуральной гематомы левого полушария головного мозга, дренирование субдурального пространства (хирург Николаев A.C.). Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Из субдурального пространства удалено до 50,0 гемо-лизированной крови со сгустками темно-бурого цвета (рис. 2). Проведена эндоскопическая ревизия субдурального пространства гиб-
Рисунок 1
Подострая субдуральная гематома левой гемисферы с дислокацией до 0,3 см. Отек левой гемисферы. Внутренняя гидроцефалия.
Рисунок 2
Во время операции: наложение фрезевого отверстия в левой теменной области, эндоскопическое удаление подострой субдуральной гематомы левого полушария головного мозга. После вскрытия твердой мозговой оболочки после опорожнения
жидкой части крови субдурально определяются сгустки крови темного цвета
ким эндоскопом. Мозг запавший, несколько расправился, отчетливо пульсирует в конце операции. Суб-дурально уложен тонкий силиконовый дренаж, который выведен наружу через дополнительный разрез кожи.
Проведено лечение:
В отделении реанимации находился с 26.12.2008 г. по 13.01.2009 г. Проводилась искусственная вентиляция легких с 26.12.2008 г., экс-тубирован 3.01.2009 г.. В последующем — оксигенотерапия через колпак.
Инфузионная терапия глю-козо-солевыми растворами до 140 мл/кг в сутки, трансфузия СЗП № 1 В(Ш)ИЬ+, без осложнений, Це-фотаксим 175 мг 2 раза в день внутривенно с 26.12 по 05.01.2009 г., Цефепим 100 мг 1 раз в сутки внутривенно с 6.01 по 13.01.2009 г., Дифлюкан 20 мг 1 раз в сутки с 5.01 по 13.01.2009 г., Пирацетам 20 % по 2 мл внутривенно с 1.01 по 9.01.2009 г., Диакарб 125 мг 1 раз в сутки с 3.01 по 5.01.2009 г., Са глюканат, этамзилат. Вскармливание зондовое смесью Нутрилак низколактозный с микродоз 5 мл с расширением до 52 мл 8 раз в сутки.
Послеоперационный период без осложнений.
Компьютерная томография от 11.01.2009 г.: После оперативного вмешательства удалена субдураль-ная гематома слева. Плотность мозга в корково-подкорковых отделах до +13-16 ед. Ширина снижения плотности слева до 2,3 см, справа — до 1,97 см. Слева снижена плотность в затылочной доле, справа нет. Интактны базальные ядра. Срединные структуры не сдавлены, но смещены незначительно вправо до средней линии. В динамике боковые желудочки стали шире с закругленными передними рогами справа до 1,35 см, слева 1,3 см и расширен третий желудочек до 12 мм. В передних отделах лобных долей субдурально небольшая пневмоцефалия. Заключение: Состояние после удаления субдураль-ной гематомы, положительная динамика. Нарастающая внутренняя гидроцефалия 3 ст. и наружная с диффузным отеком мозга и гидро-мами, с выраженным снижением
плотности в коре головного мозга с 2-х сторон. Пневмоцефалия (рис. 3). Общий ЭЭД — 6,58 мЗв.
В РАО на фоне проведенного лечения положительная динамика: экстубирован 3.01.2009 г., уменьшилась дыхательная недостаточность, разрешение ателектаза левого легкого, сознание восстановилось до ясного. Судорог не было. Улучшилась спонтанная двигательная активность, уменьшилась диффузная мышечная гипотония.
Для дальнейшего лечения 13.01.2009 г. переведен в педиатрическое отделение. Нейросонография:
- от 14.01.2009 г.: Дифференци-ровка мозговых структур снижена. Паренхима мозга повышенной эхогенности, неоднородная. Борозды визуализируются нечетко, между бороздами лоцируется жидкость. Боковые желудочки асимметричны, расширены, косой размер переднего рога справа до 17 мм, слева — 14 мм. Третий желудочек расширен до 6 мм. Межполушарная щель до 5 мм. Диастаз кость-мозг в лобных долях до 6 мм справа, до 3 мм слева. Заключение: Диффузные изменения мозга. Признаки смешанной гидроцефалии (рис. 4).
- от 23.01.2009 г.: смещения срединных структур не выявлено. Боковые желудочки асимме-
Рисунок 3
Состояние после удаления субдуральной гематомы, положительная динамика. Нарастающая внутренняя гидроцефалия 3 ст. и наружная с диффузным отеком мозга и гидромами, с выраженным снижением плотности в коре головного мозга с 2-х сторон. Пневмоцефалия.
тричные, расширены. Размеры переднего рога правого бокового желудочка 16 мм, левого 14 мм, Третий желудочек 4 мм. Межполушарная щель расширена до 5 мм. Паренхима мозга повышенной эхогенности, в лобных и височных зонах лоцируются множественные кистозные образования размером 2-4 мм. Заклю-
Рисунок 4
Нейросонограмма на шестые сутки после удаления подострой субдуральной гематомы. Диффузные изменения мозга. Признаки смешанной гидроцефалии.
чение: Смешанная гидроцефалия.
Диффузные изменения мозга.
Признаки субкортикальной лей-
комаляции (рис. 5). ЭхоЭГ от 14.01.2009 г.: MDT = MST = DBT = 52 Lkk = 88 ИМП = 2,0. Заключение: Смещения срединных структур головного мозга не выявлено.
ЭКГ от 13.01.2009 г.: ЭКГ в пределах нормы.
ЭхоКГ от 13.01.2009 г.: Заключение: Открытое овальное окно. Аномалия хордального аппарата.
Микробиология от 19.01.2009 г.: Испражн. на шигеллы — микробных клеток не обнаружено; испражн. на салмонеллы — микробных клеток не обнаружено.
Офтальмолог от 14.01.2009 г: Глазное дно без особенностей.
Стоматолог от 28.01.2009 г.: Укороченная уздечка языка. Подрезана.
Лечение в педиатрическом отделении
Вскармливание смесью Нутри-лон низколактозный до 90 мл 8 раз в сутки, Диакарб 0,25 по 0,3 табл. 1 + Аспаркам 0,25 табл. 2 - курсами, 13, 14, 15.01, 18, 19, 20.01, 23, 24, 25.01, Пираце-там 20 % по 1,0 мл 1 раз в день с 14.01 по 25.01.2009 г.; Трентал 0,1 по 1/5 табл. 1 раз в день с 17.01.2009 г. по 30.01.2009 г.; Фенобарбитал 0,005 3 раза в день с 22.01 по 30.01.2009 г. Обработка послеоперационных швов и раны 70 % спиртом, бриллиантовой зеленью.
В педиатрическом отделении состояние улучшилось, самостоятельно сосет с 22.01, с объемом справляется, не срыгивает, в весе прибавляет. Вес — 4600 гр. (+720 гр). Сознание ясное. Спонтанная двигательная активность с улучшением, поза флексорная. Тремор конечностей, периодически спонтанные клонусы, резкие вздрагивания, спонтанный рефлекс Моро. Голова умеренной брахицефалической формы, большой родничок — 1 х1см, окружность головы — 35,5-36 см. Неврологическая симптоматика. Черепные нервы — глазная щель D < S, зрачки равные, около 3 мм, фотореакция живая, язык в полости рта, по средней линии. Глотает хорошо.
Рисунок 5
Нейросонограмма на пятнадцатые сутки после удаления подострой субдуральной нематомы слева. Смешанная гидроцефалия. Диффузные изменения мозга. Признаки субкортикальной лейкомаляции.
Голос громкий. Мышечный тонус не грубо повышен в руках, в ногах снижен. Хватательный, Робинзона, Бабкина рефлексы положительные, опора положительная, шаговый
- единичный. Гиперрефлексия, тремор в руках, спонтанные клонусы, спонтанный рефлекс Моро. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, при нагрузке цианотичность и легкая мраморность. Слизистые чистые. Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Стул кашицей, мочится свободно.
Данные лабораторного обследования: Гематология:
- от 13.01.2009 г.: Гемоглобин 100 г/л; Эритроциты 3,28 х 1012/л; Лейкоциты 10,01 х 109/л; Тромбоциты 288 х109/л; СОЭ 11 мм/час; Гематокрит 33,5 %; Лейкоцитарная формула (дет: н - 29,7, л - 56, м - 7,8, э - 6,3,
б - 0,2 %);
- от 22.01.2009 г.: Гемоглобин 113 г/л; Эритроциты 3,86 х 1012/л; Лейкоциты 14,09 х 109/л; Тромбоциты 500 х 109/л; СОЭ 8 мм/час; Гематокрит 38,1 %; Лейкоцитарная формула (дет:
н - 38,7, л - 43,5, м - 11,6, э - 5,8 %);
от 30.01.2009 г.: Гемоглобин 110 г/л; Эритроциты 3,81 х 1012/л; Лейкоциты 11,39 х 109/л; Тромбоциты 352 х 109/л; СОЭ 7 мм/час; Гематокрит 38,1 %; Лейкоцитарная формула (дет: н - 28, л - 54, м - 10, э - 7 %). Урина:
от 13.01.2009 г.: Цвет св/жел-тая; Прозрачность -; PH 7; PRO (Белок) отр.; GLU (Сахар) отр mg/dl; Эпителий 1-2 в п/зрения Ery (Эритроциты) 1-3 в препарат Cylind (Цилиндры) -; Слизь -Back (Бактерии) +; Leuco (Лейкоциты) 1-2 в п/зрения; Cryst (Кристаллы) оксалаты; от 22.01.2009 г.: Цвет: св.; Прозрачность: пр.; PH 6; PRO (Белок) -; GLU (Сахар) - mg/dl; Эпителий 2-3 в п/зрения; Ery (Эритроциты) - в препарат; Cy-lind (Цилиндры) -; Слизь +; Back (Бактерии) -; Leuco (Лейкоциты) 20-25 в п/зрения; Cryst (Кристаллы) оксалаты. Стул от 13.01.2009 г.: Консист., форма: неоформленная - комочки; Цвет, реакция: коричнев; Слизь -; Кровь -; Мышечные волокна - в препарат; Соединительная ткань - в препарат; Нейтральный жир - в препарат;
Жирные кислоты и мыла — в препарат; Растительная клетчатка — в препарат; Крахмал — в препарат; Лейкоциты — в препарат; Эпителий — бактерии умерен. в препарат.
Выписывается в стабильном состоянии. Вес при выписке 4600 граммов. Окружность головы — 35,5-36 см.
Диагноз при выписке: Внутричерепная родовая травма. Подострая субдуральная гематома левой ге-мисферы. Состояние после оперативного лечения (08.01). Субарах-ноидальное кровоизлияние (санировано). Отек головного мозга (купирован). Судорожный синдром (купирован). Неонатальная кома (купирована). Сочетанный DS: Левосторонняя пневмония на фоне ателектаза. Фон: Анемия постгеморрагическая легкой степени. Открытое овальное окно, аномалия хордального аппарата.
Рекомендации при выписке: Наблюдение участкового педиатра, невролога по месту жительства. Вскармливание продлить адаптированными смесями — Нутрилон, Нутрилон комфорт, НАН, Малютка по 90-95 мл 8 раз в сутки, с постепенным расширением объема кормления. Контроль массы тела ежемесячно. Продлить прием люминала 0,005 3 раза в день в течение 3 месяцев, отменять по согласованию с неврологом. Панто-гам 0,25 по 1/4 табл. 2 раза в день 1 месяц. Диакарб 0,25 по 1/3 табл.
1 раз в день утром + аспаркам 1/5 табл. 2 раза в день, курсами по 3 дня в неделю, в течение 1 месяца, затем контроль НСГ, ЭЭГ. Через
2 месяца внутримышечно акто-вегин по 1 мл 10 раз; Винпоце-тин 0,005 по 1/5 т. 2 раза в день
1 месяц. Общий массаж по избирательной методике. Начать профилактику рахита витамином Д — по
2 капли ежедневно до 18 месяцев, с месячного возраста. Соблюдать охранительный режим, избегать контактов с больными, переохлаждений.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Как отмечает А.И. Осна (1969), родовая черепно-мозговая травма и асфиксия плода при родах, как
№ 1 [март]
процесс, пагубно влияющий на систему свертывания крови, интимно переплетаются и совместно определяют поражение, которое чаще всего является внутричерепным кровоизлиянием. Между механической родовой травмой и нарушением свертывания крови имеется при этом обратная зависимость. Субдуральная гематома или субарахнои-дальное кровоизлияние являются тяжелыми заболеваниями новорожденного, часто требующими нейрохирургического лечения. Данные акушерского анализа беременности и родов, клинические и неврологические данные исследования новорожденного, хотя и дают возможность предположить наличие внутричерепного кровоизлияния, не могут обеспечить точную диагностику и, особенно, установить характер и локализацию травмы. При наличии подозрения на черепно-мозговую травму проводится люмбальная пункция с осуществлением всех ликворологических проб, с инструментальным изучением давления и лабораторным исследованием ликвора. Выявление су-барахноидального кровоизлияния диктует определенную лечебную тактику. Ухудшение состояния новорожденного, нарастание симптомов заставляют подозревать наличие субдуральной гематомы.
Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием, через тот или иной промежуток времени после травмы, либо непосредственно после нее, общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Сдавление головного мозга чаще является следствием внутричерепных гематом (эпидуральных, субдуральных, внутримозговых), реже возникает в результате вдавленного перелома свода черепа, отека мозга, субду-ральных гидром, пневмоцефалии. В зависимости от тяжести и вида первичного повреждения мозга светлый промежуток может быть длительным, стертым или отсутствует. Начальные проявления компрессионного синдрома связаны с нарастанием внутричерепной гипертензии — появлением головной боли, рвоты, брадикардии, судорожных приступов. Важным симптомом сдавления головного
■■НИИ [Pi
мозга является анизокория. Характерно развитие альтернирующего синдрома — наличие мидриаза на стороне внутричерепной гематомы и гемипареза на стороне, противоположной гематоме. К острым относятся гематомы, проявляющиеся в течение 2-3 суток с момента травмы, к подострым — в течение 3 недель, к хроническим — более 3 недель с момента травмы.
Субдуральная гематома располагается под твердой мозговой оболочкой в субдуральном пространстве. Источником кровотечения являются вены твердой мозговой оболочки и мозговые вены у места их впадения в продолговатый синус. В отличие от эпидуральных, субду-ральные гематомы имеют большую протяженность, чаще локализуются по наружной поверхности, реже на основании черепа. Отмечается сочетание общемозговых и очаговых симптомов. Наблюдается альтернирующий синдром. В отличие от эпидуральной гематомы, при субдуральной гематоме отмечаются менингеальные симптомы, симптомы раздражения превалируют над симптомами выпадения, а при люм-бальной пункции выявляется кровь в ликворе. Нередко сочетается с ушибом головного мозга. Течение субдуральных гематом может быть как острым, так и хроническим. В большинстве случаев субдураль-ные гематомы имеют значительную протяженность в лобно-затылочном направлении и сверху вниз, распространяясь на все полушарие.
Синдромы вклинения мозга. Феномен Кушинга: повышение артериального давления, брадикардия, диспноэ.
- височно-тенториальное: альтернирующий синдром Вебера, инфаркты в стволе и затылочной доле;
- центральное — через вырезку намета мозжечка с повреждением промежуточного мозга, комой и окклюзионной гидроцефалией;
- мозжечковое — в большое затылочное отверстие поражение ва-ролиева моста и продолговатого мозга: атаксия, парез взора, те-трапарез, сердечно-дыхательные нарушения;
- подфальксное вклинение лобных долей под мозговой серп с
компрессией передней мозговой артерии, в клинике парезы ног, абулия, в основном диагностируют по компьютерной томографии или посмертно на вскрытии.
При сдавлении головного мозга у детей Зыков В.П. (2006) предлагает следующие методы инструментального обследования:
1. Рентгенография черепа в двух проекциях: наблюдаются чаще вдавленные переломы костей свода и основания черепа.
2. ЭХО-ЭС - при эпидуральных и субдуральных гематомах - дислокация срединных структур головного мозга на 5-7 мм и более.
3.Нейросонография - при эпиду-ральной гематоме - гипер-ЭХО, плотная двояковыпуклая зона во фронтальной и шаровидная в па-расагиттальной проекциях, прилегающих к костям черепа. При субдуральной гематоме - зоны высокой или низкой плотности (если кровь жидкая) в виде серповидной полосы, повторяющей конфигурацию мозга.
4. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография
- при эпидуральной гематоме
- участок повышенной плотности, напоминающий двояковыпуклую линзу, смещение срединных структур в сторону, противоположную гематоме, сдавление желудочков со стороны гематомы, часто сужение просвета, обходной цистерны со стороны, противоположной гематоме. При субдуральной гематоме - участок повышенной плотности серповидной формы, смещение срединных структур, сдавление III и боковых желудочков. При хронической субдуральной гематоме
- область пониженной плотности
по отношению к веществу мозга серповидной формы.
5. ЭЭГ (по показаниям) - грубые общемозговые изменения биоэлектрической активности головного мозга. Межполушарная асимметрия. Очаги патологической активности. Возможна эпилептическая активность.
6. УЗДГ (по показаниям) - расширение сосудов, асимметрия кровотока в магистральных сосудах. 7. Глазное дно - ангиопатия сетчатки (ангиоспазм, расширение вен, ретинопатия), застой дисков зрительных нервов через 2-3 суток при эпидуральной и субдуральной гематомах.
8. Люмбальная пункция - кровь в ликворе при субдуральной гематоме, повышение давления спинномозговой жидкости до 250-300 мм водного столба. Повышение белка до 1 г/л и более. Противопоказания для люмбаль-ной пункции - острые внутричерепные гематомы, дислокация структур мозга, расстройства функции ствола головного мозга.
9. Церебральная ангиография - при эпидуральной и субдуральной гематомах - смещение магистральных мозговых сосудов и их ветвей, оттеснение сосудистого рисунка полушарий от костей свода черепа, деформация сифона внутренней сонной артерии, выхождение контрастного вещества за пределы сосудистого русла. Выявляется аваскулярная зона. Симптом «каймы» и симптом «линзы» уточняют нозологию гематом, а локализация гематом определяется по смещению магистральных сосудов.
10. ЭКГ.
В данном случае клиническая картина черепно-мозговой родовой
травмы проявлялась как внутричерепная родовая травма, субарахнои-дальное кровоизлияние, отек головного мозга, судорожный синдром, неонатальная кома. Клинических патогномоничных признаков внутричерепной гематомы не выявлено. При проведении нейросонографии отмечались диффузные изменения мозга (признаки отека и ишемии), в последующем появилась вентри-кулодилятация (признаки гипер-тензионно-гидроцефального синдрома). Внутричерепная гематома была диагностирована на десятые сутки после поступления и проведения компьютерной томографии головного мозга. Была выявлена подострая субдуральная гематома в конвекситальных отделах лобно-те-менно-затылочной областей левой гемисферы, отек левой гемисферы, внутренняя гидроцефалия. Произведена операция: Наложение фре-зевого отверстия в левой теменной области, эндоскопическое удаление подострой субдуральной гематомы левого полушария головного мозга.
Результат внутричерепной родовой травмы при выписке: Подо-страя субдуральная гематома левой гемисферы головного мозга удалена минимально инвазивным хирургическим способом, субарахнои-дальное кровоизлияние санировано, отек головного мозга, судорожный синдром, неонатальная кома купированы.
Таким образом, в диагностике родовой черепно-мозговой травмы новорожденных должен присутствовать принцип - выбор обследования максимально доказательный, с минимальной затратой времени. При наличии возможностей компьютерной томографии ультразвуковые и ликворологические исследования не обязательны.
Литература:
1. Осна, А.И. Проблема на стыке микропедиатрии и нейрохирургии /А.И. Осна //Нейрохирургические аспекты проблемы родовой черепно-мозговой травмы новорожденных: Материалы к Всесоюзному симпозиуму по родовой черепно-мозговой травме новорожденных /под ред. А.И. Осна. - Новокузнецк, 1969.
- С. 5-9.
2. Диагностика и лечение болезней нервной системы у детей /под ред. В.П. Зыкова. - М.: Триада-Х, 2006. - 256 с.
Сведения об авторах:
Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Николаев А.С., к.м.н., врач-нейрохирург нейрохирургического отделения, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Литвиненко Р.Н., врач-реаниматолог детской палаты отделения реанимации и интенсивной терапии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Сельскова И.Г., заведующая педиатрическим отделением от 0 до 1 года, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Бурзянцева Н.С., врач-невролог педиатрического отделения от 0 до 1 года, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Вострикова Т.А., врач отделения функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Новокшонов А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509. Тел. 8 (38456) 2-40-16
Information about authors:
Novokshonov A.V., PhD, head of neurosurgery center, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Nikolaev A.S., MD, neurosurgeon of neurosurgery department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Litvinenko R.N., resuscitator of children chamber of intensive care and resuscitation department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Selskova I.G., head of pediatric department for children of 0-1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Burzyantseva N.S., neurologist of pediatric department for children of 0-1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Vostrikova T.A., physician of functional diagnostic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Novokshonov A.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8 (38456) 2-40-16
m
