CC BY
113
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
SURGICAL TREATMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY
Новокшонов А.В. Агаджанян В.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
Анализируются результаты лечения 667 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой, из них ушибы головного мозга тяжелой степени - 292, травматические внутричерепные гематомы - 375. Выбор тактики лечения строился на алгоритме, разработанном в нашей клинике. Оперированы 72,4 % больных черепно-мозговой травмой. Для оптимальной диагностики характера черепно-мозговых повреждений в остром периоде заболевания необходимо применять современные высокоинформативные методы компьютерной томографии в динамике, что позволяет определить топику очагов размозжения, локализацию и объем подоболочечных и внутримозговых кровоизлияний, выраженность дислокационного синдрома.
Оптимальным методом выбора оперативного вмешательства у больных с тяжелой ЧМТ можно считать применение малотравматичных методов хирургической коррекции диагностируемой патологии с использованием нейроэндоскопической техники, позволяющей проводить более щадящее лечение и в необходимом объеме устранить неблагоприятные сопутствующие факторы течения заболевания в остром периоде. Лечение больных тяжелой ЧМТ должно проводиться комплексно с обязательным выполнением по показаниям дифференцированного хирургического вмешательства и применения вспомогательных приемов по дренированию операционных полостей, лучшему заживлению раны и коррекции водно-электролитного обмена. Выживаемость у этой группы больных повысилась на 13,3 %.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, эндокраниоскопия.
Novokshonov A.V. Agadzhanyan V.V.
Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of the miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
The results of treatment of 667 patients with severe traumatic brain injury are analyzed: severe brain contusion - 292, traumatic intracranial hematoma - 375. Selection of the treatment tactics was built according to the algorithm developed in our clinic. 72,4 % of the patients with traumatic brain injury were operated.
The high-informative computer tomography methods are needed for the optimal diagnostics of character of traumatic brain injuries during the acute period of disease. It allows to determine the topography of crushing foci, localization and extent of intrathecal and intracerebral hemorrhage, intensity of dislocation syndrome.
The optimal method of surgical intervention for the patients with severe TBI can be the administration of surgical correction low-traumatic methods for diagnosed pathology using neuroendoscopic technique allowing more spare treatment and removing, in necessary volume, of the negative concomitant factors of disease course during the acute period. The treatment of patients with severe TBI should be realized in complex with necessary implementation of differentiated surgical intervention according indications, and using secondary methods of drainage of surgical region, methods allowing better wound healing and correction of water-electrolytic exchange. The survival of this patient group increased by 13,3 %.
Key words: severe traumatic brain injury, endocranioscopy.
Актуальность проблемы. Необходимость дальнейшего изучения проблемы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) не вызывает сомнений. Частота, тяжесть травмы, трудности диагностики и сложность тактических планов в лечении пострадавших делают эту проблему не только важной в социальном и лечебно-профилактическом отношении, но и сложной научной задачей.
В последние годы удалось несколько улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессии мозга, однако процент неблагоприятных исходов остается достаточно высоким и не имеет заметной тенденции к снижению [1].
Характер оперативного вмешательства при той или иной компрессии мозга широко обсуждается
в литературе. Предлагаются самые различные методы трепанации — от удаления компрессирующих субстратов через фрезевые отверстия до резекционной и костно-пластиче-ской трепанации. В последние годы новым подходом к хирургической тактике в нейротравматологии является эндоскопическая нейрохирургия. Эндоскопия полости черепа как способ доступа и метода действия еще в период становления нейрохирургии являлась перспективной с точки зрения широкого клинического применения [2, 3, 4, 5].
Методы неинвазивной визуализации мозга логически привели к существенному изменению хирургической концепции при ЧМТ, что выражено в кардинальном повышении точности верификации мишеней операции, в переводе ряда хирур-
гических вмешательств из травматичных в щадящие (дренирование, шунтирование, стереотаксическая аспирация гематом и др.).
Учитывая, что ни один из известных методов интенсивной терапии ЧМТ не является эффективным, в настоящее время отдается предпочтение активной хирургической тактике с целью восстановления функции мозговой ткани.
Цель исследования — снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой за счет использования малоинва-зивных методов хирургического лечения.
Основные научные положения, выносимые на обсуждение: 1.Краниальная эндоскопия у больных тяжелой черепно-мозговой
травмой позволяет уточнить характер и выраженность дислокационных синдромов и, вместе с тем, выполнить оптимальную внутреннюю декомпрессию структур головного мозга, что существенно улучшает исходы их лечения. 2.Своевременно выполненные повторные или дополнительные оперативные вмешательства по устранению факторов сдавления головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме предотвращают усугубление декомпенсации функции головного мозга, и показаниями для них следует считать появление или нарастание признаков внутричерепной гипертензии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал основан на 667 наблюдениях над больными тяжелой ЧМТ, из них ушибы головного мозга тяжелой степени — 292, травматические внутричерепные гематомы — 375. Компенсированное состояние было у 215 пациентов, субкомпенсированное — у 192, де-компенсированное — у 260. Мужчин было 536 (80,4 %), женщин — 131 (19,6 %). Все пострадавшие имели тяжелую ЧМТ, согласно принятой в нашей стране классификации (Коновалов А.Н. и со-авт., 1986). Больных трудоспособного возраста (с 21 года до 60 лет) было 76,4 %.
У 144 больных (21,6 %) выявлены переломы костей свода черепа, у 63 (9,4 %) — переломы основа-
ния черепа. В 220 наблюдениях (33 %) отмечены перелом свода и основания черепа. У 359 больных (53,8 %) была открытая ЧМТ, у 308 (46,2 %) — закрытая. Основная группа больных (547 чел.) поступила в среднем на первые сутки после травмы, 120 пострадавших — на 5-18 сутки.
Оперированы 72,4 % больных ЧМТ. Хирургический доступ и виды оперативных вмешательств представлены на рисунке 1.
Распределение в зависимости от степени угнетения сознания при поступлении и исходов ЧМТ представлено в таблице 1.
Нами использовались ближайшие результаты.
По исходам преобладали больные, у которых отмечалось замет-
ное или значительное улучшение с возможным или вероятным выздоровлением к исходному состоянию через 4-6 месяцев (62,4 %).
Все исследуемые больные с ЧМТ, которых было 667 человек, относились к группе тяжелой ЧМТ. Нами это доказывалось тем, что в 98,8 % случаев выявлено су-барахноидальное кровоизлияние, переломы костей черепа — 64 %, внутричерепные гематомы — 56,2 %. Использовались следующие основные методы исследования: клинико-неврологический, методы лучевой диагностики, им-педансометрия головного мозга, эндокраниоскопический, статистический. С целью контроля пациентам проводилась компьютерная
Рис. 1
Хирургический доступ и виды оперативных вмешательств
п=483
Наложение фрезевого отверстия, эндокраниоскопия
Декомпрессивная трепанация черепа
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от степени угнетения сознания и исходов черепно-мозговой травмы на момент выписки
Грубые Заметное Заметное
Степень Шкала Вегетатив- нервно- улучшение улучшение с Умеренные
угнетения комы Число Летальный ное психические с вероятной возможным нервно-
сознания Глазго пострадавших исход состояние нарушения трудоспособ- выздоровле- психические
(классификация, (баллы) (I группа ностью нием к исходу нарушения
принятая в РФ) инвалидности) к 6 мес. 4 мес.
п = 667 п = 212 п = 18 п = 21 п = 169 п = 164 п = 83
Умеренное 13-14 26,4 - - - 31,4 56,7 24,1
оглушение
Глубокое 10-12 18,3 3,8 - - 23,7 23,8 31,3
оглушение
Сопор 8-9 14,4 7,5 - - 19,5 9,8 25,3
Умеренная кома 6-7 18,6 18,4 - 4,8 21,9 12,8 19,3
Глубокая кома 4-5 22,3 70,3 100 95,2 3,6 - -
ПОЛИТРАВМА
томография головного мозга в динамике на 1, 3, 5 сутки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина тяжелой ЧМТ характеризовалась большим многообразием. Поскольку формирование очагов деструкции головного мозга является динамическим патофизиологическим процессом, клинические проявления его находились в зависимости не только от анатомической формы, локализации и объема, но и от стадии развития вторично возникающих патологических реакций вокруг первичного очага повреждения, степени выраженности гипертензи-онно-гидроцефального синдрома и индивидуальных компенсаторных возможностей организма.
Дислокационные синдромы развивались в результате прямого или передающегося через мозговое вещество давления объемного
патологического образования на определенные мозговые структуры, а также в результате разности давлений в различных «камерах» внутричерепного и спинального пространства. В этих условиях наибольшей травматизации подвергались мезенцефальный и ром-бэнцефальный отделы ствола, соответственно расположенные на уровне тенториального и большого затылочного отверстий, в меньшей степени — диэнцефальный отдел (табл. 2).
Больные с очаговыми поражениями головного мозга, которым проведено хирургическое вмеша-
тельство, составили 251 оперированных (37,6 %). Они разделены нами по 3 основным типам: 1.Контузионные очаги (49 %) на КТ с участками геморрагического пропитывания или размягчения мозга без размозжения его и нарушения целостности оболочек мозга проявлялись в форме участка пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности (53 %), либо равномерным повышением плотности до (+50 ЕД Н) в зоне очага ушиба (47 %). 2.Очаги размозжения (32 %) на КТ прослеживались в форме неоднородных участков повышенной плотности (+6О-75 ЕД Н), представляющих собой свежую кровь, которые чередовались с зонами пониженной плотности (+2О-25 ЕД Н) и указывали на размозженную ткань. 3. Внутримозговые гематомы (19 %) на КТ имели форму массивных
и, как правило, однородных зон повышенной плотности (+6075 ЕД Н).
Для оценки степени очаговых повреждений мозга мы использовали количественную классификацию В.А. Кузьменко (1984) [6] и распределяли пострадавших на четыре группы следующим образом (рис. 2).
Пострадавшие, которые были оперированы по поводу очаговых деструкций головного мозга, имели очаги ушибов 3-го и 4-го видов. Ушибы 4-го вида являлись вну-тримозговыми гематомами. В ряде случаев ушибы 2-го вида трансформировались в ушибы 3-го вида. Причиной их, на наш взгляд, являлась первичная травма сосудов с последующими вторичными изменениями в очаге ушибов.
При анализе исследуемых импе-дансометрических данных выявлено, что с первых по шестые сутки после оперативного лечения имело
Таблица 2 Характеристика дислокационных синдромов у больных черепно-мозговой травмой при поступлении в зависимости от фазы клинической компенсации
Дислокационный синдром Фазы клинической компенсации (%)
компенсация (п = 215) субкомпенсация (п = 192) декомпенсация (п = 260)
Среднемозговой слабо и умеренно выраженный 67,9 42,7 -
Среднемозговой грубо выраженный - - 40
Заднечерепной слабо и умеренно выраженный 46 57,2 -
Заднечерепной грубо выраженный - - 12,3
Сочетание среднемозгового и заднечерепного синдромов - - 47,6
Подкорково-диэнцефальный 34,4 56,3 88,4
Рис. 2
Распределение пострадавших на 4 группы
п=483
31%
27%
22%
20%
□ □
ушиб 1 вида ушиб 2 вида ушиб 3 вида ушиб 4 вида
место обезвоживание интерстици-ального пространства мозговой ткани, к седьмым и восьмым суткам эти показатели приходили к норме. Клеточное состояние вещества головного мозга имело тенденцию к нормальному с первых до четвертых суток. С пятых до седьмых суток отмечалась дегидратация с тенденцией к нормализации к восьмым суткам.
На основании диагностических мероприятий и данных результатов обследования нами выработана следующая лечебная тактика, которая представлена в виде алгоритма диагностики и выбора тактики хирургического лечения при тяжелой черепно-мозговой травме (рис. 3).
Показаниями к хирургическому лечению очагов ушиба головного мозга мы считали:
1) наличие очагов ушиба-размозже-ния, обусловленных внедрением в полость черепа костных фрагментов;
2) прогрессирующее ухудшение состояния больных после травмы, несмотря на проводимую консервативную терапию, особенно при наличии симптомов сдавления и дислокации мозга;
3) признаки деформации и сдавле-ния срединных структур головного мозга из-за масс-эффекта очага размозжения по данным КТ головного мозга при компенсированном состоянии. Противопоказаниями к удалению очага размозжения, по нашим данным, являлись:
1) атоническая кома (нестабильная некорректируемая медикаментоз-но гемодинамика при АД ниже 80 мм рт. ст., грубые нарушения дыхания типа Чейн-Стокса, Био-та, и более глубоких степеней или смешанного типа до их ликвидации или компенсации);
2) агональное состояние;
3) шок (до выведения пострадавшего из шока).
Рассмотрим основные хирургические доступы и приемы, использованные нами при ЧМТ.
Краниальная эндоскопия как основной способ оперативного вмешательства при тяжелой ЧМТ нами применена у 266 больных (39,9 %): из них у 64 (9,6 %) — при ушибах головного мозга, у
202 (30,3 %) — при сдавлениях головного мозга.
В настоящей работе для эндоскопических манипуляций нами использовались вентрикулоскоп и нейроскоп с инструментами (инструменты для разделения, захвата и перемещения тканевых структур, канюли, инструменты для электрокоагуляции), а также гибкий ней-роэндоскоп.
Выбор места для наложения тре-панационного отверстия в костях черепа определяет ту точку коры мозга, через которую троакар ней-роскопа будет введен в полость мозга. При этом выборе мы соблюдали три условия:
а) место введения эндоскопа должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры (например, от передней центральной извилины);
б) троакар нейроскопа на пути к заданной структуре не должен повреждать другие важные структуры глубоких отделов мозга (центральные отделы внутренней капсулы);
в) путь эндоскопа от коры до заданной структуры должен быть, по возможности, более коротким.
Внутренняя декомпрессия головного мозга. Считается целесообразным включать в систему оперативных вмешательств при тяжелой ЧМТ операции по дренированию ликворопроводящих путей, создавая тем самым управляемую внутреннюю декомпрессию.
Однако, несмотря на все преимущества пункции желудочков мозга, технически осуществить эту манипуляцию удается не всегда. Основной причиной является диффузный отек головного мозга со сдавлением желудочковой системы. Поэтому методом выбора в данной ситуации мы считаем проведение внутренней декомпрессии за счет резекции функционально менее значимых отделов мозгового вещества. Обязательным условием является вскрытие стенки желудочка. Операция заканчивается дренированием мозговой раны.
Данные импедансометрии показали тенденцию к нормализации состояния клеток и межклеточного пространства вещества головного
мозга после такого оперативного вмешательства.
Дренирование ликворопроводя-щих путей. При стойком нарушении ликвороциркуляции у 28 пострадавших (4,2 %) производились ликворошунтирующие операции с использованием имплантируемых клапанных систем. Показаниями для проведения ликворошунтирую-щих операций в наших случаях были: окклюзионная и сообщающаяся гиперсекреторная гидроцефалия в стадии прогрессирования, наружная гидроцефалия с формированием отграниченных субдуральных гидром.
Гипотермия головного мозга с использованием эндоскопической техники. Гипотермию головного мозга мы проводили путем перфузии желудочковой системы или мозговой полости охлажденными растворами с использованием вен-трикулоскопа как вспомогательный прием при удалении компрессирующего фактора или ревизии мозговых полостей. Длительность гипотермии составляла от 15 до 30 минут. Каких-либо вегетативных реакций во время проведения гипотермии не отмечалось.
Дренирование ран при черепно-мозговой травме. После эндоскопических операций по поводу внутримозговых гематом и очагов размозжения головного мозга мы использовали методику закрытого наружного пассивного приточно-отточного внутричерепного дренирования. Длительность дренирования колебалась от 1 до 5 суток. В качестве промывной жидкости использовали физиологический раствор хлористого натрия. Для профилактики травмирования вещества головного мозга обязательным условием является жесткая фиксация дренажа к коже.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ УШИБАМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА
В зависимости от выраженности прижизненной патоморфоло-гической картины по данным КТ головного мозга, пострадавшие, которые имели ушибы головного мозга, распределялись следующим образом. Преобладали ушибы 3-го и 4-го видов (участки размозжен-
Рис. 3
Алгоритм диагностики и выбора тактики хирургического лечения при тяжелой черепно-мозговой травме
НЕОТЛОЖНАЯ ДИАГНОСТИКА
1. Клинико-неврологическое обследование (состояние сознания, степень нарушения жизненно-важных функций, очаговые симптомы - стволовые и полушарные)
2. ЭХО-энцефалоскопия
3. Обзорные рентгенограммы черепа, при необходимости - задняя полуаксиальная рентгенография
4. КТ головного мозга
I
ОБСЛЕДУЕМЫЙ КОНТИНГЕНТ
черепно-мозговая травма
I
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
пластинчатая оболочеч-ная внутричерепная гематома на небольшом протяжении без сдавления и раздражения мозга
очаг ушиба без перифокального отека мозга
очаг ушиба с перифокальным отеком мозга
очаг раз-мозжения мозга
множественные очаги ушиба с диффузным отеком
внутричерепная компрессия мозга
диффузный отек мозга
субкомпенсированное и декомпенсированное состояние
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
/ / /
ного вещества мозга и излившейся крови). Множественное контузи-онное поражение мозга отмечено нами у 26 больных (8,9 %). В 41,3 % случаев больные с ушибами головного мозга были оперированы. Из хирургических доступов и видов оперативных вмешательств у больных ушибами головного мозга, преобладали наложение фрезевого отверстия и эндокраниоскопия у 64 пациентов (59,3 %) над деком-прессивной трепанацией черепа. Предпочтение отдавали декомпрес-сируюшим операциям на головном мозге с активной хирургической тактикой.
Среднее количество операций на одного больного равняется 1,2 единицы. Среднее пребывание больного в стационаре с тяжелым ушибом головного мозга составило 20,8 дней.
При эндоскопическом удалении очагов размозжения мозга, в связи с увеличением в несколько раз, удавалось различать переходную зону, которая была представлена в виде мелкоточечных кровоизлияний и удалялась до «здоровых» участков мозга.
При обширных очагах размозже-ния с наличием масс-эффекта целесообразно применять костно-пла-стическую декомпрессивную трепанацию черепа. Особенно такая операция показана при расположении очагов размозжения в полюсах лобных и височных долей. Хирургический доступ осуществляется ближе к основанию черепа.
Больных ушибами головного мозга умерло 78 человек (26,7 %). Важное значение имели сроки госпитализации. Наибольшее число пострадавших умерли после поступления более суток (67 %). Основными причинами смерти явились: отек и дислокация головного мозга (41,7 %), отек и дислокация головного мозга с кровоизлиянием в ствол (25 %). На втором месте были воспалительные осложнения с полиорганной недостаточностью (33 %).
Среднее пребывание умерших с ушибами головного мозга составило 18,3 дней, 12,5 % из умерших пострадавших с ушибами головного мозга не оперированы, т.е. послеоперационная летальность у дан-
ной категории пациентов составила 23,2 %.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ УШИБАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА СО СДАВЛЕНИЕМ Со сдавлением головного мозга было 375 больных (56,2 %). Эпи-дуральные гематомы выявлены у 31 больного (8,3 %), субдуральные — у 97 (25,9 %), внутримозговые гематомы — у 48 (12,8 %), вну-трижелудочковые гематомы — у 2 (0,5%), субдуральные гидромы
В результате применения активной хирургической тактики с использованием щадящих методик были значительно сокращены сроки лечения.
Средний койко-день больных ушибами мозга со сдавлением составил 24,5 дня. По сравнению с медико-экономическими стандартами по Кемеровской области, это меньше в 2 раза.
Больных ушибами головного мозга со сдавлением умерло 134 человека, что составило 35,7 %. (рис. 4.)
Рис. 4
Пребывание больных с черепно-мозговой травмой в стационаре в зависимости от вида операции
40 35 30 25 20 15 10 5 0
О Эндокраниоскопия
| Декомпрессивная трепанация
Ушибы головного мозга
Ушибы головного мозга со сдавлением
— у 11 (2,9 %), вдавленные переломы — у 38 (10,1 %), пневмоце-фалия — у 3 (0,8 %), полифакторные сдавления — у 145 больных (38,7 %).
При анализе хирургических доступов у больных ушибами головного мозга со сдавлением отмечается преобладание фрезевых отверстий (53,9 %) перед декомпрессивной трепанацией (46,1 %). У 145 больных (38,7 %) отмечалось полифакторное сдавление головного мозга, требовавшее повторных оперативных вмешательств. В ряде случаев отмечались рецидивы внутричерепных гематом, сосудистые реакции, развитие внутричерепной гипертен-зии, требующие повторных операций. Причинами повторных операций были появление вторичных очагов деструкции головного мозга и нарастание отека головного мозга, их диагностика основывалась на данных КТ головного мозга в динамике после первой операции.
Таким образом, научная и практическая значимость нашего исследования заключается в том, что на основе высокоинформативных методов КТ-диагностики с динамическим контролем расширены и уточнены показания к хирургическому лечению в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы.
Доказано, что для сокращения сроков лечения и улучшения функционального результата необходимо расширить показания к хирургическому лечению больных тяжелой черепно-мозговой травмой. При тяжелой ЧМТ дифференцированно использована нейроэндоскопическая хирургическая техника и предложены методы дренирования внутричерепных пространств при тяжелой ЧМТ. Поэтому методом выбора при хирургической коррекции у больных ЧМТ являются щадящие и малотравматичные методики с использованием нейроэндоскопической
^ 30
ПОЛИТРАВМА
техники. Дренирование внутричерепных простанств уменьшает патологические реакции мозга при тяжелой ЧМТ. Усовершенствованная техника операции для вну-
тренней декомпрессии головного мозга при нарастающем отеке мозговой ткани позволяет компенсировать состояние больных с диффузным отеком головного мозга
и дислокационным синдромом на весьма длительный срок и получить резерв времени для купирования отека головного мозга (рис. 4 и 5).
Рис. 5
Исходы лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой
Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде (п=667)
62%
32%
□ □
3%
Летальный исход Вегетативное состояние Инвалиды I группы С улучшением
3%
Исходы при ушибах со сдавлением в зависимости от метода операции (п=375)
Эндокраниоскопия Декомпрессивная трепанация
п=202 п=173
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленная система критериев для определения показаний и тактики у больных тяжелой ЧМТ в остром периоде позволила снизить общую летальность до 31,7 %, повысить выживаемость этой группы больных на
Литература:
13,3 % и сократить длительность пребывания в стацинаре в 2 раза.
Методом выбора при хирургической коррекции у больных ЧМТ следует считать щадящие и малотравматичные методики в остром периоде.
Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий определяет перспективу развития нейротравматологии с учетом современных подходов — проведение точной диагностики и минимально инвазивных оперативных вмешательств.
1. Фраерман, А.П. Диагностика и хирургия травматического сдав-ления головного мозга /А.П. Фраерман, Л.Х. Хитрин, Л.Я. Кра-вец. - Н-Новгород, 1994. - 371 с.
2. Карахан, В.Б. Эндоскопическое удаление эпидуральных гематом задней черепной ямки /В.Б. Карахан //Вопросы нейрохирургии.
- 1992. - № 2-3. - С. 34-35.
3. Щербук, Ю.А. Эндокраниоскопическая хирургия травматических оболочечных гематом с применением видеотехники /Ю.А. Щербук //I съезд нейрохирургов Российской Федерации.
- Екатеринбург, 1995. - С. 121-122.
4. Новокшонов, А.В. Эндоскопический метод лечения при тяжелой черепно-мозговой травме /А.В. Новокшонов //Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири. - Кемерово, 1996. - Вып. 1. - С. 95-96.
5. Алгоритм диагностической и лечебной программы в лечении травматических повреждений головного мозга при политравме /В.В. Агаджанян, А.В. Новокшонов, А.А. Пронских и др. //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3(41). - C. 129-130.
6. Кузьменко, В.А. Компьютерная томография в диагностике черепно-мозговой травмы /В.А. Кузьменко: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1984. - 16 с.
т
ПОЛИТРАВМА
