CC BY
69
СЛУЧАЙ АКТИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ В ОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ
VJ VJ
ПЕРИОДАХ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У РЕБЕНКА
A CASE OF ACTIVE SURGICAL TACTICS IN ACUTE AND REMOTE PERIODS OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY IN A CHILD
Новокшонов А.В. Ванеев А.В. Федоров М.Ю. Елистратов О.Б. Якушин О.А.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»
Novokshonov A.V. Vaneev A.V. Fedorov M.Y. Elistratov O.B. Yakushin O.A.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection»
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
В статье представлен клинический случай лечения ребенка до 3 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром и отдаленном периодах. Диагноз: тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением левого полушария острой субдуральной гематомой. Отек головного мозга, дислокационный синдром. Травма дорожно-транспортная. В остром периоде, после устранения сдавления субдуральной гематомой, развились вторичные очаги размягчения и диффузный отек головного мозга. Выбор активной хирургической тактики строился на основе клинико-рентгенологических данных, что позволило определить функционально-морфологические нарушения. На основании выявленных патологических образований (очагов размягчения головного мозга) проведена конкретно адресованная направленность лечебных хирургических мероприятий с благоприятным исходом. В отдаленном периоде у ребенка развился посттравматический гипертензионно-гидроце-фальный синдром, который был устранен путем восстановления ликворо-циркуляции с применением нейроэндоскопической техники и проведения реконструктивной операции на черепе и оболочках головного мозга с использованием эндопротезов из полимерных пластин РЕПЕРЕН. Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма у детей в остром и отдаленном периодах, нейроэндоскопия, эндопротезы для краниопласти-ки из полимерных пластин РЕПЕРЕН.
The article presents the clinical case of treatment of child before 3 years with severe traumatic brain injury in acute and remote periods. Diagnosis: severe closed traumatic brain injury; severe cerebral contusion with left hemisphere compression by acute subdural hematoma; cephaledema; dislocation syndrome; pedestrian accident. In acute period after removing the compression by subdural hematoma the secondary sites of ramollissement and cerebral diffuse edema developed. The choice of active surgical tactics was built on the clinical X-ray data that allowed to define functional structural disorders. On he base of identified pathologic formations (brain softening sites) the concretely addressed directivity of medical surgical procedures was realized with favorable outcome. In remote period posttraumatic hypertensive hydrocephalic syndrome developed which was removed through cerebrospinal fluid circulation restoration with administration of neuroendoscopic technique and carrying out of reconstructive operation for skull and brain tunic with using endoprosthesis made of polymeric plates REPEREN.
Key words: severe traumatic brain injury in children in acute and remote periods, neuroendoscopy, endoprosthesis for cranioplasty made of polymeric plates REPEREN.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) составляет до 30-40 % всех повреждений и является одной из ведущих причин смертности и инва-лидизации лиц наиболее трудоспособного возраста [1, 2, 3, 4]. В 80 % серьезных дорожно-транспортных происшествий имеются пострадавшие с ЧМТ. Если учесть, что в наибольшей степени от травматизма страдают молодые люди и дети, то становится понятным, почему по наносимому обществу суммарному экономическому и медико-социальному ущербу травматические поражения и, прежде всего ЧМТ,
занимают первое место, опережая сердечно-сосудистые и опухолевые заболевания [5, 6, 7, 8, 9].
Не подлежит сомнению, что одной из важнейших задач современной нейротравматологии продолжает оставаться дальнейшее совершенствование хирургического метода лечения ЧМТ. В частности, до сих пор до конца не уточнено значение хирургического метода в лечении очагов размозжения мозга и коррекции дислокационных синдромов. Хирургическое вмешательство при ушибах-размозжени-ях головного мозга следует при-
менять до развития выраженной дислокации и сдавления стволовых отделов мозга. Патологические изменения в месте ушиба нарастают в первые 2-6 суток и выражаются в увеличении зоны некроза, нарастании сосудистых циркуляторных нарушений, увеличении количества кровоизлияний и т.п.
Зотов Ю.В. и соавт. (1990) [10] считают целесообразным при удалении очагов размозжения применение следующей хирургической тактики:
1) при оперативном вмешательстве, предпринятом на фоне началь-
ПОЛИТРАВМА
ных проявлений дислокационного синдрома, или же при умеренной его стадии, — удаление зоны деструкции и внутреннего пояса переходной зоны; 2) при оперативных вмешательствах, проводимых у больных с резко выраженным дислокационным синдромом, отеком и набуханием мозга, проводить более широкое удаление очага размоз-жения с включением всей переходной зоны (с учетом физиологической значимости удаляемых участков мозга). Такая хирургическая тактика способствует внутренней декомпрессии, уменьшению отека и набухания мозга и появлению его пульсации, а назначение в послеоперационном периоде рациональной терапии, направленной на ликвидацию церебральной гипоксии, улучшение микроциркуляции мозга и реологических свойств крови, способствует развитию в нервных структурах относительно сохранной зоны восстановительных процессов.
Последствия после тяжелой ЧМТ неизбежны, так как это зависит от медико-биологических закономерностей развития, течения и исхода травматического процесса и приводит к морфологическим нарушениям нервной системы. При тяжелой ЧМТ инвалидами второй группы признаются до 60 % пострадавших, а в клинической картине превалируют внутричерепной гипертензи-онный синдром и дефекты черепа [11].
При последствиях ЧМТ современной тенденцией является патогенетически обоснованное расширение сферы реконструктивной и малоинвазивной хирургии для нормализации ликвороциркуляции и кровообращения.
Приведем клинический пример успешного лечения тяжелой черепно-мозговой травмы в остром и отдаленном периодах у ребенка.
Больной В. в возрасте 1 год 5 месяцев поступил в отделение детской реанимации ФГЛПУ «НКЦОЗШ» 02.09.07 г. Диагноз: «Тяжелая закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением левого полушария острой субдуральной ге-
№ 4 [декабрь]
матомой. Отек головного мозга, дислокационный синдром. Травма дорожно-транспортная давностью 30 минут». Произошло столкновение легкового автомобиля и КАМАЗа. В момент травмы ребенок находился в легковом автомобиле, на руках у матери. В бессознательном состоянии доставлен в ФГЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» на личном транспорте.
При поступлении общее состояние тяжелое. Положение пассивное, лежа на спине. Правильного телосложения, нормального питания, соответствует возрасту и полу. Кожные покровы бледные, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Большой родничок не заросший. Дыхание самостоятельное, неадекватное, через естественные дыхательные пути. ЧД — 12 в мин. Дыхание проводится над всеми отделами легких, везикулярное, выслушиваются единичные проводные хрипы. Тоны сердца ясные ритмичные. АД — 85/60 мм рт. ст., ЧСС — 100 уд/мин. Живот при пальпации мягкий, перистальтика выслушивается. Локально: следов травмы на лице, волосистой части головы нет.
Неврологический статус: уровень сознания — кома 2 ст. На болевые раздражители вялая некоординированная реакция в конечностях, больше в левой. Большой родничок не напряжен, передает пульсацию головного мозга. Глазные щели узкие. Анизокария: S > D. Расходящийся страбизм слева. Фотореакция угнетена. Окулоцефалические рефлексы отрицательные. Лицо иннервировано симметрично. Тонус в левых конечностях высокий, справа низкий. СХР слева оживлены. Ригидности затылочных мышц нет. Патологические стопные знаки с обеих сторон.
Выполнена интубация трахеи, переведен на искусственную вентиляцию легких в принудительном режиме, катетеризирована правая подключичная вена.
КТ-головного мозга — острая субдуральная гематома левой лоб-но-теменно-височной области. Отек головного мозга, дислокация срединных структур слева направо до 0,6 см. И-графия органов груд-
ниша Й
ной клетки — признаки ОРДС 1 ст. Учитывая тяжесть состояния пациента, наличие острой субдуральной гематомы со сдавлением левого полушария головного мозга, отек головного мозга, ребенок по жизненным показаниям транспортирован в экстренную операционную.
Проведена операция: костно-ре-зекционная трепанация левой теменной кости. Удаление острой субдуральной гематомы в левой лобно-теменно-височной области. Дренирование. Через двое суток для динамического контроля проведена КТ головного мозга — имеется диффузный отек головного мозга левого полушария с дислокацией срединных структур головного мозга слева направо на 0,9 см. Учитывая наличие отека головного мозга с дислокацией, нами произведена операция: повторная трепанация черепа в левой теменно-ви-сочной области, ревизия мозговой раны, удаление очага размягчения вещества головного мозга, дренирование мозговой раны. На четвертые сутки после поступления для динамического контроля вновь проведена КТ головного мозга — сохраняется диффузный отек головного мозга левого полушария с очагом пониженной плотности в те-менно-височной области с пролаби-рованием в область дефекта кости. Дислокация срединных структур уменьшилась. Учитывая сохраняющийся очаг вторичной ишемии в левом полушарии, нами произведена операция: ревизия мозговой раны, удаление мозгового детрита, дренирование мозговой раны.
Учитывая низкий уровень сознания и необходимость проведения продленной искусственной вентиляции легких, на пятые сутки после поступления произведена операция: нижняя трахеостомия по Бъерку. Проводилось комплексное медикаментозное восстановительное лечения, включая респираторную поддержку.
После проводимого лечения состояние больного улучшилось, регрессировала общемозговая симптоматика, переведен на самостоятельное дыхание, ребенок переведен в отделение нейрохирургии в компенсированном состоянии. Продолжено симптоматическое лечение,
физиолечение, массаж, лечебная гимнастика.
Через 45 суток после поступления выписан домой в удовлетворительном состоянии. При выписке отмечается правосторонний гемипарез средней выраженности, глазодвигательные расстройства в виде пареза левого отводящего нерва и сходящееся косоглазие за счет правого глазного яблока.
В последующем проводилось восстановительное лечение в условиях реабилитационного отделения детской многопрофильной больницы.
Через 11 месяцев после травмы мальчик госпитализируется в нейрохирургическое отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ» (г. Ленинск-Кузнецкий) с диагнозом: «Травматическая болезнь головного мозга, ликворная киста в левой теменно-височной области, внутренняя гидроцефалия выраженной степени, церебрально-очаговый синдром от левого полушария головного мозга в виде правостороннего гемипаре-за».
Жалобы, со слов мамы, на слабость в правых конечностях. На МРТ головного мозга отмечено выраженное расширение цистерн и желудочков, признаки лейко-маляции вещества большого мозга в левой гемисфере. В правой гемисфере отмечено умеренное расширение субарахноидального пространства, в правой теменной доле — признаки лейкомаляции вещества головного мозга размером 27 х 27 х 43 мм. Признаки ретро-церебеллярной арахноидальной кисты размером 24 х 31 х 35 мм. Неврологический статус: ребенок в сознании, доступен контакту, выполняет команды, говорит отдельные слова. Зрачки средних размеров, равны, фотореакции живые, в крайних отведениях горизонтальный нистагм, не доводит глазные яблоки кнаружи на 2 мм. Лицо ин-нервировано симметрично. Тонус в правых конечностях несколько повышен. Сухожильные рефлексы справа высокие. Снижена сила в правых конечностях: в руке до 2-3 баллов, в ноге — до 4 баллов. Патологических и менингеальных знаков нет. Проведено обследование. МСКТ-цистернография через два часа после эндолюмбального
введения омнипака — определяются выраженные атрофические изменения на протяжении левой ге-мисферы субтотального характера с ликворным замещением, визуализацией множественных тонких перегородок. Дислокация срединных структур головного мозга не определяется. Выраженное асимметричное расширение желудочковой системы: III желудочек — 1,4 см, боковые желудочки — передние рога 1,9 см и 2,3 см; тела — 2 см и 2,2 см с деконфигурацией отделов левого бокового желудочка. Содержимое желудочков умеренно гиперденсив-ного характера. Слабой интенсивности контрастирование базальных цистерн с отсутствием контраста в субарахноидальных пространствах в височно-лобно-теменных долях. Трепанационный дефект в лобно-теменной костях слева до 3,8 х 3,6 см (в 3D-реконструкции). Умеренное пролабирование твердой мозговой оболочки в трепана-ционный дефект с визуализацией подапоневротической гидромы размером 4,3 х 1 см. Заключение:
трепанационный дефект лобно-те-менной области слева, посттравматическая гемиатрофия слева с выраженными рубцовыми изменениями. Внутренняя асимметричная гидроцефалия 3-4 степени. Нарушение ликвородинамики, рефлюкс контраста в желудочковую систему головного мозга (рис. 1). Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии. Через месяц после обследования вновь был госпитализирован в нейрохирургическое отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ».
Локально: В левой лобно-темен-ной области трепанационный дефект размером до 4 см в диаметре, кожно-апоневротический лоскут напряжен, передает пульсацию головного мозга, без признаков воспаления.
Под общим обезболиванием выполнена операция: эндоскопическое удаление со вскрытием и внутренним дренированием посттравматической ликворной кисты в левой теменно-височной области, менингоэнцефалолиз, поэтажная краниопластика: пластика твердой
Рисунок 1
МСКТ-цистернография с омнипаком, мультиспиральное сканирование через 2 часа после эндолюмбального введения контрастного вещества. Посттравматическая гемиатрофия слева с выраженными рубцовыми изменениями. Посттравматический базальный арахноидит. Внутренняя асимметричная гидроцефалия Ш-^ степени. Нарушение ликвородинамики. Рефлюкс контраста в желудочковую систему головного мозга.
44
ПОЛИТРАВМА
мозговой оболочки и закрытие дефекта костей черепа РЕПЕРЕНом (рис. 2-4). Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. На фоне проводимого лечения отмечается положительная динамика. Уменьшились проявления правостороннего гемипареза.
Таким образом, у ребенка до 3 лет с тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде после устранения сдавления субдураль-
ной гематомой развились вторичные очаги размягчения и диффузный отек головного мозга. Выбор активной хирургической тактики строился на основе клинико-рент-генологических данных, что позволило определить функционально-морфологические нарушения. На основании выявленных патологических образований (очагов размягчения головного мозга) проведена конкретно адресованная направленность лечебных хирургических мероприятий с благоприятным ис-
ходом. В отдаленном периоде у ребенка развился посттравматический гипертензионно-гидроцефальный синдром, который был устранен путем восстановления ликвороцир-куляции с применением нейроэндо-скопической техники и проведения реконструктивной операции на черепе и оболочках головного мозга. Для детей младшего возраста методом выбора при пластике оболочек мозга и костей черепа являются эн-допротезы из полимерных пластин РЕПЕРЕН.
Рисунок 2
Рабочий момент операции
при проведении этапа эндокраниоскопии
жестким эндоскопом
Рисунок 3
Сформировано отверстие ликворной кисты с боковым желудочком головного мозга с использованием нейроэндоскопической техники
Рисунок 4
Замещенный дефект твердой мозговой оболочки эндопротезом — полимерной пластиной РЕПЕРЕН
Рисунок 5
Замещенный дефект полимерной пластиной РЕПЕРЕН (синяя плоская). Выполнено моделирование пластины по размерам дефекта с нахлестом 3 мм с фиксацией капроновыми лигатурами через перфорации в пластине
Литература:
1. Боева, Е.М. Врачебно-трудовая экспертиза, социально-трудовая реабилитация инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы: метод. реком. для врачей ВТЭК /Е.М. Боева, Л.П. Гришина. - М., 1991. - 22 с.
2. Гришина, Л.П. Основные показатели инвалидности и деятельности ВТЭК в СССР за 1987 год: сб. стат. матер. /Л.П. Гришина, Д.Д. Войтехова. - М.,1988. - С. 82.
3. Травма центральной нервной системы (к ускорению научно-технического прогресса в нейрохирургии): отраслевая научно-техническая программа /А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.В. Лившиц, В.В. Ярцев //Журн. вопр. нейрохирургии. - 1986. - № 2. - С. 3-8.
4. Фраерман, А.П. Хирургическая тактика при травматическом сдавлении головного мозга гематомами малого объема /А.П. Фраерман, А.Н. Федоров, П.Н. Козачук //Второй съезд нейрохирургов РФ. - СПб., 1998. - С. 37.
5. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. //Здравоохр. РФ. - 1994. - № 3. - С. 3-8.
6. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г. //Здравоохр. РФ. - 1994. - № 4. - С. 3-7.
7. Борохов, Д.З. К вопросу о медицинской демографии и ее месте среди других медико-биологических дисциплин /Д.З. Борохов //Здравоохр. РФ. - 1978. - № 3. - С. 12-15.
8. Ермаков, С.П. Потери трудового потенциала и оценка приоритетных проблем здоровья населения России /С.П. Ермаков, Ю.М. Комаров, В.Г. Семенов //Окружающая среда и здоровье населения России: атлас /под ред. Фешбаха; ПАИМС. - М., 1995.
- С. 3.35-3.44.
9. Борохов, Д.З. Прогностический медико-социальный потенциал трудоспособности как показатель здоровья населения /Д.З. Борохов //Журн. совр. здравоохр. - 1990. - № 9. - С. 38-41.
10. Патофизиологические и патоморфологические обоснования объема удаления очагов размозжения головного мозга: метод. реком. /Ю.В. Зотов, А.Г. Земская, Р.Д. Касумов и др. - Л., 1990. - 9 с.
11. Клинические особенности последствий черепно-мозговой травмы и вопросы их реабилитации /Х.К. Абдуллаева, А.Т. Турдиев, С.И. Марутян //Медицинская, социальная и профессиональная реабилитация больных и инвалидов: матер. междунар. симп., г. Ташкент, Узбекистан, 19-20 октября, 1998. - Ташкент, 1998.
- С. 7-8.
Сведения об авторах:
Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия. Ванеев А.В., врач-нейрохирург нейрохирургического отделения № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Федоров М.Ю., к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Елистратов О.Б., врач-нейрохирург нейрохирургического отделения № 1, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Якушин О.А., к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии №2, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научный клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Адрес для переписки:
Новокшонов А.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел. 8 (38456) 2-40-16, 9-53-34
Information about authors:
Novokshonov A.V., PhD, head of neurosurgery center, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia. Vaneev A.V., neurosurgeon of neurosurgery department № 1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Federov M.Y., PhD, head of neurosurgery department № 1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Elistratov O.B., neurosurgeon of neurosurgery department № 1, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Yakushin O.A., PhD, head of neurosurgery department № 2, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Adress for correspondence:
Novokshonov A.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel. 8(38456) 2-40-16, 9-53-34
m
46
ПОЛИТРАВМА
