УГОЛОВНО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ И ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ НОРМ УГОЛОВНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ИХ СОВЕРШЕНИЕ Текст научной статьи по специальности «Право»

Правосудие / Justice

УДК 343.618

DOI 10.37399/2686-9241.2020.3.33-61

Уголовно-правовой анализ ятрогенных преступлений и практика применения норм уголовного законодательства об ответственности за их совершение

Р.Б. Иванченко* а, В.А. Заряев* ь

* Центральный филиал, ФГБОУВО «Российский государственный университет правосудия», г. Воронеж, Российская Федерация а rivanchenko@yandex.ru, ь zaryaew@yandex.ru

Введение. Забота о здоровье граждан - важнейшая задача любого государства. Статья 41 Конституции Российской Федерации прямо закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Несмотря на ту благородную и гуманную миссию, которую призваны осуществлять медицинские работники, оказывая помощь людям и спасая их жизни, последнее время четко обозначилась проблема врачебных ошибок (ятрогений), приводящих к трагичным последствиям.

Высокая общественная опасность такого рода явлений вызывает необходимость их уголовно-правовой оценки. Проблемы, возникающие при этом, связаны в первую очередь с разноплановым пониманием сущности врачебных ошибок и ятрогенных преступлений, отсутствием единообразия в применении уголовного закона, устанавливающего ответственность за их совершение.

Теоретические основы. Методы. Статья основана на анализе российского и зарубежного уголовного, административного, гражданского законодательства, приговоров и решений судов, научных публикаций в российских и зарубежных изданиях. Использованы заключения экспертов, доктринальные идеи и мнения по вопросам темы данной работы. В процессе подготовки статьи применялся ряд общенаучных и частнонаучных методов исследования. Результаты исследования. Рассмотрены вопросы, связанные с особенностями уголовно-правовой оценки деяний, совершаемых медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности. Приведены позиции специалистов, касающиеся определения этой специфической группы преступлений, формулируется авторское видение вопросов отнесения конкретных общественно опасных деяний к категории «ятрогенные». Исследовано действующее законодательство в сфере здравоохранения, позволяющее конкретизировать применяемую в статьях Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающих ответственность за ятрогенные преступления, терминологию. Проанализирована судебно-следственная практика применения указанных норм уголовного закона, выявлены проблемы квалификации такого рода деяний.

Обсуждение и заключение. В заключении авторы разграничивают понятия «врачебная ошибка», «несчастный случай», «ятрогенное преступление»; определяют, что умышленное совершение ятрогенного преступления следует оценивать либо по правилам об обстоятельствах, исключающих преступность деяния, либо как общеуголовное деяние; обозначают круг составов преступлений, определяемых как «ятрогенные»; приходят к выво-

© Иванченко Р.Б., Заряев В.А., 2020

ду о том, что решение проблемы противодействия ятрогенным преступлениям не может быть связано с усилением или расширением уголовной репрессии.

Ключевые слова: ятрогенные преступления, медицинские работники, квалификация преступлений, небрежность, неосторожность

Для цитирования: Иванченко Р.Б., Заряев В.А. Уголовно-правовой анализ ятрогенных преступлений и практика применения норм уголовного законодательства об ответственности за их совершение // Правосудие/Justice. 2020. Т. 2, № 3. С. 33-61. DOI: 10.37399/26869241.2020.3.33-61.

Criminal Law Analysis of Iatrogenic Crimes and Practice of Applying the Norms of Criminal Law, Providing Responsibility for their Commission

Roman B. Ivanchenko* a, Vyacheslav A. Zaryaev* b

* Central Branch, Russian State University of Justice, Voronezh, Russian Federation

For correspondence:a rivanchenko@yandex.ru, b zaryaew@yandex.ru

Introduction. Caring for the health of citizens is the most important task of any state, and the article 41 of the Constitution of Russia directly establishes the right of everyone to protection of health and medical care. Despite the noble and humane mission that medical workers are called upon to carry out, helping people and saving their lives, the problem of medical errors (iatrogenic) leading to tragic consequences has clearly indicated its presence recently. The high public danger of such phenomena causes the need for their criminal law assessment. The problems that arise in this case are connected, first of all, with a diverse understanding of the essence of medical errors and iatrogenic crimes, the lack of uniformity in the application of the criminal law establishing liability for their commission.

Theoretical Basis. Methods. The article is based on the analysis of Russian and foreign criminal, administrative, civil legislation, court sentences and decisions, scientific publications in Russian and foreign publications. In addition, expert opinions, doctrinal ideas and opinions on the topics of this work were used. In the process of preparing the article, a number of general scientific and private scientific research methods were used.

Results. The article discusses issues related to the specifics of the criminal law assessment of acts committed by medical workers in the process of professional activity. The positions of specialists are given regarding the definition of this specific group of crimes, the author's vision is formulated on the classification of specific socially dangerous acts as "iatrogenic". The current legislation in the field of health care is examined, which makes it possible to concretize the terminology used in the articles of the Russian Criminal Code providing liability for iatrogenic crimes. The judicial-investigative practice of applying the indicated norms of the criminal law is analyzed, the problems of qualification of such acts are revealed.

Discussion and Conclusion. In conclusion, the authors differentiate such concepts as "medical error", "accident", "iatrogenic crime", determine that the deliberate commission of an iatrogenic crime should be assessed either according to the rules on the circumstances that exclude the criminal act, or as a general criminal act; designate a circle of crimes defined as "iatrogenic"; come to the conclusion that the solution to the problem of counteraction to iatrogenic crimes cannot be associated with the intensification or expansion of criminal repression.

Keywords: iatrogenic crimes, medical professional, qualification of crimes, causing harm to health, carelessness, manslaughter, negligence

For citation: Ivanchenko, R.B. and Zaryaev, V.A., 2020. Criminal law analysis of iatrogenic crimes and practice of applying the norms of criminal law, providing responsibility for their commission. Pravosudie/Justice, 2(3), pp. 33-61. DOI: 10.37399/2686-9241.2020.3.33-61.

Введение

В специальной литературе за последние десять лет уголовно-правовая проблематика, связанная с преступлениями, совершаемыми в медицинской сфере, исследована на достаточно хорошем уровне. Тем не менее вопрос об определении круга наиболее типичных преступлений, совершаемых в системе оказания медицинской помощи, обозначаемых термином «ятрогенные», исследован недостаточно.

В доктрине уголовного права попытки определения критериев для выделения в отдельную группу общественно опасных деяний, совершаемых медицинскими работниками, предпринимались неоднократно.

Так, И.О. Никитина определяет преступления в сфере здравоохранения через элементы состава преступления: в качестве объекта выделяются отношения между врачом и пациентом; объективную сторону составляет ненадлежащее выполнение либо невыполнение медицинским работником его профессиональных или служебных обязанностей, которое ассоциируется с нарушением медицинских стандартов врачевания, должностных инструкций, моральных и этических норм; субъектом преступления выступает медицинский работник, обладающий специфическими отношениями с пациентом [Никитина, И.О., 2007, с. 81-82]. К числу указанных преступлений И.О. Никитина относит: преступления против жизни (ч. 1 ст. 105, п. «м» ч. 2 ст. 105, чч. 2 ст. 109, 124, 235 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), здоровья человека (п. «ж» ч. 2 ст. 111, ст. 112, 115, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ч. 3 ст. 123, чч. 1, 2 ст. 124, ч. 1 ст. 235 УК РФ), преступления, ставящие в опасность жизнь и (или) здоровье человека (ст. 120, ч. 1 ст. 123, ст. 2 2 82, 233 УК РФ), преступления против иных гарантированных прав и свобод граждан (ч. 2 ст. 128, ст. 137 УК РФ), против имущественных интересов граждан (ст. 159, 160, 163, 165 УК РФ), интересов службы (ст. 201, 285, 2852, 286, 288, 289, 290, 292, 293 УК РФ) [Никитина, И.О., 2007, с. 86-87].

Н.А. Огнерубов полагает верным не относить к числу криминальных ятрогений ряд общественно опасных деяний, посягающих на здоровье населения, общественную нравственность, интересы службы, а также собственность. Мы солидарны с его позицией в том, что такого рода составы не относятся к профессиональной деятельности медицинских работников, потому что их совершение не затрагивает взаимоотношений «врач - пациент» и не связано с лечением, диагностикой или другими манипуляциями с пациентом [Огнерубов, Н.А., 2010, с. 44-45].

Еще более узкий подход в определении врачебных преступлений предлагает Н.В. Мирошниченко, которая исходит из того, что к таким деяниям нужно относить только те, которые совершаются при выполнении профессиональных медицинских обязанностей. Н.В. Мирошниченко относит к числу таковых две группы преступлений: преступное неоказание медицинской помощи (ст. 124 УК РФ) и преступно ненад-

лежащее оказание медицинской помощи (ч. 2 ст. 109, 118, ч. 4 ст. 122, ст. 123 УК РФ) [Мирошниченко, Н.В., 2007, с. 6-7].

Полагаем такую позицию наиболее приемлемой при рассмотрении вопроса о признании того или иного деяния ятрогенным за некоторым исключением: отнесение ст. 123 УК РФ к их числу очень условно ввиду неопределенности субъекта этого преступления, коим является лицо, не имеющее высшего медицинского образования соответствующего профиля.

По утверждению М.П. Клейменова и Е.К. Сенокосовой, «в системе "медицинский работник - пациент" возможно совершение и других деяний, например, убийства из сострадания или по заказу, либо таких примитивно-корыстных, как, в частности, изъятие золотых коронок у трупа санитаром морга» [Клейменов, М.П. и Сенокосова, Е.К., 2017, с. 698], однако отнесение таковых к ятрогенным будет неправильным ввиду того, что медицинский работник выходит за пределы своих профессиональных обязанностей и совершает умышленные действия.

Некоторые исследователи полагают, что среди медицинских ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины [Канунникова, Л.В., Фролова, Е.В. и Фролов, Я.А., 2003, с. 22].

Врачебная ошибка, как считает И.Л. Трунов, есть «неверная оценка медицинским сотрудником, совершившим ошибочный поступок, своих действий (бездействия), последствий или фактических обстоятельств содеянного; неправильное представление врача о действительном и этическом характере совершенного им и его результатах» [Трунов, И.Л., 2010, с. 35].

По нашему мнению, эти утверждения нуждаются в уточнении. Если вести речь о виновных деяниях медицинских работников в исследуемом контексте, то представляется, что они могут быть только неосторожными. Полагаем, что врачебная ошибка (в чистом виде) также совершается при отсутствии вины. Это ситуации, которые могут быть связаны с причинением вреда здоровью пациента в результате деяния врача, обусловленного отсутствием знаний или опыта лечения неизвестного медицинской науке заболевания и применением при этом экспериментальных методов. Отсутствует вина и при случайном стечении обстоятельств, обусловивших негативные последствия медицинских манипуляций (например, когда недиагностируемые анатомические особенности организма пациента вызывают фатальные последствия обычного медицинского вмешательства).

Таким образом, к числу общественно опасных деяний, которые подпадают под категорию ятрогенных без каких-либо оговорок или условий, полагаем верным относить преступления, предусмотренные следующими статьями УК РФ:

ч. 2 ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»;

ч. 2 ст. 118 «Причинение тяжкого вреда по неосторожности»; ч. 4, ст. 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»; ст. 124 «Неоказание помощи больному».

Статья 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», определяя понятие «медицинская помощь», включает в него в том числе предоставление медицинских услуг. В указанном Законе под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение1. Таким образом, оказание медицинской помощи попадает и в сферу предоставления услуг.

В этой связи целесообразно (хотя и условно) относить к числу криминальных ятрогений и деяние, предусмотренное ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», тем более что на практике имело место применение этой нормы для квалификации общественно опасных деяний медицинских работников.

Теоретические основы. Методы

Объектом исследования выступают общественные отношения, складывающиеся в сфере оказания медицинской помощи и медицинских услуг.

Теоретической основой исследования являются концептуальные идеи российских и зарубежных специалистов, связанные с уголовно-правовой охраной прав пациента, отраженные в научных публикациях. В процессе подготовки статьи авторами использованы общенаучные (анализ, синтез, системный и структурный подходы и др.) и част-нонаучные (формально-юридический, конкретно-социологический, системно-структурный, историко-правовой, компаративистский, формально-логический) методы.

Результаты исследования

Правовое регулирование деятельности врача (медработника) при оказании медицинской помощи

Объективная сторона ятрогенных преступлений заключается в деянии, которое так или иначе связано с нарушением профессиональных функций.

По справедливому утверждению Н.В. Мирошниченко и Ю.Е. Пу-довочкина, «такие деяния совершаются лицом в процессе выполне-

1 Российская газета. 2011. 23 нояб.

ния профессиональных обязанностей и реализации профессиональных прав» [Мирошниченко, Н.В. и Пудовочкин, Ю.Е., 2012, с. 34].

Понимание содержания термина «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» представлено в обзоре судебной практики Президиумом Верховного Суда Российской Федерации следующим образом: «По смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям). Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие»2.

Таким образом, дать грамотную уголовно-правовую оценку деяния медицинского работника можно только лишь через установление правовых предписаний, регламентирующих его поведение при оказании медицинской помощи.

Перечень профессиональных обязанностей для каждого вида медицинской деятельности устанавливается приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, которыми утверждены Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих в сфере здравоохранения, Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, Квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам, утвержденные Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации, профессиональные стандарты для каждого вида медицинской деятельности, локальные нормативные правовые акты работодателя, а также разработанные на основе указанных выше документов должностные инструкции3.

Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 3 (2015) (утв. Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 25 ноября 2015 г.) // Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2016. № 3; № 4.

Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения"» // Российская газета. 2010. 27 сент.; Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении

2

Следует заметить, что практика применения уголовного законодательства в отношении ятрогенных деяний связывает возможность привлечения медицинского работника к уголовной ответственности с необходимостью оценки качества оказанной (не оказанной или частично оказанной) медицинской помощи. В соответствии с п. 11 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Закон № З23-Ф3 определяет, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, на основе клинических рекомендаций4, а также с учетом стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Порядки оказания медицинской помощи определяют организационные вопросы ее оказания, а также их последовательность и своевременность. К таким порядкам относятся:

- порядки оказания медицинской помощи;

- порядки проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения;

- иные порядки.

Указанные документы утверждаются приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации5.

Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» // Российская газета. 2013. 27 марта; Приказ Минздрава России от 8 октября 2015 г. № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"». URL: http:// docs.cntd.ru/document/420310213 (дата обращения: 28.03.2020).

Организация и оказание медицинской помощи на основе клинических рекомендаций будет осуществляться с 1 января 2022 г. До 31 декабря 2021 г. применяются клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, утвержденные медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (Федеральный закон от 25 декабря 2018 г. № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" по вопросам клинических рекомендаций» // Собрание законодательства Российской Федерации. 2018. № 53 (ч. I). Ст. 8415.

См., например: Приказ Минздрава России от 13 ноября 2012 г. № 910н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» // Российская газета. 2013. 11 апр.

4

Стандарт медицинской помощи - это документ, определяющий совокупность различных медицинских услуг и лекарств, которые должны применяться для лечения пациента с конкретным заболеванием (заболеваниями).

Стандарты медицинской помощи разрабатываются на основе клинических рекомендаций и используются с усредненными частотой и кратностью их предоставления при каждом конкретном заболевании (состоянии)6.

Клинические рекомендации (протокол лечения) являются рекомендательным документом по оказанию медицинской помощи пациентам, который разрабатывается различными медицинскими организациями, имеющими существенный положительный опыт в лечении заболеваний определенного вида. Клинические рекомендации достаточно подробно описывают симптомы и течение заболевания, а также рекомендации по его лечению.

Анализ уголовного законодательства зарубежных стран о ятрогенных преступлениях

Уголовное законодательство Германии не содержит самостоятельных составов преступлений, предусматривающих ответственность за халатное лечение или отказ в предоставлении медицинской помощи [Brkic, B. and Brkic, I., 2017].

Ответственность медицинских работников в случае причинения ими смерти пациенту или телесных повреждений наступает в соответствии с § 222 или § 229 УК Германии. В указанных общих нормах субъективная сторона выражается небрежностью7.

В Великобритании условием привлечения к уголовной ответственности по английскому праву является «достаточно серьезная» медицинская ошибка, которая вызвала смерть пациента. При этом врач может быть привлечен к уголовной ответственности за «непредумышленное медицинское убийство» (medical manslaughter). Иные небрежные действия, какими бы безрассудными они ни были, если они не имели фатальных последствий, не являются преступлениями по английскому праву [McDowell, S. and Ferner, R., 2013].

Королевские прокуроры подвергают медицинских работников уголовному преследованию при наличии так называемой «грубой небрежности», определение которой отсутствует в английском праве и интерпретируется исключительно правоприменителем. Отдельные авторы

Стандарты медицинской помощи. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/ 2017/09/05/6045-soobschenie-press-sluzhby-minzdrava-rossii (дата обращения: 27.03.2020).

Уголовные кодексы зарубежных стран. URL: http://crimpravo.ru/page/zar-uk/ (дата обращения 24.02.2020).

6

критикуют такой подход, полагая, что преступления, связанные с «грубой небрежностью», не поддаются никакому объективному и справедливому измерению и ответственность за них должна быть отменена [Quick, O., 2006].

Одним из основных факторов, объясняющих более широкую сферу применения криминализации медицинской халатности во Франции, является материальное уголовное право, которое, в отличие от английского права, включает в себя широкий спектр преступлений, совершаемых по халатности. УК Франции определяет, что délit8 (уголовный проступок) будет налицо в случаях безрассудства, небрежности или неспособности соблюдать обязательство должной заботы или предосторожности, налагаемое каким-либо нормативным предписанием, если будет установлено, что лицо, совершившее проступок, не выполнило в должной мере свои обязанности, принимая во внимание, где это уместно, характер таких обязанностей, функции и компетенцию такого лица, его полномочия и средства, на тот момент доступные ему (п. 3 ст. 121-3 УК Франции)9. Исследователи отмечают очень широкую степень криминализации неосторожного поведения в указанном определении - от безрассудства до халатности [Kazarian, M., Griffiths, D. and Brazier, M., 2011].

Таким образом, под указанное определение попадает широкий круг небрежных деяний, что обеспечивает основу для криминализации в том числе и медицинской халатности. Во Франции неумышленное и небрежное поведение, повлекшее за собой причинение вреда здоровью, квалифицируется как уголовный проступок. В иерархии неумышленных деяний во французском УК наиболее серьезным проступком, посягающим на телесную неприкосновенность человека, является непредумышленное убийство (homicide involontaire). Указанное преступление (ст. 221-6 УК Франции) допускает более широкие возможности для криминализации небрежности, поскольку оно включает «причинение смерти другому человеку в результате оплошности, небрежности, легкомыслия, безрассудства или нарушения правил безопасности или предосторожности, предписанных законами или нормативными актами»10.

Délit - одна из категорий преступного поведения в УК Франции. Во Франции преступные деяния классифицируются в зависимости от уровня их общественной опасности. Преступление - наиболее тяжкое деяние, délit представляет собой уголовный проступок, а contraventions - правонарушения (ст. 111-1 УК Франции). Délit наказывается лишением свободы сроком до 5 лет (ст. 131-4 УК Франции).

Code pénal (Dernière modification: 1 juin 2020). URL: https://www.legifrance.gouv. fr/affichCode.do;jsessionid=FB3FA7D573C4AB86FEDE946FA5449CF.tplgfr38s_1? idSectionTA=LEGISCTA000006149817&cidTexte=LEGITEXT000006070719&date-Texte=20200706 (дата обращения: 14.05.2020).

Code pénal (Dernière modification: 1 juin 2020).

8

9

Преступления по неосторожности во Франции включают в себя также blessures involontaires (неумышленные травмы), non-assistance à personne en danger (оставление в опасности) и mise en danger délibérée d'autrui (преднамеренное подвергание опасности других людей).

В настоящее время официальных статистических данных о количестве врачей, привлеченных к уголовной ответственности или осужденных за уголовные преступления во Франции, нет, но некоторые исследователи полагают, что составы о непредумышленном убийстве и blessures involontaires часто применяются в отношении врачей, допустивших халатность, повлекшую причинение вреда жизни и здоровью [Daury-Fauveau, M., 2003].

По оценкам специалистов, в период с 80-х гг. до конца 90-х гг. прошлого века количество судебных разбирательств в отношении французских врачей увеличилось и с тех пор оно остается стабильным на уровне примерно 25 дел в год. Из числа подсудимых, представших перед судом, 39,2% были признаны виновными. Наиболее часто уголовному преследованию подвергаются акушеры-гинекологи (13%), реаниматологи-анестезиологи (11%), врачи общей практики (6,7%), которые совершают такие ятрогенные деяния, как непредумышленное убийство (36,5%), непреднамеренные травмы (11,5%) [Faisant, M., et al., 2017].

1 апреля 2017 г. в Италии вступил в силу Закон № 24/1207 «О безопасности лиц, которым оказывается медицинская помощь, и о профессиональной ответственности медицинских работников», более известный как «Закон Гелли» [Vismara, L., 2017].

Указанным актом в УК Италии была введена ст. 590-sexies, которая установила ответственность за непредумышленное убийство (omicidio colposo), а также причинение телесных повреждений по неосторожности (lesioni personali colpose) в случае совершения этих преступлений при оказании медицинских услуг. Перечисленные деяния самостоятельно закреплены в ст. 589 и 590 УК Италии, поэтому новая статья является специальной по отношению к данным составам в силу наличия особого субъекта - медицинского работника. По статье 590-sexies ответственность медицинского работника наступает в случае, если он совершил преступное деяние по легкой небрежности (colpa lieve) и/или неопытности (imperizia), при условии, что медицинский работник действовал в соответствии с рекомендациями, изложенными в определенных руководящих принципах и с учетом специфики дела. Как следствие, если указанные рекомендации соблюдаются, то медицинские работники наказываются только в случаях серьезного проступка (colpa grave), неосторожности (imprudenza) и/или халатности (neglegenza).

Руководящие принципы утверждаются и обновляются в соответствии с законодательством Италии, подготавливаются государственными и частными органами и учреждениями, а также научными компаниями и научно-техническими ассоциациями медицинских профессий,

включенных в реестр, регулируемый указами министра здравоохранения Италии. Такие руководящие принципы включены в национальную систему руководящих принципов (SNAG), опубликованную на веб-сайте итальянского Высшего института здравоохранения11. В отсутствие руководящих принципов специалисты должны придерживаться надлежащей клинической практики.

По мнению итальянских исследователей [Pucci, E., 2018], руководящие принципы представляют собой полезный инструмент для судьи, но не исключают его дискреционных полномочий. Такие руководящие принципы не могут считаться обязательными для правоприменителя, который в каждом случае должен оценить, могут ли рекомендации, изложенные в руководящих принципах, применяться к конкретному делу. Таким образом, судья сможет рассмотреть вопрос о том, требовали ли обстоятельства иного поведения медицинского работника (например, в случае, если ему пришлось столкнуться с чрезвычайной ситуацией).

В статьях 307-308 УК Голландии неосторожное или небрежное причинение смерти или тяжкого телесного повреждения наказывается тюремным заключением на срок до 9 и 6 месяцев соответственно или штрафом четвертой категории. Если это связано с профессиональными функциями виновного, то срок тюремного заключения может быть увеличен на одну треть, также возможно лишение права заниматься профессиональной деятельностью: судебное решение может быть опубликовано12.

В Швейцарии уголовная ответственность врача наступает по общим нормам, предусматривающим ответственность за неосторожные действия, повлекшие телесные повреждения либо смерть пациента (его непредумышленное убийство) в соответствии со ст. 125 и 117 УК Швейцарии [McLennan, S. and Elger, B., 2014].

В Японии ятрогенные деликты квалифицируются по ст. 211 Уголовного кодекса как убийство или телесное повреждение по неосторожности при осуществлении профессиональной деятельности. Норма, предусматривающая ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией, в японском УК отсутствует.

Почти весь XX в. в Японии господствовала патерналистская парадигма, распространявшаяся в том числе и на медицинскую сферу. Тем не менее в XXI в. отношение к медицине изменилось, вызвав волну социальной озабоченности проблемой медицинских ошибок. Последние изменения в японском законодательстве и правоприменении связаны с обязательным получением медицинскими организациями от пациен-

11 URL: https://www.iss.it/ (дата обращения: 16.05.2020).

12 Wetboek van Strafrecht. Geldend van 01-01-2017 t/m heden. URL: http://europam. eu/data/mechanisms/FD/FD%20Laws/Netheriands/Netherlands_Crimmal%20 code_1881_amended%202016_NL.pdf (дата обращения: 20.05.2020).

та информированного согласия о проводимых манипуляциях; увеличением числа исков о злоупотреблении служебным положением, а также количества адвокатов, специализирующихся на делах о медицинских ошибках; более эффективным рассмотрением специализированными судьями исков и ускоренными сроками судебных разбирательств; широким освещением уголовного преследования медицинского персонала.

Министерство здравоохранения Японии реализует заслуживающий внимания типовой проект, суть которого состоит в привлечении независимых специалистов для расследования и анализа возможных ятро-генных смертей в больницах, чтобы вернуть доверие общественности к медицинским учреждениям и их способности честно оценивать свои ошибки и совершенствовать систему обеспечения безопасности пациентов, и предложило общенациональную систему экспертной оценки, основанную на методиках, изложенных в указанном проекте [Leflar, R., 2009].

В уголовном законодательстве бывших советских республик установлена ответственность медицинских работников как самостоятельных субъектов преступления за ненадлежащее выполнение ими профессиональных обязанностей, повлекшее по неосторожности причинение смерти, вреда здоровью либо заражение другого лица ВИЧ-инфекцией. В частности, такие положения есть в УК Беларуси (ст. 162), УК Казахстана (ст. 317), УК Украины (ст. 131, 140) [Gornostay, A., Ivantsova, A. and Mykhailichenko, T., 2019], УК Латвии (ст. 138)13, УК Армении (ст. 130)14.

В УК Азербайджана ответственность за причинение вреда здоровью или смерти по неосторожности предусматривается в общих нормах: убийство по неосторожности (ст. 124), причинение вреда здоровью по неосторожности (ст. 131). Тем не менее медицинский работник несет ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией как за ненадлежащее исполнение лицом своих служебных обязанностей (ст. 140)15.

В Соединенных Штатах, равно как и в большинстве стран Европы, проблема врачебных ошибок и их последствий давно решается различными путями. Основным из них является возмещение причиненного пациенту ущерба на основе деликтного, страхового законодательства и применения соответствующих мер воздействия к врачам через профессиональные механизмы регулирования [Dute, J., Faure, M. and Koziol, H., 2004]. Уголовное законодательство применяется в исключи-

13 KriminälHkums // Latvijas Vestnesis. 1998. Nr. 199/200. URL: https://www. vestnesis.lv/ta/id/88966-kriminallikums

14 Уголовный кодекс Республики Армения // Официальный сайт Национального Собрания Республики Армения. URL: http://www.parliament.am/legislation. php?sel=show&ID =1349&lang=rus (дата обращения: 24.05.2020).

15 Уголовный кодекс Азербайджанской Республики от 30 декабря 1999 г. URL: http://base.spmform.ru/show_doc.fwx?rgn=2670 (дата обращения: 20.05.2020).

тельных случаях, когда небрежность врача приводит к смерти пациента или серьезному увечью.

В США давно используется термин «оборонительная медицина», означающий медицинскую практику, основанную на страхе юридической ответственности врача, а не на его действиях в интересах пациентов [Kessler, D., Summerton, N. and Graham, J., 2006]. Ситуации, когда врачи перестраховываются и назначают излишнее количество медицинских исследований и анализов, возникают ежедневно практически во всех больницах скорой помощи США. Врачи боятся пропустить диагноз, который позже может привести к судебному иску о халатности и предъявлению многомиллионных требований о компенсациях [Apoorva, C. and Gunderman, R., 2008].

Примерный уголовный кодекс США в ст. 2.02. (2) (с) дает определение двум видам неосторожного поведения: легкомыслию (recklessness) и небрежности (negligence). В первом случае лицо, зная о соответствующих правилах, грубо отклоняется от их соблюдения, рассчитывая на ненаступление вредных последствий, во втором случае лицо не предвидит наступление преступного результата, хотя должно было при сложившихся обстоятельствах осознавать рискованность своего поведения [Блинов, А.Г., 2010, с. 125-126].

Американские исследователи по-разному относятся к применению уголовного закона к медицинским работникам за совершение врачебных ошибок. Так, по мнению Ф. Макдональда [McDonald, F., 2008], установление уголовной ответственности за небрежность для тех, чье призвание помогать, а не причинять вред, представляется спорным. Другие авторы предлагают применение уголовных санкций в отношении практикующих врачей, которые проявили халатность, на том основании, что виновные могли действовать в соответствии с установленными стандартами поведения, но не сделали этого. Сторонники уголовной ответственности за проявления халатности утверждают, что угроза уголовных санкций содержит в себе огромный позитивный потенциал, так как способствует повышению качества оказываемых медицинских услуг [Monico, E., et al., 2007].

Анализ практики применения уголовного законодательства о ятрогеннъх преступлениях в России

При отнесении того или иного преступного деяния к категории «ятро-генное» следует определить, что его объектом будут выступать жизнь (ч. 2 ст. 109 УК РФ) или здоровье личности (ч. 2 ст. 118 и ч. 4 ст. 122, ст. 124 УК РФ). Условно относя ст. 238 УК РФ к рассматриваемой нами группе преступлений, следует определить, что ее объектом выступает здоровье населения. В квалифицированных составах ст. 124 и 238 УК РФ выделяется также дополнительный объект - жизнь человека.

В литературе высказывается мнение о том, что «социальная значимость и относительная обособленность прав и свобод пациента как объекта уголовно-правовой охраны позволяет возвести группу преступлений (посягающих на этот объект. - Р.И., В.З.) в ранг самостоятельной главы разд. VII УК РФ» [Блинов, А.Г., 2012, с. 67]. Считаем такую точку зрения спорной и необоснованной как с позиции той миссии, которую несут врачи, так и ориентируясь на имеющийся зарубежный опыт уголовно-правовой охраны прав и свобод пациентов, исключающий излишнюю репрессию.

Объективная сторона ятрогенных преступлений может быть выражена как в действии, так и в бездействии.

Объективная сторона преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ и ч. 2 ст. 118 УК РФ, будет выражаться в совершении деяний, которые нарушают соответствующие предписания порядков, стандартов и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи как в сфере ошибочной тактики лечения или диагностики, так и в количественном аспекте. Иллюстрацией служат следующие случаи.

30 ноября 2017 г. врачом-хирургом ГБУЗ «Городищенская ЦРБ» И. пациентке Х., проходившей стационарное лечение в общей палате хирургического отделения, было назначено производство катетеризации эпидурально-го пространства с введением препарата ««Лидокаит (далее - эпидуральная анестезия). Осуществить назначение И. должен был врач анестезиолог-реаниматолог У.

У. как специалисту бъло достоверно известно, что общая палата хирургического отделения больницы не приспособлена для производства эпи-дуральнъх анестезий, не стандартизирована для этого и не оснащена необходимыми средствами наблюдения за состоянием пациента, а также средствами реанимации и интенсивной терапии, предусмотренными Приложением № 9 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю ««Хирургия». Тем не менее У. выполнил назначение И. в общей палате. В течение пяти минут после постановки эпидуральной анестезии У. не замечал развившееся у пациентки Х. осложнение в виде острой сердечной недостаточности и остановки функций дыхания.

Поскольку общая палата не имела соответствующего оборудования, реанимация Х. была начата несвоевременно, уже после утраты ею функций дыхания и развития у нее острой сердечной недостаточности, что повлекло в дальнейшем смерть пациентки16.

В другом случае Г., исполняя обязанности заведующего инфекционного отделения МУЗ ««Усть-Ишимская ЦРБ»>, осуществляя непосредственное руководство деятельностью инфекционного отделения и подчиненного ему медицинского персонала, будучи дежурным врачом, дал устное указание

16 Приговор Городищенского районного суда Волгоградской области по делу № 1-31/2019 от 19 апреля 2019 г. URL: Ы±р://судебныерешения.рф/43585249 (дата обращения: 28.04.2020).

находящейся на дежурстве медицинской сестре А. произвести фиксацию к кровати с помощью медицинских вязок П., доставленного с диагнозом: «Алкогольная интоксикация, алкогольный делирий» в приемное отделение больницы бригадой скорой медицинской помощи.

А., исполняя устное указание Г., привязала к кровати П. медицинскими вязками в области кистевых суставов обеих рук, в области подмышек поперек груди и в области голеностопных суставов обеих ног.

После этого Г. и А., в нарушение установленных правил осуществления лечебных мероприятий по купированию алкогольного делирия, не уделили должного внимания контролю степени фиксации П. В результате их бездействия П. были причинены телесные повреждения: двусторонний плексит, который причинил тяжкий вред его здоровью по критерию «стойкая утрата общей трудоспособности свыше 30%»>17.

Объективная сторона ч. 4 ст. 122 УК РФ заключается в действии (использование нестерилизованного многоразового медицинского инструмента и оборудования, ненадлежащее обследование донорской крови на ВИЧ-инфекцию и т. д.) или бездействии (несоблюдение правил асептики и антисептики, несоблюдение правил хранения и утилизации биологического материала, зараженного вирусом иммунодефицита).

Так, 10 августа 2005 г. в Областной клинической больнице № 1 г. Екатеринбурга хирургами была произведена пересадка почки от донора, инфицированного ВИЧ. В нарушение существующих стандартов проведения такой операции анализ на ВИЧ-инфекцию органа, подвергшегося трансплантации, не был сделан [Галюкова, М.И., 2010, с. 155].

Часть 4 ст. 122 УК РФ устанавливает ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией. Под заражением следует понимать проникновение возбудителя инфекционной болезни в организм человека или животного, приводящее к развитию той или иной формы инфекционного процесса (болезнь, носительство возбудителей инфекций)18.

Анализируя ст. 124 УК Российской Федерации, необходимо обратить взимание на дискуссионность такого признака этого состава, как «потерпевший». Буквальное содержание нормы определяет потерпевшего термином «больной». Основным подходом в толковании этого термина является ссылка на международные нормативные акты, в частности Конвенцию Международной Организации Труда № 130, положения которой определяют больного как лицо, которое находится в «болезненном состоянии, независимо от причины его возникновения»19. Однако

17 Приговор Усть-Ишимского районного суда по делу № 10-1/2011 от 2 февраля 2011 г. URL: https://sudact.ru/ (дата обращения: 28.04.2020).

18 Словарь медицинских терминов. URL: https://medicinskie-terminy.slovaronline. com/10970-ZARAZHENIE (дата обращения: 26.04.2020).

19 Конвенция Международной Организации Труда № 130 «О медицинской помощи и пособиях по болезни» (Женева, 4 июня 1969 г.) // Конвенции и рекоменда-

такое понимание термина «больной» выводит из этого понятия и, соответственно, из категории потерпевших от этого преступления беременных, которые нуждаются в срочной медицинской помощи, например при стремительных родах. Ведь беременная женщина в соответствии с приведенным выше определением не является больной.

Поэтому мы солидаризируемся с мнением Д.Ю. Мамонтова, полагающего, что «больным» в анализируемом составе следует признавать любое лицо, заболевшее болезнью или находящееся в опасном для жизни или здоровья положении, вызванном несчастным случаем, поведением людей, естественными процессами, происходящими в организме, и нуждающееся в оказании медико-фармацевтической помощи [Мамонтов, Д.Ю., 2009, с. 105].

Объективная сторона ст. 124 УК РФ выражается бездействием. Неоказание помощи состоит в отказе субъекта преступления осуществлять какие-либо мероприятия, направленные на оказание медицинской помощи. Если речь идет о том, что помощь была оказана, однако она не соответствует порядкам или стандартам ее оказания или выполнена не в полном объеме, то состав анализируемого преступления отсутствует. При наступлении соответствующих последствий медицинский работник будет нести ответственность по ч. 2 ст. 109 или ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Примечательно в этом плане апелляционное постановление Воронежского областного суда по жалобе А.20 Судом первой инстанции А. был осужден по ч. 2 ст. 124 УК РФ за совершение преступления при следующих обстоятельствах.

16 марта 2016 г. в 13 часов 05 минут в приемное отделение БУЗ ВО ««ВГКБСМП № 10»> г. Воронежа был доставлен пострадавший в дорожно-транспортном происшествии И., который в этот же день в 13 часов 25 минут был госпитализирован в нейрохирургическое отделение больницы, где в качестве его лечащего врача был определен ответственный дежурный врач А.

А. после первичного осмотра пациента в приемном отделении больницы в период времени с 13 часов 25 минут 16.03.2016 до 8 часов 17.03.2016 без уважительных: причин не оказал ему медицинскую помощь после выполнения первичных диагностических мероприятий, а именно: не осуществил динамического наблюдения за ним, не провел осмотры больного и т. д., что привело к смерти И.

В апелляционной жалобе, помимо прочего, осужденный А. указывал на то, что объективную сторону преступления, предусмотренного ст. 124 УК Российской Федерации, составляет полное бездействие, между тем как не-

ции, принятые Международной Конференцией Труда. 1957-1990. Т. 2. Женева : Междунар. бюро труда, 1991. С. 236.

20 Апелляционное постановление Воронежского областного суда № 22-365/2018 от 6 марта 2018 г. URL: https://sudact.ru/regular/court/I9rbWxoGk61l/ (дата обращения: 02.04.2020).

надлежащее оказание медицинской помощи не характеризует объективную сторону указанного деяния, утверждал, что он не бездействовал в отношении больного И., приглашал для консультации врачей-специалистов, уточнял результаты анализов, инструментальных исследований и т. д.

В мотивировочной части апелляционного постановления суд указал, что квалификация действий А. по ч. 2 ст. 124 УК РФ как неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного, является правильной.

Обосновывая такую позицию, суд отметил, что объективная сторона преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, характеризуется только бездействием, а по ч. 2 ст. 109 УК РФ могут быть квалифицированы неосторожные действия врача при оказании медицинской помощи (например, введение лекарственного препарата в превышенной дозировке, неправильные действия в ходе хирургического вмешательства или иной манипуляции и тому подобное).

Непрофессиональные действия медицинских работников также могут попадать в сферу действия ст. 238 УК РФ «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей». Предметом преступления в указанной норме будут выступать медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей, а также официальные документы, удостоверяющие соответствие оказываемых медицинских услуг требованиям безопасности [Берестовой, А.Н., 2018, с. 71].

Исходя из содержания упоминавшегося выше п. 3 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» понятию «медицинские услуги» законодатель придает самостоятельное юридическое значение, отграничивающее их от медицинской помощи, что, соответственно, должно влечь иную уголовно-правовую оценку нарушений в сфере оказания таких услуг.

Упоминание в диспозиции ч. 1 ст. 238 УК РФ о потребителе как о потерпевшем по данному составу приводит к выводу о необходимости обращения к Закону Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. «О защите прав потребителей»21, тем более что в соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей22.

21 Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. № 3. Ст. 140.

22 Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2012. № 9.

В соответствии с положениями указанного выше Закона, применимыми к анализируемой норме УК РФ, под «не отвечающими требованиям безопасности» следует понимать услуги, оказанные способами, влекущими недопустимый риск причинения смерти или тяжкого вреда здоровью потребителям и иным лицам в результате их использования способами, нарушающими требования безопасности, характеризующимися наличием недопустимого риска причинения смерти человеку или причинения тяжкого вреда здоровью.

Пленум Верховного Суда Российской Федерации в Постановлении «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» определяет услугу как действие (комплекс действий), совершаемое исполнителем в интересах и по заказу потребителя в целях, для которых услуга такого рода обычно используется, либо отвечающее целям, о которых исполнитель был поставлен в известность потребителем при заключении возмездного договора.

С целью разграничения терминов «медицинская услуга» и «медицинская помощь» целесообразно обратиться к ныне утратившему силу документу - Правилам предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27)23. Пункт 1 указанного документа содержит указание на то, что Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению, дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Иными словами, медицинские услуги осуществляются на платной основе, а помощь должна оказываться бесплатно.

Новая редакция Правил лишь подтверждает этот вывод, предусматривая, что при заключении договора на оказание платных медицинских услуг потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания, гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы24.

23 Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. № 3. Ст. 194.

24 Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» // Собрание законодательства Российской Федерации. 2012. № 41. Ст. 5628.

Часть 2 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» прямо предусматривает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Тем не менее такой подход, который с относительной определенностью следует из действующего законодательства, практикой применения ст. 238 УК РФ в исследуемой области не разделяется.

Так,, приговором Сосновоборского городского суда Ленинградской области М-на была осуждена по ч. 1 ст. 238 УК РФ. Являясь врачом акушером-гинекологом ФГУЗ ЦМСЧ-38 ФМБА России по г. Сосновый Бор, 15 марта 2008 г. М-на заступила на дежурство в родильное отделение и отделение патологии указанной медицинской организации. По мнению судебной инстанции, она оказала М. медицинскую услугу «ведение родов» ненадлежащего качества. Указанная услуга осуществлялась на основании договора обязательного медицинского страхования работающих граждан (страховой полис ОМС).

В 20 часов 45 минут в родильном отделении указанной медицинской организации при несвоевременном решении врачом акушером-гинекологом М-ной и запоздалом проведении операции «кесарево сечение» (в 20 часов 45 минут вместо 14 часов) у беременной М. в результате оперативного вмешательства родился живой, доношенный ребенок, в тяжелом состоянии, обусловленном пневмонией смешанного генеза, тугим обвитием пуповины вокруг шеи, приведшими к асфиксии, вызвавшей поражение центральной нервной системы средней тяжести.

В показаниях, данных в ходе судебного заседания, М-на пояснила, что не согласна с предъявленным обвинением, поскольку считает, что она оказывала М. не медицинскую услугу, а оказывала помощь. Помощь ею была оказана в полном объеме, но поскольку у ребенка имелось в наличии тяжелое заболевание в виде герпесной инфекции, о котором на момент родов ей не было известно, то она не могла предвидеть такие последствия.

Позицию М-ной, не признавшей свою вину в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, считавшей, что она работала в медицинском учреждении врачом и не заключала с М. возмездного договора, не оказывала ей услуги, а оказывала медицинскую помощь, суд признал несостоятельной. Характеризуя вину М-ной в содеянном, суд указал,, что она «действовала с прямым умыслом, оказывая медицинскую услугу по ведению родов, однако не осознавала по легкомыслию и небрежности наступление тяжких последствий от своих действий)?5.

25 Приговор Сосновоборского городского суда Ленинградской области по делу № 1-83/2010 от 29 декабря 2010 г. URL: http://infocourt.ru/car_sosnovoborsky-

Полагаем, что приговор суда в данном случае мотивирован недостаточно. Во-первых, не дана полная оценка показаниям подсудимой относительно оказания ею медицинской услуги или помощи, от чего, безусловно, зависит и квалификация деяния. Во-вторых, характеристика субъективной стороны содеянного не выдерживает критики: из представленной формулировки следует, что оказание медицинской услуги «с прямым умыслом» является уже практически преступлением.

В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» «деяния, перечисленные в статье 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины, в связи с чем при решении вопроса о наличии в действиях (бездействии) лица состава такого преступления суду необходимо устанавливать, что несоответствие... оказания услуг требованиям безопасности охватывалось его умыслом»26.

Как справедливо указано в апелляционном постановлении Краснодарского краевого суда по делу А., деяния которого были переквалифицированы с п. ««в»> ч. 2 ст. 238 УК РФ на ч. 2 ст. 109 УК РФ, непосредственным объектом преступления, предусмотренного п. ««в»> ч. 2 ст. 238 УК РФ, являются отношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения. Действия медицинских работников могут быть квалифицированы по п. ««в»> ч. 2 ст. 238 УК РФ только в случае заключения, договора на оказание медицинских услуг (как правило, возмездного), когда характер работ и условия их выполнения устанавливаются непосредственно договором. Ответственность за предусмотренное преступление возможна лишь при условии доказанности не только самого факта выполнения работ или оказания услуг, но и опасности этих действий для жизни или здоровья пациента, а также осознания лицом, оказавшим эти услуги, характера своих действий и их несоответствия требованиям безопасности27.

Субъективная сторона преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ и ч. 2 ст. 118 УК РФ, характеризуется неосторожной формой вины.

Что касается субъективной стороны заражения другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ), то единства по этому поводу в научной среде нет.

lo_lenmgradoM_szfo/ug/1679322/obvmitelnyy-prigovor-v-otnoshenii-manyakmoy-ti-po-st-238-ch-1-uk-rf-s-osvobozhdeniem-ot-otbyvaniya.html (дата обращения: 18.04.2020).

26 Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2019. № 9.

27 Апелляционное постановление Краснодарского краевого суда от 8 февраля 2017 г. по делу № 22-782/2017. URL: https://sudact.ru/regular/doc/ kzQUEmEwG8JX/ (дата обращения: 19.04.2020).

А.С. Харламов полагает, что субъективная сторона этого деяния выражена неосторожной формой вины28.

Ю.Е. Пудовочкин, ссылаясь на положения ч. 2 ст. 24 УК РФ, справедливо утверждает, что субъективная сторона ч. 4 ст. 122 УК РФ может проявляться как в форме умысла, так и в форме неосторожности29.

Н.А. Огнерубов высказывает уточненную позицию, согласно которой субъективная сторона анализируемого деяния характеризуется виной в виде косвенного умысла либо неосторожности, так как вряд ли медицинский работник желает наступления последствий в виде заражения пациента ВИЧ-инфекцией [Огнерубов, Н.А., 2010, с. 85-87].

Оригинальна позиция Г.Р. Колоколова, считающего, что субъективная сторона ч. 4 ст. 122 УК РФ характеризуется виной в форме неосторожности (легкомыслия, небрежности), а при наличии умысла ответственность должна наступать по совокупности преступлений, включая умышленное (либо неосторожное) причинение тяжкого вреда здоровью [Колоколов, Г.Р., 2008, с. 111].

Применительно к ст. 124 УК РФ имеет место смешанная форма вины: умысел (как прямой, так и косвенный) в отношении бездействия-невмешательства и неосторожность - в отношении последствий.

Мы уже упоминали о субъективной стороне ст. 238 УК РФ. С позиции конструкции статьи в первой части предполагается наличие умысла, в квалифицированных составах присутствует смешанная форма вины: умысел по отношению к оказанию медицинской услуги, не соответствующей требованиям безопасности, и неосторожность по отношению к последствиям в виде причинения вреда здоровью или смерти пациента. Это деяние в целом совершается умышленно. По нашему мнению, умысел в этом составе может быть только косвенный. В случае обнаружения прямого умысла деяние следует квалифицировать как умышленное причинение вреда здоровью в зависимости от степени тяжести.

Субъект ятрогенных преступлений - специальный. Им является лицо, обладающее соответствующим правовым статусом. В качестве такового выступает физическое лицо, получившее соответствующее медицинское образование, имеющее сертификат (свидетельство об аккредитации) специалиста, действующее на основании заключенного трудового договора или лицензии на осуществление частной медицинской практики.

К числу субъектов анализируемых преступлений необходимо относить врачей и средний медицинский персонал (фельдшер, санинструктор, медсестра или медбрат, акушер, дантист). Исходя из предписаний

28 Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации / Г.Н. Борзенков и др. ; отв. ред. В.М. Лебедев. 13-е изд., перераб. и доп. М. : Юрайт, 2013. С. 688.

29 Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (постатейный) / А. В. Бриллиантов и др. ; под ред. А.В. Бриллиантова. М. : Проспект, 2010. С. 343.

нормативных актов, определяющих профессиональные обязанности медицинских работников, к числу субъектов также можно относить и младший медицинский персонал (младшая медицинская сестра по уходу за больными, санитар).

Обсуждение и заключение

Действия медицинских работников, результаты которых приводят к причинению вреда здоровью и жизни пациентов, делятся на три вида: врачебные ошибки, несчастные случаи и ятрогенные преступления.

Врачебная ошибка - это объективное явление, состоящее в невиновном причинении вреда здоровью пациента медицинским работником в силу недостаточной изученности этиологии или характера течения заболевания либо возможности диагностирования болезни; нетипичного характера заболевания; аномалий органов, индивидуальных особенностей организма пациента. Врачебные ошибки в чистом виде не должны рассматриваться с уголовно-правовой позиции.

Несчастный случай - неблагоприятные последствия врачебного вмешательства, обусловленные влиянием случайных обстоятельств, предвидеть или предотвратить которые было невозможно. Все действия врача при этом должны соответствовать правилам и клиническим рекомендациям.

Под ятрогенными преступлениями следует понимать общественно опасные деяния, совершаемые медицинскими работниками при оказании медицинской помощи (услуг), по неосторожности причиняющие пациенту вред здоровью или смерть.

Умышленное совершение медицинским работником ятрогенного деяния с точки зрения уголовного права следует рассматривать либо через призму крайней необходимости или обоснованного риска (что исключает преступность такого деяния), или как общеуголовное преступление (например, удаление органа пациента с целью его последующей продажи).

Современное уголовное законодательство не использует понятия «ятрогенное преступление» или «врачебная ошибка». Суть этих явлений в отдельных правовых семьях и даже странах, входящих в одну правовую семью, понимается по-разному: это причинение смерти или вреда здоровью пациента по безрассудности, неосторожности, невнимательности, неопытности, халатности или в связи с отсутствием профессионализма, или вследствие ненадлежащего исполнения медицинскими работниками профессиональных обязанностей, либо как неосторожное убийство или телесное повреждение.

Полагаем, что в УК РФ к числу ятрогенных (в «чистом» виде, без каких-либо условий) следует относить деяния, предусмотренные: ч. 2 ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»; ч. 2 ст. 118 «Причине-

ние тяжкого вреда по неосторожности»; ч. 4 ст. 122 «Заражение ВИЧ-инфекцией»; ст. 124 «Неоказание помощи больному».

При оценке деяния врача или иного медицинского работника, при поступлении соответствующей жалобы в правоохранительные органы следует также учитывать фактор «пациентского экстремизма», т. е. желания пациента получить от клиники материальную выгоду с помощью угроз (обратиться в СМИ, написать жалобу) или судебных исков.

Полагаем, что решение проблемы противодействия ятрогенным преступлениям не может быть связано с усилением или расширением уголовной репрессии. Уголовный закон должен применяться в отношении врача (медицинского работника) в исключительных случаях. Ответственность врачей должна наступать только за те деяния, которые грубо нарушают установленные порядки, стандарты и клинические рекомендации и влекут наступление тяжкого вреда здоровью или смерти пациента по неосторожности.

Заявленный вклад авторов

Иванченко Роман Борисович - сбор и систематизация данных; анализ и обобщение результатов исследования.

Заряев Вячеслав Александрович - обзор литературы по исследуемой проблеме, обобщение результатов исследования.

Список использованной литературы

Берестовой А.Н. Проблемы квалификации действий медицинских работников, выполняющих работы или оказывающих услуги, не отвечающих требованиям безопасности // Вестник Восточносибирского института МВД России. 2018. № 3. С. 70-76. Блинов А.Г. Права и свободы пациента как объект уголовно-правовой охраны // Журнал российского права. 2012. № 8. С. 57-68.

Блинов А.Г. Уголовно-правовая охрана пациента в международном и зарубежном законодательстве / под ред. Б.Т. Разгильдиева. М. : Юрлитинформ, 2010. 168 с.

Галюкова М.И. Преступления против здоровья человека: теория, правоприменение, законотворчество : моногр. Челябинск : Энциклопедия ; Омск : Омск. акад. МВД России, 2010. 331 с.

Канунникова Л.В., Фролова Е.В., Фролов Я.А. О правовых проблемах врачебной (медицинской) ошибки // Медицинское право. 2003. № 2. С. 22-23.

Клейменов М.П., Сенокосова Е.К. Угрозы криминологической безопасности системы оказания медицинской помощи и их класси-

фикация // Всероссийский криминологический журнал. 2017. Т. 11, № 4. С. 696-705.

Колоколов Г.Р. Медицинские услуги: как пациенту отстоять свои интересы. М. : Омега-Л, 2008, 168 с.

Мамонтов Д.Ю. Актуальные вопросы применения нормы, устанавливающей уголовную ответственность за неоказание помощи больному // Бизнес в законе. 2009. № 3. С. 105-107. Мирошниченко Н.В. Причинение медицинскими работниками смерти и вреда здоровью пациентов: уголовно-правовые аспекты : автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2007. 22 с. Мирошниченко Н.В., Пудовочкин Ю.Е. Преступления, связанные с нарушением профессиональных функций: понятие, признаки и виды // Журнал российского права. 2012. № 4. С. 33-43. Никитина И.О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения) : дис. ... канд. юрид. наук. Н. Новгород, 2007. 270 с.

Огнерубов Н.А. Ятрогении в медицинской деятельности: уголовно-правовой аспект : моногр. Воронеж : Изд-во Воронеж. гос. ун-та, 2010. 140 с.

Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок // Человек: преступление и наказание. 2010. № 1. С. 34-41. Apoorva C., Gunderman R. Defensive medicine. Prevalence, implications, and recommendations // Academic Radiology. 2008. Vol. 15, issue 7. P. 948-949. URL: https://www.academicradiology.org/arti-cle/S1076-6332(08)00051-2/fulltext (дата обращения: 21.05.2020).

Brkic B., Brkic I. Сriminal liability of medical doctors de lege lata and criminal law challenges de lege ferenda // Varazdin Development and Entrepreneurship Agency. 22 nd International Scientific Conference on Economic and Social Development - "The Legal Challenges of Modern World". Split, Croatia, 29-30 June 2017. URL: https://bib.irb. hr/datoteka/884078.esd_Book_of_Proceedings_Split_2017_doc_0n-line.pdf#page=419 (дата обращения: 30.03.2020). Daury-Fauveau M. La responsabilité pénale du médecin. Essentiel. Bordeaux : Les études hospitalières, 2003.

Dute J., Faure M., Koziol H. No fault compensation in the health care sector (Tort and insurance law). 1st ed. Wien ; New York : Springer, 2004.

Faisant M., Papin-Lefebvre F., Rérolle C., Saint-Martin P., Rougé-Mail-lart C. Twenty-five years of French jurisprudence in criminal medical liability // Medicine, Science and the Law. 2017. Vol. 58, issue 1.

P. 39-46. URL: https://doi.org/10.1177/0025802417737402 (дата обращения: 21.05.2020).

Gornostay A., Ivantsova A., Mykhailichenko T. Medical error and liability for it in some post-soviet countries (Belarus, Kazakhstan, Moldova, Ukraine) // Wiadomosci Lekarskie. 2019. T. LXXII, nr 5. Cz I. P. 877-882.

Kazarian M., Griffiths D., Brazier M. Criminal responsibility for medical malpractice in France // Journal of Professional Negligence. 2011. Vol. 27, no. 4. P. 188-199. URL: https://www.academia. edu/1520085/Criminal_Responsability _for_Medical_Malpractice_in_ France (дата обращения: 20.05.2020).

Kessler D., Summerton N., Graham J. Effects of the medical liability system in Australia, the UK, and the USA // The Lancet. 2006. Vol. 368, issue 9531. P. 240-246. URL: http://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S0140673606690454 (дата обращения: 20.05.2020).

Leflar R.B. The regulation of medical malpractice in Japan // Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009. Vol. 467. P. 443-449. URL: https://doi.org/10.1007/s11999-008-0602-z (дата обращения: 20.05.2020).

McDonald F. The criminalisation of medical mistakes in Canada: A review // Health Law Journal. 2008. Vol. 16. P. 1. URL: https://pdfs. semanticscholar.org/d324/14685269cd69c08f1594d68d1b0729f-c178a.pdf (дата обращения: 15.05.2020).

McDowell S., Ferner R. Medical manslaughter: More prosecutions won't ease the problems for lawyers, doctors, or patients // BMJ. 2013. 18 Sept. URL: https://doi.org/10.1136/bmj.f5609 (дата обращения: 18.05.2020).

McLennan S., Elger B. Criminal liability and medical errors in Switzerland: An unjust system? // Jusletter. 2014. Vol. 27. URL: https://ar-chive-ouverte.unige.ch/unige:77306 (дата обращения: 21.05.2020). Monico E., Kulkarni R., Calise A., Calabro J. The criminal prosecution of medical negligence // The Internet Journal of Law, Healthcare and Ethics. 2007. Vol. 5, no. 1. URL: http://ispub.com/IJLHE/5/1/5237 (дата обращения: 15.05.2020).

Pucci E. Italy - new rules applicable to medical professional liability insurance // International Bar Association. 2018. URL: https:// www.ibanet.org/Article/NewDetail.aspx?ArticleUid=aedc6aeb-190c-4f66-8495-08a510b3a883 (дата обращения: 22.05.2020). Quick O. Prosecuting 'Gross' medical negligence: Manslaughter, discretion, and the crown prosecution service // Journal of Law and Society. 2006. Vol. 33, issue 3. P. 421-450.

Vismara L. The "Gelli Law" - A New Era for medical liability in Italy // Gen Re. 2017. URL: https://www.genre.com/knowledge/blog/the-gelli-law-a-new-era-for-medical-liability-in-italy-en.html (дата обращения: 21.05.2020).

References

Apoorva, C. and Gunderman, R., 2008. Defensive medicine. Prevalence, implications, and recommendations. Academic radiology, 15(7), pp. 948-949. Available at: <https://www.academicradiology. org/article/S1076-6332(08)00051-2/fulltext> [Accessed 21 May 2020].

Berestovoj, A.N., 2018. [Problems of qualification of actions of medical workers who perform work or provide services that do not meet safety requirements]. Vestnik Vostochnosibirskogo instituía MVD Rossii = [Bulletin of East Siberian Institute of Ministry of Internal Affairs of Russia], 3, pp. 70-76. (In Russ.)

Blinov, A.G., 2010. Ugolovno-pravovaya okhrana patsienta v mezhdunarodnom i zarubezhnom zakonodatel'stve = [Criminal-law protection of the patient in international and foreign legislation]. Ed. B.T. Razgildiev. Moscow: Yurlitinform, 2010. (In Russ.)

Blinov, A.G., 2012. Rights and freedoms of the patient as an object of criminal legal protection. Zhurnal rossijskogo prava = Journal of Russian Law, 8, pp. 57-68. (In Russ.)

Brkic, B. and Brkic, I., 2017. Criminal liability of medical doctors de lege lata and criminal law challenges de lege ferenda. Varazdin Development and Entrepreneurship Agency, 22nd International Scientific Conference on Economic and Social Development - "The Legal Challenges of Modern World". Split, Croatia, 29-30 June 2017. Available at: <https://bib.irb.hr/datoteka/884078.esd_Book _of_Proceedings_ Split_2017_doc_0nline.pdf#page=419> [Accessed 30 March 2020]. Daury-Fauveau, M., 2003. La responsabilité pénale du médecin. Essentiel. Bordeaux: Les études hospitalières.

Dute, J., Faure, M. and Koziol, H., 2004. No fault compensation in the health care sector (Tort and insurance law). 1st ed. Wien; New York: Springer.

Faisant, M., Papin-Lefebvre, F., Rérolle, C., Saint-Martin, P. and Rougé-Maillart, C., 2017. Twenty-five years of French jurisprudence in criminal medical liability. Medicine, Science and the Law, 58(1), pp. 3946. Available at: <https://doi.org/10.1177/0025802417737402> [Accessed 21 May 2020].

Galyukova, M.I., 2010. Prestupleniya protiv zdorov'ya cheloveka: teoriya, pravoprimenenie, zakonotvorchestvo = [Crimes against human health: theory, law enforcement, lawmaking]. Monograph. Chelyabinsk: Enciklopediya; Omsk: Omsk. akad. MVD Rossii. (In Russ.)

Gornostay, A., Ivantsova, A. and Mykhailichenko, T., 2019. Medical error and liability for it in some post-soviet countries (Belarus, Kazakhstan, Moldova, Ukraine). Wiadomosci Lekarskie, LXXII(5), cz

1, pp. 877-882.

Kanunnikova, L.V., Frolova, E.V. and Frolov, Ya.A., 2003. [About legal problems of medical error]. Medicinskoe pravo = [Medical Law],

2, pp. 22-23. (In Russ.)

Kazarian, M., Griffiths, D. and Brazier, M., 2011. Criminal responsibility for medical malpractice in France. Journal of Professional Negligence, 27(4), pp. 188-199. Available at: <https://www.academia. edu/1520085/Criminal_Responsability_for_Medical_Malpractice_in_ France> [Accessed 20 May 2020].

Kessler, D., Summerton, N. and Graham, J., 2006. Effects of the medical liability system in Australia, the UK, and the USA. The Lancet, 368(9531), pp. 240-246. Available at: <http://www.sciencedirect. com/science/article/pii/S0140673606690454> [Accessed 20 May 2020].

Kleymenov, M.P. and Senokosova, E.K., 2017. [Threats to criminological security of the medical care system and their classification]. Vserossiiskii kriminologicheskii zhurnal = All-Russian Criminological Journal, 11(4), pp. 696-705. (In Russ.)

Kolokolov, G.R., 2008. Medicinskie uslugi: kak pacientu otstoyat' svoi interesy = [Medical services: how to protect the patient's interests]. Moscow: Omega-L. (In Russ.)

Leflar, R.B., 2009. The regulation of medical malpractice in Japan. Clinical Orthopaedics and Related Research, 467, pp. 443-449. Available at: <https://doi.org/10.1007/s11999-008-0602-z> [Accessed 20 May 2020].

Mamontov, D.Yu., 2009. [Topical issues of application of the norm establishing criminal liability for failure to provide assistance to a patient]. Biznes v zakone = [Business in Law], 3, pp. 105-107. (In Russ.) McDonald, F., 2008. The criminalisation of medical mistakes in Canada: A review. Health Law Journal, 16, p. 1. Available at: <https:// pdfs.semanticscholar.org/d324/14685269cd69c08f1594d68d1b-0729fc178a.pdf> [Accessed 15 May 2020].

McDowell, S. and Ferner, R., 2013. Medical manslaughter: More prosecutions won't ease the problems for lawyers, doctors, or patients.

BMJ, 18 September. Available at: <https://doi.org/10.1136/bmj. f5609> [Accessed 18 May 2020].

McLennan, S. and Elger, B., 2014. Criminal liability and medical errors in Switzerland: An Unjust System? Jusletter, 27. Available at: <https://archive-ouverte.unige.ch/unige:77306> [Accessed 21 May 2020].

Miroshnichenko, N.V. and Pudovochkin, Yu.E., 2012. Crimes related to violation of professional functions: concept, signs and types. Zhurnal rossijskogo prava = Journal of Russian Law, 2012, № 4, pp. 33-43. (In Russ.)

Miroshnichenko, N.V., 2007. Prichinenie medicinskimi rabotnika-mi smerti i vreda zdorov'yu pacientov: ugolovno-pravovye aspek-ty = [Causing death and harm to the health of patients by medical workers: criminal law aspects]. Abstract of Cand. Sci. (Law) Dissertation. Saratov. (In Russ.)

Monico, E., Kulkarni, R., Calise, A. and Calabro, J., 2007. The criminal prosecution of medical negligence. The Internet Journal of Law, Healthcare and Ethics, 5(1). Available at: <http://ispub.com/IJL-HE/5/1/5237> [Accessed 15 May 2020].

Nikitina, I.O., 2007. Prestupleniya v sfere zdravoohraneniya (zakono-datel'stvo, yuridicheskj analiz, kvalifikaciya, prichiny i mery predupre-zhdeniya) = [Crimes in the sphere of health care (legislation, legal analysis, skills, causes and prevention)]. Cand. Sci. (Law) Dissertation. N. Novgorod. (In Russ.)

Ognerubov, N.A., 2010. Yatrogenii v medicinskoj deyatel'nosti: ugolov-no-pravovoj aspekt = [Iatrogenic in medical activity: criminal-legal aspect]. Voronezh: Izd-vo Voronezh. gos. un-ta. (In Russ.) Pucci, E., 2018. Italy - new rules applicable to medical professional liability insurance. Available at: <https://www.ibanet.org/Article/New-Detail.aspx?ArticleUid=aedc6aeb-190c-4f66-8495-08a510b3a883> [Accessed 22 May 2020].

Quick, O., 2006. Prosecuting 'Gross' medical negligence: Manslaughter, discretion, and the crown prosecution service. Journal of Law and Society, 33(3), pp. 421-450.

Trunov, I.L., 2010. [A medical mistake, a crime, a misdemeanor]. Chelovek: prestuplenie i nakazanie = [Man: Crime and Punishment], 1, pp. 34-41. (In Russ.)

Vismara, L., 2017. The "Gelli Law" - A New Era for medical liability in Italy. Gen Re. Available at: <https://www.genre.com/knowledge/ blog/the-gelli-law-a-new-era-for-medical-liability-in-italy-en.html> [Accessed 21 May 2020].

Информация об авторах / Information about the authors

Иванченко Роман Борисович, кандидат юридических наук, доцент, заведующий кафедрой уголовного права Центрального филиала ФГБОУВО «Российский государственный университет правосудия» (394006, Российская Федерация, г. Воронеж, ул. 20-летия Октября, д. 95).

Roman B. Ivanchenko, Cand. Sci. (Law), Associate Professor, Head of Criminal Law Department, Central Branch, Russian State University of Justice (95 ul. 20-letiya Oktjabrja, Voronezh 394006, Russian Federation). E-mail: rivanchenko@yandex.ru

Заряев Вячеслав Александрович, кандидат юридических наук, доцент кафедры уголовного права Центрального филиала ФГБОУВО «Российский государственный университет правосудия» (394006, Россия, г. Воронеж, ул. 20-летия Октября, д. 95).

Vyacheslav A. Zaryaev, Cand. Sci. (Law), Associate Professor of Criminal Law Department, Central Branch, Russian State University of Justice (95 ul. 20-letiya Oktjabrja, Voronezh 394006, Russian Federation). E-mail: zaryaew@yandex.ru