CC BY
3
Вертепова Татьяна Александровна
Уголовно-правовые аспекты врачебной ошибки: проблемы, причины и пути их преодоления
Рассматриваются понятие врачебной ошибки, проблемные вопросы установления врачебной ошибки в процессе квалификации преступления. Анализируется международный опыт привлечения к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение (выполнение) медицинскими работниками профессиональных обязанностей, повлекшее причинение по неосторожности смерти или вреда здоровью. Исследуются объективные и субъективные причины врачебных ошибок. Предлагаются пути преодоления рассматриваемых проблем.
Ключевые слова: врачебная ошибка, преступление, квалификация, ненадлежащее исполнение (выполнение) профессиональных обязанностей медицинскими работниками, причины врачебных ошибок.
Criminal-legal aspects of medical error: problems, causes and ways to overcome them
The article discusses the concept of medical error, problematic issues of establishing a medical error in the process of qualifying a crime, analyzes the international experience of bringing to criminal responsibility for improper performance (performance) of professional duties by medical workers that caused death or harm to health by negligence, examines objective and subjective causes of medical errors, suggests ways to overcome the problems under consideration.
Keywords: medical error, crime, qualification, improper performance (fulfillment) of professional duties by medical workers, causes of medical errors.
1 октября 2019 г. стартовал национальный проект «Здравоохранение», целью которого стало снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста, смертности от болезней системы кровообращения, от новообразований, младенческой смертности.
В последние годы россияне стабильно низко оценивают состояние отечественного здравоохранения. Так, по результатам опроса российского общества в 2022 г. качеством оказанной медицинской помощи системы здравоохранения не удовлетворены 50% населения страны [1].
Ежегодно в России госпитализируют более 30 млн человек, при этом при оказании медицинской помощи нередки случаи врачебных ошибок.
Проблемным вопросам врачебной ошибки посвящено достаточное количество научных работ, однако представленные исследования, как правило, проводятся в области медицины, и лишь отдельные из них затрагивают врачебную ошибку с позиции права. Это обусловлено тем, что в отечественном законодательстве в принципе не существует понятия «врачебная ошибка».
Свидетельством того, что исследуемому вопросу уделяется значительное внимание, может служить тот факт, что 14-15 сентября
2023 г. состоялся II общенациональный форум «Региональное здравоохранение - 2023», на котором Главным следственным управлением Следственного комитета РФ были представлены статистические данные по преступлениям, совершаемым врачами при оказании медицинской помощи [2].
Современное уголовное законодательство предусматривает привлечение медицинских работников к уголовной ответственности за ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей по ст. 109, 118, 122, 123, 124, 125 УК РФ либо по ст. 238 или 293 УК РФ.
Анализ судебной практики Российской Федерации за 2020-2022 гг. по отдельным составам преступлений показал, что в большей части медицинских работников привлекают к ответственности по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ за неосторожное причинение смерти или тяжкого вреда здоровью, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а также по ст. 238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, в редких случаях -по ст. 124 УК РФ (Неоказание помощи больному), ст. 293 УК РФ (Халатность).
По сравнению с 2016 г. в 2017-2022 гг. увеличилось общее количество уголовных дел,
42
связанных с профессиональной деятельностью медработников. 70% уголовных дел возбуждают в отношении врачей, которые ненадлежащим образом исполнили свои профессиональные обязанности, что привело к причинению тяжкого вреда здоровью пациента или его смерти.
В большинстве случаев фигурантами уголовных дел становились терапевты (31,4%), хирурги (19%), акушеры-гинекологи (13%), педиатры (8,5%) и анестезиологи-реаниматологи (6,5%). Главных врачей больниц к ответственности привлекали в 3% случаев [3].
Из анализа судебной статистики России следует, что за 2022 г. по ч. 2 ст. 109 УК РФ было привлечено 128 человек (из низ 116 - осуждены, 12 - оправданы); по ч. 2 ст. 118 УК РФ -44 человека (из них 41 - осуждены, 3 - оправданы); по ч. 4 ст. 122 УК РФ - 0; по ст. 123 УК РФ - 0; по ч. 1 ст. 124 УК РФ - 0; по ч. 2 ст. 124 УК РФ было привлечено 6 человек (из них 3 -осуждены, 3 - оправданы) [4].
Представленные статистические данные не отражают реальную картину преступлений, совершаемых медицинскими работниками при оказании некачественной медицинской помощи, поскольку официальная статистика по данной категории лиц в Российской Федерации отсутствует, а также в связи с тем, что большинство рассматриваемых преступлений остаются латентными.
Еще одной из проблем судебно-следствен-ных органов, расследующих и рассматривающих дела указанной категории, было и остается на сегодняшний день установление причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими общественно опасными последствиями, причиненным ущербом. Для установления такой связи обязательно проведение судебно-медицинской экспертизы, как правило, не одной, что занимает длительное время. Материалы уголовного дела могут содержать несколько экспертиз, которые зачастую противоречат друг другу и ставят в тупик следственные органы и суд. Это нередко влечет освобождение медицинского работника от уголовной ответственности согласно ст. 78 УК РФ в связи с истечением сроков давности преступления.
Следует отметить, что освобождение от уголовной ответственности в связи с истечением сроков давности является самым распространенным исходом уголовных дел о врачебных ошибках. Также в практике немалую долю составляют случаи освобождения указанных лиц от уголовной ответственности в связи с призна-
нием обоснованного риска согласно положениям ст. 41 УК РФ.
На наш взгляд, представляют определенный интерес статистические данные о врачебных ошибках, повлекших смерть пациента, за рубежом: Австралия - до 18 000 погибших по вине врачей ежегодно; Болгария - 7 000; Германия -около 25 000; Израиль - 3 000; США - 98 000; Эстония - 1 500; Япония - 41 000 [5].
Статистику врачебных ошибок с летальным исходом в Российской Федерации привести не представляется возможным, поскольку в отечественном законодательстве не предусмотрена отдельная уголовная ответственность за врачебную ошибку. Также, как было указано выше, в Российской Федерации не ведется статистический учет преступлений, совершенных медицинскими работниками [6, 7].
Вместе с тем можно выделить ряд положительных моментов российского уголовного законодательства в сфере оказания медицинских услуг. Например, в УК Германии не предусмотрена ответственность медицинского работника за неоказание помощи больному или ненадлежащее ее оказание, повлекшее по неосторожности смерть пациента. В УК РФ, напротив, данное преступление закреплено в ч. 2 ст. 124 УК РФ.
В качестве положительного зарубежного опыта по защите прав и законных интересов при оказании медицинской помощи следует отметить уголовное законодательство Объединенных Арабских Эмиратов (ОАЭ), предусматривающее ответственность за медицинскую халатность. Также в ОАЭ в конце 2016 г. на основании Закона № 4 «О медицинской ответственности» был создан Комитет по вопросам медицинской ответственности (Medical Liability Committee), который рассматривает поступающие жалобы на медицинскую халатность, направляемые органами здравоохранения, прокуратурой или судами, для определения того, была ли совершена медицинская ошибка. После рассмотрения фактов, медицинских документов и т.д. Комитет выносит решение, на основании которого медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности, во-первых, за отказ от лечения пациента в чрезвычайных ситуациях или прерывание его лечения, во-вторых, за необоснованные медицинские или хирургические процедуры, проведенные без согласия пациента, если такое нарушение влияет на здоровье пациента, в-третьих, за грубую медицинскую ошибку. При этом в первых двух случаях в качестве наказания предусмотрен штраф, а за грубую меди-
43
цинскую ошибку - лишение свободы сроком до двух лет [8].
Следует отметить, что в Российской Федерации расследованием преступлений, совершаемых медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, с 2018 г. занимаются следователи по особо важным делам отдела по расследованию ятрогенных преступлений Главного следственного управления Следственного комитета РФ, обладающие высоким профессионализмом и большим опытом в расследовании подобного рода резонансных преступлений. Создание данного отдела было обусловлено ростом количества обращений пациентов и их родственников практически на 60% с 2016 г. по 2018 г.
Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) ятрогении - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвали-дизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача.
И здесь хотелось бы отметить, что следователи отдела по расследованию ятрогенных преступлений максимально ориентированы на обеспечение взвешенного подхода к оценке полученных доказательств и предъявление обвинения исключительно при установлении прямой причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и тяжкими негативными последствиями. Уголовное преследование, как правило, ведется без применения мер процессуального принуждения в отношении медицинских работников, во всяком случае, без ограничения их свободы. Решение о направлении уголовного дела в суд принимается исключительно при наличии неопровержимых доказательств виновности лица. Судебные акты при этом отличаются относительной мягкостью наказания [9].
Уголовное законодательство некоторых стран СНГ (Беларусь, Казахстан, Армения, Кыргызстан, Туркменистан) предусматривает ответственность за ненадлежащее исполнение (выполнение) медицинскими работниками профессиональных обязанностей, повлекшее причинение по неосторожности смерти или вреда здоровью либо заражение другого лица ВИЧ-инфекцией. При этом данный состав является самостоятельным преступлением, где в качестве специального субъекта определен медицинский работник.
Исходя из этого, следует разобраться в сути
и причинах врачебных ошибок. Причины можно условно разделить на объективные и субъективные. К объективным причинам, в частности, относятся:
проблемы технического оснащения медицинских организаций1;
отсутствие необходимых лекарственных препаратов и средств, а также контрафакт лекарственных средств2;
нехватка специалистов в медицинских организациях и загруженность имеющегося персонала, что приводит к сильным эмоциональным стрессам, необходимости совершать манипуляции в максимально быстром темпе3.
К субъективным причинам следует отнести: низкий уровень профессиональной подготовки медицинских работников (нежелание врача накапливать и совершенствовать свои знания на сегодняшний день отмечается как основная проблема оказания некачественной медицинской помощи);
халатное отношение к своим должностным обязанностям;
игнорирование индивидуальных особенностей развития заболеваний;
низкий уровень удовлетворенности медицинских работников своей деятельностью4.
По мнению исследователей, по причинам объективного характера совершается 30-40% ошибок, субъективного - 60-70%.
С точки зрения правоприменителей, сложившаяся ситуация является следствием законодательной недоработки. Страна ока-
1 Россия серьезно уступает другим странам по количеству аппаратов МРТ на 1 млн человек. На заседании президиума РАН в марте 2022 г. академик С.К. Терновой в своем выступлении отметил, что количество аппаратов КТ в экономически развитых странах достигает 40-110 на 1 млн человек, аппаратов МРТ - 25-55 на 1 млн человек, в то время как в России аппаратов КТ - 14, а МРТ - чуть более 5 (всего около 750 штук) на 1 млн человек [10]. Метод МРТ незаменим для исследований головного и спинного мозга, позвоночника, суставов, для диагностики заболеваний сердца, печени, почек, молочных желез. Он позволяет выявить наличие заболевания на ранних стадиях. Также существует проблема в работе санитарной авиации. Только за 2021 г. потребность в санитарных рейсах составила 32 тыс. вылетов, а по факту их было выполнено около 7 тыс. На сегодняшний день из 89 регионов Российской Федерации санитарной авиацией обеспечены только 57 регионов [11]. На весь Краснодарский край имеется всего 1 санвертолет, который закреплен за Краевой клинической больницей № 1 Краснодарского края.
2 По итогам экспертизы, проведенной Росздравнадзо-ром в 2022 г., 14% отечественных лекарственных средств были признаны недоброкачественными [12].
3 По данным Минздрава РФ, дефицит врачей составляет почти 26,5 тыс. человек [13].
4 Почти 50% медицинских работников не удовлетворены своей работой в целом, а в частности, более половины не удовлетворены низкой заработной платой; при неудовлетворенности медицинского персонала значительно повышается риск совершения медицинской ошибки [14, с. 199].
44
залась не готова к большому числу уголовных дел, связанных с врачебными ошибками. Специалисты считают, что в системе отечественного здравоохранения есть большие проблемы со стандартами диагностики заболеваний, их лечения и мероприятиями, которые входят в понятие «медицинская помощь». Именно нарушение таких норм и должен оценивать следователь.
Подводя итог, можно сделать следующие выводы.
Действующее уголовное законодательство не содержит понятия «врачебная ошибка», также не существует единообразного применения судебно-следственными органами норм уголовного закона об ответственности за ятро-генные преступления.
В связи с этим представляется необходимым на законодательном уровне закрепить понятие «врачебная ошибка», под которой следует понимать выполнение медицинским работником
1. ВЦИОМ: Государственная медицина: в погоне за качеством [Электронный ресурс]. URL: https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii-obzor/gosudarstvennaja-medicina-v-pogone-za-kachestvom (дата обращения: 14.06.2023).
2. Экс-глава отдела Следственного комитета по расследованию «ятрогении» назвал причины конфликтов пациентов с врачами / Медицинский портал [Электронный ресурс]. URL: https://www.med.cap.ru/press/2023/10/5/ eks-glava-otdela-sledstvennogo-komiteta-po-rassled (дата обращения: 26.09.2023).
3. Ведомости: Медиков в России оправдывают в 38 раз чаще других [Электронный ресурс]. URL: https://www.vedomosti.ru/ society/articles/2022/02/14/909281-medikov-opravdivayut (дата обращения: 26.09.2023).
4. Уголовное судопроизводство. Общие показатели по категориям дел / Судебная статистика РФ [Электронный ресурс]. URL: https://stat.xn--90afdbaav0bd1afy6eub5d. xn--p 1 ai/stats/ug/t/11/s/1 (дата обращения: 19.06.2023).
5. Панов А.В. Статистика по врачебным ошибкам за рубежом [Электронный ресурс]. URL: http://pravo-med.ru/articles/2753/ (дата обращения: 26.09.2023).
6. Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации: федер. закон от 29 нояб. 2007г. № 282-ФЗ (ред. от 28.02.2023). Доступ из справ. правовой системы «Консуль-тантПлюс» (дата обращения: 28.06.2023).
7. О Федеральной службе государственной статистики: постановление правитель-
своих профессиональных обязанностей ненадлежащим образом, которое повлекло причинение физического ущерба, выразившегося в наступлении смерти или причинении тяжкого вреда здоровью человека.
Для единообразного применения норм уголовного законодательства за ятрогенные преступления требуется разработка Верховным Судом РФ руководящих разъяснений по вопросам квалификации деяний, совершаемых медицинскими работниками при выполнении своих профессиональных обязанностей и повлекших наступление смерти или тяжкого вреда здоровью пациента. Либо в качестве альтернативы необходимо внести изменения в ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному», дополнив ее частью 3 следующего содержания: «Ненадлежащее оказание медицинской помощи лицом, указанным в части первой настоящей статьи, если это повлекло за собой причинение тяжкого вреда здоровью человека или смерть человека...».
1. WCIOM: State medicine: in pursuit of quality [Web resource]. URL: https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii-obzor/gosudarstvennaja-medicina-v-pogone-za-kachestvom (date of access: 14.06.2023).
2. The ex-head of the department of the Investigative committee for the investigation of "iatrogeny" named the causes of conflicts between patients and doctors / Medical portal [Web resource]. URL: URL: https://www.med.cap.ru/ press/2023/10/5/eks-glava-otdela-sledstvennogo-komiteta-po-rassled (date of access: 26.09.2023).
3. Vedomosti: Doctors in Russia are acquitted 38 times more often than others [Web resource]. URL: https://www.vedomosti.ru/ society/articles/2022/02/14/909281-medikov-opravdivayut (date of access: 26.09.2023).
4. Criminal proceedings. General indicators by case categories / Judicial Statistics of the Russian Federation [Web resource]. URL: https://stat. xn--90afdbaav0bd1afy6eub5d.xn--p1ai/stats/ug/ t/11/s/1 (date of access: 19.06.2023).
5. Panov A.V. Statistics on medical errors abroad [Web resource].URL: http://pravo-med.ru/ articles/2753/ (date of access: 26.09.2023).
6. About official statistical accounting and the system of state statistics in the Russian Federation: fed. law d.d. Nov. 29,2007No. 282-FZ(as amended on 28.02.2023). Access from the legal reference system "ConsultantPlus" (date of access: 28.06.2023).
7. About the Federal State Statistics Service: resolution of the Government of the Russian Federation d.d. June 2, 2008 No. 420 (as amended on 06.09.2021). Access from the legal reference system "ConsultantPlus" (date of access: 28.06.2023).
45
ства РФ от 2 июня 2008 г. № 420 (ред. от 06.09.2021). Доступ из справ. правовой системы «КонсультантПлюс» (дата обращения: 28.06.2023).
8. Закон о Медицинской ответственности в ОАЭ: новые горизонты [Электронный ресурс]. URL: https://www. stalawfirm.com/ru/blogs/view/ the-new-medical-liability-law-in-the-uae-a-new-horizon.html (дата обращения: 26.09.2023).
9. О рассмотрении обращения по вопросу упразднения отделов по расследованию ятрогенных преступлений: письмо СК России от 26 июня 2019 г. № 224-8-19. Доступ из справ. правовой системы «Консультант-Плюс» (дата обращения: 28.06.2023).
10. Наука и импортонезависимость России. Заседание президиума РАН 29 марта 2022 г. // Научная Россия [Электронный ресурс]. URL: https://scientificrussia.ru/ (дата обращения: 26.09.2023).
11. Охват санитарной авиации Росте-ха увеличился до 57 регионов России [Электронный ресурс]. URL: https://rostec.ru/media/ pressrelease/okhvat-sanitarnoy-aviatsii-rostekha-uvelichilsya-do-57-regionov-rossii-/ (дата обращения: 26.09.2023).
12. Информация о результатах государственного контроля (надзора) в сфере обращения лекарственных средств за 2022 год [Электронный ресурс]. URL: https://roszdravnadzor.gov. ru/i/upload/imag es/2023/3/9/1678351638.16755-1-1657809.pdf (дата обращения: 26.09.2023).
13. «Олимпийский резерв» врачей. Лечить россиян из-за нехватки медиков будут ординаторы [Электронный ресурс]. URL: https://newizv. ru/news/2023-06-29/olimpiyskiy-rezerv-vrachey-lechit-rossiyan-iz-za-nehvatki-medikov-budut-ordinatory-411788 (дата обращения: 26.09.2023).
14. Черкасов С.Н., Костикова А.Ю. Удовлетворенность врачей государственных медицинских учреждений // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. № 4-3(58). С. 198-200.
8. The Law on Medical Responsibility in the UAE: new horizons [Web resource]. URL: https:// www.stalawfirm.com/ru/blogs/view/the-new-medical-liability-law-in-the-uae-a-new-horizon. html (date of access: 26.09.2023).
9. On consideration of an appeal on the abolition of departments for the investigation of iatrogenic crimes: letter of the IC of Russia d.d. June 26, 2019 No. 224-8-19. Access from the legal reference system "ConsultantPlus" (date of access: 28.06.2023).
10. Science and import dependence of Russia. Meeting of the RAS Presidium d.d. March 29, 2022 // Scientific Russia [Web resource]. URL: https://scientificrussia.ru/ (date of access: 26.09.2023).
11. Rostec's air ambulance coverage has increased to 57 regions of Russia [Web resource]. URL: https://rostec.ru/media/pressrelease/okhvat-sanitarnoy-aviatsii-rostekha-uvelichilsya-do-57-regionov-rossii-/ (date of access: 26.09.2023).
12. Information on the results of state control (supervision) in the field of circulation of medicines for 2022 [Web resource]. URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/imag es/2023/3/9/1678351638.16755-1-1657809.pdf (date of access: 26.09.2023).
13. "Olympic reserve" of doctors. Residents will treat Russians due to a shortage of doctors [Web resource]. URL: https://newizv.ru/news/2023-06-29/olimpiyskiy-rezerv-vrachey-lechit-rossiyan-iz-za-nehvatki-medikov-budut-ordinatory-411788 (date of access: 26.09.2023).
14. CherkasovS.N., KostikovaA.Y. Satisfaction of doctors of state medical institutions // International Research Journal. 2017. № 4-3(58). P. 198-200.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Вертепова Татьяна Александровна, кандидат юридических наук, доцент, доцент кафедры уголовного права и криминологии Краснодарского университета МВД России; тел.: +79034517883.
INFORMATION ABOUT AUTHOR
T.A. Vertepova, Candidate of Sciences in Jurisprudence, Associate Professor, Assistant Professor of the Department of Criminal Law and Criminology, Krasnodar University of the Ministry of the Interior of Russia; ph.: +79034517883.
46
