CC BY
65
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ
SURGICAL TREATMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY IN ACUTE PERIOD
Новокшонов А.В. Агаджанян В.В.
Novokshonov A.V. Agadzhanyan V.V.
Федеральное государственное Federal state medical prophylactic institution лечебно-профилактическое учреждение «Scientific clinical center
of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров г. Ленинск-Кузнецкий, Россия
На основе высокоинформативных методов диагностики расширены и уточнены показания к хирургическому лечению больных в остром периоде тяжелой ЧМТ. При тяжелой ЧМТ дифференцированно использована нейроэндоскопическая хирургическая техника и предложены методы дренирования внутричерепных пространств. Описана техника операции для внутренней декомпрессии головного мозга при нарастающем отеке мозговой ткани. Предложенный комплекс диагностических и лечебных мероприятий определяет перспективу развития нейротравматологии с учетом современных подходов - проведение точной диагностики и минимально инвазивных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: тяжелая черепно-мозговая травма, эндокраниоскопия.
Based on the high informative diagnostic methods, the indications for surgical treatment of patients in acute period of severe traumatic brain injury have been expanded and specified. In severe TBI neuroendoscopic surgical technique was used differentially, and the methods for drainage of intracranial spaces were offered. The technique of operation for internal decompression of brain during increasing brain tissue edema has been described. The offered complex of diagnostic and medical procedures determines the perspective for development of neurotraumatology with consideration of the modern approaches - carrying out of precise diagnostics and minimally invasive surgical interventions. Key words: severe traumatic brain injury, endocranioscopy.
Многолетнее изучение проблемы черепно-мозговой травмы (ЧМТ) показывает, что ведущим звеном комплексного лечения тяжелой черепно-мозговой травмы с наличием внутричерепных гематом, очагов размозжения больших полушарий головного мозга и его дислокации, безусловно, является своевременное хирургическое вмешательство [1].
В последние годы удалось несколько улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессии мозга, однако процент неблагоприятных исходов остается достаточно высоким и не имеет заметной тенденции к снижению [2-4].
Характер оперативного вмешательства при той или иной компрессии мозга широко обсуждается в литературе. Предлагаются самые
Корреспонденцию адресовать: Новокшонов Александр Васильевич, д.м.н.
7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ» г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия Тел.: 8 (38456) 2-40-16, 9-53-34
различные методы трепанации — от удаления компрессирующих субстратов через фрезевые отверстия до резекционной и костно-пласти-ческой трепанации. В последние годы новым подходом к хирургической тактике в нейротравмато-логии является эндоскопическая нейрохирургия. Эндоскопия полости черепа, как способ доступа и метода действия, еще в период становления нейрохирургии являлась перспективной с точки зрения широкого клинического применения. Сообщения по использованию эндокраниоскопической хирургии в нейротравматологии появились только в последние годы [5-12].
Методы неинвазивной визуализации мозга логически привели к существенному изменению хирургической концепции при ЧМТ, что выражено в кардинальном повышении точности верификации мишеней операции, в переводе ряда хирургических вмешательств из травматичных в щадящие (дренирование, шунтирование, стереотаксическая аспирация гематом и др.) [13].
Учитывая, что ни один из известных методов интенсивной терапии ЧМТ не является эффективным, в настоящее время отдается пред-
почтение активной хирургической тактике с целью восстановления функции мозговой ткани.
Цель исследования — снизить летальность и улучшить результаты хирургического лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой в остром периоде за счет использования малоинвазивных методов хирургического лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материал основан на 667 наблюдениях над больными тяжелой ЧМТ, из них ушибы головного мозга тяжелой степени — 292, травматические внутричерепные гематомы — 375. Компенсированное состояние было у 215 пациентов, субкомпенсированное — у 192, де-компенсированное — у 260. Мужчин было 536 (80,4 %), женщин — 131 (19,6 %). Все пострадавшие имели тяжелую ЧМТ, согласно принятой в нашей стране классификации (Коновалов А.Н. и соавт., 1986). Больных трудоспособного возраста (с 21 года до 60 лет) было 76,4 %.
Вид и характер повреждения черепа и головного мозга
У 144 больных (21,6 %) выявлены переломы костей свода чере-
па и у 63 (9,4 %) — основания. В 220 наблюдениях (33 %) отмечены перелом свода и основания черепа. У 359 больных (53,8 %) была открытая ЧМТ, у 308 (46,2 %) - закрытая. Основная группа больных (547 чел.) поступила, в среднем, на первые сутки после травмы и 120 пострадавших — на 5-18 сутки. Оперированы 72,4 % больных ЧМТ. Хирургический доступ и виды оперативных вмешательств представлены на рис. 1 и рис. 2. Распределение в зависимости от степени угнетения сознания при поступлении и исходов ЧМТ представлено в таблице 1.
Нами использовались ближайшие результаты. По исходам преобладали больные, у которых отмечалось заметное или значительное улучшение с возможным или вероятным выздоровлением к исходному состоянию через 46 месяцев (62,4 %). При решении поставленных в работе задач были использованы следующие методы исследования: клинико-невроло-гический, рентгенологический (обзорная краниография, компьютерная томография), ультразвуковой, офтальмологический, импедансо-метрический, статистический. Все исследуемые больные с ЧМТ, которых было 667 человек, относились к группе тяжелой ЧМТ. Нами это доказывалось тем, что субарахнои-дальное кровоизлияние выявлено
Рисунок 1
Распределение больных по видам хирургических доступов (%
Рисунок 2
Оперативные вмешательства у больных черепно-мозговой травмой в остром периоде
Таблица 1 Распределение больных в зависимости от степени угнетения сознания и исходов ЧМТ на момент выписки
Степень угнетения сознания (классификация, принятая в РФ) Шкала комы Глазго (баллы) Число пострадавших Исходы ЧМТ
Летальный исход Вегетативное состояние Грубые нервно-психич. наруш. (1 гр. инв.) Заметное улучш. с вероятной трудопос. к 6 мес. Значит. улучш. с возможным выздор. к исходу 4 месяца Умеренные нервно-психич. нарушения
П = 667 П = 212 П = 18 П = 21 П = 169 П = 164 п = 83
Умеренное оглушение 13-14 176 (26,4) - - - 53 (31,4) 93 (56,7) 20 (24,1)
Глубокое оглушение 10-12 122 (18,3) 8 (3,8) - - 40 (23,7) 39 (23,8) 26 (31,3)
Сопор 8-9 96 (14,4) 16 (7,5) - - 33 (19,5) 16 (9,8) 21 (25,3)
Умеренная кома 6-7 124 (18,6) 39 (18,4) - 1 (4,8) 37 (21,9) 21 (12,8) 16 (19,3)
Глубокая кома 4-5 149 (22,3) 149 (70,3) 18 (100) 20 (95,2) 6 (3,6) - '
в 98,8 % случаев, переломы костей черепа — в 64 %, внутричерепные гематомы — в 56,2 % случаев.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническая картина тяжелой ЧМТ характеризовалась большим многообразием. Поскольку формирование очагов деструкции головного мозга является динамическим патофизиологическим процессом, клинические проявления его находились в зависимости не только от анатомической формы, локализации и объема, но и от стадии развития вторично возникающих патологических реакций вокруг первичного очага повреждения, степени выраженности гипертензи-онно-гидроцефального синдрома и индивидуальных компенсаторных возможностей организма. Неврологические синдромы представлены в таблице 2.
Дислокационные синдромы развивались в результате прямого или передающегося через мозговое вещество давления объемного патологического образования на определенные мозговые структуры, а также в результате разности давлений в различных «камерах» внутричерепного и спинального пространства. В этих условиях наибольшей травматизации подвергались ме-зенцефальный и ромбэнцефальный отделы ствола, соответственно расположенные на уровне тенториаль-ного и большого затылочного отверстий, в меньшей степени — ди-энцефальный отдел (табл. 3).
Число больных с очаговыми поражениями головного мозга, которым проведено хирургическое вмешательство, составило 251 (37,6 %). Они разделены нами по трем основным типам:
1. Контузионные очаги (49 %) на КТ с участками геморрагического пропитывания или размягчения мозга без размозжения его и нарушения целостности оболочек мозга проявлялись в форме участка пониженной плотности с небольшими участками повышенной плотности (53 %), либо равномерным повышением плотности до (+50 ЕД Н) в зоне очага ушиба (47 %). 2.Очаги размозжения (32 %) на КТ прослеживались в форме неоднородных участков повышенной плотности (+60-75 ЕД Н), представляющих собой свежую кровь, которые чередовались с зонами пониженной плотности (+20-25 ЕД Н) и указывали на размозженную ткань. 3.Внутримозговые гематомы (19 %) на КТ имели форму массивных и, как правило, однородных зон повышенной плотности (+60-75 ЕД Н).
Для оценки степени очаговых повреждений мозга мы использовали количественную классификацию В.А. Кузьменко (1984) и пострадавших распределяли на четыре
вида. Пострадавшие, которые были оперированы по поводу очаговых деструкций головного мозга, имели очаги ушибов 3-го и 4-го видов. Ушибы 4-го вида являлись внутримозговыми гематомами. В ряде случаев ушибы 2-го вида трансформировались в ушибы 3-го вида. Причиной их, на наш взгляд, являлась первичная травма сосудов с последующими вторичными изменениями в очаге ушибов.
При анализе исследуемых импе-дансометрических данных выявлялось, что с первых по шестые сутки после оперативного лечения имело место обезвоживание интерстици-ального пространства мозговой ткани, к седьмым и восьмым суткам эти показатели приходили к норме. Клеточное состояние вещества головного мозга имело тенденцию к нормальному с первых до четвертых суток. С пятых до седьмых суток отмечалась дегидратация с тенденцией к нормализации к восьмым суткам.
На основании диагностических мероприятий и данных результатов обследования нами выработана следующая лечебная тактика.
Таблица 2 Частота основных клинических синдромов у больных ЧМТ при поступлении в зависимости от фазы клинической компенсации
Клинические синдромы Компенсация п = 215 Субкомпенсация П = 192 Декомпенсация п = 260
Подкорковый синдром: - умеренно выраженный - грубо выраженный 105 (48,8) 14 (6,5) 114 (59,4) 109 (56,8) 84 (32,3)
Мозжечковый синдром: - умеренно выраженный - грубо выраженный 73 (34) 23 (10,7) 94 (49) 68 (35,4) 98 (37,7)
Бульбарный синдром: - слабо выраженный - умеренно выраженный - грубо выраженный 62 (28,8) 5 (2,3) 16 (8,3) 42 (21,9) 8 (4,2) 164 (63,1)
Таблица 3
Характеристика дислокационных синдромов у больных ЧМТ при поступлении в зависимости от фазы клинической компенсации
Дислокационный синдром Компенсация Субкомпенсация Декомпенсация
П = 215 П = 192 п = 260
Среднемозговой слабо и умеренно выраженный 146 82 -
Среднемозговой грубо выраженный - - 104
Заднечерепной слабо и умеренно выраженный 99 110 -
Заднечерепной грубо выраженный - - 32
Сочетание среднемозгового и заднечерепного синдромов - - 124
Подкорково-диэнцефальный 74 108 230
Лечебная и хирургическая тактика
Консервативное лечение:
- пластинчатая оболочечная внутричерепная гематома на небольшом протяжении без сдавления головного мозга;
- очаг ушиба без перифокального отека головного мозга. Наложение фрезевого отверстия,
эндокраниоскопия, внутренняя декомпрессия:
- очаг ушиба с перифокальным отеком головного мозга;
- очаг размозжения головного мозга;
- множественные очаги ушиба с диффузным отеком головного мозга;
- внутричерепная компрессия головного мозга оболочечными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками. Декомпрессивная трепанация черепа, внутренняя декомпрессия головного мозга, эндокраниоскопия:
- множественные очаги ушиба с диффузным отеком головного мозга;
- внутричерепная компрессия головного мозга оболочечными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками;
- диффузный отек головного мозга. Дренирование ликворопроводя-
щих путей:
- окклюзионная или гиперсекреторная гидроцефалия в стадии прогрессирования;
- наружная гидроцефалия с формированием отграниченных суб-дуральных гидром. Повторные операции:
- при вторичных очагах деструкции с отеком головного мозга;
- при рецидиве внутричерепной гематомы;
- при нарастающем отеке головного мозга.
Показаниями к хирургическому лечению очагов ушиба головного мозга мы считали:
- наличие очагов ушиба-размозже-ния, обусловленных внедрением в полость черепа костных фрагментов;
- прогрессирующее ухудшение состояния больного после травмы, несмотря на проводимую консервативную терапию, особенно при наличии симптомов сдавления и дислокации мозга;
- признаки деформации и сдавле-ния срединных структур головного мозга из-за масс-эффекта очага размозжения по данным КТ головного мозга при компенсированном состоянии. Противопоказаниями к удалению
очага размозжения, по нашим данным, являлись:
- атоническая кома (нестабильная, некорректируемая медикаментоз-но гемодинамика при АД ниже 80 мм рт. ст., грубые нарушения дыхания — типа Чейн-Стокса, Биота, и более глубоких степеней или смешанного типа до их ликвидации или компенсации);
- агональное состояние;
- шок (до выведения пострадавшего из шока).
Рассмотрим основные хирургические доступы и приемы, использованные нами при ЧМТ. Краниальная эндоскопия Краниальная эндоскопия, как основной способ оперативного вмешательства при тяжелой ЧМТ, нами применена у 266 больных (39,9 %): из них у 64 (9,6 %)
- при ушибах головного мозга, у 202 (30,3 %) — при сдавлениях головного мозга.
В настоящей работе для эндоскопических манипуляций нами использовались вентрикулоскоп и нейроскоп с инструментами (инструменты для разделения, захвата и перемещения тканевых структур, канюли, инструменты для электрокоагуляции).
Выбор места для наложения тре-панационного отверстия в костях черепа определяет ту точку коры мозга, через которую троакар ней-роскопа будет введен в полость мозга. При этом выборе мы соблюдали три условия:
- место введения эндоскопа должно находиться на безопасном расстоянии от функционально важных зон коры (например, от передней центральной извилины);
- троакар нейроскопа на пути к заданной структуре не должен повреждать другие важные структуры глубоких отделов мозга (центральные отделы внутренней капсулы);
- путь эндоскопа от коры до заданной структуры должен быть, по возможности, более коротким.
Внутренняя декомпрессия головного мозга
Считается целесообразным при тяжелой ЧМТ включать в систему оперативных вмешательств операции по дренированию ликворо-проводящих путей, создавая тем самым управляемую внутреннюю декомпрессию.
Однако, несмотря на все преимущества пункции желудочков мозга, не всегда удается осуществить эту манипуляцию технически. Основной причиной является диффузный отек головного мозга со сдавлением желудочковой системы. Поэтому методом выбора в данной ситуации мы считаем проведение внутренней декомпрессии за счет резекции функционально менее значимых отделов мозгового вещества. Обязательным условием является вскрытие стенки желудочка. Операция заканчивается дренированием мозговой раны.
Данные импедансометрии показали тенденцию к нормализации состояния клеток и межклеточного пространства вещества головного мозга после такого оперативного вмешательства (рис. 3).
Дренирование ликворопроводя-щих путей
При стойком нарушении ликво-роциркуляции 28 пострадавшим (4,2 %) производились ликворошун-тирующие операции с использованием имплантируемых клапанных систем. Показаниями для проведения ликворошунтирующих операций в наших случаях были: окклюзионная (9 чел.) и сообщающаяся гиперсекреторная (12 чел.) гидроцефалия в стадии прогрессирования, наружная гидроцефалия с формированием отграниченных субдуральных гидром (7 чел.) (рис. 4).
Гипотермия головного мозга с использованием эндоскопической техники
Гипотермию головного мозга мы проводили путем перфузии желудочковой системы или мозговой полости охлажденными растворами с использованием вентрикулоскопа, как вспомогательный прием при удалении компрессирующего фактора или ревизии мозговых полостей. Для промывания внутричерепных пространств мы использовали специальный раствор, который по
электролитному составу соответствует ликвору [14]. Длительность гипотермии составляла от 15 до 30 минут. Каких-либо вегетативных реакций во время проведения гипотермии не отмечалось.
Дренирование ран при черепно-мозговой травме
После эндоскопических операций по поводу внутримозговых гематом и очагов размозжения головного мозга мы использовали методику закрытого наружного пассивного приточно-отточного внутричерепного дренирования. Длительность дренирования колебалась от 1 до 5 суток. В качестве промывной жидкости использовали физиологический раствор хлористого натрия. Для профилактики травмирования вещества головного мозга обязательным условием является жесткая фиксация дренажа к коже.
Динамическая энцефалостомия
Мы использовали энцефалостому для проведения повторных хирургических манипуляций при тяжелой ЧМТ. Показанием для применения пролонгированной энцефалоскопии является наличие обширных очагов размозжения головного мозга, вторичных очагов ишемии с деструкцией мозговой ткани, проведение повторной внутренней декомпрессии головного мозга при сохраняющемся диффузном отеке мозгового вещества.
Клиническая картина и результаты лечения больных ушибами головного мозга
В зависимости от выраженности прижизненной патоморфологиче-ской картины по данным КТ головного мозга, пострадавшие, которые имели ушибы головного мозга, распределялись следующим образом. Преобладали ушибы 3-го и 4-го видов (участки размозженного вещества мозга и излившейся крови). Множественное контузионное поражение мозга отмечено нами у 26 больных (8,9 %). В 41,3 % случаев больные с ушибами головного мозга были оперированы. Из хирургических доступов и видов оперативных вмешательств, у больных ушибами головного мозга преобладали наложение фрезевого отверстия и эндокраниоскопия (64 пациента или 59,3 %) над декомпрессивной трепанацией черепа. Предпочтение
Рисунок 3
Внутренняя декомпрессия головного мозга за счет резекции функционально менее значимых отделов мозгового вещества и данные импендансометрии
Рисунок 4
Имплантированные субдурально-перитонеальные дренажи на краниограммах
отдавали декомпрессирующим операциям на головном мозге с активной хирургической тактикой.
Среднее количество операций на одного больного равняется 1,2 единицы. Среднее пребывание в стационаре больного с тяжелым ушибом головного мозга составило 20,8 дней.
При эндоскопическом удалении очагов размозжения мозга, в свя-
зи с увеличением в несколько раз, удавалось различать переходную зону, которая была представлена в виде мелкоточечных кровоизлияний и удалялась до «здоровых» участков мозга.
При обширных очагах размоз-жения с наличием масс-эффекта целесообразно применять костнопластическую декомпрессивную трепанацию черепа. Такая опера-
ция особенно показана при расположении очагов размозжения в полюсах лобных и височных долей. Хирургический доступ осуществляется ближе к основанию черепа.
Больных ушибами головного мозга умерло 78 человек (26,7 %). Важное значение имели сроки госпитализации. Наибольшее число пострадавших умерло после поступления более суток (67 %). Основными причинами смерти явились
— отек и дислокация головного мозга (41,7 %), отек и дислокация головного мозга с кровоизлиянием в ствол (25 %). На втором месте были воспалительные осложнения с полиорганной недостаточностью (33 %).
Среднее пребывание умерших с ушибами головного мозга составило 18,3 дней, 12,5 % из умерших пострадавших с ушибами головного мозга не оперированы, т.е. послеоперационная летальность у данной категории пациентов составила 23,2 %.
Клиническая картина и результаты лечения больных ушибами головного мозга со сдавлением
Со сдавлением головного мозга было 375 больных (56,2 %). Эпи-дуральные гематомы выявлены у 31 больного (8,3 %), субдуральные
— у 97 (25,9 %), внутримозговые гематомы — у 48 (12,8 %), вну-трижелудочковые гематомы — у 2 (0,5 %), субдуральные гидромы
— у 11 (2,9 %), вдавленные переломы — у 38 (10,1 %), пневмоцефалия
— у 3 (0,8 %), полифакторные сдав-ления — у 145 больных (38,7 %).
При анализе хирургических доступов у больных ушибами головного мозга со сдавлением отмечается преобладание фрезевых отверстий (53,9 %) перед декомпрессивной трепанацией (46,1 %). У 145 больных (38,7 %) отмечалось полифакторное сдавление головного мозга и требовало повторных оперативных вмешательств. В ряде случаев отмечались рецидивы внутричерепных гематом, сосудистые реакции, развитие внутричерепной гипертензии, требующие повторных операций. Причинами повторных операций были появление вторичных очагов деструкции головного мозга и нарастание отека головного мозга, их диагностика основывалась на дан-
ных КТ головного мозга в динамике после первой операции.
Применяя активную хирургическую тактику с использованием щадящих методик, мы добились значительного сокращения сроков лечения. Средний койко-день больных ушибами мозга со сдавлением составил 24,5 дня. По сравнению с медико-экономическими стандартами по Кемеровской области, это меньше в 2 раза (рис. 5).
Интенсивная терапия больных тяжелой ЧМТ при поступлении основывалась на принципах адекватного восполнения объема циркулирующей крови, стабилизации основных параметров гемодинамики и дыхания. При необходимости оперативного вмешательства методом выбора анестезиологического пособия считаем тотальный в/в наркоз (атаралгезия, ГОМК + центральные анальгетики или кло-фелин, диприван + центральные анальгетики и/или клофелин) с ИВЛ. Перевод на самостоятельное дыхание осуществлялся плавно с использованием вспомогательных режимов («Evita-Drager»). Инфу-зионно-трансфузионная терапия продолжалась, основываясь на принципах нормогидратации.
Больных ушибами головного мозга со сдавлением умерло 134 человека, что составило 35,7 %.
В 18 случаях (40,9 %) у больных внутренней гидроцефалией нами
проводилась вентрикулоскопия. Были выявлены признаки полной или частичной окклюзии на уровне сильвиева водопровода и отверстия Монро. Чаще нами использовался нисходящий доступ к верхним отделам желудочковой системы через передний рог бокового желудочка.
Таким образом, представленная система критериев для определения показаний и тактики у больных тяжелой ЧМТ в остром периоде позволила снизить степень инвалидности и летальности, сократила сроки их лечения (рис. 6-7).
Методом выбора при хирургической коррекции у больных ЧМТ следует считать щадящие и малотравматичные методики, как в остром, так и в отдаленном периодах.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Краниальная эндоскопия у больных тяжелой черепно-мозговой травмой позволяет уточнить характер и выраженность дислокационных синдромов и, вместе с тем, выполнить оптимальную внутреннюю декомпрессию структур головного мозга, что существенно улучшает исходы их лечения.
Своевременно выполненные повторные или дополнительные оперативные вмешательства по устранению факторов сдавления головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме предотвращают усугубление декомпенсации функ-
Рисунок 5
Среднее пребывание больных тяжелой черепно-мозговой травмой в стационаре в остром периоде в зависимости от метода операции
ПОЛИТРАВМА
■ ■
ции головного мозга, и показаниями для них следует считать появление признаков внутричерепной гипертензии или их нарастание.
Разработанная система диагностики и лечения больных тяжелой черепно-мозговой травмой с применением дифференцированного хирургического и консервативного лечения позволила повысить выживаемость этой группы больных на 13,3 % и сократить длительность пребывания в 2 раза (с 40 дней до 24,8 дней).
Рисунок 6
Исходы тяжелой черепно-мозговой травмы в остром периоде
Рисунок 7
Исходы при ушибах со сдавлением в зависимости от метода операции
Литература:
1. Основные принципы хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы /Р.Д. Касумов, Л.Б. Джаббарова, М.В. Теребков, В.Р. Касу-мов //VII Поленовские чтения: тезисы конференции /под ред. проф. В.П. Берснева. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008. - С. 52.
2. Берснев, В.П. Нейрохирургическая служба Российской Федерации (к 100-летнему юбилею) /В.П. Берснев, Е.Н. Кондаков, Э.Д. Лебедев //Матер. II съезда нейрохирургов Российской Федерации. - СПб., 1998. - С. 5-8.
3. Берснев, В.П. Организация нейрохирургической помощи населению Российской Федерации и задачи по ее дальнейшему совершенствованию /В.П. Берснев, Е.Н. Кондаков, Э.Д. Лебедев //Вопросы нейрохирургии. - 1996. - № 1. - С. 42-44.
4. Структура и проблемы развития нейрохирургической помощи в Москве /А.П. Сельцовский, В.В. Крылов, А.С. Ермолов и др. //Неврологический журнал. - 1997. - № 5. - С. 38-42.
5. Кандель, Э.И. Метод стереотаксического удаления внутримозго-вых кровоизлияний /Э.И. Кандель, В.В. Переседов //Актуальные вопросы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Т. 3. - Рига, 1985. - С. 119-122.
6. Карахан, В.Б. Опыт использования внутричерепной эндоскопии в нейротравматологии /В.Б. Карахан //Вестник хирургии.
- 1988. - Т. 140. - С. 102-108.
7. Карахан, В.Б. Диагностическая и оперативная внутричерепная эндоскопия (клинико-экспериментальное исследование) /В.Б. Ка-рахан: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1989. - 36 с.
8. Карахан, В.Б. Эндоскопическая хирургия травматических внутричерепных кровоизлияний /В.Б. Карахан //Вопросы нейрохирургии. - 1990. - № 4. - С. 33-36.
9. Карахан, В.Б. Эндоскопическое удаление эпидуральных гематом задней черепной ямки /В.Б. Карахан //Вопросы нейрохирургии. - 1992. - № 2-3. - С. 34-35.
10. Новокшонов, А.В. Первый опыт использования эндоскопического метода лечения при тяжелой черепно-мозговой травме /А.В. Новокшонов //Новые технологии в лечении больных с патологией опорно-двигательного аппарата: тез. докл. - Л.-Куз-нецкий, 1996. - С. 100-102.
11. Новокшонов, А.В. Эндовидеоскопический метод лечения при тяжелой черепно-мозговой травме /А.В. Новокшонов //Охрана здоровья населения угледобывающих районов: тез. докл. меж-дунар. конф. - Л.-Кузнецкий, 1997. - С. 133-135.
12. Щербук, Ю.А. Эндокраниоскопическая хирургия травматических оболочечных гематом с применением видеотехники /Ю.А. Щербук //Матер. I съезда нейрохирургов РФ. - Екатеринбург, 1995. - С. 121-122.
13. Лихтерман, Л.Б. Современные подходы к диагностике и лечению черепно-мозговой травмы и ее последствий /Л.Б. Лих-терман, А.А. Потапов, А.Д. Кравчук //Вопросы нейрохирургии. - 1996. - № 1. - С. 35-37.
14. Кондратенко, В.И. Первый опыт создания и применения «искусственного ликвора» /В.И. Кондратенко, С.А. Талейсник, Н.И. Михай-личенко //Мат. II Всес. съезда нейрохир. - М., 1976. - С. 434-435.
1
