CC BY
24
Случай из практики
Цирроз печени у ребенка с герпетическим микст-гепатитом и муковисцидозом
С. Б. Чуелов, А. Л. Россина, А. В. Смирнов, И. Б. Брюсова, С. Ю.Семыкин, Л. В. Передерко
российский государственный медицинский университет,
Российская детская клиническая больница, москва
Муковисцидоз (МВ) наследуется по аутосом-но-рецессивному типу. Его частота составляет примерно 1:2000 — 1:2500 новорожденных в большинстве стран Европы и США и 1:12300 — в России [1]. Заболевание развивается в результате мутации гена, расположенного на 7 хромосоме и кодирующего синтез трансмембранного белка, регулирующего ионную проводимость. Следствием этого является повышенная вязкость секретов с нарушенным содержанием натрия, хлорида и кальция [2]. МВ характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем [1]. В клинической картине отмечается патология со стороны бронхолегочного дерева и желудочно-кишечного тракта. Бронхолегочные поражения доминируют в клинической картине МВ, определяя течение и прогноз заболевания у 90% больных. Однако, в последние годы в связи с улучшением диагностики и совершенствованием методов лечения МВ произошло увеличение продолжительности жизни пациентов и значительно возросло количество больных, у которых отмечается поражение печени [3]. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что патология со стороны печени при МВ редко встречается у детей младшего возраста и наиболее часто регистрируется в возрасте 15—20 лет [4, 5]. Морфологически поражение печени при МВ характеризуется фиброзом разной степени выраженности. Цирроз печени (ЦП) встречается у 5—10% больных МВ [3]. ЦП при МВ нередко протекает бессимптомно и без отклонений лабораторных показателей от нормы [2]. В этой связи представляет интерес история болезни ребенка с муковисцидозом, у которого отмечено формирование ЦП в достаточно ранние сроки.
Больной С. Из семейного анамнеза известно, что отец ребенка — наркоман. Мальчик от 1-й беременности, протекавшей с ОРЗ на 20—21 неделе, с угрозой прерывания в 35 недель; мать во время беременности курила. Ребенок родился в срок с массой тела 2500 г, длиной 46 см с неврологической симптоматикой и обменно-дистрофическими нарушениями. При гистологическом исследовании плаценты констатирован высокий риск внутриутробного инфицирования. Ребенок на маркеры внутриутробных инфекций обследован не был. Мальчик с рождения находился на искусственном вскармливании. С 14 дня жизни появились срыгивания; с 2 месяцев мать отмечает учащение кратности и разжиженный, жирный характер стула. С учетом этого предпринимались попытки произвести коррекцию питания ребенка, менялись смеси для искусственного вскармливания, вводились соевые смеси без видимого эффекта, сохранялся неустойчивый
стул. В копрограмме постоянно определялся нейтральный жир. С 1 месяца жизни мальчик ежемесячно переносит «ОРЗ», протекающие с длительным кашлем. Ребенок наблюдался невропатологом по поводу внутричерепной гипертензии. В возрасте 1 года 7 месяцев отмечались носовые кровотечения. В это время при проведении очередного курса стационарной терапии по поводу неврологической патологии в сыворотке крови выявлены ап^-СМУ 1дС. В возрасте 2 лет 5 месяцев мать обратила внимание на вялость, повышенную утомляемость, плохой аппетит мальчика. Мать обращалась к участковому педиатру. Через 4 месяца больной был направлен на УЗ-исследование органов брюшной полости, при котором была обнаружена ге-патоспленомегалия. Мальчик был госпитализирован в стационар по месту жительства. При поступлении отмечалась вялость, на голенях и предплечьях определялись экхимозы, при перкуссии грудной клетки над областью легких коробочный звук, в легких дыхание жесткое, ЧД 48 в минуту, печень пальпировалась на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась. В сыворотке крови уровень АлАТ составил 85 ед/л, АсАТ — 163 ед/л, Щф — 1144 ед/л (норма до 484), холестерина — 4,1 ммоль/л, билирубина — 11 мкмоль/л за счет неконъюгированного, глюкозы — 4,4 ммоль/л; НВвАд, апН-НСУ — не обнаружены, ап11-СМУ 1дС — положительные. УЗ-иссле-дование органов брюшной полости: печень увеличена, эхогенность умеренно повышена, желчный пузырь без патологии. При фиброгастроэзофагодуоденоскопии данных за варикозное расширение вен пищевода нет. Ребенок с направляющим диагнозом «хронический гепатит неустановленной этиологии» направлен в нашу клинику.
При поступлении в возрасте 3 лет в Российскую детскую клиническую больницу состояние средней тяжести, жалобы на слабость, приступообразный кашель, при осмотре кожа бледно-розовая, капиллярит на щеках, пальмарная эритема, микролимфаденопа-тия, в легких жесткое дыхание, печень пальпировалась на 5 см ниже края реберной дуги, край плотный, селезенка не пальпировалась, стул оформленный. В сыворотке крови уровень билирубина соответствовал норме, уровень АлАТ составил 139 ед/л, АсАТ — 236 ед/л, Щф — 756 ед/л (норма до 720), общего белка — 83 г/л, альбуминов — 53,5%, гамма-глобулинов — 14,5%, глюкозы 4,42 ммоль/л.
УЗ-исследование органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, эхогенность ее повышена, определяется неоднородность, тяжистость, желчный пузырь с утолщенной стенкой, просвет чистый, поджелу-
■ С. Б. ЧУЕЛОВ И АР. ииРРОЗ ПЕЧЕНИ V РЕБЕНКА С ГЕРПЕТИЧЕСКИМ МИКСТ-ГЕПАТИТОМ И МУКОВИСиИЛОЗОМ
дочная железа увеличена, повышенной эхогенности, селезенка не увеличена, почки без особенностей. При УЗДГ выявлены признаки внутрипеченочной формы портальной гипертензии (ПГ), расширение венозных кол-латералей стенки желчного пузыря, малого сальника, частичная реканализация пупочной вены. С учетом указанной клинико-лабораторной картины у ребенка был диагностирован цирроз печени. Для установления причины его развития были проведены исследования на маркеры вирусных гепатитов В, С, С; получен отрицательный результат. Были исключены такие заболевания как дефицит альфа-1-антитрипсина и болезнь Вильсона. Обследование на маркеры вирусов семейства Нег-ревуИсСае показало следующие результаты (табл. 1).
Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о наличии у ребенка смешанной инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, вирусом герпеса 6 типа и цитомегаловирусом. Сроки и последовательность инфицирования указанными вирусами установить не представлялось возможным, однако, с учетом данных анамнеза были основания полагать, что у ребенка могло иметь место внутриутробное инфицирование данными возбудителями.
Несмотря на то, что диагноз текущей герпетической микст-инфекции не вызывал сомнений, мы не могли оставить без внимания такие симптомы, как неустойчивый стул и частые ОРЗ с затяжным кашлем у ребенка с неонатального периода. При рентгенографии грудной клетки определялось обогащение легочного рисунка в медиальных отделах легких. В копрог-рамме выявлялось большое количество нейтрального жира. У ребенка была проведена потовая проба и получен положительный результат. Диагноз муковисци-доза был подтвержден генетическим обследованием. Из мокроты высевалась синегнойная палочка. По данным ЭхоКГ у больного отмечены признаки формирования хронического легочного сердца. На основании результатов проведенного обследования был поставлен диагноз: муковисцидоз, смешанная форма, синегнойная инфекция, СМУ/ЕВУ/ННУ 6-инфекция, цирроз печени. Мальчику проводилось лечение бронхолегочных поражений, связанных с синегнойной инфекцией, были назначены разжижающие мокроту препараты и ферментный препарат креон. Помимо этого, больному был назначен препарат рекомбинантного интерферона в свечах — виферон в суточной дозе 2 млн МЕ первые 10 дней ежедневно, далее 3 раза в неделю в течение 6 месяцев и препарат урсодезоксихолевой кислоты — урсосан в суточной дозе 20 мг/кг.
При поступлении в клинику через 6 месяцев в состоянии ребенка отмечалась положительная динамика: активен, кашель редкий, кожа обычной окраски, сохраняется капиллярит на щеках, микролимфадено-патия, в легких дыхание жесткое, печень пальпировалась на 4 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпировалась, стул оформленный. В сыворотке крови уровень АлАТ составил 16 ед/л, АсАТ — 67 ед/л, гамма-глобулинов — 17%. При УЗ-исследовании печень увеличена, контуры неровные, бугристые, выраженное повышение эхогенности и неоднородность паренхимы, тяжистость; поджелудочная железа увеличена, высокой эхогенности; размеры селезенки на
Таблица 1. Результаты обследования больного С. на маркеры вирусов семейства Негреву/г/сСае
Маркер 1 год 7 месяцев 3 года 3,5 года 4 года
ДНК CMV (кровь) — — -
ДНК CMV (моча) —
ДНК CMV (слюна) +
Anti-CMV IgM — - -
Anti-CMV IgG* + 51 МЕ/мл 31 МЕ/мл 27 МЕ/мл
ДНК ЕВУ (кровь) + — +
ДНК EBV (моча)
ДНК EBV (слюна)
Anti-EBV IgM
Anti-EBV IgG
ДНК HHV 6 типа
* — диагностически значимый титр равен 10 МЕ/мл
верхней границе нормы. При УЗДГ: гемодинамические признаки диффузных изменений в печени и формирование внутрипеченочной ПГ, реканализация пупочной вены, расширение коллатералей стенки желчного пузыря. При рентгенографии грудной клетки: легочный рисунок несколько обогащен в прикорневой области. Заключение кардиолога по данным ЭхоКГ: хроническое легочное сердце, сократимость миокарда в норме, легочной гипертензии нет. Результаты обследования на маркеры вирусов семейства Herpesviridae представлены в таблице 1. Ребенку продолжена терапия вифероном по прежней схеме в течение еще 6 месяцев.
При повторном поступлении через 6 месяцев в возрасте 4,5 лет отмечалось: кашель редкий, кожа обычной окраски, капиллярит на щеках, микролимф-аденопатия, печень пальпировалась на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул оформленный. В сыворотке крови уровень АлАТ составил 22 ед/л, АсАТ — 42 ед/л, гамма-глобулинов — 10,7%. При УЗ-исследовании печень увеличена, контуры ровные, паренхина диффузно неоднородная, эхо-генность повышена, поджелудочная железа увеличена, неоднородная, высокой эхогенности, селезенка увеличена, однородная. При УЗДГ отмечается положительная динамика, гемодинамических признаков ПГ на момент обследования не было. Результаты обследования на маркеры вирусов семейства Herpesv r dae представлены в таблице 1.
Таким образом, у ребенка с MB наблюдался на 1-м году жизни гепатит с повышением активности сывороточных трансаминаз более чем в 4 и 5 раз, с ранним формированием ЦП, к 3,5 годам жизни. Причиной гепатита и раннего развития ЦП у больного MB можно считать смешанную инфекцию, вызванную вирусами семейства Herpesviridae (EBV, CMV, HHV 6 типа) [2, 6, 7]. Подтверждением данного предположения явилась эффективность терапии препаратом ре-
■ С. Б. ЧУЕЛОВ И АР. ииРРОЗ ПЕЧЕНИ V РЕБЕНКА С ГЕРПЕТИЧЕСКИМ МИКСТ-ГЕПАТИТОМ И МУКОВИСиИАОЗОМ
комбинантного интерферона-альфа (вифероном), в результате применения которого отмечена нормализация биохимических показателей, отсутствие ДНК CMV в биологических средах со снижением титра противоцитомегаловирусных антител почти в 2 раза, а также отсутствие ДНК EBV в исследуемом биологическом материале после 6 месяцев терапии. Последующее появление ДНК EBV в сыворотке крови явилось основанием для повторной интерферонотерапии у больного.
Литература:
1. Капранов И. И. Новое в решении проблемы муковисцидоза / И. И. Капранов, Н. Ю. Каширская // Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 4. — C. 53—60.
2. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
3. Cystic fibrosis // Edited by М. E. Hudson and D. М. Geddes. — Chapman & Hall, 1995. — P. 281—292.
4. Scott-Jupp R. Prevalence of liver disease in cystic fibrosis / R. Scott-Jupp, M. Lama, M. S. Tanner // Arch. Dis. Childhood. — 1991. — V. 66. — P. 698—701.
5. Disease of the liver and biliary system in children // Edited by D. A. Kelly. — Blackwell Science Ltd, Oxford, UK, 1999. — P. 141—156.
6. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. — М.: Амипресс, 1999. — 304 с.
7. Исаков В. А. Герпес: патогенез и лабораторная диагностика / В. А. Исаков, В. В. Борисова, Д. В. Исаков. — С.-Пб.: Лань, 1999. — 192 с.
Случай гангренозной формы ветряной оспы у ребенка 9 лет
Т. А. Просвиркина, Н. А. Куватова, Н. Г. Аюпова, Э. А. Маргданиева, X. А. Ситдикова, С. С. Куватов, Г. И. Ялалова
Башкирский государственный медицинский университет,
Республиканская детская клиническая больница, Республиканский ожоговый центр, Уфа
Ветряная оспа (ВО) является одной из самых распространенных воздушно-капельных инфекций у детей, отличается высокой контагиозностью и относится к группе неуправляемых инфекций. Показатель заболеваемости ветряной оспой в республике Башкортостан и г. Уфе за 2001—2004 гг. составлял 330,1 — 359,1 на 100 тысяч населения. Этот показатель по Российской федерации в последние 10 лет колебался от 318,4 до 444,4 на 100 тыс. населения [1].
Очень часто ветряную оспу считают легкопроте-кающим заболеванием в детском возрасте, несмотря на то, что возможны осложнения и летальные исходы. Одной из тяжелых форм ВО наряду с геморрагической и генерализованной (висцеральной) формами является гангренозная. Многие авторы относят ее к атипичным формам и связывают ее возникновение с присоединением вторичной микробной флоры [2, 3]. Эта форма отличается длительностью течения, нередко принимает септический характер. Зарубежные авторы описывают ее как быстротечную пурпуру [4]. В доступной нам литературе мы не нашли подробного описания гангренозной формы ВО, поэтому считаем, что практическим врачам будет интересно следующее клиническое наблюдение.
Больной X., 9 лет, житель Гафурийского района Башкортостана, имел контакт с больным ветряной оспой. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 38,8 °С и появления единичных элементов везикулезной сыпи. Мальчик продолжал купаться в открытом водоеме. На 4 день болезни на фоне высокой температуры и обильной экзантемы у больного развилось септическое состояние: отмечалась стойкая гипертермия, резкая слабость, появились
сильные боли в нижних конечностях, затруднение при ходьбе. В районной больнице была диагностирована ветряная оспа. В связи с тяжелым состоянием больной переведен по линии санитарной авиации в реанимационное отделение Республиканской детской клинической больницы с диагнозом: «Ветряная оспа, тяжелая форма. Осложнения: тромбоз периферических вен левой верхней и нижних конечностей. Инфекционно-ток-сический шок. ДВС — синдром. Синдром Лайелла?»
При поступлении состояние больного было расценено как крайне тяжелое. Пациента поместили в анес-тезиолого-реанимационное отделение. Больной в сознании, речь невнятная, положение вынужденное. На загорелых кожных покровах наблюдались обильные элементы везикулезной сыпи, некоторые из них имели геморрагический характер, вокруг отдельных элементов отмечалась выраженная воспалительная реакция с образованием некрозов, покрытых кровянистым струпом. Больше всего геморрагических элементов с некрозом было на левом плече и правом бедре. Выражена пастозность нижних конечностей, заднебоко-вых отделов туловища. Одышка — 36 в мин. Дыхание в легких проводилось во все отделы, в нижних отделах было ослабленным. Сердечные тоны глухие, ритмичные. ЧСС — 90 в мин; АД — 70/40 мм. рт. ст. Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации. Ге-патоспленомегалия. Олигурия.
St. localis — на нижних конечностях отмечались циркуляторные нарушения: стопы и голени холодные, чувствительность резко снижена, синюшные пятна на голенях, бедрах, ягодицах. Пульс на a.a. dorsalis pedis et tibialis не определялся. Больной по тяжести состояния взят на ИВЛ.
