CC BY
112
2. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей.— М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
3. Диагностика и дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей / А. А. Ключарева и др. — Мн.: БЕЛМАПО, 2001. — 66 с.
4. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция / К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49—55.
5. Маркеры герпесвирусных инфекций при циррозах печени / Т. А. Гаранжа и др.// Вирусные гепатиты — эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика: Сб. тез. VII Российской НПК с международным участием. — М., 2007. — С. 193 — 194.
6. Fleming J. Current treatments for hepatitis // J. Infus. Nurs. — 2002. — V. 25. — Р. 379—382.
7. Varani S. Cytomegalovirus as a hepatotropic virus/ S. Varani, M. Landini // Clin. lab. - 2002. - V. 48. - Р. 39-44.
8. Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста. — М.: Медицина, 1982. - 384 с.
9. ЛейшнерУ. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром. - М.: Анахарсис, 2005. - 176 с.
10. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Аутоиммунные заболевания печени в клинической практике. - М.: М-Вести, 2001. - 102 с.
11. Гундобина О. С. Диагностические критерии и течение аутоиммунного гепатита у детей: Автореф. дисс. ... к. м. н. - М., 2002.
12. Цирроз печени при атрезии наружных желчевыводящих путей / С. Б. Чуелов и др.// Детские инфекции. - 2005.-№4. - С. 39-41.
13. Цитомегаловирусный гепатит у детей / В. Ф. Учайкин и др. // Детские инфекции. - 2007. - № 4. - С. 12-16.
КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
А. В. Смирнов, С. Б. Чуелов, И. Б. Брюсова, Ю. Н. Иванова, Г. И. Волкова, Л. М. Карпина, А. Э. Степанов, Ю. В. Аверьянова, Н. В. Фокин, А. Л. РоссинА, В. Ф. Учайкин
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Российская детская клиническая больница Росздрава, москва
В статье приводится анализ данных литературы, освещающей проблему цитомегаловирусного гепатита, и клинические примеры, демонстрирующие различные варианты течения CMV-гепатита у детей: острый цитомегаловирусный гепатит, закончившийся выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени, первично-хронический приобретённый цитомегаловирусный гепатит умеренной степени активности и врождённый цитомегаловирусный гепатит с формированием порока развития (атрезии) желчевыводящих путей, формирующийся билиарный цирроз печени. Ключевые слова: цитомегаловирусный гепатит, варианты течения, дети
Clinic variants of cytomegalovirus hepatitis disease course
A. V. Smirnov, S. B. Chuyelov, I. B. Bryusova, Yu. N. Ivanova, G. I. Volkova, L. M. Karpina, A. E. Stepanov, Yu. V. Averyanova, N. V. Fokin, A. L. Rossina, V. F. Uchaykin
COB VPD Russian State Medical University Ministry of Public Health of Russian Federation, Russian Children Hospital Ministry of Public Health of Russian Federation, Moscow
The article provides analysis of published data associated with cytomegalovirus (CMV) hepatitis as well as clinical examples illustrating various variants of CMV-hepa-titis disease course in children: acute CMV-hepatitis, completely resolved with full recovery of liver functional status, newly-onset acquired chronic CMV-hepatitis of moderate degree and congenital CMV-hepatitis with bile-excreting ducts malformation developing (atresia), billiary cirrhosis developing. Key words: cytomegalovirus hepatitis, disease course variants, children
Внедрение в клиническую практику современ- мечаться как при врожденной, так и при приобретенной ных методов диагностики инфекционных заболеваний CMV-инфекции.
привело к пониманию того, что этиологическая структура Приобретенный CMV-гепатит у детей и подростков воспалительных поражений печени инфекционной приро- может диагностироваться в рамках симптомокомплекса ды не ограничивается вирусами гепатитов А, В, С, D, E, инфекционного мононуклеоза [1]. Среди немногочислен-G, TTV. В доступной литературе есть данные о том, что ге- ных публикаций по проблеме приобретенного CMV-гепа-патит и цирроз печени (ЦП) могут вызывать CMV, EBV, HSV тита и цирроза печени у взрослых, большинство касается (1/2 типа), энтеровирусы, реовирус III типа, вирус красну- иммунокомпрометированных пациентов (инфицирован-хи, Т. gondii и др. [1, 2]. Однако работ, посвященных этой ных ВИЧ, получающих иммуносупрессивную терапию, проблеме, крайне мало. Среди них наибольшее число пуб- подвергшихся трансплантации печени и т. п.). ликаций освещает цитомегаловирусную инфекцию. Морфологические изменения в печени у взрослых им-Традиционно ^таегея что CMV (цитомегаловирус) в мунокомроментированных лиц (перенесших трансплан-первую очередь поражает желчные протоки с развитием тацию почек) с CMV-гепатитом описываются как разви-холестатического гепатита [1, 2]. Вместе с тем, ряд авто- тие перипортального и перисинусоидального фиброза, ров предлагают считать цитомегаловирус несомненным смешанноклеточной инфильтрации, балонной дисторо-гепатотропным агентом [3]. Поражение печени может от- фии гепатоцитов и признаков холестаза [4]. CMV-инфек-_ ция является нередким осложнением и у больных, пере-
Смирнов Андрей Викторович - д. м. н., профессор кафедры ин- несших трансплантацию печени по поводу различных фекционных болезней у детей РГМУ, т. (495) 236-25-51 причин, и характеризуется поражением многих органов с
развитием инфекционного мононуклеоза, интерстици-альной пневмонии и т. п. [5]. СМУ-гепатит у этих пациентов сопровождается холестатическим синдромом и синдромом исчезновения желчных протоков. Диагноз подтверждался рр65-антигенемией и выявлением ДНК СМУ в печени, причем у трети пациентов диагностируется ЦП [6—8]. При СПИДе СМУ-гепатит отмечается примерно у 3% больных [9].
Считается, что врожденная СМУ-инфекция может протекать в генерализованной форме с поражением многих органов и систем, и в виде локализованных форм, включающих печеночную [10]. Поражение печени является характерным для врожденной СМУ-инфек-ции [1] и встречается у 40—63,3% больных [1 0]. Изменения со стороны печени включают хронический гепатит (ХГ), ЦП, холангит, внутридольковый холестаз [11]. Регистрируются поражения внепеченочных желчевыводя-щих путей от воспаления до атрезии [2, 12—14]. СМУ-гепатит регистрируется преимущественно у детей первых месяцев и лет жизни, протекает либо в безжелтушной форме с гепатоспленомегалией и биохимической активностью, либо в желтушной форме с иктерично-стью, темной мочой, гепатоспленомегалией, гипертран-саминаземией, повышением уровня ЩФ и ГГТП с формированием ЦП у половины больных [1 1]. В то же время высказывается мнение о том, что врожденный СМУ-ге-патит, в основном, протекает в виде острых и затяжных форм с одно- или двуволновой желтухой, слабо выраженными проявлениями интоксикации, активностью патологического процесса, повышенной в 2—3 раза, холестати-ческим синдромом (у 1/3 больных) и редко принимает хроническое течение, которое в этих случаях развивается как первично-хронический процесс, протекающий без желтухи и с умеренной или высокой активностью патологического процесса [10]. Есть данные о том, что к концу первого года жизни детей с врожденной СМУ-инфекцией поражение печени регистрировалось крайне редко (в 2% случаев) [15].
Подводя итог анализу данных литературы, касающихся современных представлений о роли СМУ в развитии гепатита, следует еще раз подчеркнуть, что работ, посвященных данной проблеме, крайне мало. В связи с этим значительный интерес представляют клинические примеры, иллюстрирующие различные варианты течения СМУ-гепатита у детей.
Ребенок Н., 3 мес. (01.04.2005 г. р.), от 3 беременности (1 — девочка 6 лет, здорова; 2— медицинский аборт), протекавшей с резус-конфликтом (у матери группа крови А (II) Rh отрицательная. С 7 нед. настоящей беременности выявляется повышение уровня резус-антител (до 256 ед/л), хламидиоз, дрожжевой кольпит, анемия и отеки (в 3 триместре). Во время беременности проведено 9 сеансов плазмофереза. Роды 2 срочные, родовозбуж-дение с амниотомией. Родился мальчик массой 3420 г, длиной тела 51 см. Однократное обвитие пуповиной вокруг шеи по типу «портупеи». Закричал после стимуляции. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
С рождения отмечается желтушное окрашивание кожи, печень, селезенка не увеличены. Билирубин в пупо-винной крови 105мкмоль/л. Данное состояние было расценено как гемолитическая болезнь новорожденных (резус-конфликт). В возрасте 4 часов жизни проведено заменное переливание крови эритроцитарной массой А( 11) Rh отрицательной. Повторные заменные переливания крови проведены на 3 и 5 сутки жизни. На 5 сутки жизни отмечалось повышение общего билирубина до 395 мкмоль/л, конъюгированного до 77мкмоль/л, АЛТ — 1 2 ед/л, ACT — 25 ед/л. Ребенок обследован методами ИФА и ПЦР на вирусы герпеса, цитомегалии, ток-соплазмоз, краснуху, хламидии — результаты отрицательные. В отделении проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, симптоматическая терапия (гептрал, спазмолитики, витамины). Из стационара выписан в возрасте 2 мес. 22 дней с массой 4900 г. На момент выписки желтуха купировалась, состояние ребёнка улучшилось.
9 июля 2005 г. (3 мес.) вновь появилась желтуха, которая в последующие дни наросла, ухудшилось самочувствие, снизился аппетит. Осмотрен участковым педиатром, выявлена гепатоспленомегалия (печень +3,5 см, селезенка + 1,5 см, эластичные).
1 8 июля ребенок был госпитализирован в инфекцион-но-боксированное отделение РДКБ с направляющим диагнозом: гепатит неуточненной этиологии.
При поступлении состояние тяжелое. При осмотре беспокойный. Кожные покровы и видимые слизистые ик-теричные, с зеленоватым оттенком. Склеры иктеричные. Подкожная клетчатка развита удовлетворительно, распределена равномерно. Пальпируются мелкие подмышечные, паховые лимфоузлы. Костная система без видимой патологии. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Большой родничок 2 X 1,5 см, не выбухает. Дыхание носом не затруднено, отделяемого нет. Кашля нет. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается систолический шум в 4 межреберье слева. Слизистые полости рта иктеричные, чистые, влажные. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Печень +3,5 см, +3,5 см, в/3, край эластичный. Селезенка +2 см, край эластичный. Стул регулярный, кашицеобразный, окрашенный. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча светлая. Наружные половые органы сформированы правильно по мужскому типу. Эндокринная система без видимой патологии. Сознание ясное. Менин-геальной и очаговой симптоматики нет.
Учитывая данные анамнеза (резус-конфликт, перенесенная ГБН), данные клиники, результаты проведенных по месту жительства исследований начато обследование для исключения порока развития желчевыводящих путей, внутриутробной инфекции с поражением печени.
В периферической крови — лейкоцитоз до 37,5 X X 109/л, лимфоцитоз (81 %). Общий билирубин — 128,7 мкмоль/л, конъюгированный — 60,5 мкмоль/л, АЛТ — 297 ед/л, ACT — 233 ед/л, щелочная фосфатаза — 1243 ед/л (норма — до 1070). Снижение фибриногена до 1,8 г/л, ПТИ до 36%.
Сывороточные маркёры вирусов гепатитов А, В, С, G, TTV, токсоплазмоз, вирусы герпеса I/II типа, Эпштей-на-Барр, герпеса человека 6 типа — не обнаружены. Уровень а,-антитрипсина, церулоплазмина — в пределах нормы.
Методом ИФА обнаружены AT класса Ig M и Ig G (70МЕ/мл при норме менее 10) к цитомегаловирусу. Методом ПЦР в крови, моче и слюне обнаружен цитоме-галовирус (в крови 3,2 Ig копий СМу/105 кл. (норма — менее 1).
У матери anti-CMV в крови и ДНК CMV в крови, слюне, моче не обнаружены.
По данным УЗИ: печень умеренно увеличена. Передне-задний размер правой доли 61 мм, левой 37 мм. Паренхима несколько повышенной эхогенности. Внутрипе-ченочные желчные протоки не расширены. Контуры ровные. Портальная система сформирована правильно. Желчный пузырь в типичном месте, обычной формы, стенки несколько утолщены, в просвете небольшое количество эхогенной желчи. Поджелудочная железа не увеличена, 8 X 7 X 9 мм, контуры ровные, структура обычная. Селезенка умеренно увеличена, 68 X 23 мм. Контуры ровные, структура однородная. Почки расположены типично. Размеры: левая почка 60 X 17(7), правая почка 54 X 17(7). Паренхима повышенной эхогенности, дифференцирована. ЧЛС обозначена, не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.
По совокупности проведенного обследования атрезия желчевыводящих путей исключена.
Поставлен диагноз: приобретенный манифестный ци-томегаловирусный гепатит, среднетяжелая форма.
Заболевание имело доброкачественное течение. На фоне проводимой базисной терапии у ребёнка исчезли симптомы интоксикации, произошла нормализация размеров печени и селезёнки, исчезла иктеричность. К 3-му месяцу от начала заболевания биохимические показатели (уровень билирубина, сывороточных ферментов) также нормализовались. ДНК ЦМВ перестала обнаруживаться в крови, слюне, моче.
В ходе катамнестического наблюдения в течение 1,5 лет клинико-лабораторных симптомов поражения печени не выявлялось. Было диагностировано полное восстановление функции печени.
Таким образом, особенностью данного клинического примера является развитие у ребёнка острого приобретённого цитомегаловирусного гепатита, протекавшего в среднетяжёлой форме и закончившегося выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени. Вероятным источником инфицирования может являться заменное переливание крови, предполагаемый инкубационный период в этом случае — 3 месяца.
В качестве клинического примера приобретённого хронического гепатита цитомегаловирусной этиологии приводим следующее наблюдение.
Ребенок С., 7 лет (11.11.1998 г. р.) от 1 беременности, протекавшей без особенностей, 1 срочных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3200 г, длина тела 51 см, закричал сразу. К груди приложен на 1 сут. БЦЖ привит в роддоме. Выписан на 5 сут. На грудном вскармливании с рождения до 9 мес. Девочка росла и развивалась нормально. Привита по возрасту. Перенесла ОРВИ, ветряную оспу, лакунарную ангину.
В 6 лет появились жалобы на периодические боли в животе, тошноту, по поводу которых к врачу не обращались, не обследовались. В апреле 2006 г. впервые обратили внимание на желтушность склер, кожи. Осмотрена участковым педиатром, выявлено увеличение печени. Госпитализирована в инфекционно-боксиро-ванное отделение РДКБ с направляющим диагнозом: гепатит неуточненной этиологии.
При поступлении состояние средней тяжести. Самочувствие страдает. Аппетит снижен. Беспокоят периодические боли в животе, тошнота. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Склеры субиктеричные. Подкожная клетчатка развита достаточно. Периферические лимфоузлы не увеличены. Слизистые ротоглотки розовые, чистые. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +2,5 см, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, окрашенный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез адекватный. Моча светлая.
Общий анализ крови — без патологии.
В сыворотке крови билирубин общ. 21,7 мкмоль/л (норма — 1,5—13,7), билирубин конъюгированный 1,1 мкмоль/л (норма —0,0—3,4), АЛТ— 156 ед/л (норма — до 50), АСТ — 1 13 ед/л (норма — до 50), щелочная фосфатаза 894 ед/л (норма — 220—820), ГГТП 44ед/л (норма — 15—60), фибриноген 2,25 г/л, ПТИ 79%.
Результаты обследования на вирусы гепатитов А, В, С, G, ТТУ, токсоплазмоз, вирусы герпеса 1/11 типа, Эпш-тейна-Барр вирус, вирус герпеса 6 типа и маркеры аутоиммунного гепатита были отрицательными. Уровень а1-антитрипсина, церулоплазмина в пределах нормы, но обнаружены АТ класса IgG (51,27 МЕ/мл при норме менее 1 0) к цитомегаловирусу, антитела класса 1д М не обнаружены. Методом ПЦР обнаружена ДНК СМУ в крови (1+ (1:1)).
По данным УЗИ: печень увеличена. Передне-задний размер 1 1 8 мм X 53 мм. Паренхима повышенной эхогенности, неоднородна. Контуры закругленные. Поджелудочная железа увеличена в хвосте. Головка 15 мм, тело 1 1 мм, хвост 19 мм. Паренхима умеренно неоднородная, стенки протока уплотнены. Селезенка увеличена. Размеры 109 X 43 мм. Паренхима однородная. Желчный пузырь обычной формы, стенки утолщены до 2,5 мм, про-
свет чистый. Лимфатические узлы: в воротах печени 11 X X 7 мм, в проекции тела поджелудочной железы 1 3 X X 7 мм, брызжеечные 9 X 4 мм.
По данным УЗИ-ДС портальной системы гемодинами-ческих признаков формирования внутрипеченочной портальной гипертензии не обнаружено.
Ребенку была выполнена пункционная биопсия печени, по данным которой выявлены следующие изменения: дольковая структура печени не нарушена, однако в портальных трактах выявлены разрастания фиброзной ткани. Инфильтрация портальных трактов — смешанноклеточ-ная, выражена умеренно. В единичных полях зрения клетки инфильтрата переходят на группы гепатоцитов терминальной пластинки с формированием ступенчатых некрозов. Гепатоциты — диффузно с признаками белковой дегенерации, определяются олигоцеллюлярные некрозы с реактивной лейкоцитарной инфильтрацией, значительное количество гепатоцитов с признаками апоптоза. Довольно многочисленные 2-ядерные гепатоциты. При ИГХ исследовании с МКАТ к СМУ — определяются многочисленные гепатоциты с положительной реакцией в цитоплазме. Гистологическая картина соответствует диагнозу: хронический гепатит умеренной активности.
Таким образом, по результатам проведенного обследования поставлен диагноз: приобретенный первично-хронический цитомегаловирусный гепатит, умеренной активности и фиброзирования.
В качестве клинического примера врождённого цито-мегаловирусного гепатита приводим следующее наблюдение.
РебенокА., 2 мес. (05.1 0.2006 г. р.) от 1 беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания на сроке 5—6 недель, пиелонефрита на 34—35 нед. Роды 1 на сроке 37 недель. Масса тела при рождении 2750 г, длина тела 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 б. Состояние ребенка с рождения относительно удовлетворительное. На 2 сут. появилась желтушность кожных покровов. В биохимическом анализе крови, взятом в роддоме (пу-повинная кровь) общий билирубин 20мкмоль/л, непрямой 1 2 мкмоль/л. Из роддома выписана под наблюдение участкового педиатра. Получала желчегонные препараты, на фоне которых желтуха нарастала. В возрасте 3 нед. повысилась температура тела до 37,8 °С, трехкратно отмечалось срыгивание с прожилками крови. Ребенок был госпитализирован в инфекционное отделение стационара по месту жительства. В отделении появилось сукровичное отделяемое из носа, кровоточивость из мест инъекций. 27.10.06. была переведена в отделение реанимации ОДКБ в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния была обусловлена геморрагическим синдромом, гипербилиру-бинемией (общий билирубин 134 мкмоль/л, конъюгиро-ванный — 99 мкмоль/л), неврологической симптоматикой. При обследовании был поставлен диагноз: врожденный гепатит, вероятно, СМУ-этиологии. Атрезия желчевыводя-щих путей? ДВС-синдром, фаза гипокоагуляции. Постгеморрагическая анемия. Перинатальное поражение ЦНС в форме синдрома двигательных нарушений, гипертензи-
онно-гидроцефального синдрома. Ангиопатия сетчатки II ст. по гипоксически-отечному типу. Постгипоксическая кардиопатия.
04 декабря 2006 г. с диагнозом: атрезия желчевыво-дящих путей госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии РДКБ для обследования и лечения.
При поступлении жалобы на желтушность кожных покровов, кашель, обесцвеченный стул, темную мочу. Состояние тяжелое. Самочувствие страдает: беспокойная, капризная. Кожные покровы иктеричные, отмечаются мелкие экхимозы на кистях, стопах (в местах инъекций). В области медиальной лодыжки правой стопы определяется дефект мягких тканей 0,6 X 0,4 см, с перифокальным отеком и умеренной гиперемией. Склеры иктеричные. Подкожная клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Тургор тканей снижен. Лимфатические узлы не пальпируются. Голова округлой формы. Большой родничок 1,5 X 1,5 см, не выбухает. Швы черепа сомкнуты. Движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненные. Мышечная дистония. Дыхание через нос не затруднено, отделяемое из носовых ходов отсутствует. ЧД 30—32 в мин. Аускультативно дыхание пуэриль-ное, равномерно проводится во все отделы, хрипов нет. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 128 уд. в мин. Видимые слизистые чистые, влажные, иктеричные. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень +4 см, +3 см, в/3, плотно-эластичная, безболезненная. Селезенка +3,5 см, плотно-эластичная, безболезненная. Стул регулярный, кашицеобразный, ахоличный без патологических примесей. Область почек визуально не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча темного цвета. Диурез адекватный. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу, без признаков воспаления. Сознание ясное. Реакция на осмотр негативная. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.
По данным общего анализа крови отмечалась анемия 1 ст. (Нв — 95 г/л, Эр — 3,06х1012/л, лейкоциты — 13,6х109/л, лимфоциты — до 51%, СОЭ — 20 мм/ч.
В биохимическом анализе альбумин — 32 г/л, общий билирубин— 282,7 мкмоль/л, конъюгированный — 173,5 мкмоль/л, АЛТ — 211,5 ед/л (норма — до 42 ед/л), ACT— 336,1 ед/л (норма — до 45 ед/л), ЩФ — 1376 ед/л (при норме до 1070 ед/л), ГГТП — 745 ед/л (при норме до 60 ед/л), фибриноген — 1,8 г/л, ПТИ — 69%.
По данным УЗИ: печень увеличена. Передне-задний размер правой доли 70 мм, левой 33 мм. Паренхима повышенной эхогенности. Стенки внутрипеченочных желчных протоков и артериального бассейна резко утолщены. Контуры ровные. Поджелудочная железа не визуализируется. Селезенка увеличена. Размеры 65 X X 24 мм. Паренхима повышенной эхогенности, однородная. Желчный пузырь визуализируется в типичном месте в виде анэхогенного образования 8 X 3 мм. Почки
расположены типично. Размеры: левая почка 49 X 22(7), правая почка 44 X 21(6). Контуры волнистые. Паренхима умеренно повышенной эхогенности. ЧЛС не расширена. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Подключичный катетер визуализируется в просвете правой внутренней яремной вены до угла нижней челюсти. Заключение: ЭХО-признаки атрезии ЖВП, гепатоспленоме-галия.
27 декабря выполнена операция (портоеюностомия по Касаи), получено отделение желчи. По данным биопсии печени выявлены следующие изменения: капсула печени тонкая. Дольковая структура с тенденцией к нарушению: определяются неполные и полные ложные дольки, окруженные фиброзированными портальными трактами и фиброзными порто-портальными неполными и полными септами. В фиброзированных портальных трактах определяется пролиферация желчных протоков с наличием немногочисленных желчных тромбов в их просветах, умеренная смешанноклеточная инфильтрация. Гепатоциты с признаками белковой дегенерации. Определяются многочисленные внутриклеточные и инт-раканаликулярные желчные стазы. Встречаются единичные моноцеллюлярные некрозы гепатоцитов с лейкоцитарной реакцией. Проведено иммуногистохимическое исследование материала. При ИГХ исследовании с МКАТ к СМУ определяются многочисленные гепатоциты с положительной реакцией в цитоплазме.
В послеоперационном периоде отмечалось некоторое уменьшение желтухи, появился окрашенный стул, моча приобрела обычный цвет. Однако сохранялось повышение уровня трансаминаз: АЛТ до 238,2 ед/л, АСТ до 231,7 ед/л.
Учитывая положительную реакцию с МКАТ к СМУ в биоптате печени, ребенок обследован на цитомегалови-рус методом ИФА, выявлены АТ класса 1дМ к СМУ и антитела класса IgG к СМУ (1 02,8 аи/т1 при норме до 1 5). Выполнено исследование крови, мочи и слюны методом ПЦР, цитомегаловирус обнаружен во всех средах (в крови 3,7 1д копий СМУ/1 05 кл. (норма — менее 1). Проведено обследование ребенка на вирусы гепатитов А, В, С, G, ТТУ, токсоплазмоз, вирусы герпеса ^Итипа, Эпш-тейна-Барр вирус, вирус герпеса 6 типа, маркеры аутоиммунного гепатита — результаты отрицательные. Уровень а1-антитрипсина, церулоплазмина — в пределах нормы.
При обследовании матери выявлены апИ-СМУ !дМ и IgG и ДНК СМУ в крови, моче, слюне.
Таким образом, по результатам проведенного обследования поставлен диагноз: врожденный хронический СМУ-гепатит с формированием порока развития (атрезии) желчевыводящих путей. Формирующийся билиарный цирроз печени.
В ходе динамического наблюдения в течение 6 месяцев клинико-лабораторные показатели оставались без существенных изменений.
Таким образом, особенностью данного клинического примера является формирование у ребёнка врождённого
первично-хронического цитомегаловирусного гепатита с переходом в цирроз печени.
Заключение
Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что представленные в данной статье клинические примеры демонстрируют различные варианты течения CMV-ге-патита у детей: острый приобретенный цитомегаловирус-ный гепатит, закончившийся выздоровлением с полным восстановлением функционального состояния печени, первично-хронический приобретенный цитомегаловирус-ный гепатит умеренной степени активности и врождённый цитомегаловирусный гепатит с формированием порока развития (атрезии) желчевыводящих путей, формирующийся билиарный цирроз печени.
Литература:
1. Учайкин В. Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 809 с.
2. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. — 864 с.
3. Varani S. Cytomegalovirus as a hepatotropic virus/ S. Varani, M. P. Landini // Clin. lab. — 2002. — V. 48. — P. 39—44.
4. Fibrosing cholestatic hepatitis-like syndrome in hepatitis В virus-negative and hepatitis С virus-negative renal transplant recipients / E. Munoz de-Bustillo et al.// Am. J. Kidney. Dis. — 2001.— V. 38. — P. 640—645.
5. Paya С. V. Cytomegalovirus hepatitis in liver transplantations / C. V. Paya, P.E.Hermans, R. H. Wiesner// J. Infect. Dis.— 1989. — V. 160. — P. 752.
6. Heneghan M. A. Cholestatic diseases of liver transplantations / M. A. Heneghan, P. B. Sylvestre// Semin. Gastrointest. Dis. —
2001. — V. 12. — P. 133 — 147.
7. CMV hepatitis after liver transplantation: incidence, clinical course, and long-term follow-up / D. Seehofer et al.// Liver. Transpl.—
2002. — V. 8. — P. 1138—1146.
8. Fibrosing cholestatic hepatitis in renal transplant recipient with CMV infection: a case report/ S. K. Agarwal et al. // Int. Ural. Nephrol. — 2004. — V. 36. — P. 433—435.
9. Hepatic pathology in AIDS: a pathological study from Mumbai, India / D. N. Lanjewar, R.J. Rao, S. B. Kulkarni, S. K. Hira// HIV Med. — 2004. — V. 5. — P. 253—257.
10. Орехов К. В. Врожденная цитомегаловирусная инфекция/ К. В. Орехов, М. В. Голубева, Л. Ю. Барычева // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 49—55.
1 1. Цитомегаловирусный гепатит у детей раннего возраста/ М. И. Миминошвили, С. Г. Чешик, Л. А. Иванова, Д. М. Брагинский // Мир ВГ. — 2000. — № 7—8. 1 2. Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста.— М.: Медицина, 1982. — 384 с.
13. Finegold M.J. Obliterative cholangitis due to cytomegalovirus: a possible prercursor of paucity of intrahepatic bile ducts / M.J. Finegold, R.J. Carpenter// Hum. Path. — 1982.
14. Антонов О. В. Внутриутробные инфекции и врожденные пороки развития у плода и новорожденных детей/ О.В.Антонов, И. В. Антонова, О. В. Добаш // Детские инфекции. — 2005. — № 2. — С. 64—66.
15. Внутриутробные инфекции в структуре заболеваемости и смертности новорожденных городского клинического перинатального центра / С. Г. Дроздова и др. // Детские инфекции. — 2004. — № 1. — С. 60—52.
