CC BY
25
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
УДК:616.72-006.03+616.833.2-007.271-073.48 ваницький 1.В., ваницька Т.А., Штомпель В.Ю.
УЛЬТРАЗВУКОВА Д1АГНОСТИКА ЯК МЕТОД ВИЗНАЧЕННЯ ТАКТИКИ ВЕДЕННЯ ПАЩ6НТ1В З1 СТЕНОЗОМ СПИННОМОЗКОВОГО КАНАЛУ ТА СИНДРОМОМ ДОБРОЯК1СНО1 Г1ПЕРМОБ1ЛЬНОСТ1 СУГЛОБ1В НА ЕТАП1 ПЕРВИННО1 МЕДИЧНО1 ДОПОМОГИ
ВДНЗУ «УкраТнська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Стенозування спинномозкового каналу - важке захворювання, яке при несвоечаснш дiагностицi мо-же призвести до ¡'нват'дизацп патента. Особливо розповсюджена ця патологiя серед пацiентiв з синдромом доброяк'юно'У гiпермобiльностi суглобiв. Необхдно враховувати, що для своечасного встановлення правильного д'агнозу необхдним е проведення комп'ютерно'У, або магштно - резонансноУ томографй, що не завжди е можливим на етап первинно'У медично'У допомоги. У той же час, проведення ультразвукового досл'дження хребта дозволяе в'зуал'зувати спинномозковий канал / з високою достов'рн'ютю встановити правильний д'агноз. Особливостям ультразвуково'У д'агности-ки стенозу спинномозкового каналу у пацiентiв з доброяксною гiпермобiльнiстю суглобiв присвяче-на ця стаття.
Ключовi слова: синдром доброякюноТ ппермобтьност cymo6iB,
Синдрому доброякюноТ гшермобшьносп суг-лоб1в (СДГМС) останшм часом придтяеться все бтьша увага. Його розповсюдженють за даними л1тератури складае близько 10 вщсотмв мюькоТ популяцп [1]. Саме це обумовлюе високу актуа-льнють раннього виявлення та оптим1заци ве-дення цього патента л1карем загальноТ практики - амейноТ медицини.
Для цих пац1ент1в характерною е бтьша, н1ж в норм1, розтяжнють та, вщповщно, до менша механ1чна м1цн1сть сполучнотканинних структур (зв'язок, сухожиль) [3]. Останне пщвищуе ризик макро- (п1двивих1в суглоб1в) i м1кротравматизац1Т (артралпТ) за вщсутносп фiзичних переванта-жень. Одним iз критерiТв Бейтона, що викорис-товуються для дiагностики СДГМС, е пперрух-ливiсть у хребтi, яка дозволяе дютавати пiдлогу долонями. Вiдомо, що така пперрухпивють у су-глобах хребта призводить до розвитку сколюзу, лiстезiв та стенозiв спинномозкового каналу у ^еТ категорiТ населення [6, 7].
Стеноз спинномозкового каналу — це зву-ження його кютково-зв'язкових меж до повноТ втрати резервного епщурального та периневра-льного простору з розвитком кл^чних ознак ди-сфункцiТ iнтраканальних нервових структур [4, 5]. В окремих випадках невролопчш прояви стенозу можуть виникати нав^ь при вiдносно нор-мальних розмiрах хребтового каналу, якщо збн льшений об'ем утворень, що в ньому розташо-ванi [5].
Багатьма дослiдниками обл^атним i навiть провiдним чинником нейрогенноТ (у тому числi радикулогенноТ) штерм^уючоТ кульгавостi, а та-кож вертебрального синдрому при стенозi хребтового каналу вважаеться венозний стаз [5].
Безумовно, оптимальним дiагностичним методом при цш патологи е магштно - резонансна томографiя (МРТ). У той же час, лкар загальноТ практики - амейноТ медицини в умовах сучасноТ УкраТни може використовувати цей метод дiаг-ностики не для вах категорiй пацiентiв. Останшм часом у медичнш практицi широко застосовуеть-
стеноз спинномозкового каналу, ультразвукова д1агностика. ся метод ультразвукового дослщження хребта та мiжхребцевих дискiв, який дозволяе з високою достовiрнiстю виявляти дегенеративно -дистрофiчнi змши у мiжхребцевих дисках на раншх стадiях. У той же час в лiтературi вщсут-нiй опис особливостей ультразвуковоТ картини стенозу спинномозкового каналу у па^енпв з СДГМС.
Мета дослщження
Визначення раннiх ультразвукових критерпв стенозу спинномозкового каналу у па^енпв iз СДГМС. Нами було обстежено 33 па^енти (21 жшка та 12 чоловiкiв) середнього вку 44,8±6,49 рокiв зi стенозом спинномозкового каналу та СДГМС iз нетяжким переб^ом радикулогенноТ iнтермiтуючоТ кульгавостi на ™ стенозу хребтового каналу за вщсутносп абсолютних показань до хiрургiчного лiкування та контрольна група з 20 особин зi стенозом спинномозкового каналу (9 жшок i 11 чоловiкiв) iз середнiм вiком 45,7± 6,35р.
Матерiали та методи дослщження
Дiагноз СДГМС виставляли на основi критерн Тв Бейтона. Скарг на бть в поперековiй дтянц хребта у обстежених зафiксовано не було. Для вивчення стану мiжхребцевих дисш у хворих на СДГМС та па^ен^в контрольноТ групи застосо-вували метод дiагностики поперекового мiжхре-бцевого остеохондрозу за допомогою ультрасо-нографiчного дослiдження [2]. Обстеження проводили натще,попередньо впродовж 2-3 дшв хворi отримували безшлакову дiету, приймали активоване вуплля. Обстеження виконували в положены лежачи на спинк Пюля iдентифiкацiТ дискiв проводили покрокове ультразвукове ска-нування мiжхребцевих дискiв вщ L5-S1 до L1-L2. Починали дослщження з саптальноТ проекцiТ, а по™ датчик повертали на 90 градуав в горизо-нтальну площину та вiзуалiзували диск в аша-льнш проекцiТ.
При УЗД поперекового вщдту хребта оцшю-
В1СНИКВДНЗУ «Укратська медична стоматолог1чна академ1я»
вали висоту МХД (вщстань мiж найбтьш висту-паючими кiстковими контурами замикаючих пластинок тiл хреб^в у передньому вiддiлi мiжхреб-цевого простору); товщину ФК у заднш частит диска; розмiри Хк (передньозаднш - мiж зад-ньою поздовжньою зв'язкою i переднiм контуром дужки, фронтальний розмiр - вiдстань мiж мю-цями вiзуалiзацiï входу в корiнцевi канали, пло-щу обчислювали планiметричним способом); розмiри дурального мшка (передньозаднiй роз-мiр обчислювали мiж переднiм i заднiм листком твердо!' мозковоТ' оболонки по медiаннiй ос ХК, площу - планiметричним способом); ширину ко-рiнцевих каналiв (вимiряли в симетричних дтян-ках правого i лiвого каналу); товщину жовтоТ' зв'язки (мiж заднiм листком мозковоТ' оболонки та контуром дужки хребця). Визначали ехоген-нiсть та ехоструктуру ПЯ, ФК, ХК, поздовжнiх зв'язок, рiвнiсть переднього контуру тiл хреб^в.
При допплерографiчному дослiдженнi епщу-ральних вен визначали характер i швидкють кровотоку, ктькють i iнтенсивнiсть ехосигналiв вiд епiдуральних судин в епщуральному просто-рi на ураженому рiвнi.
Дослiдження виконували конвексiальним датчиком на частой 3,5 МГц.
Для комп'ютерноТ' статистичноТ' обробки да-них використовували табличний редактор "Microsoft Excel" та програму статистичного ана-лiзу Analyst Soft Stat Plus, версп 2006 року.
Для аналiзу нормальност розподiлу отрима-них даних використовували критерп Лiллieфорса та Шапiро - Утка. Для визначення нормальносп використовували рiвень р<0,05. У випадку нормального розподту даних обчислювали значен-ня середньоТ' арифметичноТ' величини (М) i середньоТ' квадратично!' помилки результату (m). Вiрогiднiсть рiзницi мiж показниками, якi порiв-нювались, визначали за допомогою t-критерiю Стьюдента. Для аналiзу кореляцiйних зв'язкiв використовували метод Йрсона.
У випадку вiдсутностi нормального розподту дослщжуваних даних центральнi тенденцп та дисперсп дослiджуваних ознак описували за допомогою медiани (Ме) та штерквартильного розмаху (25 та 75 процентил^. Для подiльшого дослщження використовували критерп Манна -yi™i, Вальда - Вольфовiца, Колмогорова - Смн рнова, для аналiзу кореляци використовували методи Спiрмена та Кендалла. Статистично значимими вважались вщмшносп на рiвнi р<0,05.
Результати дослiдження та ïx обговорення
Граничний стеноз було дiагностовано в 9 (27,3 %) па^ен^в 1-ï групи (зокрема за рахунок стовщення жовтих зв'язок у 5(8 %) па^етчв), 8 (40 %) осiб 2-ï. Незначний стеноз було визначе-но у 11 (33,3 %) осiб 1-ï i 7 (35 %) 2-ï групи; помн рний стеноз - у 10 ( 30,3%) па^етчв 1-ï i 5 пацн ентiв( 25%) 2-ï групи; тяжкий стеноз дiагностова-но у 3 (9 %) хворих 1-ï групи та 1 (5% ) хворих
другоТ групи. Таким чином, можна зробити ви-сновок, що переб^ стенозу хребтового каналу у па^енпв iз СДГМС переб^ае бiльш важко, що пiдтверджуeться даними статистичного аналiзу (р<0,05)
Аналiзуючи результати УЗД поперекового вщдту хребта, у дослщжуваних па^енпв було з'ясовано, що в 6% (2 пацiенти) випадш 1-Т групи та 10 % (2 па^енти) 2-Т групи було дiагносто-вано диспластичний СХК, який при УЗД харак-теризувався трикутною формою ХК, значним зменшенням його фронтального i сагiтального розмiрiв, а також зменшенням його розмiрiв на значному протязi хребта. У 18 чоловк (54,5 %) першоТ групи та у 15 чоловк (75%) другоТ групи дiагностовано дегенеративний СХК зокрема: в 15,1 % (5 чоловк) та 20% (4 па^енти) вщповщно - концентричний (зменшення всiх розмiрiв ХК); у 8 (24,2%) та 3(15%) вщповщно - латеральний, при якому значно зменшувався фронтальний розмiр i площа ХК, а сагiтальний розмiр залиша-вся без змш, визначалась деформацiя дурального мшку(ДМ), корiнцевий канал звужувався на боцi ураження (не менше як на 3 мм порiвняно з протилежним боком); у 9,1% (3 па^етчв) та 25 % (5 па^етчв) дiагностовано центральний СХК, який характеризувався зменшенням передньо-заднього розмiру та площi ХК, деформа^ею ДМ (зустрiчався у випадках медiанних або параме-дiанних гриж); у 6 % (2 па^етчв) та 15 % (3 па-^енти) випадкiв - форамiнальний; у 39% (13 па-цiентiв) 1-Т групи та 15% (3 па^етчв) другоТ групи зус^чався дислокацiйний СХК, зумовлений спондилолютезом.
У нашому дослщженш зустрiчалися антелю-тези (змiщення допереду) тт L4 i L5. На вщмшу вiд рентгенографiТ, що дозволяе виявляти нав^ь незначнi змiщення хреб^в, УЗД переконливо визначае тiльки бтьш вираженi змiщення (понад 4 - 5 мм). Це пояснюеться способом визначення спондилолютезу методом УЗД i рентгенографiТ: у першому випадку за деформа^ею переднього контуру тiл хреб^в, в другому - за задым контуром. Головним завданням УЗД при виявленнi спондилолiстезу е оцшка розмiрiв i форми ДМ на рiвнi змiщення, оскiльки клiнiчнi прояви цього патолопчного процесу спричиненi саме стенозом ДМ.
Таким чином, необхщно вщм^ити рiзницю мiж дослщжуваними групами, яка проявилась у достовiрно (р<0,01) бiльшiй кiлькостi пацiентiв зi стенозами внаслiдок спондiлолiстезу у груш па-цiентiв iз СДГМС.
Перелiченi вище види стенозу в 75,8 % оаб першоТ групи та 35% оаб другоТ групи також по-еднувалися з гiпертрофiею жовтоТ зв'язки (ГЖЗ), яка при УЗД визначалась як розширення простору мiж задшм листком твердоТ мозковоТ оболонки i кiстковим контуром дужки хребця, що призводить до зменшення передньозаднього розмiру ДМ i площi ХК. Структура зв'язки зали-шалась однорщною, ехогеннiсть - середньою чи пщвищеною.
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
З нашо'1 точки зору, це е компенсаторним ме-хаызмом, та зумовлене збтьшенням наванта-ження на бiльш рухомi сегменти у пацiентiв i3 СДГМС.
Основним допплерографiчним критерiем по-рушення епiдурального кровотоку при виявленнi СХК, було значне збтьшення iнтенсивностi i швидкост кровотоку (до 10 - 12 см/сек) перева-жно в сегментах L4-L5 i L5-S1.
При проведены кореляцшного аналiзу був виявлений сильний прямий позитивний зв'язок мiж ктькютю балiв, отриманих патентами при дослiдженнi за шкалою Бейтона i ктькютю спон-дiлолiстезiв (r=0,72; р=0,02), враженiстю змн щення хреб^в при спондiлолiстезах (r=0,68; р=0,04).
Таким чином, на основi проведених дослн джень, можна зробити наступнi висновки:
- прояви стенозу спинномозкового каналу у па^етчв iз СДГМС розвиваються частiше та мають тяжчий переб^ , нiж у пацiентiв без СДГМС.
- переважна бтьшють стенозiв у вах па^ен-тiв обумовлена дегенеративними змшами хребта.
- у той же час, у па^етчв iз СДГМС в^^ча-еться бтьша кiлькiсть лiстезiв внаслiдок нестабн льност зв'язкового апарату, що пiдтверджуеться гiпертрофiею жовто'Г зв'язки у цих па^етчв.
- ультразвуковий метод дiагностики стенозiв спинномозкового каналу е чутливим, достовiр-ним i допомогае проводити диференцшний дiаг-ноз в умовах надання первинно'1 медично'1 допо-моги.
Лiтература
1. Золоторева Н.А. Особенности метаболизма наследственных соединительнотканных дисплазий / Н.А .Золоторева // Укр. ревм. журнал. - 2003. - № 3 (13). - С. 53-54.
2. Кинзерский А.Ю. Ультразвуковая диагностика остеохондроза позвоночника / А.Ю. Кинзерский. - Челябинск : Прометей, 2006.
— 122 с.
3. Мартынов А.И. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца / А.И. Мартынов, О.В.Степура, О.Д. Остроумова, Л.С. Пак // Клин. Мед. - 1997. - № 9. - С. 74-76.
4. Педаченко Ю.Е. Стеноз поясничного отдела позвоночного канала / Ю.Е. Педаченко // Укр. нейрохiрург. журн. — 2009. — № 4.
— С. 9-14.
5. Продан А.И. Динамический поясничный спинальный стеноз (клинико-рентгенологическое и экспериментальное исследование) / А.И. Продан, В.А. Радченко, О.А. Перепечай, А.Л. Исаенко // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. — № 3.
— С. 21-26.
6. Beighton P.H. Hypermobility of joints / P.H. Beighton, R. Grahame, H.A. Bird. - New-York : Heidelberg, 1983. -178 р.
7. Everman D.B. Hypermobility syndrome / D.B. Everman, N.H. Robin // Pediatrics in Review. - 1998. - Vol. 19. - № 4. - Р. 111-117.
References
1. Zolotorjova N.A Osobennosti metabolizma nasledstvennih sojedinitelnotkannih displazij / N.A. Zolotorjova // Ukr. revm jurnal -2003. - № 3 (13). - S. 53-54.
2. Kinzerskyi A.J. Ultrzvukovaja diagnostika osteohondroza pozvonochnica / A.J. Kinzerskyj. - Cheljabinsk : Prometey, 2006. -122 s.
3. Martinov A.I. Sindrom displasii sojedinitelnoj tkany serdca / A.I. Martinov, O.V. Stepura, O.D. Ostroumova, L.S. Pak // Klin. Med. -1997. - № 9. - S. 74-76.
4. Pedachenko J.Y. Stenoz pojasnichnogo otdela pozvonochnogo kanala / J.Y. Pedachenko // Ukr. nejrohir. jurn. — 2009. — № 4. — S. 9-14.
5. Prodan A.I. Dinamicheskyi pojasnychnyi spinalnyi stenos (klinico-rentgenologicheskoye i eksperymentalnoje issledovanyje) / A.I. Prodan, V.A. Radchenko, O.A. Perepechay, A.L. Isajenko // Ortopedija, travmatologija i protesirovanije. — 2005. — № 3. — S. 21-26.
6. Beighton P.H. Hypermobility of joints / P.H. Beighton, R. Grahame, H.A. Bird. - New-York : Heidelberg, 1983. -178 р.
7. Everman D.B. Hypermobility syndrome / D.B. Everman, N.H. Robin // Pediatrics in Review. - 1998. - Vol. 19. - № 4. - Р. 111-117.
Реферат
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА КАК МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СТЕНОЗОМ СПИННОМОЗГОВОГО КАНАЛА И СИНДРОМОМ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Иваницкий И.В., Иваницкая Т.А., Штомпель В.Ю.
Ключевые слова: синдром доброкачественной гипермобильности суставов, стеноз спинномозгового канала, ультразвуковая диагностика.
Стенозирование спинномозгового канала - тяжёлое заболевание, которое при несвоевременной диагностике может привести к инвалидизации пациента. Особенно распространена эта патология среди пациентов с синдромом доброкачественной гипермобильности суставов. Важно учесть, что для своевременной постановки правильного диагноза необходимым является проведение компьютерной или магнитно - резонансной томографии, что не всегда возможно на этапе первичной медицинской помощи. В то же время проведение ультразвукового исследования позвоночника позволяет визуализировать спинномозговой канал и с высокой достоверностью установить правильный диагноз.
Summary
ULTRASOUND DIAGNOSIS AS A WAY TO DETERMINE TACTICS OF MANAGEMENT FOR PATIENTS WITH SPINAL CANAL STENOSIS AND BENIGN JOINT HYPERMOBILITY SYNDROME IN PRIMARY HEALTH CARE Ivanitsky I.V., Ivanitska T.A., Shtompel V.Yu.
Key words: benign joint hypermobility syndrome, spinal canal stenosis, ultrasound diagnosis.
Spinal canal stenosis is known a severe disease which when diagnosed late can lead to patient's disability. This condition is especially common among patients with benign joint hypermobility syndrome. It is important to consider that timely correct diagnosis should include CT or MRT imaging that is not always possible at the primary care level. At the same time, ultrasound imaging enables to visualize the spine and the spinal canal with high reliability to establish a correct diagnosis.
