Научная статья на тему 'Тактика хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме'

Тактика хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
628
85
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Журнал
Политравма
Scopus
ВАК
Область наук
Ключевые слова
ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA / ТРАВМА ПОЗВОНОЧНИКА / SPINAL INJURY / ПОВРЕЖДЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА / SPINAL CORD INJURY / ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА / SURGICAL TACTICS / МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ / MICROSURGICAL TECHNOLOGIES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Якушин О.А., Новокшонов А.В., Федоров М.Ю., Ванеев А.В.

Цель оптимизация хирургической тактики лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при политравме. Материал и методы. Материал основан на лечении 63 больных с травмой позвоночника и спинного мозга при политравме. После проведенного комплексного обследования у всех пострадавших выявлены следующие варианты сочетания повреждений: позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) и черепно-мозговая травма (ЧМТ) 13 (20,6 %); ПСМТ и торакальная травма 13 (20,6 %); ПСМТ, ЧМТ и скелетная травма 7 (11,2 %); ПСМТ и абдоминальная травма 1 (1,6 %); ПСМТ, ЧМТ, скелетная, торакальная, абдоминальная травма 29 (46 %). Придерживаясь принятой в нашей клинике концепции оказания помощи, проведено оперативное лечение 61 пациента с политравмой, которым выполнено по показаниям 150 оперативных вмешательств на различных анатомических областях в зависимости от выявленных вариантов сочетания повреждений. Результаты. Предложенная тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговыми повреждениями при политравме позволила сократить средние сроки стационарного лечения в 2 раза по сравнению с медико-экономическими стандартами. Выводы. Использование микрохирургических реконструктивно-восстановительных технологий на спинном мозге и его оболочках в остром периоде травмы привело к улучшению нарушенных функций спинного мозга, и в 65,3 % случаев получен удовлетворительный и хороший результат.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Якушин О.А., Новокшонов А.В., Федоров М.Ю., Ванеев А.В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH SPINE AND SPINAL CORD INJURIES IN POLYTRAUMA

Objective to optimize surgical treatment tactics for patients with spine and spinal cord injuries in polytrauma. Materials and methods. The information is based on the results of treatment of 63 patients with spine and spinal cord injuries in polytrauma. After realized complex examination the following combinations of injuries were found: spinal cord injury (SCI) and traumatic brain injury (TBI) 13 (20.6 %); SCI and thoracic injury 13 (20.6 %); SCI, TBI and skeletal injury 7 (11.2 %); SCI and abdominal injury 1 (1.6 %); SCI, TBI, skeletal, thoracic and abdominal injury 29 (46 %). According to the conception for rendering assistance in our clinic, we performed treatment for 61 patients with polytrauma. The indications included 150 surgical procedures in different anatomic regions depending on identified combinations of injuries. Results. The offered tactics of programmed multistaged surgical treatment for patients with spinal cord injuries with polytrauma allowed twofold reducing mean period of hospital treatment in comparison with the medical economic standards. During acute period of trauma the administration of microsurgical reconstructive technologies for spinal cord and its mater resulted in improving disordered functions of spinal cord. The satisfactory and favorable outcomes were achieved in 65.3 %.

Текст научной работы на тему «Тактика хирургического лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме»

Статья поступила в редакцию 20.10.2014 г.

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENT WITH SPINE AND SPINAL CORD INJURIES IN POLYTRAUMA

Якушин О.А. Новокшонов А.В. Федоров М.Ю. Ванеев А.В.

Yakushin O.A. Novokshonov A.V. Fedorov M.Yu. Vaneev A.V.

Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия

Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - оптимизация хирургической тактики лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при политравме. Материал и методы. Материал основан на лечении 63 больных с травмой позвоночника и спинного мозга при политравме. После проведенного комплексного обследования у всех пострадавших выявлены следующие варианты сочетания повреждений: позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) и черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 13 (20,6 %); ПСМТ и торакальная травма - 13 (20,6 %); ПСМТ, ЧМТ и скелетная травма - 7 (11,2 %); ПСМТ и абдоминальная травма - 1 (1,6 %); ПСМТ, ЧМТ, скелетная, торакальная, абдоминальная травма - 29 (46 %). Придерживаясь принятой в нашей клинике концепции оказания помощи, проведено оперативное лечение 61 пациента с политравмой, которым выполнено по показаниям 150 оперативных вмешательств на различных анатомических областях в зависимости от выявленных вариантов сочетания повреждений. Результаты. Предложенная тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговы-ми повреждениями при политравме позволила сократить средние сроки стационарного лечения в 2 раза по сравнению с медико-экономическими стандартами.

Выводы. Использование микрохирургических реконструктивно-восстано-вительных технологий на спинном мозге и его оболочках в остром периоде травмы привело к улучшению нарушенных функций спинного мозга, и в 65,3 % случаев получен удовлетворительный и хороший результат. Ключевые слова: политравма; травма позвоночника; повреждения спинного мозга; хирургическая тактика; микрохирургические технологии.

Objective - to optimize surgical treatment tactics for patients with spine and spinal cord injuries in polytrauma.

Materials and methods. The information is based on the results of treatment of 63 patients with spine and spinal cord injuries in polytrauma. After realized complex examination the following combinations of injuries were found: spinal cord injury (SCI) and traumatic brain injury (TBI) - 13 (20.6 %); SCI and thoracic injury - 13 (20.6 %); SCI, TBI and skeletal injury - 7 (11.2 %); SCI and abdominal injury - 1 (1.6 %); SCI, TBI, skeletal, thoracic and abdominal injury - 29 (46 %). According to the conception for rendering assistance in our clinic, we performed treatment for 61 patients with polytrauma. The indications included 150 surgical procedures in different anatomic regions depending on identified combinations of injuries.

Results. The offered tactics of programmed multistaged surgical treatment for patients with spinal cord injuries with polytrauma allowed twofold reducing mean period of hospital treatment in comparison with the medical economic standards.

During acute period of trauma the administration of microsurgical reconstructive technologies for spinal cord and its mater resulted in improving disordered functions of spinal cord. The satisfactory and favorable outcomes were achieved in 65.3 %.

Key words: polytrauma; spinal injury; spinal cord injury; surgical tactics; microsurgical technologies.

В настоящее время, с учетом высокого уровня урбанизации населения, значительного роста дорожно-транспортных происшествий и техногенных катастроф, возникают большие трудности в диагностике и лечении повреждений позвоночника и спинного мозга в сочетании с тяжелой черепно-мозговой, торакальной, скелетной травмой.

Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых либо их сочетание несет

непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни [5].

Нарушения функций спинного мозга, вызванные частичным или полным разрушением анатомических структур в результате травмы, необратимы и ведут к тяжелой инвалидизации пациентов [2]. Частота повреждений позвоночника, спинного мозга и его оболочек в мирное время составляет, по разным источникам, от 0,7 до 7,8 %

случаев от всех повреждений опорно-двигательного аппарата [8, 11]; при политравме количество данных повреждений возрастает до 14-20 % [3, 6]. В общей структуре повреждений нервной системы травма спинного мозга у взрослых достигает 4,9-5,3 %, у детей — от 2,2 до 20,6 % случаев [1, 8]. При этом травматические повреждения дурального мешка в сочетании с переломами позвоночника выявляются в 7,5-19 % случаев [13].

32

ПОЛИТРАВМА

Несмотря на улучшение оказания помощи больным с позвоноч-но-спинномозговой травмой, внедрение новых способов хирургического лечения и современных методов реанимации, интенсивной терапии, сохраняются высокие показатели летальности, достигающие при изолированных повреждениях позвоночника и спинного мозга до 10,5 % случаев [8], а в сочетании с повреждениями других анатомических областей они составляют от 23 до 40 % [4, 5].

Диагностика и лечение переломов позвоночника и повреждений спинного мозга при политравме представляет значительные трудности. Сочетание повреждений нескольких анатомических зон (черепно-мозговая травма, тяжелые повреждения костей скелета и травма грудной клетки, органов брюшной полости, нестабильные повреждения таза) отвлекает внимание хирургов от травмы позвоночника. Значительные трудности в выявлении повреждений позвоночника и спинного мозга возникают у пострадавших с нарушением сознания вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы или травматического шока, при которых детальное исследование позвоночника и неврологических нарушений затруднено.

Комплексное лечение больных с позвоночно-спинномозговой травмой, включающее полноценное обследование, своевременное применение высокотехнологичных операций и раннее начало восстановительного лечения, существенно улучшает исходы травмы и повышает качество жизни пострадавших [10].

В настоящее время при лечении изолированных повреждениях позвоночника и спинного мозга хирурги стремятся проводить оперативное вмешательство в ранние сроки после травмы [9]. Однако, по литературным данным, отсутствует единое мнение о сроках проведения оперативного лечения. По одним литературным данным, оперативное лечение должно быть проведено в сроки от 6 до 12 часов [9], по другим источникам — хирургическое лечение в условиях политравмы может быть отсрочено от 12 до 72 часов [12]. Устранение

деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга способствует улучшению кровоснабжения спинного мозга, восстанавливает циркуляцию ликвора, устраняет ирритацию различных отделов центральной нервной системы, уменьшает развитие распространенных и не всегда необратимых расстройств кровообращения в спинном мозге [9].

Хирургическая тактика лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме имеет свои особенности. Сочетание травмы позвоночного столба и его содержимого с множественными повреждениями скелета, внутренних органов и тяжелой черепно-мозговой травмой, угрожающими жизни пострадавшего, приводит к необходимости проведения поэтапного хирургического лечения. Первыми выполняются вмешательства, направленные на устранение жизнеугрожающих повреждений, купирование травматического шока, стабилизацию общего состояния пациента, а в последующем — проведение реконструктивных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге.

Цель исследования — оптимизация хирургической тактики лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при политравме.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

На базе ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» за период 2008-2014 гг., проведено лечение 63 пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме. Подавляющее большинство травмированных наиболее трудоспособного возраста от 21 года до 50 лет — 46 пациентов (73 %). Средний возраст больных — 35,9 ± 13,2 года. Две трети пострадавших (74,6 %) — лица мужского пола. Бригадами скорой медицинской помощи в клинический центр доставлены 23 пострадавших (36,5 %) в сроки от 30 минут до трех часов от момента травмы. Специализированными бригадами ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» на реанимобиле из других лечебных учреждений в сроки от 6 часов до 4 и более суток транспортированы 40 больных (63,5 %).

33

Всем пациентам при поступлении в приемное отделение проводилось комплексное клиническое обследование врачами дежурной бригады: анестезиологом-реаниматологом, нейрохирургом, травматологом, хирургом. Рентгенологическое обследование включало: 1) компьютерную томографию поврежденного отдела позвоночника; 2) при наличии клинических данных за черепно-мозговую травму проводилась компьютерная томография головного мозга; 3) рентгенографию органов грудной клетки, в некоторых случаях с целью уточнения степени тяжести повреждения компьютерную томографию; 4) рентгенографию костей скелета.

После проведенного комплексного обследования у всех пострадавших выявлены следующие варианты сочетания повреждений: позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) и черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 13 (20,6 %); ПСМТ и торакальная травма — 13 (20,6 %); ПСМТ, ЧМТ и скелетная травма — 7 (11,2 %); ПСМТ и абдоминальная травма — 1 (1,6 %); ПСМТ, ЧМТ, скелетная, торакальная, абдоминальная травма — 29 (46 %). Наибольшее количество повреждений приходилось на грудной отдел позвоночника — 42,9 % случаев, травмы шейного отдела позвоночника составили 31,7 % и поясничного отдела позвоночника — 25,4 %. По механизму травмы преобладали дорожно-транспортный — 29 (46 %) и производственный — 18 (28,6 %) травматизм.

Повреждения позвоночника выявлены у 58 пострадавших: Тип А (А1-3) составили 17 случаев, Тип В (В1-3) — 39, Тип С (С1) — в одном случае. Перелом зубовидного отростка С1 позвонка с подвывихом выявлен у одного травмированного. Тяжелые ушибы спинного мозга без костных повреждений позвоночного столба в 5 случаях. Оценку неврологических нарушений проводили по международной шкале ASIA/ISCSCI (табл.).

У 43 пациентов (68,2 %) при обследовании по шкале ASIA/ISCSCI выявлены наиболее тяжелые нарушения функции спинного мозга, соответствующие типам А и В.

№ 4 [декабрь] 2014

Таблица

Нарушение функции спинного мозга по шкале ASIA/ISCSCI

Table

Spinal cord disorders according to ASIA/ISCSCI

Тип нарушений Type of disorder А В С D E Итого Total

Количество пациентов (абс.) Number of patients (Abs.) 38 5 9 6 5 63

% 60.3 7.9 14.3 9.6 7.9 100

В остром периоде с позвоноч-но-спинномозговой травмой умерли 11 пациентов с диагнозом: «Политравма, позвоночно-спинномозго-вая травма в сочетании тяжелой черепно-мозговой травмой, скелетной, торакальной и абдоминальной травмой». Средний возраст умерших — 38,3 ± 13,7 года. При поступлении состояние больных было крайне тяжелое. Средние сроки нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии составили 12,4 ± 8,5 дня. Основной причиной смерти явилось развитие полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной) — 9 пациентов; в 4 случаях смерть наступила в результате развития тромбоэмболии легочной артерии; в одном случае в результате тампонады сердца.

Ближайшие результаты лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме оценивали на основании стобалльной шкалы Карновского.

Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с использованием пакета статистических прикладных программ «Statistica 6.0». Описательная статистика представлена среднеарифметическим значением (М), стандартной ошибкой среднего (т).

На основании комплексного обследования больных с политравмой: объективного осмотра, клини-ко-рентгенологических данных, лабораторных исследований — определялась тактика хирургического лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Хирургическая тактика лечения больных с травмой позвоночника и спинного мозга при политравме направлена на многоэтапное хирургическое лечение и заключается в строгом соблюдении алгоритма диагностики, обоснованности очередности хирургических вмешательств и интенсивной терапии.

Нам представляется целесообразным следующий подход к проведению оперативных вмешательств у больных с политравмой, когда выделяются две группы операций в остром периоде политравмы:

1. Неотложные операции, то есть те, которые «нельзя не делать». К ним относятся оперативные вмешательства, проводимые по поводу повреждений органов брюшной полости, при продолжающимся кровотечении в грудной полости, при компрессии головного и спинного мозга. К неотложным вмешательствам относятся операции, выполняемые при переломах бедер, нестабильных повреждениях таза, переломах плеча и ключицы в сочетании с тяжелой торакальной травмой, открытых переломах длинных трубчатых костей конечностей, при отрывах и размозжениях сегментов конечностей.

2. Отсроченные — операции, которые также необходимо проводить, но отложить на какое-то время. К таким операциям мы относим остеосинтез закрытых диафизарных переломов плеча, предплечья, голени, внутрисуставные переломы, переломы мелких трубчатых костей кисти и стопы со смещением отломков. Придерживаясь принятой в нашей клинике концепции оказания помощи, проведено оперативное лечение 61 пациента с политравмой, которым выполнено по показаниям 150 оперативных вмешательств на различных анатомических областях в зависимости от выявленных вариантов сочетания повреждений.

Девять пациентов не оперированы — 2 пациента поступили в центр нейрохирургии с ушибом спинного мозга на шейном уровне, на фоне проводимого лечения положительная динамика, регресс неврологической симптоматики. 7 пациентов поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии, с диагнозом: «Политравма: позвоночно-спинно-мозговая травма в сочетании тяжелой черепно-мозговой, торакальной и абдоминальной травмой»; в

2 случаях летальный исход в первые 3 часа от момента поступления, в 5 случаях летальный исход через 2-3 недели от момента поступления.

Оперативные вмешательства выполнялись поочередно двумя и более бригадами хирургов. По неотложным показаниям в 14 случаях при закрытых осложненных переломах ребер с развитием пневмо- и гемоторакса проведено дренирование плевральной полости с одной или обеих сторон. В 25 случаях выполнена диагностическая лапароскопия, при этом у 11 пациентов выявлено повреждение внутренних органов, что потребовало перехода на лапаротомию. В этих случаях оперативное лечение травмы позвоночника и спинного мозга отложено и проведено на вторые—третьи сутки, после стабилизации общего состояния пострадавших. В трех случаях у пациентов с травмой позвоночника в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой первым этапом выполнялась декомпрессив-ная трепанация черепа, удаление внутримозговых гематом и очагов размозжения головного мозга. Оперативное лечение на позвоночнике проведено в отсроченном порядке.

У пациентов с позвоночно-спин-номозговой травмой в сочетании с множественными переломами длинных трубчатых костей конечностей первым этапом выполнялся малоинвазивный интрамедулляр-ный остеосинтез бедренной кости штифтами с блокированием и гипсовая иммобилизация остальных зон переломов. Вторым этапом — декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на позвоночнике. После компенсации общего состояния выполнялся остеосинтез диа-физарных переломов костей пред-лечья и голени.

У 54 больных с доминирующей позвоночно-спинномозговой травмой выполнено 73 оперативных

ПОЛИТРАВМА

34

вмешательства. Это обусловлено тем, что у 26 % пациентов операции выполнялись в два этапа в зависимости от повреждения позвоночника. Первым этапом выполнялась передняя декомпрессия спинного мозга и межтеловой спон-дилодез. Затем задняя декомпрессия спинного мозга, менингомие-лолиз, пластика дурального мешка, транспедикулярная фиксация или фиксация ламинарными крючками. При проведении задней декомпрессии, ревизии спинного мозга и пластики дурального мешка в 46 случаях использовалось оптическое увеличение и микрохирургические технологии.

Примером комплексного лечения больных с позвоночно-спинномоз-говой травмой при политравме служит случай лечения пострадавшей с тяжелым повреждением спинного мозга.

Больной Д., 45 лет, история болезни № 7947/11, находился на лечении в центре нейрохирургии в течение 66 к/д с DS: «Политравма. Закрытая осложненная позвоноч-но-спинальная травма. Компресси-он-но-оскольчатый проникающий, нестабильный перелом L4 позвонка, суставных отростков L3, L4, передне-латеральный левосторонний вывих тела L3 с разрывом диска L3-L4, переломы поперечных отростков L1-L5 справа, L4 слева (Тип В.2.2). Нарушение функции спинного мозга ASIA-В. Нижняя параплегия, нарушения функции тазовых органов по типу задержки. Закрытый неосложненный перелом 9 ребра справа. Минимальный гидроторакс справа. Закрытый фраг-ментарно-оскольчатый, через-под-вертельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый фрагментарно-оскольча-тый перелом обеих костей правой голени в проксимальной трети со смещением отломков».

Жалобы при поступлении на боль в поясничном отделе позвоночника, отсутствие активных движений и отсутствие чувствительности в нижних конечностях, произвольное мочеиспускание.

Обстоятельства травмы:

Травма производственная — в 2:00 27.05.2011 г. при работе в за-

бое произошло обрушение кровли. Получил удар в положении сгибания в область поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей породой. Бригадой ВГСЧ доставлен в городскую больницу г. Березовский. Проведено обследование, госпитализирован в отделение реанимации. Проводилась противошоковая терапия, скелетное вытяжение за нижние конечности. По согласованию с администрацией центра на реанимобиле в сопровождении специализированной бригады доставлен в приемное отделение ФГЛПУ «НКЦОЗШ». Осмотрен врачами дежурной бригады.

При поступлении общее состояние средней степени тяжести, обусловлено политравмой. Положение лежа на каталке в противошоковом костюме «КАШТАН». Дыхание самостоятельное, адекватное, через естественные дыхательные пути, выслушивается над всеми отделами легких. Гемодинамика стабильная АД = 130/90 мм рт. ст., пульс — 86 в минуту. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Диурез по катетеру.

Локально: При осмотре поясничного отдела позвоночника имеется умеренная кифотическая деформация на уровне нижен-поясничного отдела позвоночника, болезненность при пальпации и нагрузке на остистые отростки позвонков на поясничном уровне.

Неврологический статус: В ясном сознании, адекватен осмотру, ориентирован. Лицо иннервиро-вано симметрично, язык по средней линии, зрачки узкие, равны, фотореакции, окулоцефалические рефлексы сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненны. Тонус, сила мышц в верхних конечностях сохранены, равны. СХР в руках живые, D = S. Атония, арефлексия с нижних конечностей. Глубокая гипостезия нижних конечностей, переходящая в анестезию. Тазовые нарушения по типу задержки.

МСКТ поясничного отдела позвоночника: Фрагментированный перелом тела L4 позвонка, суставных отростков L3, L4. Краевой перелом нижне-латерального угла

тела L3 справа. Передне-латеральный левосторонний вывих тела L3, до 1/2 кортикальной площадки L4. Травматическое стенози-рование фораминального канала L3-L4 справа, деформация дураль-ного мешка на уровне L3-L4 за счет смещенных костных фрагментов тела L4, суставных отростков L3, L4 и разрыва диска L3-L4. Переломы поперечных отростков L1-L5 справа, L4 слева (рис. 1).

Рентгенография левой бедренной кости: Определяется фрагмен-тарно-оскольчатый, через-подвер-тельный перелом левой бедренной кости со смещением отломков (рис. 2).

Рентгенография правой голени: Определяется фрагментарно-о-скольчатый перелом обеих костей правой голени в проксимальной трети со смещением отломков (рис. 3).

По экстренным показаниям 27.05.2011 г. выполнена операция: Закрытая репозиция, интрамедул-лярный остеосинтез левой бедренной кости штифтом с блокированием (рис. 4).

Пациент для дальнейшего лечения переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Проводилась инфузионная, противошоковая терапия, антибактериальная терапия.

28.05.2011 г. выполнена операция: Ламинэктомия L4, открытая репозиция вывиха L3, задняя декомпрессия дурального мешка, ревизия корешков конского хвоста, пластика дурального мешка с микрохирургической техникой, транспедикулярная фиксация L2-L3-L4-L5 с использованием системы нейронавигации фирмы Медтроник (рис. 5). При ревизии выявлено линейное повреждение дурального мешка, отек корешков конского хвоста с мелкоточечными кровоизлияниями. После проведенной декомпрессии корешков выполнена пластика дурального мешка трансплантатом из искусственной твердой мозговой оболочки.

06.06.2011 г. выполнена операция: Открытая репозиция, накостный остеосинтез правой больше-берцовой кости пластиной с угловой стабильностью (рис. 6).

Лечение в отделении реанимации в течение 11 суток. В последующем пациент переведен в отделение нейрохирургии № 1, где продолжено интенсивное лечение. Восстановительное лечение проводилось по индивидуальной программе. Послеоперационный период протекал без особенностей. Заживление первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. На фоне проведенного лечения отмечается постепенный регресс проводниковых расстройств в виде появления и постепенного увеличения объема движений в проксимальных отделах нижних конечностей и улучшения чувствительности в них.

Пациент осмотрен через 1 год. Отмечается восстановление функции тазовых органов, сократительной способности мышц обеих бедер и голеней, улучшение чувствительности нижних конечностей. Стоит с опорой на посторонние предметы, передвигается в коляске.

Приведенный клинический пример показывает, что предложенный алгоритм этапного хирургического лечения с использованием микрохирургических технологий в лечении тяжелой травмы позвоночника

Рисунок 2

Больной Д., 45 лет.

Рентгенография левого бедра при

поступлении

Figure 2

Patient D., age of 45. Left femur X-ray imaging on admission

Рисунок 1

Больной Д., 45 лет. МСКТ поясничного отдела позвоночника c 3D-реконструкцией при поступлении Figure 1

Patient D., age of 45. Lumbar spine MSCT with 3D reconstruction on admission

Рисунок 3

Больной Д., 45 лет.

Рентгенография правой голени при

поступлении

Figure 3

Patient D., age of 45. Right leg X-ray imaging on admission

Рисунок 4 Больной Д., 45 лет. Рентгенография левого бедра — после оперативного лечения Figure 4

Patient D., age of 45. Left femur X-ray imaging after surgical treatmen

36

ПОЛИТРАВМА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рисунок 5

Больной Д., 45 лет. МСКТ поясничного отдела позвоночника — после оперативного лечения Figure 5

Patient D., age of 45. Lumbar spine MSCT after surgical treatment

Рисунок 6 Больной Д., 45 лет. Рентгенография правой голени — после оперативного лечения Figure 6

Patient D., age of 45. Right leg X-ray imaging after surgical treatment

и спинного мозга при политравме позволяет достичь положительного результата.

В результате проведенного комплексного лечения ближайшие результаты прослежены у 49 пациентов, в сроки от 3 месяцев до 1 года.

Средние сроки стационарного лечения составили 60,5 ± 31,5 дней.

У больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при политравме неудовлетворительные результаты лечения получены в 34,7 % случаев (от 0 до 40 баллов), средний балл по шкале Кар-новского составил 32,1 ± 6,1: полное отсутствие динамики в неврологическом статусе и прогресси-рование заболевания (у одного больного — усиление спастического нижнего парапареза). У 28 па-

циентов (57,1 %) результат оценен как удовлетворительный (от 50 до 80 баллов), средний балл — 75,5 ± 7,8. Критерием оценки служили: улучшение чувствительности ниже уровня повреждения, появление минимальных активных движений, увеличение силы мышц конечностей, восстановление функции тазовых органов, активизация пациента, улучшение самообслуживания. Однако, несмотря на то, что у таких больных трудоспособность утрачена, они могут себя обслуживать, способны проживать в домашних условиях. У 8,2 % пациентов результат оценен как хороший (от 90 до 100 баллов), средний балл по шкале Карновского — 96,7 ± 1,9. У них сохранена нормальная ежедневная активность, медицинская помощь им не требуется.

ВЫВОДЫ:

1. Лечение больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга при политравме должно проводиться в условиях специализированного лечебного учреждения, имеющего возможность оказания комплексной высокотехнологической хирургической, травматологической, нейрохирургической помощи.

2. Предложенная тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномоз-говыми повреждениями при политравме позволила сократить средние сроки стационарного лечения в 2 раза по сравнению с медико-экономическими стандартами.

3. Использование микрохирургических реконструктивно-восстанови-тельных технологий на спинном

мозге и его оболочках в остром шению нарушенных функций ев получен удовлетворительный периоде травмы привело к улуч- спинного мозга, и в 65,3 % случа- и хороший результат.

ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:

1. Belyanchikov SM. Treatment tactics for non-stable and complicated thoracic and lumbar spinal fractures in children. Cand. med. sci. abstracts diss. Novosibirsk, 2012. 21 p. Russian (Белянчиков С.М. Тактика лечения нестабильных и осложненных переломов позвоночника грудной и поясничной локализации у детей : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2012. 21 с.)

2. Gaydar BV, Korolyuk MA, Kropotov SP. Transplantation of nerve tissue in spinal cord injuries : possibilities and perspectives. Clinical Medicine and Pathophysiology. 1996; (1): 102-114. Russian (Гайдар Б.В., Королюк М.А., Кропотов С.П. Трансплантация нервной ткани при травмах спинного мозга : возможности и перспективы // Клиническая медицина и патофизиология. 1996. № 1. С. 102-114.)

3. Shchedrenok VV, Yakovenko IV, Moguchaya OV. Clinical organizational aspects of concomitant traumatic brain injury. Saint-Petersburg: Publishing office of Polenov Russian Neurosurgery Institute, 2010. 435 p. Russian (Щедренок В.В., Яковенко И.В., Могучая О.В. Клинико-организационные аспекты сочетанной черепно-мозговой травмы. СПб. : Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2010. 435 с.)

4. Zobnin AV, Pronskikh AA, Bogdanov SV, Yakushin OA. The clinical case of treatment of a patient with polytrauma. Polytrauma. 2011; (4): 94-99. Russian (Зобнин А.В., Пронских А.А., Богданов С.В., Якушин О.А. Клинический случай лечения пациентки с политравмой // Политравма. 2011. № 4. С. 94-99.)

5. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)

6. Samokhvalov IM, Badalov IV, Petrov AN, Rud AA, Grebnev DG, Petrov YuN. The causes of complications and unfavorable outcomes of severe concomitant spinal injuries in level I trauma center. Infection in Surgery. 2012; 10 (3): 12-16. Russian (Самохвалов И.М., Бадалов И.В., Петров А.Н., Рудь А.А., Гребнев Д.Г., Петров Ю.Н. Причины осложнений и неблагоприятных исходов при тяжелых сочетанных травмах позвоночника в травмо-центре I уровня // Инфекция в хирургии. 2012. Т. 10, № 3. С. 12-16.)

7. Yakushin OA, Novokshonov AV, Krashennikova LP, Kubetsky YuE, Glebov PG, Kitiev IB-G. The results of complex treatment of a child with severe spinal cord injury. Polytrauma. 2012; (4): 63-68. Russian (Якушин О.А., Новокшонов А.В., Крашенинникова Л.П., Кубецкий Ю.Е., Глебов П.Г., Китиев И.Б.-Г. Результат комплексного лечения ребенка с тяжелой травмой спинного мозга // Политравма. 2012. № 4. С. 63-68.)

8. Stepanov GA. New techniques in reconstructive microsurgery of spinal cord in severe injury. Moscow : SCIENCE-PRESS Publ., 2011. 120 p. Russian (Степанов Г.А. Новые методы реконструктивной микрохирургии спинного мозга при тяжелой травме. М. : САЙНС-ПРЕСС, 2011. 120 с.)

9. Traumatology and orthopedics : the manual for doctors of 4 volumes. Kornilov NV, editor. Vol. 4, Injuries and diseases of pelvis, chest, spine and head. Administration of DTC in traumatology and orthopedics. The principles for experimental studies in traumato-

38

logy and orthopedics. Saint-petersburg : Hippocrates Publ., 2006. 624 p. Russian (Травматология и ортопедия: руководство для врачей в 4 томах / под ред. Н.В. Корнилова. СПб. : Гиппократ, 2004-2006. Т. 4: Травмы и заболевания таза, груди, позвоночника, головы. Применение ДТК в траматологии и ортопедии. Принципы экспериментальных исследований в травматологии и ортопедии / под ред. Н.В. Корнилова, Э.Г. Грязнухина. СПб. Гиппократ, 2006. 624 с.)

10. Yakushin OA, Milyukov AYu, Fedorov MYu, Stafeeva NV, Shatalin AV. Successful treatment of patients with severe concomitant injury to pelvis and spine in conditions of a specialized clinical center. Polytrauma. 2011; (3): 89-93. Russian (Якушин О.А., Милюков А.Ю., Федоров М.Ю., Стафеева Н.В., Шаталин А.В. Успешное лечение пострадавшей с тяжелой сочетанной травмой таза и позвоночника в условиях специализированного клинического центра // Политравма. 2011. № 3. С. 89-93)

11. Tsvetkov AA. Optimization of restorative measures for spinal cord injury in late period. Cand. med. sci. abstracts diss. Tula, 2006. 25 p. Russian (Цветков А.А. Оптимизация восстановительных мероприятий при позвоночно-спинномозговой травме в позднем периоде : автореф. дис. ... канд. мед. наук. Тула, 2006. 25 с.)

12. Butcher N, Balogh ZJ. The definition of polytrauma: the need international consensus. Injury. 2009; 40 (4): 12-22.

13. Spine trauma. Surgical techniques. Patel VV, Burger E, Brown CW, editors. Berlin ; Heidelberg : Springer, 2010. [xiv], 413 p.

Сведения об авторах:

Якушин О.А., к.м.н., врач травматолог-ортопед, нейрохирургическое отделение № 2, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Новокшонов А.В., д.м.н., заведующий центром нейрохирургии, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Федоров М.Ю., к.м.н., заведующий нейрохирургическим отделением № 1, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Ванеев А.В., врач нейрохирург нейрохирургическое отделение № 1, Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Якушин О.А., 7-й Микрорайон, 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509

Тел: +7 (384-56) 2-40-16

E-mail: avn1952@rambler.ru

Information about authors:

Yakushin O.A., candidate of medical science, traumatologist-ortho-pedist, neurosurgery department #2, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Novokshonov A.V., MD, PhD, head of neurosurgery center, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Fedorov M.Yu., candidate of medical science, head of neurosurgery department #1, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Vaneev V.A., neurosurgeon, neurosurgery department #1, Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Yakushin O.A., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: +7 (384-56) 2-40-16 E-mail: avn1952@rambler.ru

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.