CC BY
23DOI 10.47643/1815-1329_2023_5_144 УДК 343.1
ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ: ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА И НЕСЧАСТНЫЙ СЛУЧАЙ LATROGENIC CRIMES: MEDICAL ERROR AND ACCIDENT
УРНЯЕВА Анастасия Сергеевна,
студентка, Приволжский филиал,
ФГБОУ ВО «Российский государственный университет правосудия». Россия, 603022, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, д.17 А. E-mai l : urnyaevanastya@gmai l.com;
СМИРНОВА Юлия Александровна,
кандидат юридических наук, старший преподаватель кафедры оперативно-розыскной деятельности ОВД
учебно-научного комплекса противодействия экономическим и налоговым преступлениям
ФГКУ ВО «Нижегородская академия МВД России».
603022, Россия, г. Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, 3.
E-mail: www.yulia-smirnova@mail.ru;
Urnyaeva Anastasia Sergeevna,
student Privolzhsky branch of Russian State University of Justice. 603022, 17A Gagarin Avenue, Nizhny Novgorod city, Russia. E-mai l : urnyaevanastya@gmai l.com;
Smirnova Julia Alexandrovna,
Candidate of law, Senior lecturer of the Department of Investigative Activities of the Educational and Scientific Complex for Combating Economic and Tax Crimes
of the Federal State Institution of Higher Education Nizhny Novgorod Academy of the Ministry of Internal Affairs of Russia. 603022, 3, Ankudinovskoe highway Nizhny Novgorod city, Russia. E-mail: www.yulia-smirnova@mail.ru
Краткая аннотация. В статье проанализированы спорные моменты квалификации преступлений, связанных с действиями медицинских работников. Дано понятие ятрогенных преступлений, а также сформулированы предложения по возможным проблемам отграничения врачебных ошибок от несчастного случая. Сформулированы предложения по их разрешению споров о квалификации преступлений подобного вида.
Abstract. The article analyzes the controversial points of qualification of crimes related to the actions of medical workers. The concept of iatrogenic crimes is given, as well as proposals are formulated on possible problems of distinguishing medical errors from an accident. Proposals are formulated for their resolution of disputes about the qualification of crimes of this type.
Ключевые слова: ятрогенные преступления, врачебная ошибка, несчастный случай, состав преступления, медицинские работники.
Key words: iatrogenic crimes, medical error, accident, corpus delicti, medical workers.
Для цитирования: Урняева А.С., Смирнова Ю.А. Ятрогенные преступления: врачебная ошибка и несчастный случай//Аграрное и земельное право. 2023. № 5(221). С. 144-147. http://doi.org/10.47643/1815-1329_2023_5_144.
For citation: Urnyaeva A.S., Smirnova Ju.A. Iatrogenic crimes: medical error and accident // Agrarian and Land Law. 2023. No. 5(221). pp. 144-147. http://doi.org/10.47643/1815-1329_2023_5_144.
Статья поступила в редакцию: 30.04.2023
Средства массовой информации пестрят разнообразными заголовками о той или иной ненадлежащее оказанной медицинской помощи. «В Ульяновской области из-за врачебной ошибки умер ребенок. Виновный на свободе» [1], «Суд в Москве вынес приговор анестезиологу по делу об изувеченной пациентке» [13], «Росздравнадзор выявил грубые нарушения в оказании медпомощи 11- летнему мальчику, которому ампутировали руку из-за гангрены после наложения гипса в больнице Ростовской области» [10]. И чем больше таких вопиющих случаев, тем больше данная проблема рассматривается уже не на медицинском уровне, а на юридическом: правоохранительными органами, судьями, юристами. Такой отклик и активное обсуждение она получила также и из-за трехкратного увеличения жалоб, идущих от пациентов, получивших ненадлежащую медицинскую помощь, или от их родственников, потерявших своих близких по той же причине. Об этом заявил сам председатель Следственного комитета А.И Бастрыкин на VII съезде Национальной медицинской палаты [2]. И это неудивительно. Если судить по официальной статистике от Фонда обязательного медицинского страхования, то около 10% граждан Российской Федерации стали жертвами некачественно оказанной медицинской услуги. Патологоанатомы же отмечают, что в 20-25% случаях, диагноз, поставленный пациенту при жизни, расходится с тем диагнозом, который устанавливается при вскрытии [5, С. 88].
Росздравнадзором в 2020 году в рамках федерального государственного надзора качества и безопасности медицинской деятельности было проведено более 8000 проверок, при этом почти 96% из них были внеплановыми - по обращениям граждан. Уже в 2022 году в ведомство поступило за 9 месяцев более 21 тысячи обращений граждан по тем же вопросам низкого качества медицинский помощи [11]. Мы видим, как за два года количество жалоб выросло почти в два с половиной раза. Однако интересен и другой аспект, еще в 2020 году отметили, что в результате внеплановых проверок только в 9% случаев подтверждается факт нарушения прав граждан при оказании медицинских услуг, в 2022 году этот показатель составил 20,3%. То есть мы видим, двойственный характер проблемы: не только существуют проблемы оказания медицинской помощи, но и сами граждане не всегда могут разобраться, когда действия врачей стоит считать правомерными, а когда нет. И одна из причин таких
жалоб - обычное недопонимание между врачом и его пациентом. Необоснованные же проверки лишь усложняют деятельность медицинских работников, нагружают работой контрольные органы.
Уточним, что в юридической науке нет определенности в понимании дефиниции «врачебная ошибка», более того, как мы отмечали выше, точки зрения ученых противоположны друг другу. Мы же остановимся на понимании врачебной ошибки, как определенного упущения, оплошности медицинского работника, допущенных им при исполнении своих профессиональных обязанностей, что зачастую обуславливается небрежностью или халатностью. То есть врачебная ошибка будет рассматриваться как ненадлежащее или некачественное исполнение медицинским работником своих обязанностей или же его бездействие, которые повлекли за собой ущерб здоровью, ухудшение состояния пациента или его смерть. В обратной же ситуации, мы будем говорить о несчастном случае, повлекшем неблагоприятный исход.
Для того, чтобы отграничить две дефиниции, врачебную ошибку и несчастный случай, необходимо обратиться к их признакам. Постараемся их выделить на основе судебной практики, суммируя опыт рассмотрения судами данных категорий уголовных дел.
Согласно ст. 5 Уголовного Кодекса РФ «лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные действия (бездействие) и наступившие общественно опасные последствия, в отношении которых установлена его вина» [14]. Следовательно, основополагающим признаком в таком преступлении будет наличие вины медицинского работника, иначе бы уголовная ответственность в отношении этого лица не допускалась. Вина, в свою очередь, в уголовном праве делится на умысел и неосторожность. Причем В.В. Кущенко справедливо замечает, что с учетом характера врачебных ошибок, отечественная судебная практика практически не имеет случаев, когда медицинского работника привлекали за умышленное причинение смерти или вреда пациенту [3]. В основном это причинение смерти по неосторожности (ст.109 УК РФ) или причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст.118 УК РФ). Следовательно, при совершении уголовно-наказуемой врачебной ошибки такая форма вины может выражаться либо в легкомыслии, либо в небрежности.
Но как определить вину в действиях врачах, особенно, когда врач не желал такого негативного исхода? На какие факторы нужно обращать внимание при ответе на вопрос о наличии в его действиях легкомыслия или небрежности?
По нашему мнению, в первую очередь, определяющее начало будут иметь причины некачественного оказания медицинской помощи работником. Они должны быть субъективными по своему характеру, то есть обусловлены волей и сознанием работника. Некачественная реализация медицинским работником своих обязанностей может быть продиктована небрежностью, самоуверенностью, безответственностью, ленью, отсутствием интереса к работе, торопливостью. Все это по итогу приводит к таким субъективным причинам дефектов диагностики, как недостаточный сбор анамнеза, недооценка анамнеза, недостаточное физическое, инструментальное и лабораторное обследование, динамическое наблюдение, неправильная трактовка объективных данных, недооценка тяжести состояния здоровья пациента, отсутствие коллегиальности [4].
В связи с особенностями врачебной ошибки, её можно отнести к материальным составам преступлений. Это означает, что для привлечения к уголовной ответственности необходимо установить, что вред здоровью или жизни пациента наступил в результате противоправных некачественных или неэффективных действий врача.
Не всегда важным критерием определения противоправности деяния врача является установление гарантии улучшения состояния больного. В частности, на такой аспект указала апелляция, когда суд нижестоящей инстанции не учел, что в силу тяжести имевшегося у пациента заболевания, своевременно и правильно назначенное и проведенное лечение однозначной гарантией наступления благоприятного исхода являться не могло [7].
Еще одним признаком противоправности является несоответствие действий медицинского работника установленным и разработанным в медицинской науке правилам (протоколам оказания помощи). Обычно вышеперечисленные случаи дефектов диагностики напрямую связаны с отступлением врача от официальных нормативно-правовых актов, в которых четко прописано, что обязан делать врач в той или иной ситуации.
Показателем наличия в действиях медицинского работника врачебной ошибки может быть и избрание им неверных, несоответствующих заболеванию методов и средств лечения по отношению к больному. О.М. Сариев отмечает, что о такие погрешности может обличить как раз полнота собранного анамнеза, своевременность госпитализации и оказания пациенту медицинской помощи, поставленный диагноз, адекватность и объективность лечебных мероприятий [12, С. 108]. Причем основную роль в данном неверном выборе должны играть легкомысленное или небрежное отношение медицинского работника к своим обязанностям, низкий уровень знаний. В качестве примера приведем приговор Тульского областного суда от 23 августа 2021 года по делу №22-1944/2021 [7]. Суд прямо указывает, что оказанная медицинская помощь лечащим врачом не соответствовала имевшимся данным о состоянии здоровья пациента, требовавшим хирургических методов лечения, так как эти осложнения не были диагностированы. Причины неверных методов и средств лечения опять субъективны, т.е. напрямую связаны с лечащим врачом - врач неправильно выбрала их из-за того, что не диагностировала осложнения. Почему она не диагностировала осложнения? Отнеслась халатно, не провела полностью необходимые обследования, не выявила изменения в анализах, что и привели к негативному исходу в виде смерти человека.
При установлении уголовной ответственности за негативный исход медицинской помощи правоприменительная практика учитывает реальную возможность исполнить свои профессиональные обязанности должным образом. Так, в приговоре от 16 мая 2011 г. Кузьминского районного суда города Москвы установлено, что медсестра могла проверить концентрацию препарата, внимательно осмотрев его упаковку и изучив инструкцию по его медицинскому применению, но этого не сделала. В результате этого при внутримышечной инъекции погиб ребенок из-за передозировки препарата в 5-6 раз [8]. В данном показательном случае как раз медсестра имела все реальные условия не совершить эту врачебную ошибку, но проявила фактически халатность, безразличие к судьбе своего пациента, хотя как опытный медицинский работник могла избежать
смерть пациента.
Не меньшее значение будет иметь причинная связь между действиями медицинского работника и вредом здоровью. С несчастным случаем возникает много трудностей по поводу определения этой связи. Ведь есть ситуации, где вред здоровью, летальный исход, на первый взгляд, связаны с действиями врача, хотя вины врача нет. Например, случаи с атипичным течением заболевания, из-за чего врач, добросовестно выбирая методы и способы лечения необходимые и полезные для типичного проявления болезни, вредит человеку. Сюда же относят очень редкие заболевания, схожие по своим симптомам с другими, вследствие чего медицинский работник может назначить неправильный диагноз. Еще одним примером можно считать «мультипликационные заболевания (наложенного, сложным образом взаимоусиливающего и коррелирующего) результирующего характера» [6, С. 33], позднее обнаружения непереносимости больным определенных лекарственных средств и препаратов (при условии, что обычным путем обнаружить такую непереносимость не представлялось возможным). В таких ситуациях врач - не виновен, он качественно выполнял свои обязанности, делал все для излечения человека.
При этом важно установить, что медицинский работник осуществил необходимый и достаточный объем медицинской помощи, например, собрал все необходимые анализы, провел требуемую стандартами оказания помощи диагностику. Как мы отмечали ранее, вывод об этом можно сделать, проанализировав соблюдение правил (стандартов, протоколов) проведения диагностики, лечения и т.д. Если врач их соблюдал, то говорить о вине работника в случившемся будет недопустимо.
При определении вины необходимо учитывать, мог ли медперсонал предугадать вредные последствия и предотвратить их или была ли у них реальная возможность исполнить свои профессиональные обязанности должным образом. Например, используя запрещенный ВОЗ метод Кристеллера, акушер может предвидеть, что такой способ способен навредить здоровью как матери, так и новорожденному или вовсе привести к летальному исходу, но все равно использует его. Следовательно, здесь говорить о несчастном случае нельзя, акушер за причиненный вред должен будет понести ответственность.
На медицинского работника не должна возлагаться юридическая ответственность за совершенные неправильные врачебные действия, обусловленные нарушениями в организации оказания помощи. За это отвечает администрация лечебно-профилактического учреждения. Например, такие ситуации возможны, когда отсутствует необходимое средство диагностики, медицинское оборудование или препараты, не организована консультативная помощь, не укомплектованы врачебные кадры, неверно определена маршрутизация пациентов и другие.
Таким образом, проанализировав судебную практику, юридическую доктрину, мы выделили такие признаки врачебной ошибки, как субъективные причины ненадлежаще оказанной медицинской помощи, нарушение установленных правил и стандартов оказания медицинской помощи, наличие прямой причинной связи между действиями медицинского работника и неблагоприятным исходом, избрание неверных, несоответствующих заболеванию методов и средств лечения, реальную возможность исполнить профессиональные обязанности должным образом. Также мы выявили определенную взаимосвязь вины с опытом, должностью, стажем работы медицинского работника.
Бесспорно, проблемы ятрогенных преступлений не ограничиваются указанными в нашем исследовании, они многогранны. Так, сегодня представляют научный интерес вопросы об ответственности за вред, причиненный пациенту в результате использования в медицине искусственного интеллекта; объективности проведения судебно-медицинских экспертиз, по результатам которых устанавливается или исключается вина медицинских работников; возможности уголовной ответственности юридического лица за некачественную медицинскую помощь; определения вины медицинского работника в случае противоречия в стандартах (протоколах, правилах) оказания помощи и др. В рамках требований к объему научного исследования, обозначенные вопросы не получили отражения в нашем исследовании, однако будут продолжены в дальнейшем.
Полагаем, что результаты нашего исследования могут быть использованы в правоприменительной практике при квалификации ятрогенных преступлений, помогут определить в конкретных ситуациях наличие врачебной ошибки или несчастного случая.
Библиогра фия:
1. В Ульяновской области из-за врачебной ошибки умер ребенок. Виновный на свободе» [Электронный ресурс] // https://73online.ru/r/v_ulyanovskoy_oblasti_iz-za_vrachebnoy_oshibki_umer_rebenok_vinovnye_na_svobode-
99134?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop&utm_referrer=https%3A%2F%2Fyandex.ru%2Fnews%2Fsearch%3Ftext%3D (дата обращения: 10.03.2023).
2. Выступление А.И. Бастрыкина. VII Съезд Союза медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата» [Электронный ресурс] // https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=29305 (дата обращения 15.03.2023)/
3. Кущенко В. В. Врачебная ошибка // РФК. 2005. №3. URL: https://cyberleninka.rU/article/n/vrachebnaya-oshibka (дата обращения: 18.03.2023).
4. ОБУЗ «Бюро СМЭ». Использование специальных медицинских знаний при расследовании преступлений. Курск., 2013. С.8 (дата обращения: 19.03.2023)
5. Понкина А.А. О проблеме врачебной ошибки // Наркология. 2011. №9. - С. 88-91.
6. Понкина А.А. Сущность, виды и причины врачебных ошибок //Вестник РУДН. 2012. №5. - С. 37-48.
7. Приговор Тульского Областного суда от 23 августа 2021 года по делу №22-2100/2021 // https://sudrf.cntd.ru/rospravo/document/608600395?text=%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%B0%D1%8F+%D0%BE%D1%88%D0%B8%D0 %oB1%oD0%oBA%oD00/oB0&type=669300003&accepted_by_id=&accepted_by=&accepted_date_start=&accepted_date_end=&number= (дата обращения 24.04.2023).
8. Приговор № 12/2005 1-329/1117 от 16 мая 2011 г. по делу № 12/2005 [Электронный ресурс] // https://sudact.ru/regular/doc/diuoDtCiD5xu/?regular-txt=®ular-case_doc=№+1-329®ular-lawchunkinfo=®ular-date_from=16.05.2011®ular-date_to=®ular-workflow_stage=®ular-area=®ular-court=Кузьминский+районный+суд+o/o28Город+Москваo/o29®ular-judge=&_=1611184101461 (дата обращения 24.03.2023).
9. Приговор Тульского Областного суда от 23 августа 2021 года по делу №22-1944/2021 [Электронный ресурс] // https://sudrf.cntd.ru/rospravo/document/608600395?text=%0%B0%D1%8F+%D0%BE%D1%88%D0%B8%D0%B1%D0%BA%D0%B0&type=669300003&accepted_by_id=&accepte d_by=&accepted_date_start=&accepted_date_end=&number= (дата обращения: 21.03.2023).
10. «Росздравнадзор выявил грубые нарушения в оказании медпомощи 11- летнему мальчику, которому ампутировали руку из-за гангрены после наложения гипса в больнице Ростовской области» [Электронный ресурс] // https://61 reg.roszdravnadzor.gov.ru/news/19195 (дата обращения: 10.03.2023).
11. Россияне стали чаще жаловаться на плохое качество и низкую доступность медпомощи [Электронный ресурс] //https://medvestnik.ru/content/news/Rossiyane-stali-chashe-jalovatsya-na-plohoe-kachestvo-i-nizkuu-dostupnost-medpomoshi.html (дата обращения: 15.03.2023)
12. Сариев О.М. Врачебные ошибки и их влияние на определение основания и пределов уголовной ответственности медицинских работников // Вестник Сев-КавГТИ. 2014. № 17. - С. 108-112.
13. «Суд в Москве вынес приговор анестезиологу по делу об изувеченной пациентке» [Электронный ресурс] // https://iz.ru/1225066/2021-09-21/sud-v-moskve-vynes-prigovor-anesteziologu-po-delu-ob-izuvechennoi-patcientke (дата обращения: 10.03.2023).
14. «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 N 63-Ф3 // "Собрание законодательства РФ", 17.06.1996, N 25, ст. 2954.
References:
1. In the Ulyanovsk region, a child died due to a medical error. Guilty at large" [Electronic resource] // https://73online.ru/r/v_ulyanovskoy_oblasti_iz-za_vrachebnoy_oshibki_umer_rebenok_vinovnye_na_svobode-
99134?utm_source=yxnews&utm_medium=desktop&utm_referrer=https%3A%2F%2Fyandex.ru%2Fnews%2Fsearch%3Ftext%3D (accessed: 03/10/2023).
2. Speech by A.I. Bastrykin. VII Congress of the Union of the Medical Community "National Medical Chamber" [Electronic resource] // https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=29305 (accessed 03/15/2023)/
3. Kushchenko V. V. Medical error // RFK. 2005. No. 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/nA/rachebnaya-oshibka (date of application: 03/18/2023).
4. OBUZ "Bureau of SME". The use of special medical knowledge in the investigation of crimes. Kursk., 2013. p.8 (accessed: 03/19/2023)
5. Ponkina A.A. On the problem of medical error // Narcology. 2011. No. 9. - pp. 88-91.
6. Ponkina A.A. The essence, types and causes of medical errors //Bulletin of the RUDN. 2012. No. 5. - pp. 37-48.
7. The verdict of the Tula Regional Court of August 23, 2021 in case No.22-2100/2021 // https://sudrf.cntd.ru/rospravo/document/608600395 ?text=%D0%B2%D1%80%D0%B0%D1%87%D0%B5%D0%B1%D0%BD%D0%B0%D1%8F+%D0%BE%D1%88%D0%B8%D0%B1%D0%BA%D0%B0&type=669300003&accepte d_by_id=&accepted_by=&accepted_date_start=&accepted_date_end=&number= (accessed 04/24/2023).
8. Verdict No. 12/2005 1-329/1117 of May 16, 2011 in case No. 12/2005 [Electronic resource] // https://sudact.ru/regular/doc/diuoDtCiD5xu/?regular-txt=®ular-case_doc=№+1-329®ular-lawchunkinfo=®ular-date_from=16.05.2011®ular-date_to=®ular-workflow_stage=®ular-area=®ular-court=Ky3bMMHCKMM+district+court+%28 city+Moscow%29®ular-judge=&_=1611184101461 (accessed 03/24/2023).
9. The verdict of the Tula Regional Court of August 23, 2021 in case No. 22-1944/2021 [Electronic resource] // https://sudrf.cntd.ru/rospravo/document/608600395 ?text=%0%B0%D1%8F+%D0%BE%D1%88%D0%B8%D0%B1%D0%BA%D0%B0&type=669300003&accepted_by_id=&accepted_by=&accepted_date_start=&accepted_date_end =&number = (accessed: 03/21/2023).
10. "Roszdravnadzor revealed gross violations in the provision of medical care to an 11-year-old boy who had his arm amputated due to gangrene after applying plaster in a hospital in the Rostov region" [Electronic resource] // https://61reg.roszdravnadzor.gov.ru/news/19195 (date of appeal: 03/10/2023).
11. Russians began to complain more often about the poor quality and low availability of medical care [Electronic resource] //https://medvestnik.ru/content/news/Rossiyane-stali-chashe-jalovatsya-na-plohoe-kachestvo-i-nizkuu-dostupnost-medpomoshi.html (accessed: 03/15/2023)
12. Sariev O.M. Medical errors and their influence on the determination of the grounds and limits of criminal liability of medical workers // Bulletin of Sev-KavGTI. 2014. No. 17. - pp. 108-112.
13. 'The court in Moscow sentenced an anesthesiologist in the case of a mutilated patient" [Electronic resource] // https://iz.ru/1225066/2021-09-21/sud-v-moskve-vynes-prigovor-anesteziologu-po-delu-ob-izuvechennoi-patcientke (date of application: 10.03.2023).
14. "Criminal Code of the Russian Federation" dated 13.06.1996 N 63-FZ // "Collection of Legislation of the Russian Federation", 17.06.1996, N 25, art. 2954.
